Ime i prezime majke

Ime i prezime oca

NAZIV BOLNICE (PEDIJATRIJSKE AMBULANTE ILI IME I PREZIME PEDIJATRA)

ADRESA
GRAD
Potovani,
Molim da ispunite Vau zakonsku obvezu da nas pismenim putem potpuno obavijestite o naravi
terapijskog postupka koje je propisan zakonom, nadalje cijepljenje, kako bismo u razumnom roku
mogli donijeti odgovornu odluku o cijepljenju naeg djeteta (upisati ''koje se treba roditi'' ili upisati
ime i prezime ve roenog djeteta), te u skladu s naom odlukom potpisati ili SUGLASNOST
(prilog 1) ili IZJAVU O ODBIJANJU (prilog 2), slubene dokumente Hrvatske lijenike komore.
Do primitka Vae pismene obavijesti kojom nas u potpunosti obavjetavate o naravi terapijskog
postupka privremeno suspendiramo nau suglasnost za cijepljenje. Ukoliko nae dijete bude
cijepljeno bez nae suglasnosti u pismenom obliku, smatrat emo da su povrijeena neotuiva prava
nas i naeg djeteta te emo poduzeti odgovarajue zakonske korake protiv poinitelja. Poinitelji
eventualnog cijepljenja bez pismene suglasnosti nas roditelja, suglasni su s plaanjem odtete u
iznosu ne manjem od 1.000.000,00 Kn po fizikoj osobi - poinitelju, 2.000.000,00 Kn po
odgovornoj osobi pravne osobe - poinitelja, i 10.000.000,00 Kn po pravnoj osobi - poinitelju.
U ___________, datum ____________ .
Hvala,

Potpis majke_______

Potpis oca_______

Zaprimljeno (Zaprimio)

Potpis, Peat____________