BTP/PSP - NILAM 01

PENCALONAN PEMILIHAN
TOKOH NILAM DAERAH HULU
TERENGGANU 2016

BTP

No. Keluaran : 02

Negeri:
A.

BUTIRAN CALON
1. Nama:
2. Tahun / Tingkatan :
3. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan :

4. Alamat Sekolah :

5. Alamat Rumah :

6. Jantina : * Lelaki / Perempuan (*potong mana yang tidak berkenaan)

7. No. Tel. Sekolah :

Fax :

8. No. Tel. Rumah :

E-mail murid:

9. Kategori sekolah:
Tandakan ( )pada ruang yang berkenaan
Sekolah

BM

BI

Sekolah Rendah
Sekolah Menengah

Muka surat : 1 / 4

B. KRITERIA KELAYAKAN CALON

(Calon mestilah terdiri daripada murid Tahun 6 / Tingkatan 5 yang menyertai program NILAM
dan mencapai pengiktirafan Tahap Jauhari NILAM serta telah mencapai sekurang-kurangnya
50 markah pada Tahap Rakan Pembaca).

Tandakan ( ) pada kotak yang disediakan. Kosongkan jika tiada.

1. BUKU YANG DIBACA (TAHAP JAUHARI)
1.1

Bilangan buku yang telah dibaca

(sekolah rendah 360 naskhah / sekolah menengah 288 naskhah)
Nyatakan nombor jumlah buku : ..

1.2

Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Melayu

(sekolah rendah 108 naskhah / sekolah menengah 86 naskhah)
Nyatakan nombor jumlah buku : ..

1.3

Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Inggeris

(sekolah rendah 72 naskhah / sekolah menengah 58 naskhah)
Nyatakan nombor jumlah buku : ..

1.4

Ada membaca buku bukan fiksyen dan buku-buku karya agung

oleh penulis-penulis terkemuka seperti Othman Puteh,
Usman Awang, A. Samad Said dan Shakespeare.

2. CIRI-CIRI CALON RAKAN PEMBACA

2.1

Mendapat sekurang-kurangnya 50 markah Rakan Pembaca

Nyatakan markah Rakan Pembaca calon : .

2.2

Telah menyertai pelbagai aktiviti galakan membaca

2.3

Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat membaca yang terserlah

2.4

Berkebolehan untuk membimbing dan menarik minat orang lain

3. BUKU REKOD BACAAN PROGRAM NILAM

(Buku rekod bacaan asal perlu dibawa
penghakiman)
3.1.

Buku rekod bacaan Program NILAM yang lengkap.

3.2

Buku rekod bacaan yang telah dilihat dan ditandatangani

oleh guru.

3.3

Buku rekod bacaan yang telah ditandatangani dan disahkan oleh

Guru Besar / Pengetua.

4. DOKUMEN SOKONGAN
(Sila
bawa 1 salinan
penghakiman)

C.

Bil

semasa

sijil

bercap

sekolah

semasa

4.1

Salinan perakuan Pencapaian Program NILAM Tahap

Jauhari dan Rakan Pembaca (sijil / buku kemajuan)

4.2

Salinan keputusan Peperiksaan Akhir Tahun lepas.

4.3

Salinan keputusan PMR (bagi yang berkaitan).

KRITERIA TAMBAHAN
(Senaraikan semua aktiviti galakan membaca yang disertai oleh calon.
Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi. Sertakan salinan dokumen
yang telah disahkan)
Aktiviti
(Persatuan / Pertandingan)

Jawatan /
Kedudukan

Peringkat
(Sekolah / Daerah /
Negeri / Kebangsaan)

Tahun

PERAKUAN:
Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul.
Tandatangan:
..
(Pengetua / Guru Besar)
Cap:

Tarikh: