Allianz @) FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN ASURANS! KESEHATAN KUMPULAN (GROUP HEALTH INSURANCE - OUTPATIENT CLAIM FORM) Nama Peruschaan ———— Tanase Pelayanan Nem of Camony Dato of Service Nama Pasion “Tampa Playanan Name of Pant Proce of Soriee No. Pesera Pasen Husungan Pasion dongen erwan :Sendii — OSuani Disted Anak 1. of Potent erbar Paionte Ste Sel" Fisbsnd Vio Chia Jeni Kinin (DPrafPesea Rawal nap Cl Rawal lan Ci Rawat Gigi SebelumSesusah Meltickan C Kacarata Type orci PreestHosptelzaton " Ouipalent” Dental Gare Pre/Post Naf ‘Seeds Ta i rainbureement bla Paseriaberhak mansaunatin fail Hota ronson for reimbursement csi the Parletpan! elpibie fr Cashes facil) PERNVATAAN PEMBERIAN KUASA DARI KARVAWAN LETTER OF AUTHORITY ‘Betsams i Saya membet kuzsa hapada hereby autre Dotter, Roneh SaKi/Kink meupun satus pelayanan medi anya untuk member Kelorangon devvstau eelton medi, schubungan angen diagnose Ganfatau pelayanan meds yong Serkan kepada Saya atau kalistga Saya yong menjel Tortanggung, dan hyeisian, HosplaVOini er ary oer medial insituan fo gue the hormaton andor "ede! Teco, according f0 the legross ancfor meetin traaimet wien given foe oF my fay whi Damo as ho Insured and 2, BY Asutansi Nang Lite Indonecs unis menopalkan sega kelrangon/ catstan mecis dari Rumah Sait can atau pak lin sehutngan dengan Ggrose dan stv pslayanan meds yang dberiton kopece Saye alsuHolsrge Saja yang merjacl Teranggung. yang mana akan elgueakan Untuk ‘nemprosce Ham seus dengan katntuan pos yang beak Bi Asorans autre Lie inane fo Geter turer Information / medical ecorcsem the Hospital and o ther pares elated othe agnosis an or heath Seroea provided fo me a elie members of my famly whi ay be raged fo process he cai cordance wih exsng policy andte earetins Seluuh ketorangan yang fereantum dalam Fermuli Klsim Raw Jian Acwarel Keaahatsn Kurpuan eats dengan bonar dan Saya mecyada Sahwa Sairan Peryatzan Pamboran Kuaea cs Katyawan i dapat baraku sebaparrana asin ‘itoromatcn in tis rcup Heats Insurance Oulpaton Clakn Form was wien uly ad erebyagre Ba this Lele of Autor tobe used prompt fee ) (ama Jos & Tordaangan Keryewan stu Peseia 7 Namo é Signer of Employes or Honor), RESUME MEDIS MEDICAL RESUME {wajb disi oleh Dokterimust fil in by Physician) ANAMINESA/ ANAMNESIS| DIAGNOSA, DIAGNOSE ‘Apakah diognosa ponyskittereebut berhubungan dengar! I the diagnosis related to: ‘Kelsinan Sawoan slau Turan (Congenital r Herodiary Disase Dvaives OTeKNo { Kesuberan au Kelknksubiran/ Fenty or ivy Yaves Oak Kenamtan | Pregnancy Gates Tein Kamat | Coomaue Gvarves BTN Kewaan / Monta! Deorder GYarves Takin ‘TERAPI/ THERAPY: TTINDAKAN ) MEDICAL PROCEDURE: Namo & Sioatire of Pyaar, wh Hosprav ini’ amo) WAL alam 2 dokarnenl MUST Erfomir Kam yang sis engkap/ Clan Farmwnih is aeady itn campeiay _ Kulans Pembayeran Aa Grin! Payment Receit Rincon Baya / Dota Cost { Salnan Reson/ Cony of rescraton 5 Satnan Te Diagnostik caboctoiur, Hast X-Rays, 8) Tax mvoioe stav Ol Receipt / Tex noice or Oia! Recolor ‘Gopyof ie Diagnose Tost Laborato os X-Ray, ee) (Getuk peranatan dese neg! for evrseas treatment)Allianz @ FORMULIR KLAIM RAWAT INAP ASURANSI KESEHATAN KUMPULAN. (GROUP HEALTH INSURANCE - INPATIENT CLAIM FORM) ‘sama Porucaaan “Tangge Peleyanan Name of company Dae of Sania ‘Nama Pasion ‘enpat Playanan ‘Name of Potent Fioce of Sentow ‘No. Patera Pasion oungan Pasion doagan Kargowan :C}Sendi—CLSuam) ised A No.of Patent Member Pation’s Situs Se Husband Wie ‘onto deni isin [DRanat nae Cl Operasl Began 1a Melaickan @ Kemation Type of clan Inpatient ‘Gre Dey Care Surgery Matty Death lan lazam players wed ea Noto (reason for rombursoment cla Irth Parcipant elle or Casbess aciliy) PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA DARI KARVAWAN LETTER OF AUTHORITY ersema bi Saya manor huase hepade/ hereby euthorie to. Detter, Romeh Senin maupun neu polyanan modi inno unk enbern Ktorangan canta ealan meds, eehubungen dengan eagnose tonic pelayanon mecie yong divrkankepade Saya sa kaunrgs Saya yong manadiTerangoons, an Phyaton, HosplaiCinc or ny other medea! Matuten fo gue the famnison andor med! feces, according © Be dagnesis andor medication tresiment wn given tome or my forty whch bang asthe Insured nd 2. Pre aswond Aa "indonesia unak mencepatian sega Kelerongan | esatan medie dei Runah Sekt dan alow pak iin sbungan dengan jagnooe den el ana mecls yang Garton Ropace Saya sal" Rena Saya yong maja Toranggng, yang mana kan sigunakan ante Imemprocer Hii. dergan seer pol yang bela Pr'dcwanal alia. ndotesis To gute fuer ometon mda! records forthe Host anda ber partes related to the agri andr heath ‘Savoas provided foe o alge members of my famiy wish maybe requved fo process ihe lain in aecordance mh ovsting poly and en onl ‘Sour holerangan yang tercantum dalam Fornvir Kim Rawat Inap Aswan! Kesehatan Kumpulan i dls dengan Bana dan Saya meryadan bahwa Sainon Penystaan Pometan Kuata Go Karyawan nl dapet barat sebagamana sen, ‘Ansration nis Group Hoot insurance Outpatient Clam Form was writen Tufuly aed | horehy age that is Lele of Auton obo used prompt. __ClempatTanoaa) (ProceDete) (eee (Waa Jos & Tondaangan Keryawsn su Poses 7 ‘Name é Signature of Employes or Member) ispan dokumenlUST subm Ei ommulr aim yang disilenghp / Glen Form wAh ie seaay ol mcompletoy’ | Kulanal Pambayeran As / Origa! Payment Receipt. Eien Baya / Dota Cost, 5 Sstran Reson apy ef resenpton { Sainan Tee Dagntik (caboratarion, asl X29, et) 3 Tax mvcice atau Offa! Rect Tax noice o Oia Recest (Copy ofthe Dlagrostc Test (Laboraty Result X-Ray, ¢) (ut perawatan cl lear neg for ovoraoae rosterAllianz @ RESUME MEDIS MEDICAL RESUME (walib diisi oleh Dokter/must fill in by Physician) AMANINESA /ANAMNESIS -Keluhan utama daniatau tambahan ‘Mata complain andor eter coriplantsisymptom(s) ‘Sejak kapan pasion mengalamikaluban/ gual tarsebut 7 ‘Since when Nas th patontsuferd rom the complain(s}ymptom(s) ? -Adakan penyakt nin yang berhubungan dengan Kends sekarang? ska Ya, mahon sebutkan dan sejak kapan. ‘tere ony dlease(a) hat related tote currant condition? If Yes, please site the diseases) and since When. Menurut Dkter,plrnskah pasien mengalami kondil yang sama ? Jka Ya, mohen sebutkan kapar According to you, hs the patient beer In te same cancion Defra? If Yes, please state when. ‘Apabiladlsebabkan karonakscolakaor, kapanch trjadinya kecolakaan tereebut 2 (tlbinthn) ‘eaused by an ace, when ed the seein! take place (Sammy) «tke memerlukanrawat nap, apakah inal medisrawatinaptereebut Ithosglalzation's needed, plese cate the Medea! Indlcaion, DIAGNOSA, DIAGNOSE -Apakah diagnosa ponyskitersebut orhubungan dengan the dlagnocie related to: ‘keleinan Basan sia Tursnan (Congonal or arestay Disease DYalYes DTidakito 1 Kesuburan atau Keeksuburan Pvt o try Dyarves GTaene 5 Keamian /Pregnansy Daves OTealiNo Kemet) Covet Gvaves GTasune Kejlaan Menai Csordor Gvarves O Testne PEMERIKSAAN FISIK PHISICAL EXAMINATION PEMERIKSAAN PENUNJANG ! OTHER EXAMINATIONS ‘TERAPI/ THERAPY: TINDAKAN / MEDICAL PROCEDURE: —!!__empartanaaad (ooeDete ) asap’ Rumah Soka Name & Signatur. Physcan wah HospealCinc's Samp) ‘WALID mslampiruan lalenghopan dekummenIMUST submited wih documents Citra Kis yang deilongeap / Claim Form which aaasy niin complolly C)Kutanel PerbyaranAal / Orginal Payment Recoit (D Rincan Baya / Ooi Cost GSalnan Resep Gacy of preceotion 1 Satran Tes Diagnose (Labratoium, Hast X-Rays) 1 Tacinvcie aay fia Recep Tax invoice or Criginal Recetot {Copy ofthe Disgneste Tost Labortory Res oy, ee) (unk corawatan dl ua neg for overseas eatrent)