PGB-declaratie

Zorg geleverd door natuurlijke personen

Dit betekent dat de zorg wordt geleverd door iemand zonder officile registratie.
Bijvoorbeeld kennissen, buren of familie.

Hulpverlener

Naam

L.Mazouzi

Adres

Azielaan

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Utrecht

Telefoonnummer

Declaratienummer is het nummer van de nota (declaratie) die u van

uw zorgverlener heeft ontvangen. Of het nummer dat u in uw eigen

Declaratienr.

administratie gebruikt.

Verzekerde (Budgethouder)1)
Relatienummer

BSN

H.El hajari

Adres

Azielaan

Postcode

Geboortedatum

1 - 0

Naam

Huisnummer

B Woonplaats
Utrecht

7 - 1

Declaratiegegevens
Let op: U dient het declaratieformulier achteraf in! Dus na de door u ingevulde Einddatum.
1010 PGB verzorging
Begindatum (dd-mm-jjjj)

9 - 0

1 - 2

Einddatum (dd-mm-jjjj)

7 - 0

5 - 2

Uren

Minuten Aantal 2)

4 -

Bedrag in euros

1012 PGB verpleging

Begindatum (dd-mm-jjjj)
-

Einddatum (dd-mm-jjjj)

Uren

Minuten Aantal 2)
-

Bedrag in euros

1021 PGB MSVT informeel

Begindatum (dd-mm-jjjj)
-

Einddatum (dd-mm-jjjj)

Uren

Minuten Aantal 2)
-

Toelichting:
1) Hier vult u de gegevens van de verzekerde in, aan wie de zorg is verleend
2) Hier vult u het aantal eenheden per 5 minuten in (voorbeeld 1 uur en 30 min. = 90 minuten 5 = Aantal 18)

Hulptabel om de uren/minuten om te rekenen naar aantallen

5 minuten = Aantal 1

15 minuten = Aantal 3

30 minuten = Aantal 6

45 minuten = Aantal 9

1 uur

= Aantal 12

1,5 uur

= Aantal 18

2 uur

= Aantal 24

3) Vergoeding wordt overgemaakt aan de verzekeringsnemer

903685-1512

Bedrag in euros

Totaal 3)