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    SECCION IV. MAMA Edgardo T- 1. Bernardello EMBRIOLOGIA Bn la primera semana de vida intrauterina aparecen en el cembrién, a partir del ecrodermo, las neue © creas de gestae cid de las mamas, Estas erestas, bien individualizables en el segundo mes, van atenudndose luego para hacerse més visi bles en la regisn pectoral, eector en que aparccen brotes ime. tices desde la futura linea axilar posterior hasta el pliegue submamario. De esos cuatro brotes torici¢os s6lo se desatro- lac tercero, que especificamente dard ofigen alas ghandutas ‘mamarias normales te brote se enzruesa y penetra en el corion consttuyen- do el primordia: éste emie prolongaciones por su cara Pr funda a manera de nuevos brotes y en niimero de 18 4 24 ‘primero sélidos y que luego se ahuecan para formar los futu- Fos conduetos galact6foras. Estas prolongaciones se van asub- dividir para dar origen a conductos menores ¥ atbos glandu- Tages. ya al inal de la vida inravterina, momento en que, 2 partir de wna eversion de la parte mas superficial. se forma el pezon. ANATOMIA Macrascopia. La mama es un érgano par de forma semiesférica o cénicaen Ia pubertad, situada en la pared ante riot del torax, entee la 3" fa 7 costifla en el plano vertical y entre el sector paraesternal y la Itnea axilar anterior en el pl no horizontal en el que mide de 10a 12m, tamaifo que varia de acuerdo con fatal, std constituida por tejido opitelial —-glandular— y tejido conectivo —estroma—, rodeada en (ada su extension pot eji- {40 adiposo, € que tambien exist en el sector iatraglandular, Est cubierta por fa piel, la que presenta un engrosamiento en Ja ona central a nivel de la desembocadura de los conductos {galactOloros: el peatm y 48 anGoba, El Gegana apova sabre [a poncurosis anterior del musculo pectoral mayer (fig. 25-1) Recibe irrigacién, por su parte externa, de ramas de la aneria mamaria extoma, que a sa ¥22 es samade Manila por Ja parte interna de ramas perforantes do fos espacios intercos- tales tercero, cuarlo y quinto a través de ramas de la mamaria infema, rama de a subclavia; y por su cara profunda a pasts de arterias perforamtes ramas de las intervostales, que nlacen en Ia arteria aorta [Las ventas acompatian el trayecto de Tas ancsins. Las ms 3) Embriologia, anatomia, fisiologia y semiologia general de la mama. Enfermedades benignas humecosas siguen el camino inverso de Ta mamaria externa para drenar on Ja vena axilar, enientras que las del sector inter ‘a> acompafian alas de la mamaria interna para penettar en el trax y desembocar en la subclavia Los linféticos de Ia mama confluyen en una primera etapa eel plexo subareolas. el cual, a su vez, dren en el plexo superficial de Ja mama. Desde all el grueso de los Hinfaticos acompafian a la vena mamatia externa pasa drenar en los aanglios de dicha cadena siguiendo a las afluentes de la vena axilar, Seguidamente la lina progresa através de los ganglios axilares hacia el vénice de la axila, por lo general sin saltear ‘sstaciones ganglianases. En Ia actualidad ha recobrado interés la division esquems- lica de los ganglios axilaes en tres grupos: uno externo, desde el horde externe del miocula pectoral menor, hacia af tuno medio, inmediatamente por detris del misculo pectoral menor y uno intemo, desde el borde interno del miisculo pectoral mene hacia el vértice de fe axila, sedalado gor el fend6n de insereiGn del misculo subelavio nacicore Fig. 25-1. Anatomia dela mama vios intereostales: 4°, 5" 7 para la glndula y 2" al 7 para la piel. Microseopia. a unidad anatomofuncional de la mame es ta unidad canalioulolobulilar, la que alcanza su maxima act vyidad durante el embarazo y la lactancia, pero que suire varia ciones cfclicas durante las perfodos menstruales Durante la fase progestacional el epitelio de la unidad canaliculolobulillar muestra actividad mitética, con prolifer cidn de los conductitlosintralobulillares. En la fase estrogéniea Tos conductllos muestean un revestimiento epitelial de dos ceapas de eélulas arante el embarazo aumenta el nimero de lobulillos en actividad y en el periodo de lactancia los condctillosintraloba- lllares se dilatan —verdaderos dcinos— y se acumula enellos la secrecidn Idctea. so de la Iactancia la ghindula vuelve a su estado ante ror y as repite sus ciclos durante cada embaraza. Con la me nopausia los lobulillos se atrofian y hay marcada disminucién de los mismos, pero los conductos medianos y geandes se cnen y. mis ain, sufren dilataciones quisticas. FISIOLOGIA, La ghindula mamaria suite, durante todo su desarrollo y también durante su actividad, constantes procesos evolutivos ¢ involutivos. En la époce embrionaria se forman los eana- Iiculos: en Ia adolescencia el sistema lobuloalveolar; en la rmadurez sexudl aparecen los deinos y se prodcen cambios ‘volutivos einvolutives con cada ciclo mensteual, Pera es du- rante el embarazo cuando se suceden los cambios estructura- les especificos con la diferenciacisn epitelio-canalicular, la dlilatacin acinar y por limo la SeerectGn Kictea a partir del alumbramiento, momento en que la glindula mamaria alean- za su funcién de glindula de secrecion externa, ‘Al finalizar la lactancia la gléndula involuciona y retoma su estado previo al embarazo eon sectores que evolucionan ¢ involucionan con los ciclos menstruales para volver a des rrollarse activamente ante otro embarazo, Con la menopausia la mama entra en regresién y sufeo marvada atrofia del tejido glandular, el que es reemplazado Por tejido adipose, 0s procesos dependen de un adecuado funcionamiento istema endoctino, siendo los principales responsables los estrdgenos, la progesterona y la prolactina, También intervie~ nenen el desarrollo dela glindula mamaria las gonadotrofinas, ia somatotrofina y la trotrofina Los estrégenos son mamote6ticos al promover el erecimien ‘ode la mamaen la pubertad y mantenerlo y desarrolarlo has. ta los primeras meses del emibarazo, Estimalan el erecimicato de los eanaliculos y la formacisn de brotes lobulillares, [La progesterona actia completanda el desarrollo dela glin- 4dula mamaria ya iniciado por los este6genos. Estimulaladite- renciacién de los lobulilos. La prolactina es responsable de la lactogénesis —forma cid Iie i lactopoyesis —mantenimiento de la lactancia—, Duran‘e ef embarazo, a pesar de existir valores alos en sangre. permanece inhibida por los esteoides sexua les; étos, al deseender durante cl parto, permiten su libera- cidny la lactacin, la que se desencadena durante lasuccién a través de las vias que estimulan, ademas de la secrecisn de prolactina, la secreci6n de oxitocina, la cual acta sobre fas Ccélulas mioepiteliales que promueven la eyeccién létea, SECCION IN, MAMA, SEMIOLOGIA GENERAL Antecedentes Se deben indagar los antecedentes herediarios y los per sonales. Entre los hereditarios el mis importante es el antece- dente de un efneer de mama por vfa materna en un familiar de primer grado: madre, hermana, abuela, que esté presente en mas del 25 5 de las enfermas con esta patologi. Los antecedentes personales estén roeridas a la actividad hormonal: edad de la menarca, niimero de embarazos, tipo de ciclo menstrual, edad de la ménopausia, ratamientos hormo- nales y no hormonales —en la actualidad, reemplazo hormo- nal, calidad de la dicta Entre los antecedentes de enfermedad mamaria previa, si la paciente uvo ya un carcinoma de mama, existe una posibi lidad mayor de in ednceren la otra mama ode una reciva en la misma mama. Si ha padecido fibroadenoma o quiste, pue den aparecer nuevas formaciones de este tipo pues estas pato Togias son muchas veces maitiples y bilaterales. Si se forma un tumor debajo de una cicatriz de un fibeoadenoma operado rho mucho tiempo atrds, casi siempre se trata de un tumor phyllodes. El antecedente de derrame por el pezén tiene itn Portancia en una posible mastitis a células plasmatices. La edad de las pacientes es un dato epidemioldgico de va. Jor. Bor debajo de los 20 afios es excepcional la presencia de edncer de mama. Se trata 0 bien de un fibroadenoma o de al guna de las displasias no ciclicas o selectivas (hiperplasia lobulilar simple, displasia proliferaiva juvenil focalizada) Entre los 20 y 30 aft de edad provalece el ibroadenoma, es muy rara la aparici6n de quistes pero ya comienza cl céncer (2.43 % dal total de los mismos). Entre los 30 y 40 aftos la sintomatologia dolorosa cs patrimonio de la displasia mamaria cielica, pero ante la presencia de un tumor clini se debe pen: sar tanto en fibroadenoma como en quiste o en cénoet, Entre Jos 40 y 50 aos se encuentran el quiste y el edncer, con Ta apaticidn del tumor plyllodes. Por encima de los 50 afos pre- Valece el cincer. Pero a pesar de la esquematizacidn expuesta en funcién diagnéstica el médico debe pensar en edncer de ‘mama a cualquier edad. Inspeceién, Debe hacerse en un ambiente bien ileminado, primero frente la paciente sentada, para observar la forma y el tamafo de las mamas, la superticie cutdnea, la circulacién ‘venosa, la presencia de eritema, edema o piel de naranja y de costras o ulceraciones. Hay que reparar en la mas minima asimetra, la que se acentda cuando la enferma levanta ls bra 20s 0 cuando, con las manos en las caderas,efectia contrac tid de los misculos pectorales, Con la paciente sentada fren. te al oxaminador se aprovecha para palpar las regiones jonares (anil, supraclavicular y subclavieulan), ines de efectuar el examen clinica con la paciente acos: tada, debe pedirsele que extienda los brazos —o que los colo que sobre el respaldo de una silla— e incline el toyso hacia adelante. Con esta maniobra puede también ponerse en evi encia un pequetio hoyuelo de depresién o marcarse més to ado com la paciente sentada 1. Comienza con Ia paciente sentada y luego se completa en posicisn acostada, Se realiza primero un reco: ‘ocimiento.a mano lena y luego la palpacign digital “tocando el piano” y siguiendo un orden porcuadrantes, Si seencuentra ay, 25, EMBRIOLOGIA, ANKTOMIA FISIOLOGIA 283 un nédulo, se analizan sus caractersticas de acuerdo con ta tabla 25-1 “Tabla 25-1, Semiologfa de los nédulos mamarlos Fropiedades Caracteriicas LLocalizacion e acuerdo a horas de elo) Forma str nregular Tamafio enem Consistencia ‘dra-rniteme-blanda Supeficie Tisaabollonada-ivegular Bowes snetos-esfumados.tregulazes Movilidad ‘4 dent o com I slindula Fijera hosta Hoyuclo fo. espontineo 6 provocada Prel de narania hos espontines 9 peavocada Hay que buscar también signos peovocados si no estaban presentes ala inspeccisn, 0 bien remarcarios si eran dudosos: peguefios hoywsles 0 piel de naranja aflojando con fa pinza {igial la tensiGn de la piel sobre el Sextor saxpechoso, o Sobre el tumor, Para investigar la presencia de derrame per el pezén se cefectia presion en la zona areolar y paraarcolar siguiendo el semtido de las agujas del reloj. Si li maniobra fuera negativa se realiza la expresién difusa de la mama, Sise obtiene derra- me con algunade las maniobras descritas, se envian muestras para cielo. ignos y sfntomas ‘Tres son los signos y sintomas fundamentales en masto Jogia: tumor 0 nédulo, dolor y derrame por el pez6n. ‘Tumor o nédulo. Puede adguicr distintas caractristicas. Bese el punto de vista didéetico se resume con ejemplos 51 rmulados tna metodotogia de anlisis en la abla 25-2, aunque ‘cada tumor serd desctito en particular. El primer ejemplo en una paciente de 25 afos redne todas las caracteristicas clinicas de los tumores benignos. El segun: do presupane un quiste por la edad de Te paciente y la consis. tencia, Fl tervero, mujer de 60 afos, con tumor fio adherido a piel y hoyuelo esponténeo, es altamente sugestivo de ‘carcinoma, Los datos expuestos deben atalizarse en concor ddancia con todos os elementns de diagndstico y los hallaegos Ue las regiones ganglionares. Tabla 25-2, Aspectos semiolgicossimulados ide tres duos mamarias 0 aos csferiea——_esferca Tamato Sem 2em Comsitencia bisnduja dure Superfcie sa inegulae Bordes netos estumados Movilidad ‘a fon gldndula Bia Aadkerercia piel Hosuelo provocad Fi Piel de naranja 20 Ganaliae aires 51 (positvos) inflamatoria o infecciosa, ¥ muy pocas veces preds'do por ‘tumor neoplésico El dolor de causa inflamatoria es mas unilateral « teral. Sis bilateral, no ene relacién con los ciclos « ppremenstruo como on las displasias mamarias, ni se acomps fra de fier, alteraciones de la piel o adenopatiaaxilar como en las infecciones, Puede aparecer dolor en los quistes de cre cimiento rapido y en el carcinoma inflamstorio. Derrame por el pezén. Cuando no se acompana de ot:0s signos mamarios, adguiere mayor importancia pbes puede ser Ja nica manifestacign de una lesin papilar ode un earcinome, aun con mamogeatfa negativa, Por ello el examen elinico que Jo pone de maniffesio cobra Valor al localiarel sector mamario ‘enfecuno y ademés permitrsucitologia La tabla 25-3 (Uiibury, 1965) muestra Ia clsifieacién v a posible etiologka de los errames por el pezdn. Los derrames serosangsinlentos 0 sanguinolentas que aparecen por un poro a la presion de de- terminado sector areolar o paraaseolar, son altamente sospe- chosos de malignidad, Exdmenes complementarios En Ia actuatidad el diagndstico en paoiogsa mamaria ¢s combinado: clinico y mamografico siempre. ecogratica de acuerdo can el eritero del examinader. ast como tambicn Ia indicacién de puncién citolégica o histol6gica, Peto el di nbstico definitivo lo da la biopsia quict “Mamografia. Es un estudio indispensable. Cuando la lt nica es negativa, la placa mamografica puede poner en evi Tubla 25-3, Clasileacin de los derrames por el pezén en cinco tipos (Urb ‘11P0 a a MACROSCOPIA Sexo, ‘Opatescente ver rast, peso 2 ci D ‘Sanguinotento Serosanguinolestoo Sanguinolento MICROSCOPIA _Ceélulas de seuo: Celular de sevdo. calostra calor, elementos Ceélulas epiteliales de infeccisn: net alsladas Ueios, incitos EMOLOGIA Displasia mamaria, es tumor [=p Tar (un poro} ‘Conductos dilata des, galacoforts sanguinotento Globulos rojo. sin Cldbeioscajpe. col Células epiceiales lulas ajos cules epite- atlpicas Tales ipicas| Granuloma infaca. Tumor pil nalicular hemorrs- Cancer ico ilomatosis dis- ‘Cancer | eu SECCION 1V. MAMA, dencia esiones sospechosas no palpables que permiten el da ‘sto de carcinomas subelfnicos. Aun con Mmamografia.n0 ‘mal, su valor radica en que proporciona un estudio de base para comparar con mamogeatias posteriotes. ‘Las indicaciones de Ia mamograila se resumen en Ba tabla 25-4 y sus hallazgos en la tabla 25-5. No siempre los signos ‘mamarios de benignidad y de malignidad definen en forma calagérica la enfermedad, sé bien 1a expeciencia sefiata que aun los carcinomas de muy pequefio tarsaflo muestran alguno {de Tos signos de malignidad. Slenae manognificas de benignidad. La opacidad de den- sidad homogénea y borde noto con halo de seguridad es la Imagen tipica que muestran los nédulos benignos como los quistes y fs floroadenomas. En caleificaciones, ls grandes macrocaleilicaciones de los fibroadenomas, las calcificaciones en anilo de seo pen 1320 de té de las citdvsteatoncerosis, y las micracalificaciones no agrupadas de las displasias mamarias, son los signos mis co. Fcogratfa El estudio ecogrético de las mamas —eada vez ras utili2zado— es el método ineruento ms sencillo para Ue Jinie un nédalo 9 uns opackdad mamiogestica como sotida 0 ‘qustica, el primer caso mostra eos en el interior y en cl segundo ausencia de los mismos Dontto de fos nédutos s6tidos, los ecos intoriores pueden dlistribuirse en forma regular (henignidad) o ierogulae (malig rnidad), los borues de la opacidad pueden también ser regula res (benignidad) o iregulares (tmalignidad) y puede exist fuerzo de la pared posterior (benignidad) © Sombra acistica posterior (malignidae). ‘Puncisn, La puncidn citolégica es un método complemen tario més, Hasta el presente, et diagndstico por puncién no anula a biopsia quinirsica salve pare los casos de carcinomas localmente avanzados 6 en aquelios centros —opinign que el Tabla 28-4, Indicaciones generales de la mamografia Paciente de alto riesgo a. SCSOetrtm _ -- ‘abla 25.5, Peindpae nates mamogréss _ | pRopreDADES: BENIGNOS, MALIGNOS A | ee eB DL Seas EI BI aul no comparte— que no operan la patologia benigna cuando Jo avala une puncién Biopsia quirdrgica. La biopsia quitdegica —obtencién de un £020 de tejido en el vivo para cenificar el diagnéstico de tana enfermedad puede ser diferida 0 por congelacién, A st ver, Ja toma de una biopsia diferida puede hacerse directa mente o bien a través de fo que se denomina biopsia radiogui ritgica, fa cual se utiliza para lesiones no palpables en as que {stas deben ser marcadas previamente, la mayorfade las veces por mamografia —estereoiaxia — y Jas menos por ecagrali Las indicaciones de cada tipo de biopsia se esquemaiizan en, Ta tabla 25-6. bla 28-6. Tipos eindicaciones de fa biopsia de mama Diferida Congelacién | Propiamente | Por pancin | Radioguiringice ich ‘Todo nédulo Todo nédulo Les sospe- Lesa soida Dalpableso¥- palpable sos. chosa a0 psl- tn palpable Pechosode”pechoso de pable no pasi-_(opacidodo gr Tmaligniad —benignidad, Ble detrata-” po sospechoso de Patologis de mento guinit> Init pexén, Des gico primario, cones) Me porel pe-Lesiones avan- Yn Lesiones Zadae bapilres aio a biopsia mis uttizada es la biopsia por congelacién, ‘que es lt que informa el pat6logo en la propia sala de opera Ciones para que la cirugia continde o no de acuerdo con ch hallazg0, Pero Ta aparicién de las lesiones no palpables y la indicacin de la neoadyuvancia han reactualizado el uso dela Piopsia diferida, la que puede informarseen site 48 horas. La biopsia por puncisn es una variante de la biopsia difeida en la que se uilizan las simples agujas de inyeccién para tomar aateria por aspiracida © agujas especiales tipo “tocar” que oman una muestra de ejido. FERMEDADES BENIGNAS ‘Anomalias Se producen por un defecto de! desarrollo embvionario. Del primitivo brote ectodérmico de la pared ventral en la que se Forman 7 U8 pares mamarios, slo perdura el 4°, que en su. desarrollo da origen a las mamas. El crectenienio inconipleo la ausencia total del mismo, o bien la persisteicia de los furos brotes que debfan haherse atrofiado, dan origen a algu nas de las anonaléas mamtarias que pueden ser en menos 6 en ‘nas Uriburu, 1977) ‘Anomalias en menos. Se produce por falta de desarrollo © por desaparicicn completa de los brotes mamarios. Com. prenden diversas alecciones. Hipomastia o hipoplasia mamaria. Ess ausenria de glén dua, pero con persistencia del complejo argola-pezsn, ‘Amastia o amazia, Bs la falta completa y coal de la mama: _ghindula, argola y perén, Cuando este defecto ese asociaso a eformidades de la pared anterior del t6rax y del miembro superior homolateral, se constituye el sindrome de Poland: pipomastia o gmazty (0 amastial con agenesia de fa parte sternal del misculo pectoral mayor, alo que se agregan anor- 25. EMBRIOLOGIA. ANTONE, FISIOL rmalidades de Jos cartflagos y arcos eostales anteriores y del ‘miembro superior (acortamignto, sindactilia) y deficit dal ve~ Ho axilary del tejido celular supcutineo en la regi6n pectoral ‘Atel. Es la agenesia o falta completa del pez6n. ‘Todas as afecciones expuestas se corrigen exclusivamen: 1c por sazones estéticas, ya sea con el implaute de pritesis © mediante e cllado de colpajos subcuténens. "Anomalias en mis. Se Yen con mayor frecuencia que las anomali roducen por la persistoncia y de- sarrollo de los brotes mamarios primitivos & lo largo de la Ii nea ventral y hasta por brotes en lugares ansmalos: hombo. dorse. Polimastia, Es Ia existencia de mis de dos giindulas mamarias compleras, incluido el complejo aréota-pezén. Se localiza con mis frecuencia en la regia axilar, ue corres onde al segundo par. La paciente presenta un bulto en la axila con aréola y pe- 26n que en Gcasiones tiene sintomatologia dolorosa efclica y {gue aumenta de volumen durante el embarazo. En Ja lactancia puede tener derrame licteo. El examen mamogrifco pone en fevidencia la presencia de ghindula mamaria, El tratamiento es quisirgico y se lo indica slp en las pa: cientes con Sintomatologia o bien por razones estéticas. Con- siste en efectuar una losange de piel con reseccidn de todo el tejido glandular Mama aberrante, La mama aberrante tiene los mismos origenes que la polimastia, pero a diferencia de ells no existe tl complejo atéola-peadn. Desde el punto de vista cinico pue- {de existir dolor que acompatia al de Tas mamas en la tensi¢n, premenstrual El diagndstico es clinico-mamogratico. La mamogratia es terminate al demostat la presencia de glindula en la mora ‘i6n, a diferencia de la lipomastia que contiene ted adiposo. El tratamiento es quinirgico, similar a lo expueste en pati Politelia. Es ta presencia de més do dos pezones. Suele ‘ubicarse cerca del pliegue submamario en el sector dsl 5° pat, Y presentarse como una pequefa salioncia pigmentada de al- Feddedor de 3 mm, Es pasible de eesecei6n por motives estét ‘Traumatismos Lamama, por run érgano de ubicacign externa, se alla muy expuesta os tratmatimnos ‘Contusiones. Las contisfones, aun las de magnitud mo dead, provoean dolor Este pee ser itenso y e0Diprende toda Ia mama. las pocee hols parece edema 2 Tas #8 foras una equimosisextensa que se extend por eraveda. Tel exaten cinco la palpacién es difictltosa por ol do locespntaneo, aunque se puede reconocer un aumento global ditonscn en fa mama. A medida qe transeurte eter, el tatamiono con hilo, analgsicos¥ antnflaatorios dsm tuye el dolor, el edema yl fens de ta mama, I anc eaquimtica se desplaza mds. La ptpacidn va crcunsenbien- <}una tamoraeidn en la rona del gop propiamente dicho tumoracion que debe sepuedismintyendo de volumen a me: didn que transcuren los dias, sta desaparecerdespus dl mes, momento en que rcien es oponano pedir un examen Enocisiones & los pocos das del raumatismo puede apa recerun hematoma cop caractedsicas propia: tunor dolor so, de consntencia poco dura y hasta Mtuant en oeasiones poco movil. ido liguido. tratamiento del hematoma es la puncién y evacuacin que sue ser suviente, Cuando Jos hemacomas estan més oe anizados, cequieren la resecci6n para abreviar considerable mente el perfodo de curacién. Si se agroga infeccion, se la {rata como una mastitis como un absceso de acuerdo con el arado de evolucién, na consecuencia tardia de fos tra grasa o citoesteatoncerosis Necrosis grasa. La necrosis grass ‘un proceso ceactivo tisular que 301 Urqumatismos, aun también al quirirg ET hematoma que se forma despues del traumtismo oca signa isquemia del tejido adiposo por coniptssion vascular, ‘squemia que lleva su lisisy a la producc:n de un granuloma Tipofigico, que con et tiempo puede hialinizar ificarse, "Todo este proceso suele pasar inacvertid punto de vistachinicoy ser Sélo un hallazgo mamogritico, S'la mag nitud del proceso es grande y toma una considerube cantidad de tejido, se palpa un tumor duro, de superficie ie bordes poco netos, indoloro, mévil con la glindula ven otras palabras, con caracteristicas sospeehosas de malignidad). que hasta puede dar fenémenos de etraccién cuando ocupa ls 26a retroareolat. El diagnéstico de necrosis grasa io da la mano. sraffa: opacidad cedondeada con cents radiotranslicido ro. ‘ead por un halo denso, en ocasiones caleificado, Sélo deben operarse las lesiones elinicas que pueden si mulae u ocultar un cincer. la ecografia mostraréen dotalle con su conte- atismos es la necrosis citoesteatonecrosis es ‘11a mayorta de los Infeeciones Las infeeciones de la gléndula mamaria se dividen en agu: dds y erdnicas Mastitis aguda, Fs 1a infecci6n de la mama més comin durante el embarazo y 1a Jactancia. El proceso suele asentar en el tejido glandular —verdadera masttis— o bien en el tejida celular que cube su eara anterior © posterior —paramsstis~ ‘Durante la lactancia, fa puerta de entrada de los germen sel pezén, a raves de grietas en la piel ue lo recubee. 0b ditectamente por medio de los conductos galacsStoros. Ci bora en la aparicion de esta patologia la mama muy cong tionada de leche. La infeccién por viahematogs en este periodo, aunque no fuera de él en enfermss con otros focos infeeciosos en actividad, La mastitis aguda ese comienzo répido. Sobre uma mama, ccongestionada aparece door, que no cede © cede poco des- pués de cada amamantamenio, + que aumenta de intensidad ‘en forma répida, Luego aparece critema y se va delimitando tumor para completase ia tetrada de Celso: tumor, dolor Jor y rubor. Al cuadro se ie ageega fiebre y pueden aparecer 0 no adenapatias axilares dotorosas ala palpacién ‘Sino se prescribe un tagamiento comecto, el dolor ume fay ef mubor se extionde a toda la mama. El tumor poco defini- do det comienzo —mas induracién que tumor— se delimita a lun amplig sector de la mama, La palpaci6n reconoce un tumor duro, de hordes imprecisos, muy’ daloroso, cuya presién con la yema del dedo deja godet, Sia lesin evoluciona hacia la abscedacién, el tumor se reblandoce, ‘Cuando ¢1 proveso infeccioso es muy profundo y contacta can ef miisculo pectoral mayor, ka mama protruye hacia ade: ante y pusde estar ausente el eritema, pero no asf elsigno de godet. 286 su la generalidad do Jas mastitis no tatadas 0 en trata ‘miento insuficiente, Ia coleceidee busca drenaje al exterior a ‘caves de [a piel, Ip que da lugar la formacisn de fistulas que Pueden llevar el proceso a la cronicidad, El ostudio por imagenes de excelencia frente a una posible ‘mastitis aguda es la ecografia, en especial si existe coeccisn, puss ladefine y ubica. Tambien es de utlidad si hay més de un feo de coleceisn, La mamogralia no es necesaria, salvo que se sospeche Ia posibilidad de un ener agudo. El diagnéstico diferencial mas importante es con el cancer agudo o inflamatorio de mama, en especial cuando fa mastitis ‘ocurre fuera de fa época de lactancia. Enel cancer agddo no hay ficbre: el door —si lo hay—es estable y no de mucha magnitud, y el eritema es més palido ‘Aqui sf debe indicarse una mamografia, que adems del marc3- do edema de piel y de la tram glandular, pucde mosicat _niceocaiciicaciones agrupadas, aungue es difieil que defina ddirectaments el tumor. Siempre se impone la biopsa. En sus primeras estadios las mastitis agudas requeren tra tamiento médico: antibidticos efectivos contra estafilacocas, dus son los gérmenes otioligicos mis frecuentes, Cuando la lesion se ha abscedado, puede efectuarse como primer paso la fevacuacidn de la coleccisn por aspiracidn con aguja geuesa, sin abandonar la terapéutica con antibisticos. Si fracasa, hay que drenar ampliamente el foco debridando con energta sus Jimites para destceir posiblestabicamientos (por ell es acon- sejable trabajar con anestesia general). Si el drenaje es insu ciente la enfermedad se hace subaguda lo que dficuta la cu racign, Sila coleccisin se organiza, hay que resecarla Mastitis er6nica. Las mastitis crémicas pueden ser ines pecifis y especificas. De estas ultimas. la nica que tiene un interés relativo es la tuberculosa, muy poco frecuente en la actuatidad, ‘La mastitis erénica pidgena es fécil de sospechar cuando es el corolario del tratamiento iasuticicnte de una mastitis agu dx. Pero cusndo el cuadro es wo solapado, se pone ‘de manifiesto como tumor de aparicién mas 0 menos répida, sin dolor 9 con moderado dolor a la palpacidn. Este tumor es de consistencia dura, superficie irregular, bordes poce netos y tiene poea movilidad, fo que hace pensar més en un tumor maligno que en un nédulo benigno, duda giagnéstica que no aclara la mamografia, La ecografia es de gran utiidad, mis ‘atin $1 roconoce una eolecei6n, Siempre debe resecarse Baiston otras enfermedades infeccinsas que are tacarse por alguna caracteristica en especial. Ellas son el abs cso subarcolarrecidivante y la mastitis a plasmacélulas (€sta se describe en el subcapfulo de displasias selectivas) Absceso subareolar recidivante. Es una enfermedad que se observa en dos épocas de Ia vida, pero siempre a partir de tina patoiogga previa: galact6foros tetminales dilatados. Esto rts en las mujeres jSvenes eereanas a los 20 altos porate raci6n eongénita de los conductos, y en las mayores de alrede- dor de 50 aos por procesos inflamatorios endoluminates, La aacumlacisn de seereciones en fos grandes conductos, con el agregido de infecci6n, leva ala galactofortis y la perigalacto- fortis, que al no tener salida endoluminal al exterior por ‘oclusiin del conducto galact6foro, da origen a una coleccién fen pleno tejido adiposo subareplar La inspeccide permite ver unetitemna parcial. por fo general en una mitad de la aréola 0 de su tgjido adyacente, mientras que la palpacién reconoce un tumor al principio duro, que luego se va reblandeciendo, do- Toraso y fij, con evidentes caracteristicas de abseeso, Librado a su evolucién natusal, el proceso compromete la piel y se tistaiza, fo que tre aparejado una aparente curacién, SBCCION Iv, MAMA cuando se cierra la fistula. Pero como continga la patolagia de base ~conductosdilatados y obliteracisn del dueto— luo go de un tiempo se repite el cuadro con iguales caracteristicas, ¥ se restahlece esa fistula o aparece ofa, hasta que (a 0 las imismas no ciera pues se recubren de tejido escamoso ys hacen erdnicas. Esta enfermedad ¢ de tratamiento quiningico: reseccién del trayeeto fistuloso y del galact6foro enfermo, Displasias mamarias Definicién. Las displasias mamarias constituyen un grupo do enfermedades de Ircuencia relaivamente alta, consecuen, cis, K mayorfade as Voces, de wastomos hormonales que peo dducen cambios persistentes en la unidad ductolobulila, tanto fen el componente epitelial como en el conjuntivo propio. El \éemino displasia mamaria es el mis difundide en habla bis pana, mientras que o] més antiguo es enfermedad fibroqutstic, Clasificacién. Las displasias mamarias se dividen en ck clicas y no cicieas o selectivas. Las razones de esta divisifn se resumen en la tabla 25-7 Tabla 25.7, Diferencias entre tn displasia mamaria cilica Yylasdisplasias mamarias noe Cicticas ‘Avestan a a mujer eles Son bilateral Son difusas Mi en el premenstruo Son cfclicas Frecueateeblogi hormonal Responden al eatamento medica Peden no alestara mujer efelica Son uifterates Son Focaliadas Nose acentdan excl premenstivo No sutton camps cisticos No tienen euologia definida No respondea al ratamiento Displasia mamaria eielica Epidemiologga. Ocurre en la mujer efelica entre los 20 50 afios de edad. Se la observa por fo general en mujeres rulparas o que fan tenido pocos hijos, de buen nivel socio econdmico, que abusan de dietas ricas en grasas 0 can alto contenido de metilxantinas. Las situaciones continuas de esis favorecen sv aparicisn, Etiologia y patogenta, Exist ces weorfas para explicar el desartotfo de la displasia mamaria celica: a) endoceina, b) hneuroendoctina y ¢) bioquimica, ') Teorla endocrina. Se basa en la slteraci6n de la estrogenos/progesterona, sea por un aumento real estrdgenos 0 por une distinucion de los valores eitculantes dd progesterona, Dicha alteracién. al actuae sobre un lobuillo genélicamente prodispuesto, desencadena tanto los cambios histokigicos como la sintomatologta Se puede Hegar a un mayor nivel de esteégenios por una mayor produccisn a irav6s del eje hipsfiso-ovético, por st Ueficiente metaboizaci6n, o por aporte exdgeno. Tambi puede existir mayor cantidad de receptores estrogénicos en el Iejido mamario, lo que permite una mayor actividad de los rmismos a ese nivel. La insufiiencia def cuerpo hiteo es res ponsab del hipoprogesteronismo real ') Teoria neuroendacrina. De acuerdo con esta teora las sitwaciones erGnicas de estrés producen un aumento de los 25. EMBRIOLOGIA ANATOMIA, FISIOLOGIA péptides opioides que provocan una disminucién de! tono oparminérgico con ta soneiguiente elevacién de los niveles de prolactina, Al aumentar fa prolactina se produce una dismi- ‘nuci6n de los valores de progesterona, que a su vez causa una mayor producvisn de estedgenos que aumentan la secreciGn de prolactina, con To que s2 constituye un efteulo vicioso. § imrican ast las dos weonfas expuesias, ©) Teoria bioguinica, El consumo exagerado de metilxan- tinas (18, eafé, chocolate, bebidas colas), de nicotina y de tiraminas (caenes procesadas, hongos, quesos fermentados, vino), produce un aumento de las catecolaminas eirculantes, Tas que actian directameme score tos Teceptores beta de las ¢élulas mamarias, Bsté demostrada Ta mayor concentracién ‘de adenosina monofosfato ciclico (cAMP) en el tjido mama fio de pacientes displisicas eomparada con tejide mamario normal ‘Anatomia patologica. Desde el poms de vista macioe c6pico, solo puede hablarse de displasia mamaria elica cuan. do la glindula muestra los quistes Upicos. Los cambios a nivel de ta cstnuctura mamaria, salvo cuando existe une marcada fibrosis, no pueden predecirse {La displasia mamaria cictica no presenta un cuatro histo ligico nico. En su etapa deficitacia —masrodinia— suele fobservarse una falta de desarrollo de fos lobulillos con au- mento e induracién del tejido conectivo. En la ctapa hip plisica —adenosis— existe una mayor cantidad de lobulilles ¥y aumento en el numero de capas de! epiteio de Yos Tobullios ¥ conductlios. En su Gltima etapa, [a involutiva © hiperinvo- lutiva enfermedad quistica—, se dilatan los conductos, se plana el epitelio, aparezen macroquistes y comicnzan a atro: Tiasse los tobulillos, Hay algunos euadros muy protiteratives que hasta mie tean biperplasia epitelial atipica, lo que obliga a Wiagndsticas diferenciales con el edncet Diagndstico. Presentacién clinica. La displasia mamaria ‘iclica se manifiesta por tres sfatomas diferentes. En orden de Frecuencia: dolor, tumor y derrame por el pezén El sintoma mas importante es el dolor. Este adquiere tal relevancia que se lo reconoce como mastalgia etclica bate val. Tiene que cumplis los pardmetros expuestos en la tabla 28-8 de wwensidad y ‘ema mastalgineflica bilateral sensi ‘Madiana a severa Duracin Localincin Moment Premensinuat Perindicidad Por lo menos 3 silos Bl examen clinico de estas pacientes revela por lo general un aumento difuso de la consistencia de ambas mamas, mss tn Tos sectores superoexternos, las que tienen superficie Tevementeintepulan Esta palpacian neovaca dolor o cual de: pende miis dela sensibilidad de la paciente que de la presion ejervida por la maniobra ‘Cuando el cuadrante superoextero y Ia prolongacién axilar adquieren mayor consistencia, se los puede abarcarfScilmen te con Ta pinza digital, Yo que se denomina sign del plato EE] médico debe desconfiar cuando estos aparentes Blagues displdsicos se encuentran en una sola mama 0 en lugares no hhabituales. A veces la superficie mamaria es muy irregular, ;—>——— eee 287 teconocigndose una nodularidad difusa. Pero si cualquiera de estos nédulos tuviera caractertsticas diferentes de los otros enespecial consistencia» superficie—constiuye el nbd ominante de Stout, que obliga a una biopsia, } tumor tridimensional cldsico como signo de displasia mamaria cfelica es el quiste. Susie medie entre 2 y Sem, aun- due puede sobrepasar los $y 1 em. Es de consistencia dura st elontenido estd a mucha presicn, e zetitente —espectfica de uiste— si no To es tanto. de superficie lisa, bordes netos y ‘muy movil (se le puede imprimir movimientos de vaivén en: tre dos dedos). Puede set mtiple + von ir2cueneia bilateral El derrame por Tas pacien tes yes a menudo seroso u opalescente: sale por ¥ari0s poros aleXprimis la mama y es casi siempre bilstera!, Qtr3s veces es espesa y de color amarillo-vordoso, cuasie iy dundantes jones acumuladas en los grandes ductos. ‘odo diagnéstico indisc cindible es 1a mamograffa. Ella puede demos densificaci6n difusa o sectorial de la gléndula ‘ualizar una opacidad de bordes news, sinénimo de nédulo benigno, Ademés pueden aparecer micros Ficaciones disparsas y bilaterales Cuando la clinica y la mamogratfa lo eequieran, en mam ddensas o frente a opacidades por posibles quistes, debe solic tarse una ecogratfa, de valor para reconocer néduis de conte nido liguido que ocultan la densidad de la glindula, © bien ‘para anafiar si eeaesteuctuea si son slides, Diagnéstico diferencial. | diagndstico de displasia mamaria efelica es sencillo cuande aparece la mastologéa cf clica bilateral al come tue descripta El diagndstico de un tu ‘mor displisico sido —por ejemplo, un tumor adendsico— es imposible tanko parsla clinica, como para la mamogralfa ¥ la ecografia;a veces tampoco lo aclara la puncin biopsia por aspiracid con aguja fina EI diagndstico de quiste es fScil cuando fluctia a la palpacién, no ast el de quisteinfectado, pues en esas ciccuns {ancias ia clinica se-wsemeja mss & a de les carcitomes. Ln ecogralia oportuna aclara el diago6stic. ‘Tratamiento. Es médico; Ia citugta esté reservads s ante la dua diagndstica con el cdcer. y en estas circu cias ione valor de biopsia. La base del traaniemo médivo depende sit ctiologia de Ia enfermedad y de la paciente a primer paso es la persuasion —quitara la mujer! en “Gsplasia famaria en funcién de un futuro céneer—, 3 < pzeseripeisn de un ségimon higiénico dietético. Si exis'2 aumento en la ingesta de alimentos ricos en medias Si'se est tomando otros medicamento: forma similar —aspirinas, este ddeben supriesr La medicacign de eleceisin s hormonal, Elesquema mis comin €s con tamoxiteno. 10 mg diatios entte eb 3+ eh 12 dia del ciclo junto a progesterona, 10 a20 mg diaries del 16" al 25° dia del ciclo, Ambos medicamentos pueden usarse solos alas mismas dosis, por un periodo mfnimo de 3 cielos. ] moxifeno puede suministrarse en forma continuada, dde 5a 10 mg diarios durante 90 dias. Luego se espacian fos cursos de tratamiento de acuerdo con los resultados. En los casos eon prolactinemia alta, debe usarse bromo: criptia en forma continua, de 2.5 a § mg diarios también du zante 90 dias. E| danazol es muy efective pero tiene efectos colaterales virilizamtes. wos debe guitar. pueden actuar en enos, sulpirida-—tambign se Es til como complemento la vitamina A. en dosis de 20,000 0 30.000 unidades por da (acta sobe la perturhacisn a 288 SECCION IV. MAMA, a sobre epitelial, y ta vitamina E, 200 a 400 mg por die (sc fa perurbacisn del tejido conectivo). El tratamiento de los quistes es la puneién-aspiracién, con Jo que cerca del 80 % de estas lesiones desaparecen en forma efipitiva. Las casos que se exponen en Ja tabla 25-9 deben operarse. ‘La displasia mamaria efctica no es pasible de tratamiento uirirgico, Solo debe operarse ante la duda cop e) cancer y con enierio de biopsia, ‘Tabla 25.9. Indieactones de cirugia en los quistes mamarios + Liguido sanguinolento + Gltogtasospechoss + Neumoquistorata sospechosa eogratiasompecosa + Evacuado queda tumor residual + Reaparecelerativamente Displasias mamarias no eiclicas Las displasias mamarias no efeicas 0 selectivas compren- ‘un grupo de enfermedades que afectan preponderantemente viertas estructuras 0 elementos histol6gicos de la glindula ‘mamaria, Puede prrsentarse desde x pabertad y aun ponerse de manifiesto mis alld de 1a menopansia aunque la mayorta acompaiia ala actividad efclica de la mujer. Urihury las divi- de, en relacion con las edades Ue presemtacién, como se expo rns en fa tabla 25-(0. {nbla 25-10, Formas de displasia mamaria mo cfeiea ‘sequin ta edad de la pactente May ovenes J 1a Fibroadenoma Adaltorvenes Ad Condustos Hiper Papilomatosis vaginal splisica diaiados Displasia ——Hiperplasin—abrosis Adenoma prviferstiva lobule ae peasn hive simple Focatizada Hipertrofia vieginal, Constituye una macromastia, por fo general unilateral, de Ja edad puberal, Es debida a une res puesta desmedida del tejido mamario a Jos estimulos hormo- hales. S6lo se observa una mama muy aumentada de tamatio ‘on Fespecto a la opuesta. La palpacién no econoce ningsin amor, sino Unicamente glindule. El diagnssticn diferencial debe hacerse —evando es unilateral— con el fibroadenoma juveni) gigante y con el tumor piillodes, a ecogralia es suficiente para estudiar la mama pues no va 4 eevonccer tumor. De existr dudas puede realiarse una ‘mamograffa. pero se debe recordar que son pacientes muy j6- vvones. El tratamiento es fa mastoplastia reductora. Displasia proliferative juvenil focalizada, Exc cuadr, descripto por primera vex por Uriburu y Moston 1975 y pos” teriormente por Rosen bajo el nombre de papilomatosis ave: nil, es na enfermedad poco Frecuente que afecta alas jovenes nize ls 16 25 anos de edad, Se presenta como un nédulo mamario ubicado por lo ge neral eb las cereanfas de laargola ¥ que puede producir derra- me por ef pezén. El nédulo es duro, mide entre 2 y 4 em, de superficie levemente jregular, bordes poco netos y movil. Le faltan, para fibeoadenoma, bordes més netos, superficie lisa y mayor movilidad. Sin embargo, el diagndstico clinico casi siempre ¢s do fibroalenoma, El estudio mamogrifico revela una opacidad de bordes esfumados, y hasta en ocasiones irregulares, lo que Ja confun- de vot un Ciscinoma, Desde el punto de vista macrosc6pico Ia lesin semeja una mula: numerosas vesfculas de color rojizo que conforman el nédulo, Ala microscopia es uns lesida sleamente profiferativa, yen la actalidad se la tende a considerar como una hiperplasia tipica, Cara con la simple reseccisn Hiperplasia lobulillar simple. Aparoce entre los 20 y 26 aos como an nédulo parecido a un fibroadenoma, aunque ‘nunca tiene su movilidad ni pucden roconocerse todos sus bor des, por lo que es ftecuente palparlo mas como induracisn gue como verdadero nédulo, En la macroseopia no tiene individualidad propia pues ta induracién hace cuenpo con la glindula. Al microscopto s6lo se observa un aumento zonal tel nimero de lobulillos, con earactoristicas norraales. Fibroadenoma. El fibroadenoma es una de las displasias no ciclicas o seleclivas, pero por su frecuencia y por ejemplificar semiolégicamente a Jos tamseres benigaas, se des- vibe entre ellos, ilomatosis displasiea. Es una afeccién muy poco fre ccuente que se manifiesta como un tumor pequefo, poce defi nid, ne mayor de 3. cm, ebicto en la Z0na reo o paraareolar pues afecta los grandes conductos. A la presidn da salida a fderrame sanguinolents por el peada, derrame que muestra colgajos de células epiteliales tipicws. cf microscopio Ta lesibn ests formada por numerosos crecimiontos papilares de origen displisieo, Cura con la resoecién, ‘Adenoma de} pezén, Es una enfermedad muy poco ¢o- sin que aparece alrededor de los 50 aos de edad en forma de. tun pequeno nédulo que apenas Mega al centimetro ¥ que se ubica en el cuerpo del nez6n 0 en la zona subareolar ‘Cuando ef nédufo esta en el cuerpo del pez6n comienza por aumentarly de volumen, Lego, st llega a la piel del mis mo, fa uleera, jo que obliga a hacer el diagndstico diferencia) con la enfermedad de Paget En el microscopio se observa una gran actividad proli- ferativa epitelial endoluminal como hiperplasia moderada » de tipo papilay,y hasta la obliteracién total de los ductos por execimnientos sitios. Fibrosis. La fibrosis mamaria, en su conee sia Selectiva y no como un componente bistologico més de la displasiacfelica, es una enformedad que aparece en mujeres entze los 35 9 45 aos de eda, Se presenta en forme de nédulo por [o general nico, eon ‘un tamatio entre 2y em, muy’ duro ——tanto.o ms duro gue el propio cazcinoma—; se mueve con la gldndala, es de limites hetOs y no se adhiere a los planos vecinos El estudio mamogtifico lo muestra como una opacidad sospechosa, pero siempte sin microcaleificactones En la macrascopia se presenta como un nédulo engarzado en la glindula y con sti mismo color, elemento de gran valor para diferenciarlo del céncer. Al seccionarlo, la superficie no Se ewcava, Esté coasticuido por una gran rescciGn fibrosa, con avofia lobulillar, Pocas veces esta enfermedad se presenta en forma difusa y bilateral, en cuyo caso debe indicarse ratammicate hormonal Conductos dilatados. Tambign lamada ectasia ductal, es ‘enaemfermedad de mujeres mayores de 50 altos que se produ. ce por uma exagerada invalucién de fos conductos galact6foros terminales quo llegar 2 alcanzar los 0 4 made didimetro. Es mds taro verla por defecto congénito a 10s 20 anos, 'Se pone de manifiesto apart de un derrame por el pez6n, aunque sin el antecedente de derrame previo, puede debutar por alguna de sus complicaciones, Fl desrame aparece por Yarios poros a exprimic la mama, Es un derrame oscuro, par- do verdoso, espeso, sinSnimo de la ectasi canalicular, veces con el agregado de infeccidn, ‘Cuando existe componente infeccioso y el conducto se ‘blitera, se produce el absceso subareolarrecidivante —una ‘deus Complicaciones —, patologia ya descrip, Otracomplicaci6n frecuente es la mastitis a plasmacélula, Este cuadro es de comienzabrasc. con doloren lazona areolar yy etema que toma siempre un sector areolar y parsareclae en Togma de teiéngulo abierto hacia la perferia, No hay ni fiebee 1 adenopatfa axilat LLapalpacidn silo reconoce la induraciGn sectoral y no un verdadero tumor, Elcuadso dura 72 horas, cede paulatinamente y eldolor el eritema desapasecen en una semana, La indura {isn del sector enfermo perdu, eedueida de tamatia, corea de No es aconsefable ef estudio mamogrético en el periodo gud. pues el cuadro es eminentemente clinico. Fs prefeible ‘esperar un mes hasta que haya terminado cl proceso inflama: ‘Como complicacién de los gonducios dilatados también puede presentarse la fibrosis retroarcolar, producto de sucesi 'yos cuados inflamatorios que en ocasiones no tienen mani festacién clinica. El pezén se invagina y se produce una mar ceada induracién retroareolar que obliga al diagndstico dife rencial con el cancee, difeil tanto desde el punto de vista cli nico como mamogratic. ‘Tumores benignos Fibroadenoma CCon Ia salvedad expuesta al hablar de las displasias selec: Livas, el fibroadenoma es un tumor semiolégico que se pre- senta desde la pubertad, adquiere el msximo de frecuenciaentce Tos 20 y 30 aftos de edad y se lo observa hasta las viltimas ‘cada de la vida, aunque en estas citcunstanclas se conside- ra que son fibroadenomas que comenzaron en la juventud, y {que por ello estén calciticados. La edad promaedia de presen. tacidn es de 27 alos ya la mayorta se los diagnostica antes de Jos 30 aftos. Una de cada cinco pacientes can esta patologia tiene mas de un fibroadenoma, en {a mista mama o bilateral. Con la ayuda de la mannografla v mas ain de la ecografia, es mayor la posibilidad de diagnosticar fibroadenomas eatltiples, Anatomia patologica. ES un nédulo que por lo general mide entre 2 y Sem, pero que pucde aleanzar 6 8 em, aungue con este tamatio es probable que se trate de un fibroalenoms giganto o de un tumor phyllodes. Bs de forma sedondeada u oval, a veces Jobulada, de con: sistencia dura. Menos comin es detectarlo de consistencia blanduja por su componente mixomacoso, La superficie es ism los bordes netos yal corte muestra color blanco grisiceo, Esta superficie de carte, convexa como en todos los procesos be- nignos, no tiene hendiduras . _..... eeeeeee, 25, ENRIOLOGIA. ANATOMIA. FISIOLOGIA 289 Desde ei punto de vista histolégico prevalece tn pslifera- n de [a estroma con moderada distorsin do los tubos, sin profiferacin pitelial ni atipias, Existen dos variantes micros- Cépicas: el fibroadenoms pericanaliclas y el intracanaliculae, Se ata de diagnésticos microscépieos; no tienen diferencia iga clinica ni mamogsifiza y no modifican ni el tratamiento nicl prondstico, DiagnOstico. Presemtacidn iniea. Se ata de un nédulo smamario de facil reconocimicnto: duro. de bordes nes, su perlice lisa y muy movil, tanto que dala sensacidn de mover: se "dentro de la glindula”, escapanco a los dedos, Cuando tiene oa base de implantacicn amplia —lo que no suele ocurrit— presenta menos rit a mostrar una superficie lisa o levernent Jos Sem. No da adenopatias axiares Estualios por imagenes. Dado que

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