Mts PDF

25/11/99 17:09
Pgina 1
1
QUADERNS DE SALUT PBLICA
Guia per a la prevenci i el control de les malalties de transmissi sexual
MTS coberta
Guia
per a la prevenci
i el control de
les malalties de
transmissi sexual
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 3
1
Guia
per a la prevenci
i el control de
les malalties de
transmissi sexual
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 4
Biblioteca de Catalunya. Dades CIP:

Guia per a la prevenci i el control de les malalties de transmissi
sexual. - 2a ed. - (Quaderns de salut pblica ; 1)
Bibliografia
ISBN 84-393-4928-9
I. Domnguez i Garca, ngela, dir. II. Catalunya. Departament de
Sanitat i Seguretat Social
1. Malalties venries - Prevenci
616.97-084
Generalitat de Catalunya
Departament de Sanitat i Seguretat Social
Edita: Direcci General de Salut Pblica
2a edici: Barcelona, novembre de 1999
Tiratge: 4.000 exemplars
ISBN: 84-393-4928-9
Dipsit legal: B-41.398-1999
Coordinaci editorial: Secci de Publicacions
Correcci dels textos: Rosa Chico
Disseny original: Ideograma, S.A.
Adaptaci de la coberta i maquetaci: Ortega i Palau
Impressi: Treballs Grfics, SA
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 5
Coordinaci
ngela Domnguez i Garca
Servei de Vigilncia Epidemiolgica
Direcci General de Salut Pblica
Equip de redacci
Pere Armengol i Egea
Centre de Prevenci i Control de les MTS
CAP Les Drassanes de Barcelona
Irene Barrabeig i Fabregat
Responsable de Protocols de Vigilncia
Epidemiolgica
Montserrat Calmet i Tarruella
Laboratori del Centre de Prevenci i Control
de les MTS
CAP Manso de Barcelona
Josep M. Capdevila i Gay
Consultor del Centre de Prevenci i Control
de les MTS
Jordi Casabona i Barbar
Director del Centre dEstudis Epidemiolgics
sobre la Sida de Catalunya (CEESCAT)
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
de Badalona
Oriol Coll i Escursell
Servei de Ginecologia i Obstetrcia
Hospital Clnic i Provincial de Barcelona
ngela Domnguez i Garca
Servei de Vigilncia Epidemiolgica
Rafael Gimnez i Gonzlez
Catedrtic de Pediatria
Universitat de Barcelona
Llus M. Puig i Tintor
Professor titular dObstetrcia i Ginecologia
Hospital Clnic i Provincial. Universitat
de Barcelona
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 6
Benicio Sanz Colomo

Director del Centre de Prevenci
i Control de les MTS
Joan A. Vanrell i Daz
Catedrtic de Ginecologia i Obstetrcia
Hospital Clnic i Provincial de Barcelona
Josep Vidal i Tort
Professor titular de Microbiologia i Parasitologia
Hospital Clnic i Provincial
Universitat de Barcelona
Agram els comentaris i suggeriments rebuts
per part de tots els membres del Comit
dExperts en Malalties de Transmissi Sexual:
Llus Arcalis i Arce
Pere Armengol i Egea
Irene Barrabeig i Fabregat
Montserrat Calmet i Tarruella
Josep M. Capdevila i Gaya
Pablo Carretero Gonzlez
Jordi Casabona i Barbar
Antoni Castells i Rodellas
Jos Luis Cisneros Vela
Carles Ferrndiz i Foraster
Juan Garca San Miguel
Josep Maria Gatell i Artigas
Rafael Jimnez i Gonzlez
M. Teresa Jimnez de Anta i Losada
Mrius Lecha i Carralero
Josep M. Mascar i Ballester
Josep M. Moragas i Vias
Jordi Peyri i Rey
Guillem Prats i Pastor
Benicio Sanz Colomo
Josep Llus Taberner i Zaragoza
Pau Umbert i Millet
Joan A. Vanrell i Daz
Jordi Vidal i Literas
Josep Vidal i Tort
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 7
NDEX
Presentaci
1.
2.
2.1
2.2
2.3
2.4
Les malalties de transmissi sexual (MTS)

com a problema de salut pblica
9
11
Epidemiologia de les MTS a Catalunya

La declaraci obligatria de malalties
Epidemiologia de la infecci per lHIV i la sida
La declaraci microbiolgica
El Registre dels centres de prevenci i control
de les MTS
20
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
Epidemiologia, clnica, diagnstic i tractament

de les diferents MTS
Candidiasi genital
Gonocccia
Granuloma inguinal
Hepatitis vriques
Herpesvirus
Infecci per Chlamydia trachomatis D-K
Infecci per lHIV i sida
Infeccions per micoplasmes
Infecci pel papillomavirus hum
Infecci per estreptococ del grup B
Limfogranuloma veneri
Mollusc contagis
Pediculosi pbica
Sarna
Sfilis
Tricomoniasi
Vaginosi bacteriana
Xancre tou
27
27
31
34
36
41
46
48
55
57
60
64
66
67
68
70
76
79
82
4.
La malaltia inflamatria plvica
85
5.
El cncer cervical
91
3.
15
15
17
20
MTS ShBook
6.
25/11/99 17:35
Pgina 8
La conducta que cal seguir davant un pacient

amb sospita dMTS
Histria clnica
Exploraci fsica
Actitud diagnstica davant els exsudats
Actitud diagnstica davant les lceres genitals
Proves diagnstiques ms freqents
i nivell de laboratori per fer-les
104
7.
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
Prevenci i control de les MTS

Informaci i educaci sanitria
Control dels pacients
Control dels contactes
Cribratges
Vacunacions
Profilaxi postexposici
Altres intervencions
109
109
113
114
115
117
118
118
8.
MTS i embars
119
9.
MTS en la infncia i ladolescncia
127
10.
Bibliografia
133
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
101
101
101
102
104
Annexos
139
Annex 1: Imprs de declaraci numrica de les malalties
de declaraci obligatria
139
Annex 2: Imprs de notificaci individualitzada
de les malalties de declaraci obligatria
143
Annex 3: Imprs de declaraci de la sndrome
dimmunodeficincia humana
147
Annex 4: Centres de prevenci i control de les MTS
a Catalunya
151
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 9
Presentaci
Amb la Guia per a la prevenci i el control de les malalties de transmissi
sexual que el Departament de Sanitat i Seguretat Social va publicar el
1990 es va iniciar la collecci Quaderns de Salut Pblica. Aquesta
collecci, adreada als professionals sanitaris, sha caracteritzat per posar al dia temes que tenen una rellevncia especial en salut pblica i per
als quals sha considerat que era important fer recomanacions basades
tant en resultats destudis epidemiolgics com en el consens dels professionals de casa nostra que tenen reconegut prestigi sobre el tema.
Amb la segona edici daquesta guia que tinc la satisfacci de presentar,
es posa ben de manifest lesperit de la collecci: donar a conixer els canvis ocorreguts en la presentaci dels problemes de salut i actualitzar les
teraputiques i les tcniques preventives.
All que sassenyalava a ledici anterior, que la inclusi de la sida en el
grup de les malalties de transmissi sexual havia de donar una perspectiva nova a aquestes malalties, ja sha pogut comprovar.
Per no noms ha canviat lepidemiologia de moltes MTS, sin que shan
millorat les tcniques diagnstiques dalgunes MTS i shan incrementat les
tcniques preventives (preservatiu femen, vacuna hepatitis A, cribratges,
tractaments de malalties vriques...). Malgrat tot, el major repte que tenim
els sanitaris per actuar enfront daquestes malalties continua essent el
canvi de les conductes de risc que tenen determinades persones de la comunitat per conductes ms segures, temes complexos per als quals s necessari un abordatge multisectorial.
Espero i desitjo que els continguts rigorosament actualitzats que es tracten en cada un dels captols daquesta guia contribueixin a fer que els sanitaris de Catalunya implicats en el tema tinguin un coneixement millor
dels factors que condicionen laparici i propagaci de les MTS i que, conseqentment, puguin contribuir a la seva prevenci.
Llus Salleras i Sanmart

Director general de Salut Pblica
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 11
1. Les malalties de transmissi sexual

com a problema de salut pblica
Les malalties de transmissi sexual (MTS) sn aquelles malalties causades per agents infecciosos i parasitaris en les quals la transmissi sexual
t importncia epidemiolgica, tot i que en algunes aquest mecanisme de
transmissi no s el ms important.
Per aquesta via es poden transmetre ms de trenta malalties bacterianes,
vriques, fngiques, protozories i per artropds, i nhi ha moltes altres que
en teoria es poden transmetre en mantenir relacions sexuals amb una persona infectada. En aquesta guia noms es tractaran aquelles en qu la transmissi sexual t importncia des del punt de vista epidemiolgic (taula 1).
Hi ha altres malalties infeccioses clssicament catalogades com a malalties de transmissi entrica que es poden adquirir en mantenir relacions sexuals de tipus oral-anal amb una persona excretora ja sigui simptomtica o
Taula 1. Agents causals
Agent
Malaltia
Bacteris
Treponema pallidum
Neisseria gonorrhoeae
Haemophilus ducreyi
Calymmatobacterium granulomatis
Chlamydia trachomatis serotips L1, L2, L3
Chlamydia trachomatis serotips D-K
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Streptococcus grup B
Gardnerella vaginalis*
Sfilis
Gonocccia/MIP
Xancre tou
Granuloma inguinal
Limfogranuloma inguinal
Uretritis, cervicitis, farintitis i rectitis / MIP
Uretritis, infecci neonatal
Vaginosi bacteriana / MIP
Febre postpart
Vaginosi bacteriana
Virus
Virus de lherpes simple
Papillomavirus
Virus del Molluscum contagiosum
Virus de lhepatitis B
Citomegalovirus
HIV-1 i HIV-2
Herpes genital
Condilomes acuminats
Mollusc contagis
Hepatitis
Patologia perinatal
Sida
Fongs
Diverses espcies del gnere Candida
Vulvovaginitis i balanopostitis
Protozous
Trichomonas vaginalis
Vaginitis i uretritis
Artrpodes
Phthirus pubis
Sarcoptes scabiei
Pediculosi pbica
Sarna
MIP: malaltia inflamatria plvica.

*En associaci amb altres bacteris.
11
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 12
Taula 2. Altres agents causals dMTS

Agent
Malaltia
Salmonella
Salmonellosi
Shigella
Shigellosi
Campylobacter
Gastroenteritis
Entamoeba histolytica
Amebiasi
Giardia lamblia
Lambliasi
Cryptosporidium
Gastroenteritis
Virus de lhepatitis A
Hepatitis
no ho sigui (gay bowel syndrome). Aquest grup de malalties es detallen a la

taula 2 i, a excepci de lhepatitis A, no es tractaran en aquesta guia.
Les MTS esdevenen un problema de salut pblica important pels motius
segents:
a) La morbiditat elevada. Les MTS constitueixen la segona causa entre les
malalties declarades a Europa, noms precedides per les infeccions del
tracte respiratori.
b) Les invalideses i seqeles importants que es poden produir si no hi ha
un diagnstic preco i un tractament adequat. La gonocccia i les infeccions genitals per clamdies o per M. hominis se solen presentar en les
dones de forma asimptomtica. Quan no se segueix cap tractament, o
quan aquest no s ladequat, poden donar lloc a una srie de complicacions i seqeles com la malaltia inflamatria plvica (MIP), els embarassos ectpics i la infertilitat.
Tamb sha evidenciat que determinats tipus dHPV estan relacionats
amb el carcinoma espinocellular de laparell genital.
c) Les dones embarassades poden transmetre aquestes malalties per via
transplacentria i es poden produir complicacions en la gestaci com
avortaments espontanis, corioamnionitis, prematuritat, nadons de baix
pes o infeccions congnites. Tamb es poden transmetre en el moment
del part o durant la primera etapa de la vida per la relaci estreta que
hi ha entre la mare i la criatura, i desencadenar, entre daltres, complicacions oculars i pulmonars en els nounats.
d) Actualment hi ha nombrosos treballs que mostren lassociaci entre la
infecci per lHIV-1 i les MTS clssiques. Diversos estudis observacionals han indicat un increment del risc dinfecci per lHIV dentre dues i
cinc vegades en persones que presenten altres MTS, tant dulceratives
com de no ulceratives. Els patgens responsables dMTS ulceratives
que sha relacionat amb lHIV han estat T. pallidum, H. ducreyi i el virus
12
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 13
herpes simplex, i entre els causants dMTS no ulceratives, N. gonorrhoeae, C. trachomatis i T. vaginalis. Tamb sha observat que la vaginosi
bacteriana est relacionada amb el risc dinfecci per lHIV.
e) La prevalena i la letalitat elevades de la infecci per lHIV. A Catalunya
la sida s la primera causa de mort en homes i dones de 20 a 39 anys
des de lany 1993. Per aquest motiu la sida sha convertit en un dels
principals problemes de la salut pblica actual.
13
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 15
2. Epidemiologia de les MTS a Catalunya

Les fonts dinformaci amb qu es compta a Catalunya per poder conixer
la incidncia i la prevalena de les MTS sn: el Registre de les malalties
de declaraci obligatria (MDO), el Registre de sida, el Sistema de notificaci microbiolgica (SNMC) i el Registre de centres de prevenci i control
de les malalties de transmissi sexual.
2.1 La declaraci obligatria de malalties

La declaraci obligatria es refereix als casos nous de malalties diagnosticades sota sospita clnica apareguts durant la setmana en curs.
A Catalunya, les MTS que cal notificar de forma numrica sn: la sfilis, la
infecci gonocccica, loftlmia neonatal, la infecci genital per clamdies,
i les que sinclouen sota la rbrica Altres MTS, s a dir, totes les MTS llevat daquelles que tenen una rbrica prpia (annex 1).
Es declaren de forma individualitzada la sfilis congnita, lhepatitis B i la sida, que es declara de forma nominal en un registre especfic (annexos 2 i 3).
Tant les MTS de declaraci numrica com les de declaraci individualitzada shan de comunicar, com la resta de malalties de declaraci obligatria
(MDO), a les unitats de vigilncia epidemiolgica corresponents.
Les dades obtingudes a partir daquest registre en el perode 1982-1998
mostren que la tendncia de la sfilis ha disminut, i ha passat duna taxa
dincidncia de l11 al 2,0 per 100.000 habitants, la qual cosa mostra una
davallada important (figura 1).
La gonocccia va augmentar de lany 1982 al 1986 (taxa dincidncia del
42,4 al 135,1 per 100.000 habitants), possiblement en part per la consolidaci del sistema de declaraci daquesta malaltia. Durant els anys 1986
a 1988 es va mantenir estable. A partir de lany 1989 fins a lactualitat ha
experimentat una disminuci, i ha passat duna taxa del 78,9 al 4,5 per
100.000 habitants (figura 2).
La taxa dincidncia de loftlmia neonatal sha mantingut sempre en nivells baixos, al voltant del 0,1 per 100.000 habitants.
A lEstat espanyol, levoluci de la sfilis, la gonocccia i loftlmia neonatal ha estat similar a lobservada a Catalunya, per amb taxes dincidncia
inferiors.
Respecte a les Altres MTS, lany 1982 la taxa dincidncia va ser del
55,3 per 100.000 habitants i va anar augmentant fins a lany 1995 (taxa
del 133,2 per 100.000 habitants); des daleshores fins a lany 1998 va
disminuir, amb una taxa del 81,2 per 100.000 habitants.
15
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 16
Figura 1. Taxes dincidncia de la sfilis. Morbiditat declarada
Taxa / 100.000 habitants
20
15
10
0
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Any
Catalunya
Espanya
Figura 2. Taxes dincidncia de la gonocccia. Morbiditat declarada
160
120
80
40
0
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Any
Catalunya
Espanya
A partir de lany 1992 es va incorporar la declaraci de la infecci genital per clamdies. Es va considerar convenient controlar aquesta malaltia
perqu s un dels cribratges recomanats pel Comit dExperts en MTS,
ja que aquesta malaltia incideix en dones joves i se sol presentar de forma asimptomtica, amb la possibilitat docasionar complicacions greus.
16
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 17
Durant lany 1992 la taxa dincidncia de la infecci genital per clamdies

va ser de l11,8 per 100.000 habitants, i va passar al 4,3 lany 1998 (figura 3).
Pel que fa a aquestes dues malalties no es poden establir comparacions
amb la resta de lEstat espanyol, ja que en lmbit estatal no sn malalties de declaraci obligatria.
El registre de les MDO indica que les malalties de transmissi sexual clssiques (sfilis i gonocccia) disminueixen, i que altres MTS augmenten, tot
i que en els ltims anys el conjunt dMTS disminueix.
Figura 3. Taxes dincidncia daltres MTS i de la infecci genital per clamdies.
Morbiditat declarada
250
200
150
100
50
0
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Any
Altres MTS
Infecci per clamdies
2.2 Epidemiologia de la infecci per lHIV i la sida

Per descriure lepidmia a Catalunya sutilitzen dades provinents del Sistema Integrat de Vigilncia Epidemiolgica de lHIV/Sida (SIVES). Actualment el SIVES no sols inclou els projectes portats a terme directament pel
Centre dEstudis Epidemiolgics sobre la Sida de Catalunya (CEESCAT), sin que tamb incorpora dades daltres sistemes dinformaci del Departament de Sanitat i Seguretat Social, el Servei Catal de la Salut, lInstitut Catal de la Salut i el Departament de Justcia de la Generalitat de
Catalunya.
El SIVES recull quatre tipus dindicadors epidemiolgics diferents: morbiditat (sida i HIV), mortalitat, informaci microbiolgica i indicadors conductuals. La dades de sida provenen del Registre de casos de sida de Ca17
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 18
talunya, que recull la morbiditat declarada de pacients infectats per lHIV

que han desenvolupat criteris clnics de sida. A Catalunya la sida s una
malaltia de declaraci obligatria des de 1987. Les dades sobre la infecci per lHIV procedeixen del monitoratge de diverses poblacions sentinella, inclosos els estudis annims no relacionats, aix com tamb de la informaci recollida sistemticament per altres programes assistencials i de
cribratge existents; actualment es considera la possibilitat dinstaurar la
declaraci de la infecci per lHIV com a MDO.
Pel que fa a les dades de mortalitat, sutilitza tant la informaci del Registre de casos de sida com del Registre de mortalitat de Catalunya. La informaci microbiolgica recull dades annimes duna xarxa de 28 laboratoris. Finalment, els indicadors conductuals es generen a partir destudis
transversals de periodicitat bianual.
Des de lany 1981 fins al mes doctubre de 1998, a Catalunya shan declarat 11.730 casos de sida, dels quals el 81,4% sn homes i el 18,6% dones; durant lany 1997 la taxa dincidncia de sida va ser de 138,2 casos
per mili dhabitants, la quarta de lEstat espanyol per al mateix any. Si
comparem el nombre de casos daquest any amb els de lany anterior,
sha produt una reducci del 26,7%, percentatge que augmenta al 31,2%
si comparem els primers semestres de 1998 i 1997 respectivament.
Quant als casos acumulats, el principal grup de transmissi s el dels
usuaris de drogues per via parenteral (UDVP), amb el 58,7%, seguits pels
homes homosexuals amb el 19,7% i els casos heterosexuals amb el
13,7%. En canvi, si tenim en compte els casos diagnosticats durant els dos
anys darrers, els UDVP continuen sent el grup ms afectat, per els casos
que han adquirit la infecci per un contacte heterosexual han passat a representar el 22% dels diagnstics, seguits dels homes homosexuals amb
un 15%. Dels 203 casos de sida en nens menors de 14 anys diagnosticats
fins a lactualitat, el 92% han adquirit la infecci a travs de les seves mares (transmissi vertical), el 51% i el 39% de les quals shavien contagiat
respectivament per via parenteral i heterosexual.
La taula 3 descriu la prevalena estimada en les diferents poblacions sentinella que actualment hi ha en estudi a Catalunya. Malgrat que la prevalena continua sent alta en tots els grups de transmissi, sha observat
una tendncia a lestabilitzaci a la baixa entre els UDVP i els homes homosexuals.
La figura 4 mostra levoluci de les taxes de mortalitat especfica per sida
per a la poblaci dentre 20 i 39 anys de Catalunya. Entre 1995 i 1996 el
parmetre per a aquest grup dedat ha experimentat una disminuci global
del 14%, malgrat que en altres grups com les dones dentre 40 i 49
anys ha augmentat.
18
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 19
Taula 3. Prevalena de la infecci per lHIV en diverses poblacions sentinella

de Catalunya
Poblaci
Mtode
de cribratge
Mostres de laboratoris de microbiologia

hospitalaris
Nadons (mares)
Poblaci general que sollicita la detecci
dels anticossos anti-HIV en centres alternatius
Prevalena
estimada (any)
Voluntari
confidencial
4,1 % (1997)
Annim no relacionat
0,22 % (1996)
Voluntari
annim
3 % (1997)
Clients de centres dMTS
Voluntari confidencial
4,4 % (1995)
Donants de sang
Obligatori confidencial
0,01 % (1996)
Poblaci penitenciria
Voluntari confidencial
35,1 % (1997)
Poblaci general hospitalria
Annim no relacionat
1,4 % (1996)
Homes que tenen relacions sexuals

amb altres homes
Voluntari
annim
15,2 % (1998)
Usuaris de drogues per via parenteral

reclutats al carrer
Voluntari
annim
39,7 % (1998)
Usuaris de drogues per via parenteral

que inicien tractament confidencial
Voluntari/confidencial
46,4 % (1997)
Font: Sistema Integrat de Vigilncia Epidemiolgica de lHIV/Sida, 1997 (Centre dEstudis

Epidemiolgics sobre la Sida de Catalunya i Departament de Sanitat i Seguretat Social).
Figura 4. Evoluci de les taxes especfiques de mortalitat a Catalunya (20-39 anys)

60
50
Taxa
40
30
20
10
0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Any
Tumors
Accidents de trnsit
Sida
Sucidi
Malalties de l'aparell circulatori
19
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 20
2.3 La declaraci microbiolgica

La informaci microbiolgica recull dades sobre els diagnstics etiolgics
basats en dades de laboratoris hospitalaris que permeten conixer la incidncia real de les diferents malalties.
Segons lanlisi dels microorganismes declarats al Sistema de Notificaci
Microbiolgica de Catalunya (SNMC), durant lany 1997 es van notificar
266 agents causants dMTS, dels quals 27 han estat gonococs (67% en
homes i 33% en dones), 58 C. trachomatis (9% en homes i 91% en dones),
63 T. pallidum (63% en homes i 37% en dones) i 118 T. vaginalis (4% en
homes i 96% en dones).
Lelevat nombre de sfilis, no descrit pels altres registres, es pot explicar
perqu no sempre coincideixen lestat serolgic i lestat clnic (infeccions
passades de sfilis).
2.4 El registre dels centres de prevenci i control de les MTS

Aquest registre sobt a travs duna enquesta que es realitza de forma
annima a tot pacient amb MTS que acudeix als diferents centres de prevenci i control daquestes malalties (annex 4). Aquest registre permet
conixer les tendncies de les MTS i tamb les caracterstiques descriptives i conductuals de les persones que les presenten i que les poden difondre a la comunitat.
2.4.1 Tendncies de les MTS
La tendncia durant els anys 1984 a 1997 al centre dMTS Les Drassanes
mostra que la sfilis i la gonocccia han presentat una disminuci en el percentatge total de casos, mentre que els condilomes acuminats han augmentat.
Levoluci de la infecci genital per clamdies ha oscillat entre el 14% i el 31%
respecte al total anual de malalties de transmissi sexual (figures 5 i 6).
20
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 21
Figura 5. Distribuci de la sfilis 1a i 2a, la gonocccia i la infecci genital

per clamdies. Centre dMTS Les Drassanes, 1984-1997
40
Percentatge anual de casos
35
30
25
20
15
10
5
0
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
Any
Sfilis
(n= 211)
Gonocccia
(n= 970)
Clamdies
(n= 451)
Figura 6. Distribuci dels condilomes acuminats i lherpes genital.

Centre dMTS Les Drassanes, 1984-1997
30
25
20
15
10
5
0
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
Any
(n= 1.522)
Herpes genital
(n= 535)
21
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 22
2.4.2 Factors demogrfics i socials

En el perode de 1993 a 1997 shan estudiat 2.906 pacients atesos en
aquests centres que presentaven alguna o algunes de les malalties de
transmissi sexual.
Sexe
El 66% dels pacients (1.907) eren homes i el 34% (999) dones. La ra home/dona ha estat d1,9.
Edat
La mitjana dedat en els homes era de 32 anys (DE: 10,3 anys) i en les
dones de 30 anys (DE: 9,8 anys). El grup dedat de 25 a 29 anys ha estat el ms freqent, tant en homes com en dones (26,5% i 25,2%, respectivament), i a continuaci el dhomes de 30 a 34 anys (24%) i el de dones de 20 a 24 anys i de 30 a 34 anys, amb percentatges similars (21,7%
i 20,1% respectivament) (figura 7).
Figura 7. Distribuci dels pacients enquestats segons els grups dedat i el sexe.
Centres dMTS, 1993-1997
30
25
20
15
10
5
0
< 15
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44 anys
Any
Homes
Dones
(n = 1.907)
(n = 999)
Raa
La major part dels enquestats eren de raa blanca i es distribuen per sexes en percentatges iguals (93% blanca, 6% negra i 1% oriental).
22
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 23
Estat civil
La distribuci segons el sexe ha mostrat ser solter com lestat civil ms declarat (75,8% en els homes i 59,1% en les dones), seguit de les persones
casades (18,4% i 24,0%), separades (3,1% i 11,9%), divorciades (1,7% i
3,2%) i vdues (1,1% i 1,8%, respectivament) (figura 8).
Figura 8. Distribuci dels pacients enquestats segons lestat civil i el sexe.
Casats
Solters
Separats
Divorciats
Vidus
0
20
40
Percentatge de pacients
Homes
60
80
Dones
Nivell dinstrucci
Pel que fa als homes, el nivell dinstrucci de titulat superior (19,5%) ha
estat el ms freqent, seguit pel nivell dEGB completa (17,5%) i BUP complet (16,0%), lFP completa (15,0%), el graduat escolar (13%), lEGB incompleta (10%), el titulat mitj (8%) i sense estudis (1%).
Quant a les dones, lEGB completa (21,5%), seguida de lEGB incompleta
(17,5%), el BUP complet (14,5%), el graduat escolar (15,0%), la titulaci superior (12,5%), lFP completa (12%), la titulaci mitjana (6%) i sense estudis (1%) (figura 9).
Orientaci sexual
Aquesta variable sha classificat en dues categories: heterosexuals dambds sexes, i homes homosexuals i bisexuals.
Dels homes estudiats, el 69% (1.319) han declarat ser heterosexuals, el
25% (466) homosexuals i el 6% (122) bisexuals.
De les 999 dones, el 98,5% (984) han mantingut relacions heterosexuals
i les restants relacions bisexuals (1,5%) (figura 10).
23
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 24
Figura 9. Distribuci dels pacients enquestats segons el nivell dinstrucci i el sexe.

Percentatge anual de pacients
25
20
15
10
0
Homes
Dones
Any
Analfabet
FP completa
EGB incompleta
BUP complet
EGB completa
Titulat mitj
Graduat escolar
Titulat superior
Figura 10. Distribuci dels pacients enquestats segons lorientaci i el sexe.

Homosexuals
25% (466)
Heterosexuals
98,5% (984)
Bisexuals
6% (122)
Heterosexuals
69% (1.319)
Bisexuals
1,5% (15)
Homes
Dones
(n = 1.907)
(n = 999)
Promiscutat
Pel que fa a la promiscutat shan considerat tres categories: menys de
cinc parelles per trimestre, de cinc a tretze parelles per trimestre i catorze
parelles o ms per trimestre.
Han presentat menys de cinc parelles per trimestre el 87% dels homes i el
61% de les dones. De cinc a tretze parelles per trimestre el 9% dels homes
24
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 25
Figura 11. Distribuci dels pacients segons la promiscutat i el sexe.

Promiscutat baixa
Promiscutat mitjana
Promiscutat alta
20
40
60
Percentatge de pacients
Dones
80
100
Homes
i el 3% de les dones, mentre que han presentat promiscutat alta el 4% dels

homes i el 36% de les dones (figura 11).
Exercici de la prostituci
L11,3% (328) dels pacients estudiats han referit exercici de la prostituci,
dels quals la major part sn dones (90%) (figura 12).
s de drogues per via parenteral
Durant aquest perode, 234 persones han estat usuries de drogues per via
parenteral. Els homes representen el 66% i les dones el 34% (figura 13).
2.4.3 Distribuci de les malalties diagnosticades
Els pacients de lestudi han presentat 4.361 malalties. En els homes shan
diagnosticat 2.525 malalties i en les dones 1.836. La ra cas/pacient ha
estat d1,3 en els homes i d1,8 en les dones.
Respecte a la distribuci de les malalties, sha observat que en els homes
la malaltia ms freqent han estat els condilomes acuminats (26%), seguits per la infecci per lHIV (15%), les uretritis no gonoccciques (14%) i
lherpes genital (10%).
En les dones, la patologia ms declarada ha estat la candidiasi genital
(26,5%). Ats que aquesta malaltia sovint s una infecci endgena, shan de
considerar els condilomes acuminats com la malaltia de transmissi sexual
ms freqent (19,8%), seguits de la vaginosi bacteriana (14%) i de la tricomoniasi i les uretritis i/o cervicitis no gonoccciques (UNG) (10%) (figura 14).
25
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 26
Figura 12. Distribuci dels pacients

segons lexercici de la prostituci
i el sexe. Centres dMTS, 1993-1997
Figura 13. Distribuci dels pacients

segons la drogoaddicci i el sexe.
Homes
66%
Dones
90%
Homes
10%
Dones
34%
Prostituci
Drogoaddicci
(n = 328)
(n = 234)
Figura 14. Distribuci dMTS segons el sexe. Centres dMTS, 1993-1997

Sfilis 1a i 2a
Sfilis latent
Gonocccia
UNG*
Vaginosi bacteriana
Tricomoniasi
Candidiasi genital
Herpes genital
Mollusc contagis
Hepatitis B
Sarna
Pediculosi pbica
Infecci per lHIV
Altres MTS
30
20
*UNG: uretritis i/o cervicitis no gonoccciques.
26
10
0
10
Percentatge de casos
Dones
Homes
(n = 1.836)
(n = 2.525)
20
30
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 27
3. Epidemiologia, clnica, diagnstic i tractament

de les diferents MTS
3.1 Candidiasi genital

Agent causal
Sn diverses espcies del gnere Candida, fongs que pertanyen al grup
anomenat llevats.
Presenten diferents formes fenotpiques producte de la reproducci per divisi binria i per gemmaci. La forma unicellular ovalada o esfrica de
4-6 millimicres correspon a la forma caracterstica del llevat. Les formes
filamentoses corresponen a micelis o pseudomicelis. Lespcie predominant allada en les afeccions genitals s Candida albicans. Candida glabrata ocupa el segon lloc. Ocasionalment sallen altres espcies: Candida
tropicalis, Candida parapsilosis, etc.
Distribuci
Candida spp s un saprfit normal de les mucoses oral, digestiva i genital
de lespcie humana i dels animals. En la dona, la majoria de les infeccions
sn dorigen endogen i no es reconeix la candidiasi com una MTS, si b en
el 10% dhomes parelles de dones amb candidiasi sels diagnostica una
balanitis mictica. Entre un 10 i un 20% de dones asimptomtiques presenten colonitzaci vaginal per cndida o altres llevats.
Sestima que tres quartes parts de les dones sexualment actives contrauen almenys una vegada, durant alguna poca de la seva vida, una afecci vulvovaginal causada per llevats, i que entre el 40 i el 45% en tindran
dos episodis o ms. Una petita proporci (menys del 5%) patir vulvovaginitis recurrent (VVR). La candidiasi vulvovaginal s freqent en la dona embarassada; la incidncia en dones sanes no embarassades s al voltant
del 16%, i en dones embarassades del 30%.
s difcil establir el lmit entre colonitzaci saproftica i malaltia, aix com
tamb explicar les raons de laparici daquesta. Es reconeixen factors predisposants per a la infecci: factors generals, com ara lembars, la diabetis mellitus, ls de contraceptius orals, de corticoides, dimmunosupressors, dantibitics despectre ampli (tant per via tpica com sistmica),
els estats dimmumosupressi (pacients amb infecci per lHIV), etc., i factors locals, com ara les variacions del pH vaginal i la fimosi.
Reservori
El reservori ms important s lespcie humana.
27
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 28
Font dinfecci
El tub digestiu s la font dinfecci fonamental a partir de la qual es colonitza la vagina. Les secrecions genitals de les dones i ocasionalment dels
homes infectats tamb sn font dinfecci.
Mecanismes de transmissi
La transmissi sexual s poc important en la dona. Aquest no s el cas de
lhome, perqu est demostrat que la colonitzaci del penis i la balanitis
simptomtica sassocien amb el fet de tenir relacions sexuals amb dones
que pateixen vaginitis candidisica.
La candidiasi oral no s una malaltia de transmissi sexual, sin una infecci oportunista.
Tamb es pot produir la transmissi de la dona infectada al seu fill en el
moment del part.
Perode dincubaci
El perode dincubaci s de dos a cinc dies. Ats que en la dona la majoria de candidiasis es produeixen com una infecci endgena, el perode
dincubaci noms s til valorar-lo en les candidiasis masculines.
Clnica
En la dona ocasiona vulvovaginitis amb pruja vulvar permanent, cremor vaginal que causa disparunia i leucorrea abundant, blanca i grumollosa per
no pudent. Tpicament t un inici agut i premenstrual. La vulva i la mucosa
vaginal poden aparixer eritematoses i excoriades. El coll de lter rarament sen veu afectat. Algunes dones asimptomtiques, de les quals salla Candida albicans, presenten en lexamen clnic fluix anormal; per tant la
malaltia pot ser inaparent per a la dona.
En lhome es manifesta com una balanopostitis pruriginosa amb eritema
difs, ppules, edema prepucial i plaques blanquinoses. En els diabtics
les lesions poden ser tan intenses que fins i tot originen fimosis.
En el nad infectat en el moment del part pot provocar lesions cutaneomucoses. La mucosa bucal presentar unes taques blanques i eritema.
Perode de transmissibilitat
El perode de transmissibilitat s mentre duren les lesions.
Maneig de les parelles sexuals
Ja que la transmissi sexual en la dona s inusual, no est indicat fer tractament de la parella. En cas de VVR pot ser procedent, si b usualment no
s necessari.
El tractament beneficiar la parella que presenti balanitis simptomtica.
28
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 29
Diagnstic
a) La v i s u a l i t z a c i d i r e c t a es pot fer per diferents mitjans:
E x a m e n e n f r e s c : la sensibilitat de lexamen en fresc es millora si safegeixen unes gotes de KOH al 10%, que destrueix les cllules epitelials.
T i n c i d e G r a m : els llevats es tenyeixen intensament com a grampositius.
T i n c i b l a v a d e m e t i l : s una prova de realitzaci fcil.
Per a aquestes tres proves, la mostra sha de prendre de la paret vaginal
amb torunda o esptula i estendre-la sobre un portaobjectes. A partir daquesta preparaci es pot utilitzar qualsevol de les tres tcniques. El llevat
sobservar en forma de cllula ovalada i, freqentment, en funci de
lespcie infectant, tamb en forma de pseudohifa. Sn mtodes amb una
especificitat alta, i si sexaminen dones simptomtiques, amb una sensibilitat alta.
T i n c i d e P a p a n i c o l a u d e l e s c l l u l e s c e r v i c o v a g i n a l s : s un mtode poc
sensible.
b) C u l t i u : els cultius sn ms sensibles que lexamen directe. Els llevats es
desenvolupen amb gran facilitat en els medis glucosats tipus Sabouraud. Lallament de Candida spp duna mostra vaginal sha dinterpretar
en funci de lexistncia o no de simptomatologia clnica, ja que hi ha un
nombre elevat de dones portadores de Candida spp.
Tractament
En la farmacopea hi ha un gran nombre dantifngics derivats azlics efectius tant orals com intravaginals. Els rgims recomanats en sn una mostra.
En la dona
Fluconazole, 150 mg / oral / dosi nica (en dej),

o
miconazole crema al 2%, 5 mg / intravaginal / 24 h / 7 nits,
o
clotrimazole comprimit vaginal, 500 mg / 24 h / dosi nica (nit),
o
clotrimazole crema al 2%, 5 mg / intravaginal / 24h / 7 nits.
El tractament amb preparacions intravaginals pot ser d1, 3 o 7 dies.
Les vulvovaginitis no complicades responen als azoles tpics amb terpies
curtes o unidosi. Les complicades (recidives, severes o causades per un
llevat amb susceptibilitat disminuda) requeriran una terpia de duraci llarga (10-14 dies) amb agents tpics o azoles orals.
29
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 30
Alternativa:
nistatina comprimit vaginal, 100 000 U / 24 h /14 nits,
o
itraconazole, 200 mg / oral/ 24 h / 3 dies (amb els pats).
Tractament durant lembars
Noms sutilitzaran terpies amb azoles tpics. Els ms efectius sn:
clotrimazole, miconazole. Es recomanen set dies de terpia.
Tractament de la vulvovaginitis recurrent
(En cas de quatre episodis per any o ms)
R g i m i n t e n s i u inicial de 10-14 dies seguit immediatament per un rgim
de manteniment de 6 mesos.
R g i m d e m a n t e n i m e n t : ketoconazole, 100 mg / oral / 24 h / 6 mesos
(en dej).
Alternativa:
ketoconazole, 400 mg / vuls / un abans de la menstruaci durant 6 mesos,
o
fluconazole, 150 mg / oral / una dosi el primer dia de la menstruaci durant 6 mesos.
La utilitzaci profilctica de lantifngic es considera una terpia supressora i no implica que hi hagi guariment.
Tots els casos de recidives shan de confirmar per cultiu abans diniciar la
terpia de manteniment.
Simultniament, es recomana a la dona evitar irritacions locals com s la
produda per portar roba interior ajustada i seguir les pautes higiniques
que eviten el transport del llevat de lanus a la vulva.
En lhome
Agents tpics:
miconazole crema al 2%, 2 aplicacions al dia / 7 dies
o
clotrimazole crema a l1%, 2 aplicacions al dia / 7 dies.
Mesures especfiques de prevenci

El tractament de la parella no evita laparici de recidives en la dona.
30
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 31
3.2 Gonocccia
Tamb coneguda com gonorrea, blennorrgia i purgacions.
Agent causal
Neisseria gonorrhoeae, diplococ gramnegatiu.
Distribuci
s universal. En el mn occidental hi ha hagut una davallada daquesta infecci en els darrers anys.
Reservori
Exclusivament hum.
Font dinfecci
Les secrecions genitals (uretrals i cervicals), farngies i rectals de les persones infectades.
Llevat de la conjuntivitis gonocccica que contrauen els nadons en travessar el canal del part infectat de la mare, o els adults per autoinoculaci, el
contagi s sempre per contacte sexual genital, oralgenital o rectal. Les vulvovaginitis de nenes han de fer pensar en abusos deshonestos. Per a la
transmissi tenen molta ms importncia els portadors asimptomtics que
els malalts. La majoria ( 70%) de les dones amb gonocccia no tenen
molsties o b sn molt lleus. En els homes tamb hi ha formes asimptomtiques (aproximadament un 10%).
Perode dincubaci
De 2 a 7 dies, tot i que poden ser ms.
Clnica
Les formes clniques ms importants sn la uretritis en lhome i la cervicitis en la dona. Es pot presentar en localitzacions rectals i faringoamigdalars, especialment en homes homosexuals i dones. En aquestes localitzacions les infeccions solen ser asimptomtiques. Excepcionalment, pot
donar conjuntivitis greus.
La uretritis gonocccica t un comenament brusc, amb disria. Hi ha secreci uretral, que al principi s mucosa i desprs purulenta. El pus s
abundant, groc i crems.
La cervicitis gonocccica es pot manifestar amb fluix mucopurulent, per
generalment les dones no tenen molsties o b sn lleus i inespecfiques.
A partir daquestes localitzacions inicials, si no es realitza un diagnstic i un
tractament adequats, el procs pot ocasionar diverses complicacions, tant
31
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 32
per la propagaci per via ascendent (malaltia inflamatria plvica i orquioepididimitis) com per disseminaci hematgena (ar tritis i septicmia).
Pot durar mesos en el cas que no es faci tractament, especialment en les
dones asimptomtiques. El tractament adequat trenca la transmissibilitat
en qesti dhores.
Cal sempre avaluar i tractar la parella o parelles sexuals dels pacients ndex dels dos ltims mesos.
Diagnstic
a) La tinci de Gram del frotis de lexudat permet veure directament el gonococ dintre dels leuccits polimorfonuclears.
En lhome les mostres shan de prendre de lexsudat uretral, b sigui espontani o mitjanant espremuda de la uretra.
Si no hi ha secreci es far una presa endouretral (introduint un escovill
fins a uns 2 cm i amb un moviment rotatori suau) per realitzar el cultiu.
La sensibilitat del Gram en les uretritis dels homes s superior al 90%,
i lespecificitat s quasi del 100%. En la dona la sensibilitat a la crvix
s molt menor, dun 50%, i lespecificitat s quasi del 100%.
b) Cultiu: es fa en medi de Thayer-Martin. Sha de fer tan aviat com es pugui desprs de prendre les mostres, amb un mxim de 6 a 12 hores.
En lhome sha de fer si el Gram s dubts o negatiu i en les parelles
de pacients amb gonocccia. En els homes homosexuals shan de prendre mostres uretrals, farngies i del recte segons les prctiques sexuals.
Les mostres rectals es faran per sobre de lesfnter anal extern. Les
mostres farngies es prendran de les amgdales i de la faringe posterior.
En la dona sempre shan de realitzar cultius de lexsudat endocervical
per la poca sensibilitat del Gram en la crvix. Es realitza mitjanant la visi directa amb espcul desprs de prendre una mostra endocervical
amb un escovill estril. Desprs de netejar les secrecions vaginals amb
una torunda de cot estril cal fer una lleugera compressi de la crvix
entre les valves de lespcul per induir la sortida dexsudat. Es prendran
dues mostres (Gram i cultiu) fent moviments giratoris amb lescovill.
Els punts de presa de mostres segons la malaltia que se sospita es poden veure a la figura 15.
c) Detecci per immunoassaig enzimtic (EIA).
d) Detecci dcids nucleics mitjanant una sonda de DNA no isotpica o
mitjanant un procediment rpid i per a la rutina de la PCR.
Aquests test presenten una alta sensibilitat i especificitat per tenen un
cost molt elevat.
32
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 33
Figura 15. Punt de presa de la mostra per a les MTS supuratives en la dona
1. Crvix: gonococ, C. trachomatis.

2. Vagina: Candida spp, G. vaginalis,
M. hominis, T. vaginalis.
3. Recte: gonococ, C. trachomatis.
Tractament
a) Gonocccia uretral, endocervical i rectal en els adults:
ceftriaxona, 125 mg / IM / dosi nica,
o
ciprofloxazina, 500 mg / oral / dosi nica,
o
ofloxazina, 400 mg / oral / dosi nica.
Alternativa:
espectinomicina, 2 g / IM / dosi nica (excepte localitzaci farngia, en
cas dallrgia o intolerncia a les cefalosporines o quinolones).
b) Gonocccia farngia:
ceftriaxona, 125 mg / IM / dosi nica.
c) En cas dembars:
ceftriaxona, 125 mg / IM / dosi nica.
Alternativa:
espectinomicina, 2 g / IM / dosi nica.
Les quinolones (ciprofloxazina) estan contraindicades en lembars.
Les pautes indicades cobreixen actualment totes les soques de gonococs.
La malaltia inflamatria plvica i la septicmia shan de tractar en rgim
hospitalari.
33
MTS ShBook
25/11/99 17:35
Pgina 34
Les persones HIV positives han de seguir el mateix rgim de tractament

que les persones HIV negatives.

Profilaxi de la gonocccia conjuntival (oftlmia neonatorum):
eritromicina: ungent oftlmic al 0,5%, aplicaci nica.
Sha dinstillar immediatament desprs del part dintre dels dos ulls, sigui
el part per via vaginal o per cesria.
3.3 Granuloma inguinal

Agent causal
Calymmabacterium granulomatis, abans Donovania granulomatis, bacil
gramnegatiu, pleomrfic i capsulat.
Distribuci
La seva prevalena noms s alta en pasos clids i humits, fonamentalment a Papua Nova Guinea i lndia. En el nostre medi, el principal grup
de risc el constitueixen els immigrants de color amb nivell socioeconmic
baix.
Reservori
Exclusivament hum.
Font dinfecci
Lexsudat de les lesions cutnies que presenten els malalts.
Mecanisme de transmissi
Habitualment es transmet mitjanant les relacions sexuals. s una malaltia moderadament contagiosa i calen exposicions repetides per emmalaltir.
Hi poden haver autoinoculacions des de la vagina al recte. Per mecanismes
de transmissi sexual es poden infectar els nens, mitjanant contacte directe o fmits. No hi ha transmissi congnita.
Perode dincubaci
Oscilla entre set dies i alguns mesos.
Clnica
La malaltia es presenta clnicament amb lesions ulcerades carnoses, indolores i progressives sense limfadenopatia regional. Les lesions sn molt
vascularitzades i sagnen amb facilitat. La lesi inicial s una ppula pruriginosa o un ndul que sulcera. La localitzaci habitual en lhome heterosexual s el gland, el solc balanoprepucial o el tronc del penis; en lhome
homosexual, lanus, i en la dona la vulva i la vagina. Les lceres primitives
sestenen per contigitat i per disseminaci hematgena. No acostuma a
34
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 35
haver-hi adenopaties regionals. Les lesions que es veuen a lengonal sn

tamb lceres granulomatoses, idntiques a les dels genitals.
Les lesions crniques poden causar amputacions espontnies o elefantiasi genital i estenosi dels orificis uretral, vaginal o anal, que es comporten
com a lesions premalignes; en fases avanades hi ha anmia, anorxia, caquxia i fins i tot poden causar la mort.
La disseminaci hematgena ocasiona metstasis en ossos i vsceres que
es poden confondre amb neoplsies.
Es desconeix. Possiblement es dna mentre hi hagi lesions a la pell o les
mucoses.
Shauran dexaminar i tractar tots els contactes sexuals dels 60 dies precedents a laparici dels smptomes.
Diagnstic
El diagnstic es fa mitjanant lextensi duna mostra tissular de la vora de
la lesi, tenyida per Giemsa, que posi de manifest la presncia dels cossos de Donovan en el citoplasma de les cllules mononucleades. Tamb
es pot fer una bipsia. Actualment no es disposa de procediments de rutina de cultiu ni de serologia.
Tractament
Trimetoprim-sulfametoxazole, un comprimit de doble dosi / oral / 12 h / 3
setmanes,
o
doxiciclina, 100 mg / oral / 12 h / 3 setmanes.
Rgims alternatius:
ciprofloxazina, 750 mg / oral / 12 h / 3 setmanes,
o
eritromicina base, 500 mg / oral / 6 h / 3 setmanes.
En les embarassades cal combinar eritromicina i lincomicina segons les dosis habituals.
Si la resposta s dolenta cal afegir gentamicina 1 mg/kg / IM / 8 h, especialment en pacients HIV positius.
35
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 36
3.4 Hepatitis vriques

3.4.1 Hepatitis A
Agent causal
El virus de lhepatitis A (HAV) s un virus RNA que pertany a la famlia Picornaviridae.
Distribuci
La infecci per lHAV presenta una distribuci universal, amb variacions importants segons les zones i les condicions sociosanitries. A Catalunya la
prevalena dinfecci per lHAV, observada en un estudi seropidemiolgic
realitzat lany 1996, s del 3,5% en la poblaci infantil (6-14 anys) i del
80% en la poblaci de ms de 15 anys.
Reservori
Exclusivament hum.
Font dinfecci
La femta i la sang dels infectats per lHAV. Si b sha detectat HAV en la
saliva, no hi ha evidncia dinfecci per aquesta via.
El mecanisme ms important de transmissi s la via oral-fecal, directament de persona a persona, o a travs daigua o aliments contaminats. La
transmissi per via sangunia o la transmissi vertical sn dobservaci excepcional. Les causes dinfecci ms freqents sn, en primer lloc, el contacte familiar o sexual amb infectats per lHAV, seguit per lassistncia o
permanncia en llars dinfants, els viatgers a zones endmiques, lactivitat
homosexual masculina i ls de drogues per via parenteral.
En una proporci de casos important, no sidentifica lorigen de la infecci.
En els homosexuals la infecci sha associat amb la promiscutat, la prctica del sexe en grup i les relacions orals-anals i digitals-anals.
Perode dincubaci
De 15 a 50 dies, amb una mitjana de 28 dies.
Clnica
En nens de fins a 6 anys, la infecci generalment s subclnica. En adolescents i adults, en la majoria de casos es presenta un quadre de malestar general, anorxia, nusees, vmits i ictercia dintensitat variable. En un
0,1% de casos sobserva hepatitis fulminant. La letalitat global s dun
0,3%, per a partir dels 50 anys augmenta fins a l1,8%. No se nobserven
formes crniques.
36
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 37
El perode de transmissibilitat a travs de femta o sang s des de dues setmanes abans de laparici de les manifestacions clniques fins a una setmana desprs. No existeixen portadors crnics.
Diagnstic
El diagnstic de la infecci per lHAV es realitza habitualment mitjanant
proves serolgiques. La detecci, per tcniques dEIA danticossos de tipus IgM especfics, s diagnstica dinfecci recent.
La identificaci danticossos globals (IgG i IgM) especfics (anti-HAV), mitjanant tcniques dEIA, sutilitza en estudis epidemiolgics.
Tractament
No hi ha tractament especfic.
a) Profilaxi preexposici (vegeu lapartat 7.5 Vacunacions, a la pgina
117).
La vacunaci est indicada, en el context de les MTS, a homosexuals masculins (adolescents i adults) i a usuaris de drogues per via parenteral.
b) Profilaxi postexposici (vegeu lapartat 7.6 Profilaxi postexposici, a la
pgina 118).
3.4.2 Hepatitis B
Agent causal
Virus DNA que pertany a la famlia Hepadnaviridae. El virus de lhepatitis B
(HBV) est format per un nucli central i una coberta proteica que correspon
a lantigen superficial (HBsAg o antigen Austrlia). En el nucli central es troba lantigen del core (HBcAg) i lantigen e (HBeAg).
Distribuci
La infecci per lHBV t una distribuci universal. Hi ha uns 300 milions
dinfectats arreu del mn que en sn portadors crnics. Hi ha zones
dendmia baixa (inferior al 2%), zones dendmia intermdia (2-7%) i zones dendmia alta (7-20%). A Catalunya la prevalena de portadors obtinguda en un estudi seroepidemiolgic realitzat lany 1996 s de l1,2%.
Reservori
Exclusivament hum.
Font dinfecci
La sang i derivats, la saliva, el semen, la llet, les secrecions vaginals i lorina procedents de malalts amb hepatitis B aguda o crnica.
37
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 38
a) Transmissi horitzontal: per contacte directe de persona a persona o b
mitjanant objectes contaminants. Pot produir-se per:
Inoculaci de sang o derivats procedents duna persona infectada (transfusions, hemoderivats, agulles xeringues, mquines dafaitar, estris de
manicura, raspalls de dents, etc.).
Contacte sexual, tant heterosexual com homosexual.
b) Transmissi vertical o perinatal: es produeix en el moment del part quan
la mare s portadora del virus, perqu el nad es contamina amb la
sang materna.
Perode dincubaci
Habitualment, de 45 a 180 dies o ms, encara que shan observat incubacions ms curtes, de fins a noms dues setmanes.
Clnica
En un 75% de casos la infecci s asimptomtica. Quan hi ha manifestacions clniques solen ser astnia, malestar general, vmits, dolor abdominal, febre i ictercia. En un 0,5-1% sobserva hepatitis fulminant. Tant els
individus que presenten manifestacions clniques com els asimptomtics
poden passar a ser portadors crnics. Aix succeeix en un 90% en els nadons infectats de mares portadores i en un 10% en els adults. Quan lhepatitis B evoluciona cap a la cronicitat hi ha un risc important de desenvolupar cirrosi i carcinoma hepatocellular primari.
El perode de transmissibilitat, en els casos dinfecci devoluci favorable,
comprn des de 2-8 setmanes abans de manifestar-se la malaltia fins a les
4-6 setmanes posteriors. En els casos de cronicitat, la possibilitat de
transmissi del virus pot persistir durant molts anys. La capacitat dinfecci per part dun individu HBsAg positiu s molt alta quan s a la vegada
HBeAg positiu.
Diagnstic
El diagnstic etiolgic de lhepatitis B es fa determinant la presncia en srum dels marcadors segents:
HBsAg. En una hepatitis aguda es detecta en el srum entre les 3 i 6
setmanes abans de les manifestacions clniques i persisteix positiu fins
desprs de laparici dels smptomes. s indicador dinfecci actual i
continua present en els portadors crnics
Anti-HBc. Poc desprs de la positivaci de lHBsAg apareix en el srum
lanti-HBc de tipus IgM. En les fases de convalescncia i curaci noms
38
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 39
es detecta lanti-HBc de tipus IgG. Aquest darrer marcador sobserva

tamb en les formes crniques
Anti-HBs. Es detecta en desaparixer lHBsAg. Es considera signe de curaci.
HBeAg. La presncia daquest antigen es relaciona amb la replicaci viral i s indicadora dinfectivitat.
Anti-HBe. s indicador del cessament de la replicaci viral.
Per al reconeixement dels marcadors esmentats habitualment sutilitzen
tcniques dEIA.
La identificaci en el srum del DNA vric mitjanant hibridaci molecular indica la replicaci del virus i la capacitat infecciosa.
Tractament
En les formes crniques est indicat el tractament amb interfer.
a) Profilaxi preexposici (vegeu lapartat 7.5 Vacunacions, a la pgina
117).
b) Profilaxi postexposici (vegeu lapartat 7.6 Profilaxi postexposici, a la
pgina 118).
3.4.3 Hepatitis C
Agent causal
Virus RNA que pertany a la famlia Flaviviridae (HCV).
Distribuci
La infecci per lHCV presenta una distribuci mundial, amb variacions en
la prevalena segons les zones estudiades. La xifra estimada de portadors
crnics en lmbit mundial s de ms de 170 milions. A Catalunya la prevalena dinfecci, observada en un estudi seroepidemiolgic realitzat lany
1996, s del 2%.
Reservori
s exclusivament hum.
Font dinfecci
Sang i derivats, semen i secrecions vaginals de malalts amb infecci aguda o crnica de lHCV.
El mecanisme ms important s a travs de sang i derivats de persones
infectades, directament o mitjanant objectes (transfusions, administraci
dhemoderivats, tatuatges, acupuntura, xeringues, agulles, mquines da39
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 40
faitar, tisores, etc.). La via sexual, tant lheterosexual com en homosexuals

masculins, presenta una eficincia molt inferior a la daltres virus que es
transmeten per aquesta via (HBV i HIV). El risc de transmissi sexual de
lHCV sestima en un 5%. La transmissi per via sexual est associada a
la promiscutat i lactivitat sexual freqent. El risc de transmissi perinatal
tamb s baix, al voltant dun 5-6%. La probabilitat de transmissi vertical
est associada a alts nivells dRNA de lHCV de la mare i a la infecci concomitant per lHIV.
Perode dincubaci
s normalment de 6 a 7 setmanes, amb lmits d1 a 26 mesos.
Clnica
En un 60-70% de casos la infecci s asimptomtica o amb un quadre clnic inespecfic i lleu. En els casos amb manifestacions clniques sobserva
anorxia, malestar general, trastorns digestius i ictercia. Els casos dhepatitis fulminants sn molt poc freqents. En un 85% de casos la infecci
esdev crnica i el pacient es converteix en portador. Un 20-30% de casos
crnics evoluciona cap a la cirrosi i en alguns casos al carcinoma hepatocellular.
Els portadors crnics poden transmetre la infecci de forma permanent.
Diagnstic
a) Proves serolgiques: la presncia en el srum danticossos especfics,
determinada per tcniques dEIA, s indicativa dinfecci per lHCV, per
no diferencia una infecci passada duna dactiva (aguda o crnica).
b) Proves moleculars: en els casos dinfecci activa, determinacions en el
nivell molecular (PCR, etc.) permeten detectar, quantificar i caracteritzar
el genoma de lHCV.
Tractament
En les formes crniques est indicat el tractament amb interfer. Segons
la resposta, es pot afegir ribavirina.
No existeixen vacunes anti-HCV.
Sn aplicables les mesures generals per evitar les infeccions de transmissi parenteral. La utilitzaci de preservatiu no es recomana de forma general en les parelles estables, per s en els casos de promiscutat i activitat sexual important.
40
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 41
3.5 Herpesvirus
3.5.1 Infecci pel virus dEpstein-Barr (EBV)
Agent causal
Virus DNA, que pertany a la famlia Herpesviridae.
Distribuci
Virus de difusi mundial amb variacions en la prevalena segons les zones
i les condicions sociosanitries. A Catalunya, la seroprevalena en la poblaci adulta en una enquesta realitzada lany 1989 fou del 90,4%.
Reservori
Font dinfecci
La saliva s la principal font dinfecci. Tamb ho sn la sang, les secrecions
farngies i possiblement altres secrecions orgniques dindividus infectats.
La via de contaminaci directa per la saliva s la ms important. Altres mecanismes com les transfusions, els trasplantaments drgans i possiblement la via sexual.
Perode dincubaci
No est establert de forma precisa, probablement de 2 a 6 setmanes.
Clnica
En individus immunocompetents, la gran majoria dinfeccions per EBV sn
asimptomtiques. En alguns casos pot causar el quadre denominat mononucleosi infecciosa, que cursa amb febre, adenopaties, faringitis i presncia de limfcits atpics a la sang. LEBV sha associat a processos neoplsics com el limfoma de Burkitt i el carcinoma rinofaringi. En pacients
immunocompromesos, lEBV pot induir el desenvolupament de sndromes
limfoproliferatives i de limfomes de cllules B.
LEBV dna lloc a infeccions persistents, per tant la transmissi s possible durant tota la vida.
Diagnstic
a) El diagnstic s serolgic. Saplica en la primoinfecci (seroconversi,
presncia dIgM, reacci Paul-Brunell positiva). Els test serolgics especifics per a lEBV (mitjanant IFI o EIA) detecten anticossos enfront de
quatre complexos antignics diferents associats a lEBV (VCA, EA/R,
41
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 42
EA/D i EBNA). El perfil serolgic que sobt del mesurament simultani

permet determinar si es tracta duna infecci primria, passada o una
reactivaci. Tamb en les formes proliferatives sobserven diferents patrons de resposta immunitria.
b) LADN sinvestigar mitjanant la PCR.
Tractament
En els casos greus es pot aplicar el ganciclovir.
3.5.2 Infecci per citomegalovirus
Agent causal
Citomegalovirus (CMV), que s un virus DNA pertanyent a la famlia Herpesviridae.
Distribuci
Els estudis de seroprevalena en poblaci adulta mostren taxes del 40 al
100% segons les zones i el nivell socioeconmic. A Catalunya la prevalena
es troba al voltant del 75% (1989).
Reservori
Font dinfecci
La saliva, lorina, la sang, les secrecions cervicals i vaginals (sobretot a
mesura que avana la gestaci), la llet materna i el semen de les persones
infectades.
La via sexual, la via percutnia o mucosa, les transfusions de sang i els
trasplantaments drgans, aix com la transmissi vertical (transplacentria, canal del part, lactncia).
Perode dincubaci
No es coneix amb precisi, probablement de 3 a 12 setmanes.
Clnica
La infecci neonatal s asimptomtica en el 80% dels casos, encara que
amb el temps poden desenvolupar trastorns de lSNC i de laprenentatge.
Els casos simptomtics poden presentar alteracions neurolgiques, hepatoesplenomeglia, petquies, ictercia i corioretinitis.
La infecci en adults sans sol ser asimptomtica, per en alguns casos es
pot observar afectaci heptica o sndrome mononuclesica. En pacients
immunocompromesos, especialment en trasplantats i en infectats per
lHIV, el CMV pot ser causa de processos greus, amb elevada letalitat:
42
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 43
pneumonitis, retinitis, leucopnia, ulceracions digestives, sndrome mononuclesica greu, meningoencefalitis.
El CMV produeix infeccions persistents, per tant la transmissibilitat pot
existir durant tota la vida. Els adults excreten virus per perodes ms curts
que els nens, per en embarassades i immunodeficients sincrementa lexcreci vrica.
Diagnstic
a) Citologia: presncia de cllules gegants amb inclusions intranuclears.
b) Allament del virus per cultiu amb fibroblasts humans.
c) Detecci del virus o algun dels seus components mitjanant IFD, o del
genoma per PCR. Detecci dantigen mitjanant IFD i utilitzant anticossos monoclonals amb mostres de teixits de cllules obtingudes per rentat broncoalveolar o en la capa leucocitria de la sang perifrica (antigenmia, pp65).
d) Diagnstic serolgic: la seroconversi s un criteri vlid per diagnosticar
la primoinfecci en els individus immunocompetents per no en els immunodeprimits. LIgM es detecta en la infecci primria i no en les recurrncies dels immunocompetents.
Tractament
En els casos greus est indicat el tractament amb ganciclovir o foscarnet.
3.5.3 Herpes genital
Agent causal
Virus de lherpes simple (HSV), virus DNA que pertany a la famlia Herpesviridae. Hi ha dos serotips, lHSV-1 i lHSV-2. LHSV-2 s el que fonamentalment ocasiona les lesions genitals.
Distribuci
La prevalena dinfecci per lHSV-2 seleva significativament desprs de la
pubertat, coincidint amb linici de les relacions sexuals, i pot arribar en
grups dalt risc (prostituci) al 100%.
Reservori
Exclusivament hum.
Font dinfecci
Lindividu infectat. La infecci s possible tant a partir de lesions simptomtiques com de formes inaparents.
Per contacte directe de la pell, mucoses o secrecions infectades, i en
lherpes neonatal, pel canal del part.
43
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 44
Perode dincubaci
De 2 a 12 dies.
Clnica
Quasi totes les infeccions sn simptomtiques, si b la majoria poden passar desapercebudes. La primoinfecci es caracteritza per laparici dun
grup de vescules arramades envoltades duna zona eritematosa. El primer
episodi sol presentar una simptomatologia acusada, amb afectaci sistmica, lesions extragenitals, major durada de les lesions i perode ms prolongat de contagiositat que en episodis posteriors. Els smptomes locals
sn dolor i pruja; a vegades hi ha disria i augment de lexsudat genital.
Les lesions vesiculoses inicials poden transformar-se en lceres importants i estendres a zones perigenitals. Pot haver-hi adenitis regional i, en
les dones, un quadre de cervicitis. Algunes primoinfeccions van acompanyades de faringitis amb eritema i ulceraci. Els smptomes generals sn
febre, cefalees, malestar general i milgies. Desprs de la primoinfecci la
malaltia cursa en forma de brots o recidives, encara que tamb poden haver-hi reinfeccions exgenes. Les lesions recidivants sn ms lleus i de
ms curta durada que les de la primoinfecci.
Algunes complicacions de la primoinfecci que es veuen, sobretot en immunodeprimits, sn sobreinfeccions, formes disseminades, lesions digestives, pneumonitis i afectacions neurolgiques.
LHSV causa infeccions persistents, per tant, lindividu infectat s portador
permanent del virus i pot ser infectant independentment de la simptomatologia clnica.
s convenient recomanar als infectats amb lHSV que facin servir preservatiu en les relacions amb parelles noves o no infectades.
Diagnstic
a) Diagnstic directe: presncia en les lesions de cllules gegants amb inclusions intranuclears (tincions de Giemsa o Papanicolau). Identificaci del
virus a partir de les lesions per IFD o EIA. Lallament del virus sobt mitjanant sembres sobre cultius cellulars. Detecci dADN mitjanant PCR.
b) Diagnstic serolgic: s til en les primoinfeccions, en les quals es pot
observar laparici dIgM i/o una seroconversi. Amb els test serolgics
tipus especfics de lHSV (EIA que utilitzen com a antigen protenes especfiques purificades o recombinants: gG2 especfica de lHSV-2 i gG1
especfica de lHSV-1), s possible diferenciar les infeccions causades
per als dos tipus dHSV.
44
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 45
Tractament
El tractament sistmic dna un control parcial de lepisodi agut. Accelera
el guariment per no resol la infecci. Les pautes recomanades per al tractament del primer episodi clnic sn les segents:
aciclovir, 400 mg / oral / 3 vegades al dia / 7-10 dies,
o
aciclovir, 200 mg / oral / 5 vegades al dia / 7-10 dies,
o
famciclovir, 250 mg / oral / 3 vegades al dia / 7-10 dies,
o
valaciclovir, 1 g / oral / 2 vegades al dia / 7-10 dies,
Es pot prolongar el tractament si no hi ha hagut guariment complet desprs
de 10 dies.
En les formes recurrents espordiques les pautes de tractament recomanades sn les segents:
aciclovir, 400 mg / oral / 3 vegades al dia / 5 dies,
o
o
o
famciclovir, 125 mg / oral / 2 vegades al dia / 5 dies,
o
valaciclovir, 500 g / oral / 2 vegades al dia / 5 dies.
En pacients amb recidives freqents (ms de sis a lany) est indicada la
profilaxi amb tractament diari, dacord amb les pautes segents:
aciclovir, 400 mg / oral / 2 vegades al dia,
o
aciclovir, 250 mg / oral / 2 vegades al dia,
o
valaciclovir, 250 mg / oral / 2 vegades al dia,
o
valaciclovir, 500 mg / oral / 1 vegada al dia,
o
valaciclovir, 1 g / oral / 1 vegada al dia.
Pel que fa a aquests antivirals, no se nha establert la seguretat de ls durant la gestaci.
45
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 46
3.6 Infecci per C. trachomatis D-K

Agent causal
Chlamydia trachomatis: organisme intracellular. Els serotips D-K sn els
que ocasionen quadres duretritis i cervicitis.
Distribuci
s universal. En el mn occidental hi ha hagut un augment daquesta infecci en els darrers anys. La infecci asimptomtica s comuna, especialment en la dona. Sn factors associats de sospita de la infecci en els
adolescents actius sexualment i els joves adults, la promiscutat, tenir una
parella nova en els ltims mesos, la utilitzaci dels contraceptius orals i la
no utilitzaci del preservatiu.
Reservori
s hum.
Font dinfecci
Les secrecions genitals de les persones infectades, tant si tenen clnica
com si no en tenen.
Via sexual. Tamb per via maternoinfantil en el canal del part.
Perode dincubaci
De 2 a 3 setmanes.
Clnica
En la dona la cervicitis no produeix signes ni smptomes, i si sen produeixen sn inespecfics. Per tant, el diagnstic clnic s difcil. Es pot complicar de manera freqent i greu amb una salpingitis (MIP), que comporta el
risc dinfertilitat o embars ectpic. En lhome la uretritis es manifesta amb
descrrega uretral mucosa escassa i disria. Es pot complicar amb epididimitis o la sndrome de Reiter. Pot haver-hi faringitis en els dos sexes (relaci oral-genital) i solen ser asimptomtiques. La infecci genital per clamdies est relacionada amb el baix pes del nad, el part prematur i
lendometritis puerperal. Pot afectar el nad provocant-li conjuntivitis i posteriorment la pneumnia afebril del lactant. La infecci genital per clamdia
es pot presentar al mateix temps que la gonocccia i pot persistir desprs
que aquesta ltima shagi tractat.
El tractament de les parelles sexuals ajuda a prevenir la reinfecci del pacient ndex i la infecci daltres parelles. Els pacients i les seves parelles
46
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 47
shan dabstenir de relacions sexuals fins acabar el tractament. Les parelles sexuals dels pacients infectats shan davaluar i tractar, sobretot les
dels ltims dos mesos.
Diagnstic
En lhome les mostres que cal prendre han de ser endouretrals. En la dona, mitjanant lespcul sha dintroduir un escovill sec en el canal endocervical i efectuar una rotaci per tal darrossegar les cllules (figura 15).
a) El cultiu cellular s un mtode per al qual es necessita un laboratori especialitzat. Segons els ltims estudis publicats, noms hi ha un 70% de
sensibilitat quan sutilitza un sol escovill endocervical en una dona infectada.
b) Tamb es poden fer servir anticossos monoclonals, que poden anar marcats amb fluorescena (fluorescncia directa) i s til per a totes les localitzacions (genital, rectal i farngia).
c) Un altre test molt usat s la tcnica EIA. Aquest mtode no es pot utilitzar per al diagnstic de les localitzacions rectals i orals, ja que t una
reacci encreuada amb els bacteris del tracte gastrointestinal.
d) Els tests damplificaci del DNA, reacci en cadena de la polimerasa i la
ligasa (PCR i LCR), sn ms sensibles que tots els altres mtodes de
diagnstic.
La serologia no t utilitat diagnstica sistemtica. El test de microimmunofluorescncia serveix per fer estudis clinicoepidemiolgics de la infecci
per clamdia.
Tractament (en els adults i en totes les localitzacions)
Azitromicina, 1 g / oral / dosi nica,
o
doxiciclina, 100 mg / oral /12 h / 7 dies.
Aquest rgim de tractament no necessita control de guariment posttractament.
Alternativa:
eritromicina, 500 mg /oral / 6 h / 7 dies,
o
ofloxazina, 300 mg / oral / 12 h / 7 dies.
Les tetraciclines i les quinolones estan contraindicades en lembars.
A la dona embarassada, cal donar-li:
eritromicina, 500 mg / oral / 6 h / 7 dies,
o
amoxicillina, 500 mg / oral / 8 h / 7 dies.
47
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 48
El tractament dels pacients infectats preveu la transmissi de la infecci a

les parelles sexuals.
En les dones embarassades infectades, el tractament preveu la transmissi de la infecci als nadons durant el part.
Els pacients infectats per lHIV han de rebre el mateix tractament que els
pacients HIV negatius.
Loftlmia neonatal per C. trachomatis s letiologia ms freqent en els
nadons que tenen conjuntivitis.
Sha dinvestigar la possibilitat duna conjuntivitis per gonococ concomitant.
El diagnstic de conjuntivitis per Chlamydia trachomatis en el nad obliga
fer tractament a ell, la mare i les parelles sexuals de la mare. El tractament
s el segent:
eritromicina base, 50 mg/kg / dia / oral / 6 h / 10-14 dies,
i t una eficcia del 80%. Pot caldre una segona tanda de tractament.
Shan de fer controls de guariment posttractament.
3.7 Infecci per lHIV i sida

La sndrome dimmunodeficincia adquirida (sida) representa el darrer estadi clnic de la infecci pel virus de la immunodeficincia humana (HIV), i
est definida per la presncia duna de les 28 malalties indicatives en una
persona infectada per lHIV. Actualment el concepte sida t poca aplicabilitat clnica i susa bsicament com a parmetre epidemiolgic de comparaci.
Agent causal
El virus de la immunodeficincia humana (HIV) s un virus de la famlia Retroviridae, i t la caracterstica comuna amb la resta de retrovirus que el
seu material gentic est format per RNA. Malgrat que nhi ha dos grups,
lHIV-1 i lHIV-2, per la patogenicitat menor i per la prevalena extremadament baixa en el nostre medi, el HIV-2 s poc rellevant.
Una de les propietats ms caracterstiques de lHIV-1 s la variabilitat
gentica; els estudis amb tcniques de seqenciaci nhan identificat tres
grans grups: lM, lN, i lO. Dintre del grup M shan establert nou subtipus
que sanomenen de la A a la J i H. A lAmrica del Nord i a Europa el subtipus majoritriament ms prevalent s el B.
Distribuci
La infecci per lHIV sha detectat arreu del mn; es tracta duna veritable
pandmia. El patr epidemiolgic varia segons les zones geogrfiques. Als
Estats Units i Europa els afectats sn, sobretot, homosexuals i usuaris de
48
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 49
drogues per via parenteral, mentre que a lfrica els afectats sn persones
dels dos sexes infectades mitjanant relacions heterosexuals. Malgrat que
la susceptibilitat biolgica i la transmissibilitat de determinats subtipus poden afectar la distribuci de lHIV, aquestes diferncies sn degudes bsicament a la prevalena local de lHIV i de les prctiques de risc associades al seu contagi, aix com a la presncia de determinats cofactors, com
per exemple les MTS. Actualment es diferencien tres patrons epidemiolgics diferents en funci de la prevalena i dels grups de poblaci afectats:
epidmies focalitzades, generalitzades i expansives. En el nostre context
es tracta duna epidmia focalitzada perqu t una prevalena relativament
baixa en la poblaci general per alta en determinats grups com els usuaris de drogues per via parenteral (UDVP). LHIV-2 es troba sobretot a lfrica Occidental.
Reservori
Exclusivament hum.
Font dinfecci
Malgrat que lHIV sha allat en sang perifrica, en nduls limftics, al moll
de los, al lquid cefaloraquidi, al semen, en secrecions vaginals, a la saliva, en secrecions bronquials i en llgrimes, les dades epidemiolgiques limiten la seva transmissi efectiva noms mitjanant la sang (o productes
plasmtics contaminats), el semen, les secrecions vaginals i cervicals i per
la llet materna en el cas de la lactncia per part duna dona infectada.
No es consideren vies efectives de transmissi els insectes, ni els contactes casuals (donar-se la m, etc.), i per tant les vies de transmissi sn
nicament la parenteral, la sexual i la vertical (de mare a fill).
En pasos occidentals, la transmissi parenteral es limita prcticament a
ls compartit de material dinjecci endovenosa contaminat entre UDVP i
a lexposici accidental a agulles o material quirrgic en medi sanitari (habitualment la manipulaci incorrecta dagulles usades). Ls dagulles i xeringues contaminades en el collectiu dUDVP ha estat fins ara el mecanisme de contagi ms freqent en el nostre medi.
La transmissi sexual inclou tant les relacions homosexuals com les heterosexuals, i a escala mundial representa gaireb el 80% de tots els contagis. El coit anal sense preservatiu, aix com tcniques sexuals traumtiques per a la mucosa impliquen una possibilitat ms alta que el virus passi
al torrent sanguini, i per tant es consideren de major risc. A part de les conductes sexuals mateixes, la presncia dMTS, ja siguin ulceratives o no,
tamb sn un cofactor important que en facilita el contagi. Malgrat que les
relacions orals-genitals sense ingesta de semen suposen un risc de con49
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 50
tagi baix, en collectius amb prevalences altes dinfecci saconsella que

sempre es realitzin amb preservatiu.
La transmissi vertical es pot donar durant lembars per via transplacentria ja sigui durant el part a causa de lexposici a fluids contaminats
en el canal del part, o b desprs del naixement per lalletament matern.
En el nostre medi saccepta que ms del 60% dels contagis es produeixen
en el moment del part.
Perode dincubaci
El perode dincubaci de la sida, ents com el temps que transcorre entre
el contagi i laparici dalguna malaltia indicativa, ha anat variant en el
temps en funci de laccs i leficcia de la profilaxi i el tractament daquestes malalties. Fins fa poc sacceptava que desprs de 10 anys del
contagi almenys el 50% dels infectats per lHIV desenvolupaven criteris de
sida; actualment, per, i atesa leficcia de les pautes antiretrovirals combinades, aquest perode pot ser molt ms llarg i es pot tendir a la cronificaci de la infecci. Tanmateix, caldr que passin ms anys dobservaci
per confirmar-ho.
Clnica
La malaltia causada per lHIV progressa des dun estadi completament
asimptomtic fins a un estadi de profunda afectaci del sistema immunitari i laparici de les diverses malalties indicatives de sida. Desprs del
contagi, aproximadament la meitat dels pacients desenvolupen un quadre
vric inespecfic que sol passar desapercebut. Posteriorment pot aparixer
una limfoadenopatia generalitzada. Quan el deteriorament del sistema immunolgic s ms evident apareixen altres smptomes inespecfics com febre, prdua de pes, diarrea, infeccions vriques, etc., fins que en les fases
ms avanades comencen a aparixer les diferents malalties indicatives de
sida; aquestes malalties inclouen infeccions oportunistes (77,3%), cncers
(42,9%) i algunes entitats causades directament per lHIV (14,4%). La taula 4 mostra les diferents malalties indicatives en funci de levidncia de
diagnstic existent. Actualment, i malgrat que uns dels parmetres de progressi ms vlids s la crrega vrica, la classificaci clnica del pacient
infectat es basa en criteris clnics i immunolgics, mitjanant el recompte
del nombre de CD4 (taula 5).
Amb les dades actuals es pot afirmar que, ara per ara, lHIV no es pot eradicar duna persona infectada. Per tant, i malgrat que hi ha una relaci clara entre la transmissibilitat i la quantitat de virus circulants en el cas ndex,
cal considerar que tota persona infectada s susceptible de transmetre la
infecci independentment de la crrega vrica.
50
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 51
Diagnstic
En el medi assistencial els mtodes diagnstics utilitzats habitualment sn
els que permeten detectar anticossos especfics. La tcnica dassaig immunoenzimtic (ELISA) s la ms usada. En tot cas, actualment hi ha altres
tcniques que, com les daglutinaci, tamb tenen un rendiment alt com a
proves de cribatge. En el nostre context i amb finalitats diagnstiques es recomana fer una primera prova de cribatge repetida dues vegades per disminuir la probabilitat derrors de laboratori, i en el cas que sigui reactiva, cal
realitzar una prova de confirmaci habitualment un Western Blot, per no
s estrictament imprescindible amb la mateixa mostra biolgica. Si
aquesta segona prova s reactiva, la mostra es considera infectada. En el
cas de resultats negatius o indeterminats en persones que recentment hagin realitzat prctiques de risc, es pot repetir lanlisi desprs de sis mesos.
La majoria dinfectats ja han desenvolupat anticossos especfics desprs
de tres mesos, per en alguns casos la seroconversi es produeix ms
tard. Durant aquest perode (perode finestra) la infecci es pot detectar
mitjanant lantigenmia (Ag p24), el cultiu del virus o lanlisi dels cids
nucleics (PCR). Com que la detecci dAg 24 no ofereix una gran sensibilitat i el cultiu s un mtode complex, les proves qualitatives damplificaci
genmica basades en la PCR, que permeten detectar un redut nombre de
cpies dARN vric circulant o dADN provric present en els limfcits T infectats, proporcionen un bon recurs diagnstic.
La detecci de la crrega vrica quantifica els virions HIV-RNA circulants en
plasma, i aix representa una prova altament sensible que, conjuntament
amb la clnica i el recompte de les cllules CD4, suposa un bon indicador
de progressi i pronstic. En qualsevol cas, la detecci de la crrega vrica
no es considera una tcnica de cribratge per a lHIV.
Per dur a terme les proves diagnstiques cal obtenir el consentiment del
pacient, imprescindible per garantir una reacci adequada davant del resultat, informar-lo correctament, proporcionar-li latenci pertinent i respectar escrupolosament la confidencialitat dels resultats.
Tractament
El tractament de la infecci per lHIV i la sida es basa en la profilaxi i el
tractament de les malalties oportunistes, i tamb en el tractament especfic de lHIV mitjanant antiretrovrics. Pel que fa a la quimioprofilaxi de malalties oportunistes, destaca la pneumnia a causa de Pneumocystis carinii (trimetoprim i sulfametoxazole) i la tuberculosi (que en el nostre medi
representa el 33% de les formes dinici de sida) amb isoniazida si no tenen infecci tuberculosa activa. Daltra banda, el fet que shagin diagnosticat de sida un cert nombre de dones que presentaven un cncer invasiu
de crvix obliga a millorar el diagnstic i el tractament preco de la displ51
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 52
Taula 4. Malalties i condicions diagnosticades en funci de levidncia analtica

dinfecci per lHIV
A
Malalties i condicions diagnosticades amb mtodes definitius en pacients amb CD4<400/ml

sense evidncia analtica dinfecci per lHIV
1 Candidiasi de lesfag, trquea, bronqui o pulm.
2 Criptococcosi extrapulmonar.
3 Criptosporidiosi amb diarrea persistent durant ms dun mes.
4 Malaltia pel virus citomeglic en un rgan que no sigui el fetge, bru o nduls limftics
en un pacient de ms dun mes dedat.
5 Infecci pel virus herpes simplex que causa una lcera mucocutnia de qualsevol duraci en un pacient de ms dun mes dedat.
6 Sarcoma de Kaposi en un pacient menor de 60 anys.
7 Limfoma primitiu cerebral en un pacient menor de 60 anys.
8 Pneumnia intersticial limfoide i/o hiperplsia limfoide pulmonar en un pacient menor
de 13 anys.
9 Malaltia disseminada per Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii fora de o
afegida al pulm, la pell, o nduls limftics cervicals o hilials.
10 Pneumnia per Pneumocystis carinii.
11 Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
12 Toxoplasmosi cerebral en un pacient de ms dun mes dedat.
Malalties i condicions diagnosticades amb mtodes definitius o presumptius en pacients

amb evidncia analtica dinfecci per lHIV
1 Infeccions bacterianes mltiples o recurrents en un pacient menor de 13 anys
(qualsevol combinaci dun mnim de dues de les segents, durant un perode
de dos anys): septicmia, pneumnia, meningitis, infecci ssia o articular o abcs
en un rgan o cavitat (excloent-ne lotitis mitjana o abcessos super ficials cutanis o
mucosos) causat per Haemophilus, Streptococcus (incloent S. pneumoniae), o altres
bacteris piogens.
2 Coccicidioidomicosi disseminada fora del pulm o afegida, o nduls limftics cervicals
o hilials.
3 Encefalopatia associada a lHIV.
4 Histoplasmosi disseminada fora del pulm o afegida, o nduls limftics cervicals
o hilials.
5 Isosporiasi amb diarrea persistent durant ms dun mes.
6 Sarcoma de Kaposi a qualsevol edat.
7 Limfoma primitiu cerebral a qualsevol edat.
8 Altres limfomes no Hodgkin anb fenotip immunolgic de cllules B o desconegut
i als tipus histolgics segents:
a) Limfoma de cllules petites no dividides (tipus Burkitt o no).
b) Sarcoma immunoblstic.
9 Qualsevol malaltia disseminada causada per un micobacteri que no sigui M. tuberculosis fora de o afegida al pulm, la pell, o nduls limftics cervicals o hilials.
10 Malaltia extrapulmonar causada per M. tuberculosis (que afecti un lloc fora del pulm
com a mnim), encara que hi hagi afecci pulmonar concurrent.
11 Septicmia recurrent per Salmonella (no tfica).
/
52
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 53
Taula 4 (continuaci)
12 Sndrome caqutica per lHIV.
13 Tuberculosi pulmonar en pacients majors de 12 anys.
14 Cncer invasiu de coll uter.
15 Pneumnia bacteriana recurrent (dues o ms en un any).
Font: CDC. 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992; 41 (RR-17): 1-9.
Taula 5. Definici de categories clniques i immunolgiques i classificaci revisada

pels Centers for Disease Control (CDC, 1993) per a la infecci produda per lHIV
en adolescents i adults
Categories clniques
A
Infecci per lHIV asimptomtica

Histria dinfecci aguda per lHIV
Infecci aguda per lHIV documentada
Limfoadenopatia generalitzada persistent
Altres condicions simptomtiques en una persona infectada per lHIV (muguet,

smptomes consuntius, displsia cervical, etc.) que no es troben incloses
en la categoria C i que reuneixen algun dels criteris segents: a) sn causades per lHIV,
o sn indicatives dun defecte de la immunitat cellular, o b) levoluci clnica
i el tractament daquestes condicions es poden complicar per lHIV.
Infecci simptomtica per lHIV o altres condicions clniques incloses en la definici

de cas de sida de 1993
Categories immunolgiques: sestableixen segons el recompte ms baix de limfcits CD4/ml obtingut

1
500 o ms
Entre 200 i 499
Menys de 200
Definici de sida: qualsevol pacient que es trobi en la categoria clnica C o en la categoria immunolgica 3 (inclou, aix, els pacients de les categories C1 a C3 A3 i B3).
Categories clniques
Categories
immunolgiques
A
Asimptomtic
Limfanopatia generalitzada
Primoinfecci
B
Simptomtic
no A ni C
C
Malaltia
indicadora
de sida
500 o ms
A1
B1
C1
Entre 200 i 499
A2
B2
C2
Menys de 200
A3
B3
C3
Font: MMWR 1992; 41/RR-17: 1-9
sia cervical en totes les dones HIV positives. Finalment, si b els tractaments antiretrovrics especfics no eradiquen la infecci per lHIV, les pautes triples combinades actuals que inclouen un inhibidor de la proteasa
han aconseguit mantenir millor el sistema immunolgic i reduir de forma
53
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 54
important la incidncia de casos de sida. Els criteris i les pautes antiretrovriques varien molt rpidament, per en aquests moments saccepta
que un pacient que com a mnim compti amb menys de 500 CD4 per l3
de sang o ms de 10.000 cpies de crrega vrica s susceptible de beneficiar-se daquests tractaments.

La prevenci de la sida es basa en la prevenci primria de lHIV i tamb
en el fet dafavorir el diagnstic i tractament preco de la infecci. En
absncia duna vacuna efica i llevat del cas de transmissi vertical i lexposici ocupacional entre treballadors sanitaris (en qu est indicada la
quimioprofilaxi amb antiretrovirals), la prevenci primria de la infecci per
lHIV es limita a disminuir el risc dexposici al virus.
Transmissi parenteral
Preescalfament dels derivats plasmtics. Cribratge serolgic i programes
dautoexclusi de les donacions sangunies. Mesures de precauci universal en el medi sanitari; en el cas duna exposici a lHIV demostrada, es
recomana seguir una pauta antiretroviral de curta durada. Facilitar els programes de reducci de dany dirigits a lUDVP, en especial augmentant laccs a material dinjecci estril, i facilitant el contacte de lusuari amb el
sistema sanitari.
Transmissi sexual
Cal facilitar ladopci de conductes de reducci de risc o de sexe ms segur, encaminades a la promoci de prctiques sexuals sense penetraci i
a ls sistemtic del preservatiu. Diagnstic i tractament preco de les
MTS. Identificaci de conductes de risc en la poblaci sexualment activa.
Educaci sexual.
Transmissi vertical
Prevenci primria de la infecci per lHIV en les dones joves. Identificaci
sistemtica de conductes de risc en les dones que volen quedar embarassades. Detecci preco de la infecci en les embarassades mitjanant el
cribratge voluntari. En el cas duna embarassada infectada es pot oferir la
interrupci voluntria de lembars o incloure la dona en els protocols de
tractament antiretrovric. Malgrat que el protocol ms experimentat s el
tractament amb AZT a la mare i al nen, actualment sestudien altres pautes com per exemple ls de ms dun antiretrovric o el tractament del nen
si el diagnstic sha fet en el moment del part. En alguns casos, es pot valorar la realitzaci duna cesria selectiva. Cal evitar lalletament matern.
Ara per ara, no hi ha evidncies que el tractament profilctic amb antiretrovrics sigui prou efectiu per generalitzar-lo a altres vies dexposici que no siguin les esmentades, excepte en el cas de situacions molt especfiques.
54
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 55
3.8 Infeccions per micoplasmes

Agent causal
Sn bacteris de la famlia Mycoplasmataceae, classe Mollicutes, vulgarment anomenada micoplasmes. Els micoplasmes no tenen paret cellular i
constitueixen el grup de microorganismes ms petits de vida lliure. En
lhome se nhan identificat almenys 16 espcies diferents.
Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum sallen com a saprfits preferentment del tracte urogenital i tamb sn les espcies de micoplasmes
detectades ms freqentment en aquesta localitzaci. Ambds, juntament
amb Mycoplasma genitalium, estan implicats en les MTS.
Distribuci
Els nadons es poden colonitzar per micoplasmes genitals durant el part vaginal. La freqncia de la colonitzaci genital disminueix des del primer any
fins a la pubertat, especialment en els nens.
En els adults la colonitzaci es relaciona clarament amb lactivitat sexual i
sobretot amb el nombre de parelles sexuals diferents.
Les dones sn ms susceptibles a la colonitzaci daquests microorganismes
que els homes, i la proporci de dones i homes colonitzats per Ureaplasma
urealyticum s superior a la dels colonitzats per Mycoplasma hominis.
Ureaplasma urealyticum es detecta en la crvix o en la vagina entre el 40 i
el 80% de les dones asimptomtiques, i Mycoplasma hominis entre el 20
i el 50%.
La colonitzaci de la uretra masculina per Ureaplasma urealyticum s ms
freqent en els homes heterosexuals que en els homes homosexuals.
Reservori
Exclusivament hum.
Font dinfecci
Principalment les secrecions genitals de les persones infectades, tant si tenen simptomatologia com si sn portadores.
La transmissi sexual s la ms acceptada. La transmissi vertical es produeix per via transplacentria durant lembars i tamb pel canal del part.
Perode dincubaci
No s ben conegut; probablement s dentre una i tres setmanes.
Clnica
En lhome, Ureaplasma urealyticum s el responsable, encara que no se
sap en quina proporci, de les uretritis no gonoccciques, i noms certs
55
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 56
serotipus o biotipus podrien ser-ne patgens. Provoca habitualment una

uretritis subaguda amb disria, i pot ocasionar un exsudat mucs, transparent o blanc.
M. hominis no sha descrit com a causa duretritis, mentre que M. genitalium pot produir aquesta afecci.
En la dona no sha demostrat que Ureaplasma urealyticum causi malaltia
en el tracte genital inferior. En realitat, en aquesta localitzaci sn comensals. Tampoc no es considera causa de malaltia inflamtoria plvica.
Mycoplasma hominis pot donar vaginosi bacteriana (per lassociaci amb
Gardnerella vaginalis i anaerobis).
Una complicaci ocasionada per M. hominis per via ascendent s la malaltia inflamatria plvica, encara que es desconeix en quina proporci hi
est implicat.
Hi ha evidncia preliminar que M. genitalium pot ocasionar malaltia inflamatria plvica.
Aquests microorganismes shan associat amb afectacions a lembars (febre postpart o postavortament) o b al fetus i/o al nad (avortaments espontanis, parts prematurs, nens de pes baix). Encara no est definit si els
micoplasmes actuen en aquestes patologies de manera independent o b
associats a la vaginosi bacteriana.
Es desconeix.
En el cas dels homes amb uretritis, cal tractar totes les parelles sexuals
que hagi tingut en els 60 dies anteriors al contacte sexual.
Diagnstic
a) Per cultiu en medis especfics. La utilitzaci de medis que detecten la
hidrlisi de la urea o la utilitzaci de larginina per part del microorganisme allat ajuden a la identificaci respectiva dUreaplasma urealyticum i Mycoplasma hominis.
b) La detecci dcids nucleics mitjanant la PCR t especial importncia
per a la investigaci de M. genitalium, a causa de la quasi impossibilitat
dallar-lo per cultiu.
Tractament
El tractament dU. urealyticum s el segent:
doxiciclina, 100 mg / oral / 12 h / 10 dies,
o
eritromicina, 500 mg / oral / 6 h / 10 dies,
56
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 57
o
azitromicina, 1 g / (monodosi) / oral / 1 dia,
o
ofloxazina, 200 mg / oral / 12 h / 10 dies.
U. urealyticum s resistent a la clindamicina.
3.9 Infecci pel papillomavirus hum

Agent causal
Els papillomavirus humans (HPV) sn virus DNA, dels quals shan identificat ms de setanta genotips; nhi ha almenys 34 que infecten les mucoses humanes; els que ocasionen condilomes genitals amb ms freqncia
sn el 6, l11 i el 16. Alguns tipus, especialment el 16, 18, 31, 33 i 35
han estat associats amb atpia escamosa i menys freqentment amb carcinomes espinocellulars invasius de laparell genitoanal.
Distribuci
En lactualitat les berrugues genitoanals sn una de les MTS ms freqents en els pasos desenvolupats. En la poblaci de 14 a 49 anys, un
1% en presenta lesions detectables clnicament i un 2% lesions subclniques reconegudes per colposcpia; si sutilitzen tcniques de PCR o daltres que detecten cids nucleics dels HPV, les taxes dels infectats sn molt
ms altes i sarriba a taxes del 50% en persones promscues.
Reservori
Exclusivament hum.
Font dinfecci
Les persones infectades que tinguin lesions clnicament evidents o no.
La infecci genital pels HPV es realitza per contacte sexual directe en la
majoria de casos, encara que tamb es pot contagiar mitjanant fmits. s
possible, encara que no probable, la transmissi genital-oral.
Els nens poden desenvolupar una papillomatosi respiratria juvenil si es
contagien en el canal del part.
Perode dincubaci
Al voltant de quatre mesos, amb uns marges dentre 1 i 20 mesos.
Clnica
Els condilomes acuminats noms sn la manifestaci ms obvia de la infecci pels HPV. Sn lesions hiperplsiques, pediculades amb una base
57
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 58
ampla, generalment tova, de color carn, en nombre i dimensions variables.

En les rees humides i macerades sen pot produir un creixement exuberant, sobreinfecci freqent i olor ofensiva. En les zones seques recorden
la morfologia de les berrugues comunes.
En els homes es localitzen al solc balanoprepucial, el gland, la cara interna de la pell de prepuci, la regi perianal i linterior del meat. En les dones,
les localitzacions ms comunes sn lintroit vulvar i els llavis menors. La
localitzaci vaginal i de la crvix sn menys freqents. La localitzaci dels
condilomes en el canal anal solen ser producte de relacions genitals-anals,
per no es poden excloure altres mecanismes de contagi en el cas de lesions perianals que poden ocrrer en homes i dones sense histria de sexe anal. Les lesions rarament donen smptomes subjectius; ocasionalment
poden ser doloroses, friables i pruriginoses.
Hi ha una presentaci clnica en forma de condilomes gegants, denominats
de Buschke i Lowestein, que amb freqncia es malignitzen localment i han
de ser seguits i biopsiats amb cura.
Una altra forma clnica de la infecci pels HPV sn els condilomes vrics
aplanats, hipo o hiperpigmentats, que poden aparixer a la vulva i al penis,
per que sn ms caracterstics de la crvix. Aquests tipus de lesions es
posen de manifest molt millor desprs de laplicaci dcid actic al 3-5%.
Determinats tipus de HPV (16, 18, 31, 33, 35 i daltres) que es localitzen
ocasionalment en les berrugues genitals shan trobat associats a lesions
de neoplsia intraepitelial escamosa dels genitals externs amb forma clnica de carcinoma cellular escams in situ, papulosi bowenoide, eritroplsia de Queirat o malaltia de Bowen dels genitals. Aquests mateixos tipus
shan trobat associats tamb amb carcinomes escamosos de vagina i anus
i amb displsia intraepitelial cervical.
Desconegut, probablement persisteix desprs que les lesions hagin desaparegut.
Caldr examinar-los per descartar la presncia de condilomes evidents o
lesions subcutnies.
Sels haur dinformar sobre les implicacions de ser parella duna persona amb berrugues genitals, com ara del fet que el tractament de les
berrugues genitals no eradica la infecci, que els preser vatius redueixen per no eliminen el risc de contagi, i que les companyes de pacients
amb lesions causades pel HPV shauran de fer citologies de manera rutinria.
58
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 59
Diagnstic
a) Laspecte clnic s el diagnstic en la immensa majoria dels casos. Les
lesions aplanades es posen de manifest amb ms facilitat mitjanant laplicaci dcid actic al 3-5% i la utilitzaci duna lupa o del colposcopi.
b) La bipsia s til en els casos segents: si el diagnstic s dubts, si les
lesions no responen a terpia estndard o empitjoren amb ella, i si les berrugues sn pigmentades (lesions bowenoides), indurades o ulcerades.
c) Hi ha tcniques ms especialitzades, molt sensibles i especfiques que
posen de manifest el virus i el tipifiquen; sn les dhibridaci molecular
amb sondes dADN, o les dampliaci dcids nucleics mitjanant tcniques de PCR. No hi ha evidncies que donin suport a la utilitat daquestes proves en el diagnstic i tractament de rutina de les berrugues
genitals visibles.
Tractament
No hi ha cap evidncia que afirmi que el tractament dels condilomes eradica o afecta la histria natural de la infecci pel HPV. El tractament noms
pretn destruir les berrugues, no s segur que disminueixi la infectivitat del
portador. Els tractaments que sindiquen ms endavant poden proporcionar
perodes llargs sense berrugues a la immensa majoria dels pacients. Les
formes de tractament es poden dividir en dos grups segons qui les aplica:
a) Autoaplicades pel pacient
Toxina de podofil al 0,5% en soluci o gel. Dues aplicacions al dia durant tres dies, seguit de quatre dies de descans. Repetir la pauta les vegades que calgui.
Crema dimiquimod al 5%. Tres aplicacions a la setmana durant un perode de 16 setmanes.
b) Aplicades per personal sanitari
Resina de podofil al 10-25%. Contraindicat en lembars.
Crioterpia amb nitrogen lquid.
cid tricloractic al 80-90%.
Extirpaci quirrgica per electrocoagulaci o lser.
En els condilomes genitals externs, perianals, anals, vaginals o orals es
pot fer servir qualsevol de les formes de tractament, lelecci de la terpia
dependr dels recursos disponibles i de lexperincia de qui els aplica. No
nhi ha cap de superior a les altres, no nhi ha cap dideal per a tots els pacients i per a totes les berrugues. Les lesions externes o refractries cal
que les tracti un expert.
Pel que fa als condilomes cervicals, abans de comenar el tractament sha
de descartar una displsia i consultar amb un expert. Se sol utilitzar la crioterpia, la vaporitzaci amb lser i, de manera experimental, linter fer.
59
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 60
En els condilomes vaginals es pot aplicar la crioterpia (no utilitzar sonda

de contacte per evitar el risc de perforacions), lcid tricloractic o bicloractic al 80-90% o el podofil al 10-25%. Cal tenir una cura especial perqu sassequi b abans de retirar lespculum i no sha de tractar cap superfcie superior a 2 cm2. Els condilomes intrameatals es tracten amb
crioterpia o podofil al 10-25%.
Les berrugues anals shan de tractar amb crioterpia, cid tricloractic o bicloractic, o quirrgicament. Les de la mucosa rectal cal referir-les a un expert.
Les lesions orals shan de tractar amb crioterpia o extirpaci quirrgica.
Els pacients HIV positius sn ms resistents a qualsevol forma de tractament.
3.10 Infecci per estreptococ del grup B

Agent causal
Streptococcus agalactiae o estreptococ del grup B (EGB). S. agalactiae s
lespcie que designa els estreptococs que pertanyen al grup B de la classificaci de Lancefield, i est definit pels seus antgens capsulars polisacrids especfics. Sinclou en el conjunt destreptococs betahemoltics si
b algunes soques (entre un 1 i un 2%) no sn hemoltiques.
Distribuci
Sha trobat una taxa alta de colonitzaci per S. agalactiae en dones i homes sans. El microorganisme forma part de la flora gastrointestinal i de lrea perianal, i a partir daquesta localitzaci passa a colonitzar el tracte genitourinari.
S. agalactiae s considerat un patogen important de les dones en el peripart i els nounats. s la causa ms freqent de spsia i de meningitis perinatal de transmissi vertical mare-fetus. Les gestants amb colonitzaci
vaginal per EGB amb trencament perllongat de membranes, part prematur
o febre en lintrapart tenen un risc alt de transmetre la infecci per aquest
estreptococ a linfant. En absncia de cap tipus dintervenci mdica, la incidncia de la malaltia perinatal per EGB oscilla entre 1 i 3 per mil nounats
vius, amb una mortalitat superior en general al 15%. A Catalunya la incidncia actual s d1,48 per mil, amb una letalitat del 8,7%.
Ms enll de la lactncia, les dones en postpart sn lnic grup de pacients en qu la malaltia per EGB es diagnostica amb freqncia. La resta
dinfeccions no relacionades amb lembars en els adults sn rares, si b
actualment es comprova un increment de la incidncia. Usualment afecta
pacients amb algun tipus de malaltia subjacent com ara diabetis mellitus,
hepatopatia crnica, neoplsia o infecci per HIV. Ledat avanada tamb
s un factor predisposant. En aquest grup i en el nostre medi, el quadre
60
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 61
clnic ms freqent de la infecci invasiva sol ser la bacterimia sense focus sptic evident.
La vaginitis inflamatria descamativa (VID), sndrome descrita molt recentment i que es relaciona amb la infecci vaginal per EGB, s molt poc freqent. Les dones amb VID coincideixen a descriure una simptomatologia
vaginal de llarga durada. Afecta ms freqentment les dones perimenopusiques o postmenopusiques que les dones en edat frtil. Segons
els pocs estudis de poblaci existents, aquesta sndrome sha detectat
preferentment en la poblaci blanca.
Reservori
Lhome i el bestiar bov.
Font dinfecci
Les secrecions vaginals de les dones colonitzades i en molta menys proporci les secrecions nasofarngies de persones portadores.
La colonitzaci vaginal intermitent i per contigitat a partir del recte, reservori dEGB, t un inters especial en la dona embarassada per la relaci directa amb la infecci perinatal per EGB. A Catalunya la taxa de gestants colonitzades se situa al voltant del 13-16%, si b tan sols un 1-2% dels seus
fills desenvoluparan la malaltia.
El fet que, dentre els diferents grups de poblaci estudiats, els grups de
pacients de les clniques dMTS hagin donat les taxes de colonitzaci ms
elevades podria apuntar la possibilitat que la transmissi sexual tingui un
paper important en lepidemiologia daquest microorganisme.
s particularment important la transmissi maternofilial. La mare transmet
lestreptococ en el pas pel canal del part o b en el ter per via ascendent.
La transmissi nosocomial sesmenta com a responsable de la malaltia en
el nounat (malaltia tardana) especialment en aquells hospitals amb altes
taxes de colonitzaci materna.
Perode dincubaci
Generalment d1 a 3 dies.
Clnica
En els nounats es distingeixen des del punt de vista clnic i epidemiolgic
dues formes de malaltia:
a) Una infecci dinici preco que es presenta abans del set dia de vida i
que ocasiona principalment afectaci repiratria i spsia, amb una letalitat del 50%. Es manifesta preferentment en nens de baix pes i amb mares amb complicacions obsttriques.
61
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 62
b) Una infecci dinici tard que apareix a partir del set dia de vida amb
menys afectaci respiratria i ms afectaci del SNC, que es manifesta
com la meningitis, amb bacterimia i amb una letalitat ms baixa (del
15% al 25%). Se sol presentar en nounats a terme i amb mares sense
complicacions obsttriques.
Lespectre de malalties en ladult comprn septicmia puerperal, bacterimia, pneumnia, artritis, osteomielitis, endocarditis, meningitis, infeccions
genitourinries, de pell i de teixits tous.
El quadre de la VID es manifesta amb irritaci vaginal iniciada mesos o fins
i tot anys abans, amb fluix purulent groc verds, amb alteracions del pH
(>4,5), per no es detecta lolor de peix caracterstica de les amines, cosa
que indica absncia de flora anaerbica abundant. En lexploraci sobserva un eritema greu de la mucosa vaginal.
La transmissibilitat persisteix en la gestant portadora vaginal dEGB; ladministraci dantibitics per via general o local sha demostrat inefica per
eliminar aquest estat, ja que amb freqncia la vagina es torna a recolonitzar a partir del recte.
Diagnstic
Lallament de Streptococcus agalactiae de la sang, de lLCR i/o duna localitzaci focus de supuraci permet establir definitivament el diagnstic
dinfecci invasiva. Sen processen les mostres segons els mtodes microbiolgics convencionals.
En el nad opcionalment sinvestiga la presncia de lantigen dEGB a lorina mitjanant tcniques daglutinaci de partcules de ltex.
Per estudiar si la dona gestant ns portadora es practicar un cultiu vaginal i, sempre que sigui possible, un de rectal. Es cultiva en medis denriquiment, diferencials o selectius (Todd Hewit amb antibitics, o Strep Lim
B amb antibitics, o Granada).
Lavaluaci microscpica del fluix vaginal caracteritzat per un pH augmentat
(>4,5) i per labsncia dolor de peix completa el diagnstic de la VID. Lexamen en fresc detecta la presncia de cllules parabasals i nuclis nus, la
qual cosa suggereix una important descamaci de lepiteli vaginal. La tinci
de Gram mostra la presncia de leuccits polimorfonuclears abundants,
labsncia de lactobacils i la presncia de cocs abundants grampositius.
Tractament
Els EGB sn susceptibles al grup dantibitics betalactmics. Pel fet que la
penicillina o lampicillina actuen sinrgicament amb els aminoglicsids,
les infeccions greus i/o invasives es tracten amb aquestes combinacions.
62
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 63
a) Spsia neonatal preco:

ampicillina, 150-200 mg/kg / EV / 24 h, + gentamicina, 5 mg/kg /
EV / 24 h / 15 dies.
Si el laboratori informa de lallament dEGB a lLCR, cal substituir el tractament combinat per:
cefotaxima, 150 mg/kg / 24 h / 15 dies.
b) Bacterimia, infeccions dels teixits tous en ladult:
penicillina G, 10 mU / EV / 24 h / 10 dies.
Alternativa (en el cas dallrgia a la penicillina):
vancomicina, 500 mg / EV / 6 h / 10 dies.
c) Vaginitis descamativa inflamatria:
clindamicina, vuls o crema al 2% una aplicaci al dia / 14 dies.
Alternativa:
cefalexina o ampicillina orals.

Les recomanacions per a la prevenci de la infecci perinatal per EGB comprenen:
a) Practicar un cultiu vaginal i tamb un de rectal sempre que sigui possible entre les 35 i 37 setmanes de gestaci a totes les dones embarassades. Lestudi addicional de la mostra rectal permet identificar un 25%
ms de portadores.
b) Quimioprofilaxi en lintrapart, ja que preveu la aparici preco de la malaltia per lEGB en el nounat. Es recomana a:
1) totes les dones portadores vaginals i/o rectals dEGB;
2) tots els parts de menys de 37 setmanes de gestaci;
3) totes les gestants que en la gestaci actual han patit una bacteriria
per EGB;
4) totes les gestants que prviament han tingut un nen amb malaltia perinatal per EGB;
5) quan no es tenen els resultats del cultiu i hi ha factors de risc (18 hores o ms de ruptura de membranes o febre de 38C o ms alta).
El tractament recomanat s: 2 g dampicillina inicialment i repetir 1 g cada
quatre hores fins al part, o penicillina G inicialment 5 mU i repetir 2,5 mU
cada quatre hores fins al part. En cas dallrgia, cal subministrar 900 mg
de clindamicina cada vuit hores fins al part, o 500 mg deritromicina cada
sis hores fins al part. Es requereixen aproximadament quatre hores per tal
que aquests antibitics assoleixin concentracions adequades a lquid amnitic.
63
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 64
c) En el nounat fill de mare colonitzada per EGB la conducta que cal seguir
s la segent:
1) Quan la mare ha rebut antibitics intrapart
Si hi ha smptomes i signes de malaltia, es far una avaluaci diagnstica completa i sadministrar tractament empric amb ampicillina i gentamicina endovenoses. El resultat dels cultius, en funci de levoluci
clnica i de lanaltica decidir suspendre o mantenir el tractament antibitic. Si no hi ha smptomes ni signes de malaltia es mantindr el nounat en observaci clnica durant un mnim de 48 hores; en el cas que
ledat gestacional sigui menor de 35 setmanes o que la duraci de la
profilaxi antibitica intrapart hagi estat menor de quatre hores es practicar tamb una analtica amb hemocultiu.
2) Quan la mare no ha rebut profilaxi antibitica intrapart
Si el nounat s asimptomtic se li administrar una dosi nica de penicillina G sdica intramuscular: 50.000 unitats si pesa 2.000 g o ms,
o 25.000 unitats si pesa menys de 2.000 g, i sel mantindr sota observaci clnica durant un mnim de 48 hores.
3.11 Limfogranuloma veneri

Agent causal
Tres serotipus invasius de Chlamydia trachomatis (L1, L2 i L3) que infecten els genitals i la conjuntiva.
Distribuci
El limfogranuloma veneri (LGV) s dalta prevalena nicament en pasos
tropicals i subtropicals. Els grups de risc en el nostre medi sn els mariners, les prostitutes i els viatgers procedents del trpic. Les infeccions
simptomtiques sn ms comunes en els homes que en les dones.
Reservori
Exclusivament hum.
Font dinfecci
Les exsudats de les lesions obertes de les persones infectades, encara
que hi ha portadors asimptomtics.
Exclusivament per via sexual.
Perode dincubaci
Varia de 4 a 21 dies.
64
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 65
Clnica
El quadre clnic dLGV es pot dividir en tres estadis: inicial (xancre), secundari i tard. La lesi del perode inicial s una petita lcera indolora i transitria que desapareix desprs de pocs dies sense deixar cicatriu. Lestadi secundari sinicia entre una setmana i quatre mesos desprs de la lesi
primria. s una afectaci bsicament limftica que provocar laparici de
les sndromes segents:
a) La s n d r o m e i n g u i n a l , la ms caracterstica, es dna fonamentalment en
els homes. Sobserven els ganglis engrandits i dolorosos, amb carcters
dinflamaci i un gran component de periadenitis, un veritable plastr inflamatori. Si el procs inflamatori es troba en ambds costats del lligament inguinal apareix lanomenat signe del solc. La perforaci del
plastr inflamatori inguinal donar lloc a la formaci de mltiples fstules en esbromadora.
La resta de les sndromes sn conseqncia de la sndrome inguinal, i encara que sinicin en el perode secundari sn lexpressi clnica de lestadi tard.
b) La s n d r o m e g e n i t a l s molt ms freqent en la dona. La seva expressi
clnica s una elefantiasi genital amb ulceraci i destrucci tissular que en
la dona dna lloc a la formaci de fstules vesicovaginals i rectovaginals.
En els homes lexpressi clnica ns la linfangitis retrgada del dors del
penis amb la formaci dabscessos que poden arribar a destruir el penis. No s infreqent lelefantiasi de penis i escrot.
c) La s n d r o m e r e c t a l es dna ms en els homosexuals i cursa inicialment
com una proctitis, excrencies daspecte hemorroidal, seguit de la formaci dabscessos perirectals que sovint formen fstules i estenosi del recte.
Lhome s infeccis durant 3 o 4 setmanes i sen desconeix el perode de
transmissibilitat en les dones.
Cal examinar i tractar tots els contactes dels 30 dies precedents a linici
dels smptomes.
Diagnstic
a) La serologia s el procediment usual de diagnstic de lLGV. Es pot utilitzar una tcnica de fixaci de complement, per la seva utilitat est molt limitada per reaccions encreuades amb altres tipus de clamdies. La tcnica de microimmunofluorescncia indirecta t alta sensibilitat i especificitat.
b) El mtode ideal s el cultiu cellular, per s una tcnica reservada a laboratoris especialitzats.
65
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 66
c) La bipsia s til per al diagnstic diferencial en degeneracions neoplsiques.

Tractament
Doxicillina, 100 mg / oral / 12 h / 21 dies.
Alternativa:
eritromicina base, 500 mg / oral / 6 h / dies.
3.12 Mollusc contagis

Agent causal
El virus del Molluscum contagiosum, nic membre del gnere Molluspoxvirus que pertany a la famlia Poxviridae.
Distribuci
s universal. A partir de lany 1971 sobserva que naugmenta la incidncia a tot el mn.
Reservori
Exclusivament hum.
Font dinfecci
Les lesions de les persones infectades.
Quan les lesions es troben a labdomen, les cuixes i els genitals cal pensar en la transmissi sexual.
Perode dincubaci
Sol ser dentre 2 i 3 mesos.
Clnica
Petites ppules perlades umbilicades, de color rosat o groguenc, de 3 a 5 mm
de dimetre. En els adults no en sn rares les localitzacions perigenitals i perianals. En els pacients de sida sen solen produir disseminacions extenses
i napareixen de grans dimensions i ms profundes, que sn signes de mal
pronstic.
Probablement mentre les lesions siguin presents.
Cal examinar i tractar les parelles amb signes clnics.
Diagnstic
Per la clnica. Excepcionalment per bipsia.
66
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 67
Tractament
Sen destrueixen les lesions mitjanant el curetatge amb cullereta dermatolgica, electrocoagulaci, crioterpia o tricloractic. Excepcionalment es
poden utilitzar els immunomoduladors.
3.13. Pediculosi pbica

Agent causal
Phthirus pubis, lantrpod que pertany a la famlia ms petita de les tres
espcies de polls que poden infectar lhome, t escassa supervivncia fora de lhoste (menys de 24 hores) i moviments molt lents. Les femelles
adultes enganxen els seus ous (llmenes) als pls grcies a una substncia adherent i insoluble a laigua.
Distribuci
Hi ha pediculosi pbica arreu del mn.
Reservori
Exclusivament hum.
El contacte directe amb persones infectades o el contacte amb robes recentment infectades. Les relacions sexuals sn la via principal de transmissi.
Perode dincubaci
La larva surt de lou desprs duna setmana i assoleix la maduresa sexual
entre 8 i 10 dies desprs.
Clnica
La sensibilitat a la fiblada del poll quan salimenta varia enormement duns
individus a uns altres. Pot variar dun pruja lleugera a una picor molt intensa, amb eritema, irritaci i inflamaci. Es poden veure lesions de gratat
i les maculae cerulae, mcules fosques que corresponen a les fiblades
dinsectes amb dipsits dhemoglobina. Els llocs que queden afectats ms
sovint sn lrea genital i les axilles, per tamb es poden trobar a les pestanyes, les celles o la barba tant les formes adultes com les llmenes.
Persisteix mentre hi hagi llmenes o polls vius a la pell o a la roba de persones infectades.
Shauran de tractar tots els companys sexuals que shagin tingut durant el
mes precedent.
67
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 68
Diagnstic
Es realitza mitjanant un examen meticuls del pacient i la visualitzaci de
les formes adultes o les llmenes amb lajuda de lupa o microscopi.
Tractament
Piretrines a l1% o piretrines a l1% ms butsid de piperonil, seguit de rentat 10 minuts desprs.
Lindane xamp a l1% i rentat 4 minuts desprs. No sha dutilitzar en els
lactants ni en les embarassades.
Cal evitar el contacte fsic amb les persones infectades. La roba dels dos
dies anteriors sha de rentar i eixugar a mquina (cicle calent) o sha de
rentar en sec.
3.14 Sarna
Agent causal
Sarcoptes scabiei, un artrpod que pertany a lordre dels cars.
Distribuci
Malaltia clssicament associada a les guerres i les crisis econmiques,
per que es presenta actualment als pasos desenvolupats i afecta persones de tots els nivells socioeconmics.
Reservori
Exclusivament hum. Altres sarcoptes dels animals poden viure a la pell de
lhome per no shi poden reproduir.
s necessari contacte corporal ntim. Es pot contagiar tamb en contactes
no sexuals, com ara s com en famlies amb nens, o mitjanant robes infectades. No s habitual la transmissi a lescola. Sovint es transmet als
hospitals, escoles bressol, residncies i presons. Sanomena pruja contagiosa.
Perode dincubaci
De 2 a 6 setmanes.
Clnica
Sn caracterstiques les lesions lineals (solcs acarians) i vescules opalines (vescules perlades) que sacompanyen duna pruja nocturna molt intensa. Les lesions apareixen a la pell de les mans (principalment als dits),
en els espais interdigitals, en els plecs articulars (canells i colzes) i tamb
68
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 69
a la cara anterior de les axilles i a les natges. Altres localitzacions caracterstiques sn els nduls acarians de la pell del penis en els homes i
larola mamria en les dones. Totes van acompanyades de lesions de rascat i zones eczematitzades i sovint impetiginitzades.
Nhi ha una forma greu que sanomena sarna noruega que afecta sovint
pacients immunodeprimits, en especial els malalts de sida, en els quals es
veuen tamb infeccions dermatolgiques disseminades.
Mentre estiguin presents els cars i els seus ous.
Shauran de tractar tots els contactes sexuals i domiciliaris del mes precedent.
Diagnstic
Pintant amb tinta xinesa les zones sospitoses es ressalta amb ms facilitat el solc acari.
Cal buscar S. scabiei a lextrem daquest solc realitzant un shaving i un
examen en fresc.
Tractament
Sn medicaments tils contra la sarna:
Qualsevol piretrina activada al 5% en crema (comunament permetrina al
5%), en una sola aplicaci de 12 hores.
Lindane a l1%, en crema o loci, en una sola aplicaci de 8-12 hores.
Hi ha risc de neurotoxicitat i es descriuen cada vegada ms casos de resistncia medicamentosa. No sha dutilitzar desprs dun bany, en dermatosis extenses, en nens ni en embarassades.
Cromatit al 10% en crema, durant dues nits.
Sofre precipitat al 6% o pasta a laigua amb sofre al 20% durant tres
nits.
Ivermectina, dosi nica de 200 micrograms per quilogram, per via oral o
en soluci tpica al 0,8%.
24 hores desprs diniciar el tractament el pacient ja no ser contagis,
encara que la curaci clnica pugui trigar setmanes.
Desprs del tractament sha de canviar tota la roba i els llenols, que es
rentaran amb aigua calenta o en sec. Cal evitar el contacte amb les persones infectades.
En els brots descabiosi en residncies, hospitals o presons, per aconseguir-ne el control caldr tractar totes les persones del collectiu de risc.
69
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 70
3.15 Sfilis
Agent causal
Treponema pallidum, subespcie pallidum, bacteri que pertany a la famlia
Spirochaetaceae. Es tracta dun agent molt lbil que no sobreviu en condicions de manca dhumitat i que no sha aconseguit cultivar in vitro de forma continuada.
A la boca i als genitals es troben treponemes saprfits que es poden comportar com a patgens oportunistes i dificulten el diagnstic diferencial.
Distribuci
En la dcada dels setanta es va observar una recrudescncia de la sfilis
a tots els pasos industrialitzats. Els grups ms afectats van ser les prostitutes i els homosexuals. En els ltims anys se nha observat un descens
mantingut de incidncia.
Reservori
Exclusivament hum.
Font dinfecci
Principalment les lesions de la pell i les mucoses de les persones infectades i tamb la saliva, el semen, la sang i les secrecions vaginals.
Per contagi genital durant les relacions sexuals i tamb per contactes extragenitals (petons i fellacions). La via transplacentria s un mecanisme
de molta importncia epidemiolgica. Les inoculacions accidentals tenen
poca rellevncia.
Perode dincubaci
De 18 a 27 dies; els lmits estan entre 9 i 90 dies.
Clnica
a ) S f i l i s p r e c o . Comprn la sfilis primria i la secundria i latent dels dos
primers anys devoluci.

1 ) S f i l i s p r i m r i a . A la porta dentrada de lagent causal apareix una lesi erosiva ulcerada. La lesi tpica s nica, indurada, indolora, superficial, no supurada i amb un exudat sers. s lanomenat xancre sifiltic, que sacompanya dadenopaties regionals mltiples (una de les
quals s ms gran, el gangli prefecte), rodaderes, indolores i no inflamantries. Es poden observar, no obstant aix, xancres mltiples, inflamatoris, hiperaguts i dolorosos. Tamb poden passar desapercebuts si
el pacient ha pres antibitics en dosis insuficients o quan es localitzen
en llocs poc accessibles.
70
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 71
En un perode que oscilla entre 4 i 6 setmanes, el xancre involuciona

sense deixar cicatriu, mentre que les adenopaties poden persistir durant
mesos.
2 ) S f i l i s s e c u n d r i a . Es presenta al cap de 4-6 setmanes (fins als 6 mesos) de laparici del xancre i es deu a la disseminaci hematgena de
T. pallidum. Les lesions ms comunes sn:
Exantemes: generalitzats, no pruriginosos i recidivants. La forma ms
preco i fuga s la roseola sifiltica. A continuaci solen aparixer les
lesions papuloses i papulomaculoses. Sn molt caracterstiques les
periorificials i les palmoplantars. Es poden observar tamb lesions
psoriasiformes, anulars, circinades i algunes vegades vesiculopustoloses.
Adenopaties generalitzades.
Lesions humides: les lesions de les mucoses acostumen a presentarse com plaques erosives o lesions liquenoides (a la llengua en forma
de plaques depapilades). En els plecs cutanis sobserven com a ppules aplanades hipertrfiques (condilomata lata).
Aquest estadi tamb es pot iniciar amb afectaci de lestat general.
3 ) S f i l i s l a t e n t p r e c o . Correspon als perodes asimptomtics dels dos
primers anys de la malaltia. La sfilis no tractada o incorrectament tractada pot recidivar en forma de nous brots de lesions, de recidiva serolgica, neurorecidives (amb signes precoos de sfilis i anomalies del
lquid cefarrolaquidi), recidiva oftalmolgica (iritis), i recivida transplacentria (quan una mare asimptomtica infecta el fill a lter).
b) S f i l i s t a r d a n a
1 ) S f i l i s l a t e n t t a r d a n a . En aquest perode, que sol ser duns 10 anys,
persisteix la serologia positiva i es poden presentar recidives.
2 ) S f i l i s t a r d a n a b e n i g n a . Les lesions caracterstiques sn els gomes superficials i profunds, que poden aparixer en qualsevol rgan, per sn
ms comuns a la pell, les mucoses i els ossos.
3) Sfilis tardana maligna.
Sfilis cardiovascular que pot cursar com a aortitis simple, angor pectoris, insuficincia artica o aneurisme artic.
Neurolues simptomtica tardana, que pot tenir diferents presentacions:
Parenquimatosa: parlisi general progressiva, tabes dorsal i taboparsia.
Meningovascular: cerebral, espinal o cerebroespinal.
Gomes del cervell i de la medulla espinal.
Sfilis ocular: atrfia ptica i corioretinitis.
71
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 72
c) S f i l i s c o n g n i t a
Es pot manifestar com un avortament tard, un part amb fetus mort o

un nounat amb clnica de sfilis congnita. A vegades el nen neix aparentment sa per desenvolupa posteriorment un quadre florit de sfilis
congnita preco o tardana. Les principals manifestacions clniques sn:
1) Sfilis congnita preco
Afectaci de lestat general

Exantemes polimorfs
Lesions de mucoses
Afectaci ssia (epifisitis)
2) Sfilis congnita tardana
Signes de persistncia de la sfilis (queratitis parenquimatosa, sordesa i afectaci osteoarticular).

Cicatrius de la sfilis congnita preco no tractada (rgades, nas en sella de muntar, dents dHutchinson i front olmpic)
El perode de transmissibilitat de la sfilis s duns dos anys, encara que si
la via s transplacentria pot arribar als 4-6 anys.
Durant les fases clniques de la sfilis preco (primria i secundria) aquesta malaltia s molt contagiosa perqu les lesions estan impregnades de
treponemes.
Els perodes de temps utilitzats per identificar a les parelles de risc sn:
Tres mesos ms el perode de duraci dels smptomes per a la sfilis
primria.
Sis mesos ms la duraci dels smptomes per a la sfilis secundria.
Un any per a la sfilis latent primerenca.
Aix, cal tractar totes les persones que shi han exposat en els 90 dies precedents al comenament duna sfilis primria, secundria o latent preco.
Als pacients amb sfilis latent de temps desconegut sels considerar la
malaltia com a latent preco si els ttols de les reagniques sn superiors
a 1/32, almenys per al seguiment dels seus contactes.
Els companys sexuals no espordics de pacients amb sfilis tardana caldr
que savalun des del punt de vista clnic i analtic.
Diagnstic
a ) P r o v e s d i r e c t e s . La visualitzaci de T. pallidum en microscopi de camp
fosc. s un mtode senzill i rpid. Desprs de netejar llcera amb srum fisiolgic, apareix un lquid sers del qual es pren una mostra amb
72
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 73
un cobreobjectes o una nansa bacteriolgica que es colloca en una porta que cont una gota de srum fisiolgic. Sexamina immediatament en
un microscopi de camp fosc.
En les lesions bucals sha de diferenciar T. pallidum daltres treponemes
saprfits. El fet que no es demostri la presncia de T. pallidum no exclou
del tot el diagnstic de la sfilis. Es recomana realitzar tres exmens en
dies successius. Aquesta prova s insubstituble en les fases inicials del
xancre, quan encara no sha produt la seroconversi.
Tamb es poden practicar proves dimmunoflurescncia directa o per impregnaci argntica.
b) P r o v e s i n d i r e c t e s
La serologia lutica posa de manifest anticossos contra antgens de T.

pallidum. Hi ha dos tipus de proves: amb antgens inespecfics (proves
reagniques) o amb antgens especfics (proves treponmiques).
1) Proves amb antgens inespecfics
Sutilitza com a antigen una barreja de cardiolipina purificada (un fosfolpid) amb lecitina i colesterol. Una reacci de floculaci posa de manifest la presncia danticossos contra lantigen lipdic del treponema. El
test sanomena VDRL (Venereal Disease Research Laboratory); s possible fer determinacions quantitatives mitjanant dilucions del srum (titulaci).
La tcnica RPR (Rapid Plasma Reagin) s la ms utilitzada. Fa servir el
mateix antigen per afegeix partcules de carb, cosa que permet la visualitzaci directa de la prova. s un test simple i rpid.
La utilitat principal de les proves reagniques quantificades s que permet seguir leficcia del tractament, encara que noms es negativitzen
si el tractament s preco.
Tenen linconvenient de donar falsos positius biolgics.
2) Proves amb antgens especfics o treponmics
El test de lhemaglutinaci indirecta o MHA-TP utilitza com a antigen una

suspensi dhematies recoberta per un extracte de T. pallidum de la soca Nichols. En presncia danticossos es produeix una hemoaglutinaci
passiva. s un test fcil de realitzar i llegir.
El test dimmunofluorescncia indirecta o FTA-ABS s molt especfic i ha
sustitut el TPI. s necessria labsorci danticossos inespecfics de gnere abans de determinar els anticossos especfics davant el T. pallidum
mitjanant un test dimmunofluorescncia indirecta. s la prova serolgica que es positivitza en primer lloc i que permet detectar gammaglobulines IgG i/o IgM. La determinaci danticossos IgM sutilitza per valorar la infecci del nounat.
73
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 74
Les tcniques immunoenzimtiques (ELISA) han comenat a generalitzar-se.

La positivitat de les proves treponmiques permet excloure una falsa positivitat, per no serveixen per seguir la resposta al tractament.
Diagnstic de la sfilis en els diferents perodes

1 ) S f i l i s p r i m r i a . Examen amb microscopi de camp fosc en els 10 primers
dies del xancre. Desprs es pot fer la serologia.
2 ) S f i l i s s e c u n d r i a . La serologia s sempre positiva, tant en proves reagniques com en treponmiques. Es pot utilitzar el camp fosc en les lesions
cutnies, mucoses com en les adenopaties, per el procs s ms difcil.
3 ) S f i l i s l a t e n t p r e c o i t a r d a n a . La serologia s lnic procediment diagnstic utilitzable.
4 ) S f i l i s t a r d a n a a m b m a n i f e s t a c i o n s c l n i q u e s . Serologia, RX de trax, punci lumbar i serologia del lquid cefaloraquidi (la VDRL s la prova ms especfica).
5 ) S f i l i s c o n g n i t a . Detecci danticosos IgM especfics (FTA-ABS-IgM, CAPTIA M test) i estudi de radiografies ssies.
6 ) L u e s i H I V . Encara que en els pacients portadors danticosos anti-HIV shan detectat anomalies en la resposta serolgica, com ara retard en la positivitzaci de la serologia o manca de resposta serolgica desprs dun
tractament estndard (seroresistncia), els test serolgics per a la sfilis,
tant els treponmics com els reagnics, shan dinterpretar, en la majoria
dels casos, com en els pacients HIV negatius.
En cas de sospita clnica de lues i serologia negativa sha de procedir a la
recerca del treponema mitjanant tcniques de camp fosc o immunofluorescncia directa en lexsudat de les lesions o mitjanant bipsia i tinci
amb la tcnica de Warthin Starry o similar. En un futur immediat sembla
que es disposar duna tcnica de PCR per a T. pallidum que facilitar el
diagnstic daquests casos.
Tractament
a ) S f i l i s p r e c o (primria i secundria o latent de menys dun any devolu-
ci):
penicillina G bezantina, 2,4 mU / IM / dosi nica.
Alternatives:
doxiciclina, 100 mg / oral / 12 h / 15 dies.
o
eritromicina base, 500 mg / oral / 6 h / 15 dies.
En cas dallrgia o intolerncia a la penicillina.
74
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 75
Seguiment: cal fer una VDRL o una RPR quantificada cada tres mesos.
La resposta s bona si les reagniques es divideixen per quatre cada
tres mesos fins arribar a ttols inferiors a 1/8. Si la titulaci es mant
alta es parla de s e r o r e s i s t n c i a .
Si la titulaci inicialment disminuda sincrementa en ms de dues dilucions (es multiplica per 4), es parla de s e r o r e c i d i v a . En aquests dos casos, o si hi ha recidiva de signes clnics, sha de descartar una neurosfilis i fer un tractament adequat.
A tots els malalts de sfilis sels ha de recomanar que es facin les proves de lHIV. En els pacients HIV positius, cal de fer un seguiment ms
freqent amb serologies els mesos 3, 6, 9, 12 i 24.
b) S f i l i s l a t e n t t a r d a n a , g o m e s i s f i l i s c a r d i o v a s c u l a r
Penicillina G benzatina, 2,4 mU / IM / setmana / 3 setmanes.

Alternatives:
doxiciclina, 100 mg / oral / 12 h / 30 dies,
o
En cas dallrgia a la penicillina.
s obligat fer un examen de lLCR en els casos segents:
Si es presenta clnica neurolgica.
Si fracassa el tractament.
Quan hi hagi una evidncia alta de sfilis activa (aortitis, goma, iritis).
Quan shagi dadministrar un tractament diferent de la penicillina.
Quan el resultat danticossos contra lHIV sigui positiu.
Seguiment: sha de repetir la VDRL i quantificar als 6 i 12 mesos. En casos de seroresistncia o serorecidiva cal descartar neurolues.
c) N e u r o l u e s
penicillina G cristallina aquosa, 12-14 mU / EV / dia / 10-14 dies.

Alternativa:
penicillina procana, 2,4 mU / IM / 24 h / 10-14 dies, + probenecid,
500 mg / oral / 6 h / 10-14 dies.
Es pot afegir penicillina G benzatina, 2,4 mU / IM / setmanal / 3 setmanes.
Les alternatives teraputiques a la penicillina no han estat ben valorades. En cas dallrgia a la penicillina cal iniciar la desensibilitzaci.
Seguiment: en el cas de pleocitosi en lLCR cal repetir la punci lumbar
cada sis mesos fins assolir la normalitat. Si no disminueix sis mesos
desprs o no s normal dos anys desprs, sha de tornar a tractar.
75
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 76
d) T r a c t a m e n t d e l a s f i l i s e n l e m b a r s
Les gestants amb serologia lutica positiva shauran de considerar infectades llevat que hi hagi constncia dun tractament adequat i una bona resposta serolgica.
Es tractar amb penicillina amb el rgim adequat a lestadi de la sfilis
en lembarassada en el cas de allrgia suposada a la penicillina.
Les tetraciclines i la doxiciclina estan contraindicades en lembars. Es
pot administrar eritromicina base, 500 mg / oral / 6 h / 30 dies. En
aquest cas sha de plantejar el tractament del nounat amb penicillina.
Les dones embarassades en la segona meitat de lembars tenen un
major risc de part prematur i de patiment fetal si el tractament precipita una reacci de Jarisch-Herxheimer. Si es presenten contraccions o variacions en el moviment del fetus desprs dun tractament, s convenient consultar amb un especialista.
Seguiment: lestudi serolgic ha de ser trimestral.
e) S f i l i s c o n g n i t a
penicillina procana, 50.000 U/kg de pes / 24 h / 10 dies.
3.16. Tricomoniasi
Agent causal
Trichomonas vaginalis s un protozou flagellat. Presenta forma ovoide de
10 a 20 millimicres de longitud (poc ms que la mida dun leuccit ) Els
flagels li proporcionen una motilitat caracterstica, a sotragades. No hi ha
formes qustiques. s un parsit exclusiu del tracte urogenital.
Fora de lsser hum pot sobreviure algunes hores en superfcies humides.
No sobreviu en temperatures superiors a 45C, ni en la dessecaci, ni en
aigua destillada o de laixeta.
Distribuci
La prevalena de la infecci est directament relacionada amb el nombre
de parelles sexuals. Les dones sn les principals portadores de la malaltia. El percentatge de dones infectades asimptomtiques arriba al 50%. En
la dona la infecci pot persistir durant anys si no es tracta. En lhome les
formes clniques asimptomtiques sn ms elevades i la infecci no tractada dura molts anys. El percentatge dhomes infectats decreix del 70% a
les 48 hores i al 33% dues setmanes desprs de lexposici.
La infecci clnica en el nounat s un fet inusual.
Reservori
Exclusivament hum
76
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 77
Font dinfecci
Les secrecions vaginals i uretrals de les persones infectades.
La immensa majoria de les vegades s per contacte sexual. Una forma inusual s la transmissi indirecta mitjanant la roba interior, tovalloles, etc.
La infectivitat es perd en segons per exposici a laigua clorada de la piscina. Ocasionalment es pot produir transmissi maternofilial pel canal del
part.
Perode dincubaci
En la dona s variable i no est establert. Sestima dentre quatre dies i
cinc setmanes desprs del contacte infectant. En lhome s aproximadament de cinc dies.
Clnica
En la dona origina una vaginitis amb fluix, sensaci de sequedat vulvovaginal, pruja, irritaci i disparunia, i tamb disria i pollaciria. El fluix sol
ser fluid, grisenc o groguenc, escums i a vegades ftid per lincrement danaerobis, amb la consegent producci damines. La mucosa vaginal sovint es presenta eritematosa, i si el procs inflamatori s greu hi ha punts
hemorrgics que donen lloc a metrorgies i/o hemorrgies postcoitals. En
pocs casos la crvix est afectada. En la meitat dels casos de vaginitis tricomonisica es produeix una afectaci de la uretra, per rarament una cistitis.
Estudis en embarassades suggereixen una correlaci entre la presncia de
T. vaginalis i el baix pes del nounat, el trencament prematur de membranes
i el part en el preterme.
En lhome la majoria de les infeccions sn asimptomtiques i autolimitades. En una minoria, la tricomoniasi es manifesta per una uretritis subaguda. Hi ha secreci mucopurulenta matinal, associada amb la sensaci
pruriginosa intrauretral. Tamb es pot manifestar com una balanitis erosiva, que sobserva en el 2-4% de les uretritis tricomonisiques. Es discuteix
si T. vaginalis pot ser causa de prostatitis; es creu que la prstata ns reservori.
En nenes que shan infectat pel canal del part, lafecci consisteix en exsudat vaginal. Hi ha descrita una infecci del tracte urinari en una nena prematura.
Persisteix mentre dura la infecci, que pot ser danys.
77
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 78

Les parelles sexuals shan de tractar simultniament.
Cal evitar el coit fins que el pacient i el company o companya sexual hagin
completat la terpia i siguin asimptomtics.
Diagnstic
Si el mtode diagnstic detecta microorganismes viables cal mantenir la
mostra a temperatura ambient, i si no es processa en el termini duna hora tamb cal utilitzar un medi de transport tipus Amies (la viabilitat perdurar 24 hores).
a) E x a m e n e n f r e s c
Es barreja una gota de secreci obtinguda de la uretra, la vagina (del
fons de sac posterior) o el coll de lter, amb una gota de soluci fisiolgica i es visualitzen al microscopi els protozous amb els seus moviments caracterstics (figura 15, vegeu la pgina 33). En el cas duna
mostra dorina, se nexamina el sediment. s una tcnica senzilla, rpida i fiable.
b) T i n c i d e P a p a n i c o l a u de les cllules exfoliades cervicovaginals.
Pot identificar les tricomones, per sovint es deteriora la morfologia del
protozou i sen fa difcil la interpretaci.
c) C u l t i u en medis selectius lquids com el medi de Diamond o Roiron.
Requereix 96 hores dincubaci. Cada 24 hores es fa una observaci en
fresc duna gota del fons del tub de cultiu a la recerca de les tricomones. s el mtode ms sensible per els resultats no sobtenen fins al
segon o quart dia.
Tractament
Metronidazole, 2 g / oral / dosi nica.
Alternativa:
metronidazole, 500 mg / oral / 12 h / 7 dies.
El tractament durant lembars s problemtic. Durant el primer trimestre
de lembars no hi ha acord en la utilitzaci del metronidazole oral si b
cap estudi no dna una evidncia significativa que ls incrementi el risc de
malformacions congnites.
A partir del segon trimestre les pacients poden ser tractades amb:
metronidazole, 2 g / oral / dosi nica.
Alternativa:
clotrimazole, comprimit vaginal, 100 mg / 14 nits.
s un tractament palliatiu, eventualment hi ha guariment.
78
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 79

El reconeixement de lassociaci de Trichomonas vaginalis amb complicacions obsttriques i ginecolgiques va en augment; si aquestes relacions
sn causals shaur de considerar el cribratge rutinari i fer tractament a la
dona abans de tota cirurgia ginecolgica i durant lembars.
3.17 Vaginosi bacteriana

Agent causal
La vaginosi bacteriana (VB) s una sndrome clnica que es produeix en dones en edat frtil arran de la substituci de la flora vaginal normal en la
qual predominen els Lactobacillus spp. per una flora caracteritzada per concentracions elevades de bacteris anaerobis i Gardnerella vaginalis. Prevotella, Porphiromonas, Bacteroides, Fusobacterium, Mobiluncus i Peptoestreptococcus formen part dels anaerobis implicats. Mycoplasma hominis
tamb est molt vinculat a la vaginosi bacteriana.
Distribuci
La vaginosi bacteriana s la sndrome vaginal ms comuna. La seva prevalena depn de la poblaci estudiada, i varia del 10% al 30%. La causa
daquesta alteraci en lecosistema vaginal no s del tot coneguda. La vaginosi bacteriana va associada a un nombre elevat de parelles sexuals i
conseqentment s rara en dones sense relacions sexuals. Si b tamb es
relaciona amb la utilitzaci de dispositius intrauterins, la prctica de dutxes
vaginals i lantecedent de tricomoniasi, en la majoria de dones afectades
no sidentifiquen els factors de risc. Les dones colonitzades per soques de
Lactobacillus spp. productores de perxid dhidrogen tenen menys probabilitat de ser colonitzades per G. vaginalis, micoplasmes i anaerobis, i per
tant, menys probabilitats de desenvolupar una vaginosi bacteriana.
Reservori
Exclusivament hum.
Font dinfecci
Les secrecions vaginals de les dones afectades simptomtiques o no.
Malgrat lalta prevalena de vaginosi en les dones molt promscues, no s
clar que resulti de ladquisici dun patogen transms sexualment.
Perode dincubaci
Es desconeix
79
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 80
Clnica
Augment del fluix vaginal, olor vaginal anormal, irritaci vulvar i disparunia.
Els criteris clnics de la vaginosi bacteriana inclouen:
Fluix vaginal augmentat, homogeni i no adherent a les parets vaginals.
Secreci vaginal amb pH superior a 4,5.
Olor pudenta del fluix. La transformaci de determinats aminocids produits per G. vaginalis en amines voltils (putrescina, cadaverina, trimetilamina) i per bacteris anaerobis s la causant de lolor de peix caracterstica. Un procediment molt sensible per detectar les amines
produdes s agregar a una gota de fluix una gota de KOH al 10% i olorar-ho immediatament.
Presncia en lexamen en fresc de la secreci vaginal de cllules epitelials recobertes de cocbacils que desdibuixen els contorns.
Molts casos de vaginosi bacteriana sn clnicament molt lleus i es detecten en exmens de rutina ja que les pacients no reconeixen cap simptomatologia. Sense tractament els casos evolucionen cap a la curaci o poden recidivar intermitentment o cronificar-se.
En embarassades, els quadres de vaginosi shan associat amb part prematur, trencament preco de membranes i infeccions del lquid amnitic
(corioamnionitis). La vaginosi bacteriana tamb sha relacionat amb lendometritis postpart i amb la MIP que es desenvolupa desprs de procediments quirrgics invasius.
En lhome, la presncia de G. vaginalis en la uretra o el gland usualment
no va acompanyada de cap manifestaci clnica.
Es desconeix
No est indicat tractar la parella sexual llevat que hi hagi balanitis.
Diagnstic
La tinci de Gram de la secreci vaginal s el procediment diagnstic ms
sensible. Per a la interpretaci de les tincions de Gram es recomana seguir
un mtode estandarditzat. El mtode de Nugent valora lextensi vaginal
(de 0 a 10) en funci de la quantitat relativa de diferents morfotips de bacteris. Considera el morfotip Lactobacillus (bacils grampositius llargs), el
morfotip G. vaginalis i Bacteroides (bacils curts gramvariables) i el morfotip que correspon als bacils corbats gramvariables.
Finalment estableix una correspondncia entre el resultat de la valoraci i
el tipus de flora vaginal: la puntuaci superior a 7 indica flora de vaginosi
bacteriana; de 4 a 6, flora intermdia, i de 0 a 3, flora normal.
80
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 81
No es recomana emprar un medi selectiu per allar G. vaginalis, ja que

aquest microorganisme s present entre el 50 i el 80% de dones asimptomtiques.
Tractament
Metronidazole, 500 mg / oral / 12 h / 7 dies,
o
metronidazole, 500 mg / comprimit vaginal / 24 h / 10 dies,
o
clindamicina, crema al 2%, 5 g / intravaginal / 1 aplicaci / 7 dies.
Alternativa:
clindamicina, 300 mg / oral / 12 h / 7 dies,
o
El gel de metronidazole cal considerar-lo per a pacients que no toleren el
sistmic. La clindamicina crema s preferible en cas dallrgia i intolerncia al metronidazole.
Els rgims alternatius sutilitzaran per tractar formes recurrents.
Tractament durant lembars
Ls del metronidazole durant lembars ha estat limitat per la por dels

efectes teratgens i carcingens. Es considera que ls s segur a partir
del segon trimestre de lembars.
metronidazole, 250 mg / oral / 3 vegades dia / 7 dies.
Alternativa:
metronidazole, 2 g / oral / dosi nica,
o
clindamicina, 300 mg / oral / 12 h / 7 dies.
Sha devitar el tractament tpic amb clindamicina perqu no s prou efica per prevenir lincrement de la incidncia de complicacions en lembars
que va associada a la vaginosi bacteriana En aquest sentit les dades referents al metronidazole tpic sn escasses.

El tractament de la parella no evita laparici de nous quadres de vaginosi
en la dona.
El tractament de les dones asimptomtiques continua en discussi per hi
ha acord en el fet de tractar tots els casos de vaginosi bacteriana abans
de tot procediment ginecolgic invasiu, inclosa la collocaci del DIU, a fi
de prevenir la MIP.
81
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 82
Ats que el tractament de la vaginosi bacteriana en les embarassades dalt

risc pot disminuir el perill de la prematuritat, sen proposa fer el cribratge
en totes les embarassades dalt risc. El cribratge i el tractament indicat
caldr fer-los a linici del segon trimestre de lembars.
3.18 Xancre tou

Agent causal
Haemophilus ducreyi, un cocobacil gram negatiu.
Distribuci
La seva prevalena s alta noms en els trpics i molt baixa en els pasos
industrialitzats, on es poden presentar epidmies espordiques. Es diagnostica ms en els homes que en les dones. Les prostitutes tenen un paper molt important en la transmissi, en especial les de nivell socioeconmic ms baix, ja que les condicions higiniques deficients contribueixen a
la propagaci.
El xancre tou s la malaltia ulcerada que ha contribuit ms a la transmissi de la sida entre les persones heterosexuals en els pasos en vies de
desenvolupament.
Reservori
Exclusivament hum.
Font dinfecci
Els exsudats de les lceres i dels bubons.
Per contacte sexual. Ocasionalment es poden produir lesions extragenitals
per autoinoculaci.
Perode dincubaci
El perode dincubaci s dentre dos i cinc dies, per pot arribar a ser de
14 dies.
Clnica
Sinicien com lesions papulopustuloses que es trenquen i evolucionen fins
que es formen lceres que tenen a la base una membrana grisosa bruta,
que sagna amb facilitat, amb mala olor i que presenta les vores desenganxades rodejades duna anella inflamatria. Sn molt doloroses i de consistncia tova. Habitualment sn mltiples (freqentment per autoinoculaci). Es poden assentar en el fre i destruir-lo; si es localitzen en el cant
lliure de la pell de prepuci donen lloc a una pseudofimosi.
82
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 83
En la dona, les lesions tpiques es localitzen en els genitals externs. Si les

lceres es localitzen en la vagina i crvix solen ser asimptomtiques.
Adenitis: ms de la meitat dels casos no tractats evolucionen fins que es
forma una adenomeglia regional inflamatria, generalment unilateral, que
produeix abscessos (bubons) uniloculars, que es poden obrir espontniament i deixar una fstula crnica. Poden anar acompanyats de febre i malestar general.
Dura mentre persisteix lagent infeccis en la lesi original o en els exsudats dels ganglis limftics. La duraci de la infectivitat es calcula en 45
dies.
Maneig dels companys sexuals
Cal examinar i tractar, tinguin smptomes o no en tinguin, tots els contactes
tinguts els 10 dies precedents a laparici dels smptomes del cas ndex.
El seguiment i tractament dels contactes (fonamentalment de les prostitutes) ha estat un procediment efectiu en el control de petites epidmies en
els pasos industrialitzats.
Diagnstic
No s infreqent lassociaci de ms dun agent causal en les lceres (un
10% solen estar coinfectades per T. pallidum o HSV) i, per tant, sha de
confirmar la presncia dH. ducreyi i labsncia daltres agents causals de
lesions ulcerades genitals.
a) La investigaci directa del bacil mitjanant tinci (tinci de Gram) s poc
sensible, si b ens pot donar el diagnstic presumptiu de xancre tou. En
el frotis de la lesi sobservar la disposici tpica de cadenes bacillars
en banc de peixos; en el frotis de laspirat de ladenopatia apareixen
cadenes curtes de bacils.
b) Lallament daquest microorganisme s difcil. Cal fer la sembra immediatament desprs de la recollida del fons de llcera, sense neteja prvia. No hi ha medi de transport. El cultiu sha de fer en medis selectius
i enriquits (GC-HgS, MH-HB) i almenys en dos. Normalment les colnies
creixen en 48 hores, per algunes triguen fins a cinc dies. La morfologia de les colnies s molt tpica i es desplacen fcilment si sn empeses per una ansa. En la tinci de Gram sapreciaran grumolls en les vores dels quals s possible veure una disposici en cadenes paralleles
que semblen una empremta dactilar.
c) Lassaig no comercialitzat basat en la PCR permet lampliaci simultnia de
seqncies gentiques especfiques dH. ducreyi, T. pallidum i HSV 1 i 2.
83
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 84
Tractament
Azitromicina, 1 g / oral (monodosi),
o
ceftriaxona, 250 mg / IM / monodosi.
Pautes alternatives:
ciprofloxazina, 500 mg / oral / 12 h / 3 dies,
o
Els bubons fluctuants shan daspirar a travs de la pell sana tantes vegades com calgui. Mai no shan de drenar quirrgicament.
Xancroide i sida
En aquesta circumstncia cal un seguiment especial. El procs de curaci
est retardat. Noms es poden donar monodosis si est garantit un bon
seguiment.
Un rentat acurat dels genitals immediatament desprs duna relaci sexual
s efectiu com a mitj de prevenci.
84
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 85
4. La malaltia inflamatria plvica

La malaltia inflamatria plvica (MIP) engloba les infeccions agudes i crniques de laparell genital intern de la dona, tamb anomenades separadament salpingitis, endometritis, anexitis o salpingooforitis, parametritis i
pelviperitonitis. La virtut daquest terme s haver reunit sota un mateix denominador aquestes entitats que sn fases evolutives dun mateix procs
infeccis genital. La infecci plvica secundria a una intervenci quirrgica, un part, o un avortament sanomena respectivament infecci plvica
postoperatria, infecci postpart o postavortament. La disseminaci per
via hematgena duna infecci com la tuberculosi o la febre tifoide, per
exemple, poden donar infeccions plviques que se solen desglossar de la
MIP perqu aquestes ltimes tenen origen ascendent i secundari a una malaltia de transmissi sexual.
Etiologia
La MIP s una malaltia polimicrobiana en principi, tot i que la Chlamydia
trachomatis ocupa el primer lloc amb un 50%, seguit de la Neisseria gonorrhoeae amb un 20%. La veritable incidncia dels grmens aerobis i anaerobis habituals o patgens en la flora vaginal s desconeguda per la dificultat de fer-ne el diagnstic etiolgic, per molt ms freqent del que
sembla en els estudis microbiolgics. Sembla que els tpics grmens de
transmissi sexual afavoreixen la colonitzaci de laparell genital intern
pels grmens freqents en la infecci genital externa. Es discuteix si la vaginosi bacteriana pot ser un factor que predisposi a la MIP no per la Gardnerella vaginalis en si mateixa, sin per lincrement de la flora anaerbia
que sassocia amb aquesta infecci vaginal.
Epidemiologia
La freqncia se sol subestimar perqu es comptabilitzen les formes atpiques i asimptomtiques. Als EUA es comptabilitzen anualment un mili
de casos nous, un ter dels quals sn hospitalitzats. Els darrers anys hi ha
hagut un decrement que varia del 10% als EUA al 40% a Sucia, com a conseqncia duna protecci ms alta davant de les malalties de transmissi
sexual. A Espanya la disminuci sembla ser similar a la de Sucia, per les
xifres referides als ingressos durgncia estan molt per sota de les reals,
que solament es detecten, a posteriori, si la dona s estudiada per esterilitat o dolor plvic crnic.
Els factors de risc ms importants sn ledat, la promiscutat sexual, el tipus danticoncepci i la presncia de virus de la immunodeficincia humana (HIV).
85
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 86
Les adolescents sexualment actives tenen ms risc de patir una MIP perqu la presncia danticossos davant dels grmens responsables s menor i per la freqncia de lectpia cervical, que afavoreix la colonitzaci en
les pseudocriptes de lepiteli columnar de lectpia per les clamdies i els
gonococs. s obvi que la promiscutat sexual augmenta el risc de les MTS
i per tant de la MIP. Quant als anticonceptius, mentre que els de barrera
en disminueixen clarament el risc, els hormonals orals redueixen el risc de
les formes simptomtiques per no de les formes silents, ja que la incidncia del factor tubric post-MIP s idntica entre les dones tant si han
pres anticonceptius orals com si no nhan pres.
El paper dels dispositius intrauterins en la gnesi de la MIP sha exagerat
per laparici de treballs en la dcada dels setanta que presentaven metodologia incorrecta. Treballs recents demostren que les dones portadores
dun DIU no tenen cap protecci davant una MTS i, per tant, el risc de MIP
en el cas de ser contagiades s mes gran que el de les portadores de mtodes de barrera o fins i tot les que fan servir la combinaci anticonceptius
orals-dispositiu intrauter (DIU). Sha discutit si hi ha un risc ms alt immediatament desprs de la collocaci del DIU. s probable si la dona estava
prviament infectada, encara que no presents simptomatologia. Cal descartar una infecci abans de collocar un DIU, per no sha demostrat que
sigui efica una terpia antibitica profilctica desprs duna collocaci si
shan dexcls les diabtiques, les immunodeficients o les portadores de
prtesi valvular cardaca. En alguns hospitals americans la MIP s sis vegades ms alta en dones seropositives per lHIV, i aquesta tamb s la
nostra experincia recent. Lalcohol, el tabac i ls de drogues com la cocana shan relacionat amb un risc ms alt de MIP. Tamb certes prctiques
higiniques com els rentats vaginals contribueixen a alterar la flora vaginal
i afavorir el creixement de grmens patgens o a impulsar els grmens habituals a travs del canal cervical a la cavitat uterina.
Clnica
El dolor i la febre sn la simptomatologia ms freqent, per tamb se sol
presentar un fluix ms abundant i alteracions menstruals. El dolor es localitza en lhipogastri i en fosses ilaques; s espontani i sincrementa en la
palpaci abdominal, en la mobilitzaci uterina i en el tacte vaginal dels annexos. La febre que no s constant no acostuma a passar de febrcula. El
dolor en la zona heptica, si es presenta, s indicatiu de perihepatitis. Lanamnesi en la fase aguda s poc demostrativa i hem de recrrer a lexploraci clnica i a les proves de laboratori: la presncia de leuccits en sang
perifrica, en el moc cervical i en el lquid de fons del sac de Douglas, la
VSG i la protena C reactiva elevades, i la presncia de gonococs i/o clamdia en endocrvix i/o en lquid peritoneal sn molt suggestives de MIP.
86
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 87
Diagnstic
El diagnstic clnic de presumpci consisteix en la comprovaci daquests
tres signes:
dolor en la palpaci abdominal,
dolor en la mobilitzaci uterina,
dolor en el tacte vaginal dels annexos,
i com a mnim un dels segents:
leucocitosi (>10.000/ml),
elevaci de la VSG i/o la PC reactiva,
fluix cervical o vaginal anormal,
infecci cervical per gonococs o clamdies.
El diagnstic definitiu es basa en:
La presncia de signes histolgics dendometritis.
Ecografia transvaginal que evidncia sactosalpinge o abcessos tuboovrics.
Laparoscpia amb signes de MIP.
Tot i que la laparoscpia noms est indicada en casos en els quals el
diagnstic diferencial es dubts (apendicitis, embars ectpic, quists dovari) o levoluci trpida, lobtenci de mostres per cultiu s definitiva.
La rapidesa del diagnstic i la instauraci del tractament adient influeix
molt en el pronstic i en les seqeles de la malaltia, que es caracteritzen
per lesterilitat per factor tubric i les lgies plviques crniques.
Tractament hospitalari
Es consideren criteris dhospitalitzaci els segents:
1) Diagnstic incert
2) Risc quirrgic
3) Embars
4) Manca de resposta al tractament (> 48 hores)
5) Febre alta (> 38C), nusees o vmits
6) Presncia o sospita dabscs tuboovric
7) Malaltia greu associada (HIV, en tractament amb immunodepressors)
Les pautes recomanades sn les segents:
Pauta A
Cefoxitina, 2 g / EV / 6 h,
o
ceftriaxona, 2 g / EV / 12 h, + doxiciclina, 100 mg / oral o EV / 12 h.
87
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 88
Cal administrar aquest tractament fins a 48 h desprs de la millora clnica

i continuar ambulatriament:
doxiciclina, 100 mg / oral / 12 h / 14 dies.
Pauta B
Clindamicina, 900 mg / EV / 8 h, + gentamicina, 2 mg/kg / EV o IM, inicialment, seguit d1,5 mg/kg / 8 h (dosi de manteniment)
Cal administrar aquest tractament fins a 48 h desprs de la millora clnica
i continuar ambulatriament amb doxiciclina, 100 mg / oral / 12 h / 14
dies.
Com que la doxiciclina per via endovenosa pot produir dolor, s aconsellable, sempre que la malalta ho toleri, la via oral fins i tot en pacients hospitalitzades, atesa la bona absorci gstrica.
La presncia dabscs tuboovric aconsella incloure la clindamicina o el
metronidazole per cobrir la presncia danaerobis. En aquests casos s
ms aconsellable seguir la pauta de manteniment per via oral amb clindamicina, 450 mg cada 6 hores durant 14 dies, que amb doxiciclina.
Altres pautes antibitiques:
1) Ofloxazina, 400 mg / EV / 12 h, + metronidazole, 400 mg / EV / 8 h.
2) Ampicillina sulbactam, 3 g / EV / 6 h, + doxiciclina, 100 mg / EV o oral
/ 12 h.
3) Ciprofloxazina, 200 mg / EV / 12 h, + doxiciclina, 100 mg / EV o oral /
12 h, + metronidazole, 500 mg / EV / 8 h.
Tot i que les quinolones shan proposat com a tractament nic, la baixa cobertura sobre les clamdies obliga a associar-les a la doxiciclina, aix com
a la clindamicina o el metronidazole si la clnica indueix a sospitar la
presncia de pus o abscessos que obliguen a cobrir els anaerobis.
Tractament ambulatori
Pauta A
Ofloxazina, 400 mg / oral / 12 h / 14 dies, + metronidazole, 500 mg / oral
/ 2 vegades al dia / 14 dies.
Pauta B
Doxiciclina, 100 mg / oral / 12 h / 14 dies, amb una daquestes pautes
ceftriaxona, 250 mg / IM / dosi nica,
o
cefoxitina, 2 g / IM, + probenecid, 1 dosi oral d1g (dosi nica),
o
una altra cefalosporina de tercera generaci per via parenteral (ex. ceftizoxima o cefotaxima).
88
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 89
Tres dies desprs de linici del tractament antibitic hi ha dhaver una millora clnica clara. Si no es produeix, cal incrementar les proves diagnstiques inclosa la laparoscpia i, segons les troballes, fer una intervenci quirrgica.
Les parelles que han tingut relacions sexuals amb malaltes amb MIP fins
a dos mesos abans de linici de la clnica de MIP shan de sotmetre a estudi dinfecci genital per clamdies i gonococ, tot i que resultin asimptomtiques. Si es tracta de la parella actual, es pot tractar directament
amb pauta ambulatria.
89
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 91
5. Cncer cervical
Des de lobservaci inicial de Rigoni-Stern, que el 1842 va comunicar
labsncia de cncer de coll dter en les monges enclaustrades, nombrosos estudis epidemiolgics van evidenciar que aquesta malaltia t moltes
caracterstiques prpies duna MTS.
La sospita que el virus del papilloma hum (HPV) pot ser lagent causal del
cncer cervical la va formular Zur Hausen el 1974, quan es va detectar la
presncia de HPV en teixit cancers. Actualment est ben establerta lexistncia duna ferma relaci causal entre la infecci pel HPV i el cncer de
coll dter o la seva lesi precursora*, aix com amb molts dels cncers de
vulva i vagina. Aquesta evidncia es basa en els fets segents:
a) Sha comprovat la presncia de seqncies especfiques de DNA del
HPV en virtualment tots els casos (99,8%) de cncer cervical, in situ i
invasor.
b) Mltiples estudis epidemiolgics mostren que la infecci per lHPV s el
factor de risc ms important per neoplsia cervical intraepitelial (CIN) i
cncer cervical.
c) Els estudis de biologia molecular han demostrat que els gens E6 i E7 de
lHPV sintegren en el genoma de lhoste i que les protenes transformants codificades per aquests gens sn oncogniques.
La prevenci primria daquests cncers es podria aconseguir si sevits la
infecci del tracte genital inferior (TGI) per part de lHPV. Atesa la impossibilitat actual daquest plantejament, els esforos es dirigeixen cap a la prevenci secundria mitjanant la identificaci de persones en lestadi preco
de la malaltia. El cribratge, diagnstic i tractament de les lesions intraepitelials en fase preinvasiva permet prevenir amb eficcia el cncer invasor.
Epidemiologia
A Catalunya el cncer cervical (in situ i invasiu) s el segon en ordre de freqncia en la dona, desprs del de mama i excls el de pell diferent del
melanoma (taula 6). La taxa dincidncia ajustada s del 19,1 per 100.000
(invasiu 9,5; in situ 9,6). La supervivncia relativa a cinc anys s del 0,68.
* El concepte i la terminologia de les lesions cervicals precanceroses ha evolucionat des de la displsia-carcinoma in situ, a la neoplsia cervical intraepitelial (CIN) en tres graus: CIN I (displsia lleu),
CIN II (displsia moderada) i CIN III (displsia greu i carcinoma in situ). La terminologia ms recent
(sistema de Bethesda) no parla de neoplsia, sin de lesi escamosa intraepitelial (SIL) en qu es
distingeixen dos graus: baix grau (L-SIL) que inclou els canvis patolgics per HPV i CIN I, i alt grau
(H-SIL) que inclou CIN II i CIN III. A ms inclou el terme ASCUS per designar latpia escamosa de significat indeterminat. Latpia de cllules glandulars (AGCUS) i ladenocarcinoma in situ sn molt
menys freqents. En general la terminologia CIN es fa servir per als informes anatomopatolgics i la
terminologia SIL per als informes citolgics.
91
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 92
En els ltims anys sha detectat un increment en la mortalitat per cncer

cervical, especialment en el grup de dones menors de 65 anys.
Taula 6. Distribuci del cncer en dones a Catalunya
Ordre
Localitzaci
Incidncia.
Taxa ajustada*
Supervivncia
desprs de cinc anys
Mama
50,6
0,71
Coll dter
Invasiu
In situ
19,1
9,5
9,6
0,68
Clon
14,0
0,47
Cos dter
11,7
0,75
Ovaris
7,3
0,41
Estmac
6,5
0,28
Recte
5,1
0,45
Leucmies
4,8
0,42
Registre de cncer de Tarragona, 1985-1992 (excls el cncer de pell diferent del melanoma).
*100.000 dones.
El risc de patir un cncer de coll dter est directament relacionat amb

lactivitat sexual. Els estudis que han investigat les variables relacionades
amb la carcinognesi cervical confirmen que les assenyalades a la taula 7
sn les ms importants per diferenciar les canceroses dels controls. Com
en altres MTS, el company sexual tamb t un paper important. Un home
que pot aportar a la seva parella un risc elevat de desenvolupar cncer es
defineix amb els trets segents: baix nivell socioeconmic, promiscutat sexual, histria dMTS i antecedent de cncer cervical en altres parelles.
Taula 7. Factors de risc elevat de neoplsia cervical
Infecci per lHPV
Promiscutat sexual
Primer coit en ladolescncia
Infecci per lHIV
Hbit tabquic
Parella sexual de risc
Cribratge de les lesions intraepitelials

Des de la fase preinvasiva a la invasiva, el cncer segueix una evoluci ben
coneguda, habitualment lenta, que permet que es detecti mitjanant tcniques de cribratge. Les lesions precanceroses, asimptomtiques i invisibles
92
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 93
a la inspecci, sn fcilment detectables per la citologia. Els nous coneixements en relaci amb el paper etiolgic del HPV i la posada a punt de
tcniques per detectar la infecci vrica obren noves perspectives de cribratge.
Citologia
El cribratge poblacional, organitzat entorn de la citologia, sha mostrat capa de reduir tant la incidncia com la mortalitat per cncer invasor, amb
la condici que la participaci sigui elevada i continuada, i es mantingui
una bona qualitat en totes les fases del programa. Lalternativa de cribratge oportunista o espontani, com es practica en el nostre medi, sha criticat perqu pot no detectar les dones que tenen ms risc i repetir de forma
innecessria la prova en les de risc baix, tot i que aix saconsegueix que
la meitat dels cncers cervicals siguin in situ (taula 6).
El grup dedat i la periodicitat entre les citologies sn motiu de discussi
especialment per motius econmics. Amb una periodicitat anual, entre els
20 i els 65 anys es realitzen 45 citologies i es redueix la incidncia del cncer un 93,3%. Per al grup dentre 25 i 65 anys, i amb un interval de tres
anys, desprs de dues citologies anuals negatives es fan 15 citologies i es
redueix el cncer un 89%. Laugment de linterval a cinc anys sassocia a
un increment notable de la mortalitat per cncer. Sembla que hi ha acord
en el fet que linterval de cribratge sha dadaptar segons el nivell de risc.
En les dones de risc ms elevat, com sn les dones que acudeixen als centres dMTS, s aconsellable fer un cribratge anual.
Encara que globalment la citologia ha demostrat la seva utilitat per al cribratge del cncer, cal tenir present que una citologia nica t una taxa de
falsos negatius del 20%. La meitat dels falsos negatius sn deguts a una
presa inadequada de la mostra, i laltra meitat a errades en la identificaci
o interpretaci correcta de les cllules anormals. Si en practicar la presa
citolgica es veu una lesi sospitosa a simple vista, se nha de fer la bipsia, ja que en aquest cas realitzar noms la citologia pot ser inadequat.
Tcnica de presa
Una correcta presa citolgica s fonamental per obtenir una bona sensibilitat i reduir el nombre de falsos negatius. La triple presa obt mostres
dendocrvix, exocrvix i vagina. s imprescindible una visualitzaci completa del coll uter mitjanant lespcul. La presa endocervical, potser la
ms important de les tres, es realitza amb raspall o torunda de cot que
sintrodueix completament a linterior del canal (figura 16). La presa exocervical (figura 17) i la del fons vaginal sefectuen mitjanant el raspat amb
esptula de fusta. Sestn el material en un portaobjectes identificat (figura 18) i es fixa immediatament.
93
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 94
Figura 16. Esquema de la presa

citolgica endocervical
Figura 17. Esquema de la presa

citolgica exocervical
Figura 18. Extensi de les preses al portaobjectes

Extensi
fons de sac
vaginal
posterior
Extensi
exocrvix
Extensi
endocrvix
Identificaci
Valoraci del resultat de la citologia

Quan es valora un resultat citolgic cal tenir molt en compte les recomanacions del sistema Bethesda sobre ladequaci de la mostra. Una citologia s satisfactria per a valoraci si est etiquetada i identificada adequadament i sacompanya dinformaci clnica rellevant (edat, data de
lltima menstruaci, embars). A ms, ha de contenir un nombre adequat
94
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 95
de cllules escamoses, endocervicals i metaplsiques ben preservades i

visualitzades (en dones amb crvix).
La citologia es considera satisfactria per limitada quan falta la informaci clnica, en absncia de cllules endocervicals o metaplsiques, o si
lextensi s inadequada, mal fixada o presenta hemorrgia o inflamaci
que impossibiliten veure entre el 50 i el 75% de les cllules. Si la impossibilitat de visi cellular s ms gran del 75% o lextensi cobreix menys
del 10% del portaobjectes, es considera la citologia insatisfactria per a
lavaluaci. En aquests casos s necessari tornar a fer la citologia. En
presncia dinflamaci cal que es tracti segons el diagnstic i que es repeteixi la citologia.
Proves de detecci de lHPV

Les proves de detecci de lHPV, recentment introdudes, permeten plantejar la seva possible utilitat en el cribratge del cncer ja sigui com a adjuvants o com a alternativa al cribratge amb citologia.
La histria natural de la infecci per lHPV indica que aquesta infecci s
molt freqent en joves i comporta un risc alt de canceritzaci, gaireb exclusivament, si es mant de manera persistent. La persistncia s poc freqent desprs dels 35-40 anys, edat a partir de la qual el carcinoma invasor aconsegueix taxes ms altes. Els avantatges dun programa que
combins citologia i virologia serien diverses. Linici del cribratge es podria
postposar a edats ms avanades (25-30 anys) amb la finalitat de detectar amb preferncia les dones portadores crniques de lHPV. La freqncia dels tests de cribratge amb citologia i virologia es podria modular en
funci dels resultats dels tests. El principal avantatge i estalvi esperat es
basa en la hiptesi que les dones amb citologia normal i no infectades per
lHPV tenen un risc molt baix o gaireb nul de cncer cervical i, per tant, el
cribratge es podria espaiar de manera notable (cada 7-10 anys) en relaci
amb les recomanacions actuals (entre 1 i 3 anys). Finalment, la detecci
de lHPV permetria disminuir els casos falsos negatius que actualment registra el cribratge amb citologia.
Aquests avantatges terics requereixen una estandarditzaci de les tcniques de detecci del DNA vric i disposar destudis de factibilitat, acceptabilitat i eficcia. En els prxims anys es veur el resultat dels estudis en
curs. Actualment aquestes tcniques shaurien de considerar experimentals.
Diagnstic i tractament de les lesions intraepitelials

Davant una lesi escamosa intraepitelial detectada per citologia sha de fer
un estudi diagnstic amb les finalitats segents:
95
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 96
1) descartar un carcinoma invasiu,

2) establir el grau de CIN,
3) determinar la topografia de la lesi,
4) planificar-ne el tractament,
5) diagnosticar altres neoplsies multicntriques, en vagina o vulva.
Lestudi diagnstic, el tractament i el seguiment postteraputic de les lesions intraepitelials sha de fer en un centre especialitzat.
Colposcpia
s la tcnica delecci per arribar al diagnstic, que es far amb la bipsia
dirigida de les lesions trobades. La colposcpia permet identificar amb
exactitud els epitelis normals del coll (escams, cilndric i metaplsic). Els
epitelis atpics presenten anomalies de maduraci i diferenciaci, i canvis
en la seva arquitectura i vascularitzaci que mostren unes imatges caracterstiques quan sobserven amb els 10 a 15 augments que proporciona la
visi amb el colposcopi. Les imatges anormals poden ser blanques, amb
superfcie llisa, rugosa, o micropapillar, o molt vermelles per visualitzaci
dels vasos, b en forma de mosaic, punts o irregularitats vasculars. Segons la intensitat del canvis observats, la colposcpia permet valorar el
grau de lesi intraepiteliar o b sospitar la presncia dun carcinoma invasor. De tota manera ser la bipsia dirigida de les rees ms anormals la
que establir el diagnstic. La colposcpia permet un estudi molt exacte
de la localitzaci i lextensi de la lesi, i aix la fa especialment til per
orientar el tractament.
Les indicacions de lestudi colposcpic es presenten a la taula 8. Hi ha
acord general que les dones amb lesions intraepitelials dalt grau, detectades per citologia, shauran dadrear per a estudi colposcpic (figura 19).
Hi ha controvrsia sobre si la millor conducta en les lesions citolgiques de
grau baix o amb presncia dASCUS s el seguiment citolgic o la colposcpia immediata. El seguiment amb citologia repetida cada sis mesos
t el risc que la pacient labandoni. Desprs de tres citologies consecutives
negatives i satisfactries la dona pot tornar al protocol de cribratge general.
Si persisteix lanormalitat citolgica senviar a colposcpia.
96
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 97
Figura 19. Citologia anormal
CITOLOGIA ANORMAL
ASCUS
Lesi de grau baix
Lesi de grau alt
Risc de progressi
Baix
Repetir la citologia
tres vegades,
cada sis mesos
Colposcpia
Bipsia
Alt
ASCUS - SIL
Tres citologies
negatives
Control citolgic
habitual
Taula 8. Indicacions de la colposcpia

Diagnstic de la citologia anormal
Atpia de cllules escamoses (ASCUS)
Lesi escamosa intraepitelial
Grau baix (L-SIL): HPV - CIN I
Grau alt (H-SIL): CIN II - CIN III
Cncer escams
Atpia de cllules glandulars
Adenocarcinoma
Estudi duna lesi sospitosa a primera vista
Estudi de la vulva i la vagina
Estudi preteraputic de la CIN
Seguiment postteraputic de la CIN
Control de la CIN en la gestaci
97
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 98
Per seleccionar les dones amb ASCUS o lesions escamoses de grau baix
que cal adrear a colposcpia es valoren una srie de variables clniques i
epidemiolgiques (taula 9 i figura 19). En aquest context pot estar indicat
el tipatge dHPV mitjanant tcniques moleculars (taula 10). Les dones
amb tipus dHPV amb risc oncognic baix sn examinades des del punt de
vista citolgic, mentre que les lesions de tipus de risc oncognic intermedi o alt shan dadrear per a lestudi colposcpic.
Les lesions intraepitelials, diagnosticades mitjanant bipsia, es poden
tractar b mitjanant exresi (ansa diatrmica o conitzaci), o amb tcniques destructives (vaporitzaci amb lser, crioterpia o electrocoagulaci).
Tota lesi de grau alt sha de tractar per evitar que progressi. En aquestes
lesions s preferible el tractament mitjanant exresi, ja que permet lestudi histolgic i descartar un carcinoma inicialment invasiu. Les tcniques
destructives noms tenen indicaci desprs dun estudi complet preteraputic individualitzat, en el qual sinclou lestudi del canal endocervical
mitjanant legrat o citologia amb escovill. Les lesions de grau baix es poden observar tot esperant-ne la regressi, encara que davant del dubte
dun seguiment adequat s preferible tractar-les.
Taula 9. Risc de progressi de les lesions escamoses de grau baix
Edat (anys)
Coneix el metge?
Possibilitat de seguiment
Hbit sexual
Baix
Alt
< 25
25
No
Alta
Baixa
Mongama
Promscua
Antecedent de CIN
No
HIV+
No
Fumadora
No
Coll sospits
No
Taula 10. Risc oncognic dels diferents tipus dHPV

Risc
Tipus
Baix
6-11-42-43-44-53-54-55
Alt
16-18-30-31-33-35-39-45-51-52-56-58-66
Desprs del tractament sha de continuar controlant aquestes pacients cada 4-6 mesos durant dos anys. Entre un 5 i un 10% presenten persistncia o recidiva lesionals. El primer control es fa amb citologia i colposcpia,
i si ambdues sn normals es poden seguir els controls amb citologia.
98
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 99
Lestudi de la parella sexual asimptomtica no sha demostrat efica per

millorar les taxes de curaci de la dona. Ls de preservatius pot reduir la
transmissi de lHPV en els nous contactes sexuals que es suposen no infectats. Es desconeix el perode de contagi de les pacients amb infecci
subclnica per lHPV, ni si aquestes pacients sn tan contagioses com les
que presenten condilomes acuminats.
Casos especials
Gestaci i neoplsia cervical intraepitelial
Aquesta situaci comporta modificacions en el protocol diagnstic i teraputic. Els aspectes ms destacats sn els segents:
Cal efectuar citologia i colposcpia a la primera visita de totes les gestants sense revisi durant lany anterior. La citologia anormal detectada durant lembars requereix un estudi diagnstic semblant al que es practica
en la no embarassada.
La petita bipsia dirigida s necessria per descartar invasi. Pot realitzar-se en qualsevol moment de la gestaci si sadopten les precaucions
adequades per a una hemostsia correcta. No saconsella practicar la conitzaci durant lembars per la morbiditat hemorrgica associada.
El tractament de la CIN shaur de postposar al part. Durant lembars
la CIN es controlar amb citologia i colposcpia, cada tres mesos, per descartar-ne la progressi. En presncia de microinvasi cal un estudi detallat
amb colposcpia i una petita bipsia repetida per descartar invasi franca
de lestroma. El carcinoma invasor requereix un estudi dextensi i el tractament adequat. En les embarassades amb CIN el part pot ser vaginal, per
tant aquesta patologia no s indicaci de cesria. En presncia dun carcinoma microinvasiu o invasiu sevitar el part vaginal.
Infecci per lHIV
Diversos estudis han assenyalat una augment de la prevalena de lesions
intraepitelials en dones HIV positives. A ms, aquestes dones experimenten ms recidives desprs del tractament i una progressi ms rpida a
cncer invasor. Com a part de la valoraci inicial daquestes dones, sha
de realitzar un examen ginecolgic complet incloent dues citologies separades per sis mesos o alternativament una nica citologia amb colposcpia. En ambds casos, si no es detecta cap alteraci, shauran de fer controls anuals.
Si no ha estat possible fer una colposcpia, la presncia de qualsevol grau
danormalitat citolgica s una indicaci per remetre la pacient i realitzar
un estudi colposcpic sense demora.
99
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 101
6. Conducta que cal seguir davant un pacient

amb sospita dMTS
Lactuaci del metge davant un pacient amb sospita dMTS sha de basar
en tres aspectes: la histria clnica, lexploraci fsica i les proves complementries.
6.1 La histria clnica

Per fer-la s fonamental guanyar-se la confiana del malalt. Entre els antecedents patolgics cal investigar exhaustivament possibles transfusions sangunies, addicci a drogues per via parenteral i patologies de base que puguin predisposar a certes MTS (diabetis, per exemple) o que puguin alterar
alguns resultats serolgics (hepatopaties, per exemple). Tamb cal esbrinar
altres possibles factors predisposants com ladministraci dantibitics i anticonceptius orals. No shan doblidar preguntes sobre possibles lesions genitals prvies, aspecte que de vegades pot donar la clau del diagnstic. Els
brots de vescules i les ulceracions genitals sn suggestius dherpes genital.
Les ulceracions genitals que es resolen espontniament en un pacient que
acudeix per un rash cutani asimptomtic que afecta els palmells de les mans
i les plantes dels peus ha de fer sospitar dun secundarisme lutic.
La histria sexual ha de recollir dades relatives al nombre i tipus de relacions sexuals (genitals, orals, orogenitals i anogenitals) que possibilitin la
realitzaci dexploracions ms dirigides.
De tota manera, moltes daquestes exploracions complementries shan
de fer sistemticament davant la possibilitat que el malalt amagui dades o
presenti infeccions mixtes.
Sha de conixer el temps devoluci de la simptomatologia, el temps
transcorregut entre la seva aparici i les relacions sexuals sospitoses, les
medicacions administrades, els ritmes menstruals, els viatges a lestranger i si la parella sexual presentava alguna simptomatologia.
Els smptomes i signes acompanyants tamb poden ser orientatius, encara que no han de constituir mai lnic criteri diagnstic. s important conixer la presncia o absncia de smptomes locals (dolor, pruja, supuraci,
ulceraci o vesiculaci) i generals (afectaci de lestat general, inflamaci
articular o febre).
6.2 Lexploraci fsica

En lhome sha dexplorar meticulosament el plec inguinoescrotal, la pell
externa del penis, el prepuci, el gland, el solc balanoprepucial, el tel i el
101
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 102
meat uretral. Daquesta manera, es podran identificar lorigen i les caracterstiques de possibles secrecions i el nombre i les particularitats de les
lesions observades. Cal explorar lescrot mitjanant una palpaci testicular
que ocasionalment pot revelar una orquitis o una epididimitis.
En la dona s obligat lexamen dels genitals externs i interns mitjanant la
realitzaci duna colposcpia, tot posant especial atenci en possibles lesions o secrecions vaginals i cervicals. Tamb sha de realitzar un tacte
bimanual valorant les estructures annexes i el fons del sac vaginal.
Cal examinar en ambds sexes les regions anal, perianal i pbica i la faringe.
Tamb cal explorar sistemticament els grups ganglionars cervicals, axillars
i inguinals.
6.3 Lactitud diagnstica davant els exsudats

Les MTS que es manifesten per supuraci (exsudat purulent) sn les ms
freqents. Tradicionalment, la causa ms comuna era la gonocccia, per
actualment els exsudats ocasionats per altres agents infecciosos superen
els causat per N. gonorrhoeae.
En un 25% dels exsudats genitals no saconsegueix allar lagent causal (infeccions genitals inespecfiques).
En lhome tots els exsudats genitals acostumen a interpretar-se com a uretrals, i tot sovint soblida que tamb poden ser subprepucials.
Les causes no patolgiques daugment de les secrecions genitals en lhome sn les segents:
Esmegma
Prostatorrea
Espermatorrea
Fosfatria
Cal arribar-hi sempre per exclusi de les causes que es recullen a la figura 20.
En la dona, davant dun exsudat sha de tenir en compte el segent:
Noms els exsudats de vagina i vulva solen ser simptomtics, de vegades amb formes de fluix molt caracterstiques per que, com sha assenyalat, mai no han de constituir lnic criteri diagnstic.
Les afeccions cervicals i/o uretrals no acostumen a donar smptomes ni
signes que es puguin apreciar des de lexterior. El seu diagnstic exigeix
la colposcpia, una presa de mostra en crvix i uretra per al laboratori
i, sempre que sigui possible, una mostra per fer citologia.
102
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 103
Figura 20. Actitud diagnstica davant els exsudats genitals en lhome
Exsudat genital en lhome
Subprepucial
Uretral
Balanitis
a) Infeccioses per:
- Tricomones
- Herpes simple
- Anaerobis
- Cndides
- Xancres en fimtics
b) Allrgiques
- Eritema fix pigmentari
- Eritema polimorf
c) czema
Gram
Examen en fresc
Diplococs gramnegatius
intracellulars
> 5 PMN*/Camp
o dubts
Cultiu en medi Thayer-Martin i

investigar infecci genital no gonocccica
Gonococ
Chlamydia
trachomatis
Ureaplasma
urealyticum
Altres
bacteris
Candida
spp.
Trichomonas
vaginalis
- Antigen
- c. nucleics
Cultiu
especfic
Cultiu
Antibiograma
Cultiu
especfic
Cultiu
especfic
*PMN: leuccits polimorfonuclears.
103
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 104
Les causes no patolgiques daugment del fluix vaginal sn les segents:

Embars
Anovulatoris
Dispositius intrauterins
Estimulaci sexual
Cal arribar-hi sempre per exclusi de les causes que es recullen a la figura 21.
6.4 Actitud diagnstica davant les lceres genitals

Moltes de les MTS tenen com a manifestaci clnica laparici dlceres en
les zones genitals. Aquestes lceres tenen unes caracterstiques (nombre,
color, dolor, fons, vores, etc.) que habitualment permeten que es diferencin les unes de les altres. No obstant aix, moltes vegades la diferenciaci clnica no s tan definida i no encaixa amb les descripcions clniques
de la malaltia. Per tant, sempre s necessari confirmar el diagnstic clnic
amb les proves de laboratori.
Tamb es poden veure, en els rgans genitals, manifestacions ulceroses
de malalties sistmiques (malaltia de Behet, pmfig, eritema polimorf,
etc.) o manifestacions relacionades amb la constituci cutnia i que no tenen res a veure amb relacions sexuals (balanitis seborreica, psoriasi, xerosi, etc.) (figura 22.)
6.5 Proves diagnstiques i nivell del laboratori per fer-les

Els diagnstics etiolgics que es realitzen en la rutina dun laboratori es
plantegen segons la sndrome que presenta el pacient i tamb segons els
programes dMTS en qu estigui integrat aquest laboratori.
s recomanable que tot laboratori de microbiologia, independentment del
nivell de complexitat, realitzi un mnim de proves diagnstiques per tal de
detectar els agents etiolgics ms freqents a fi de recomanar una teraputica especfica i tamb controlar laparici de soques resistents. Lestudi daltres causes menys freqents que tinguin teraputiques similars o
amb mtodes dinvestigaci complexos dependr de la capacitat del laboratori i de la relaci cost/benefici que shagi establert. Parallelament, i per
contribuir a un coneixement millor de les MTS, shan de realitzar estudis
ms especialitzats, els quals, en general, sn estudis programats i que requereixen ms complexitat tcnica.
Sha considerat convenient oferir una visi general de les tcniques que
sutilitzen habitualment segons el nivell de laboratori amb qu es compta
(taula 11). Algunes daquestes tcniques es podrien haver incls en un nivell diferent, per en qualsevol cas ser la capacitat de cada laboratori en
concret la que haur de determinar els tipus de proves que pot realitzar.
104
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 105
Figura 21. Actitud diagnstica davant els exsudats genitals en la dona
Exsudat genital en la dona
Crvix
Uretra
Cervicitis
mucopurulenta
o asimptomtica
Uretritis o
asimptomtica
Vagina (leucorrees)
Abundant,
escums
groc verds
Gram
Diplococs gramnegatius
intracellulars
Blanc grumolls
Blanc griss
i olor
caracterstica
Examen en fresc
+
30 PMN*/Camp
o dubts
Cultiu en medi Thayer-Martin i

investigar infecci genital no gonocccica
Gonococ
Chlamydia
trachomatis
Altres
bacteris
Trichomonas
vaginalis
Candida
spp.
Flora anaerbia
G. vaginalis
M. hominis
Cultiu
especfic
Antigen
c. nucleics
Cultiu
antibiograma
Cultiu
especfic
Cultiu
especfic
Tinci
de Gram
*PMN: leuccits polimorfonuclears.
105
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 106
Figura 22. lceres genitals
lceres genitals
Brots
postmedicaci
sistemtica
Aparici
en lacte
sexual
Proves de
provocaci
(drogues)
Histria
clnica
Eritema
fix
pigmentari*
lcera
traumtica*
Vescules
i/o
lceres
en ram
Citodiagnstic
Cultiu
IFD
Erosi
indurada
no dolorosa
poliadenopatia
lcera
no indurada
dolorosa
adenopatia
inflamatria
lcera
rodona
indurada
extensi
subcutnia
Adenitis
aguda o
plastr
inguinal
fistulitzat
Tumor
ulcerat
Treponema
en camp
fosc
Tinci
Cultiu
Giemsa
Bipsia
(cossos
de Donovar)
Serologia
Cultiu
Bipsia
Bipsia
cllules
malignes
Xancre
sifiltic
Xancre
tou
Granuloma
inguinal
Limfogranuloma
veneri
Herpes
simple
genital
VDRL
FTA-ABS
MHA-TP
Repetici
serologia
Altres malalties genitals

* Processos no infecciosos.
106
Carcinoma*
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 107
Taula 11. Proves diagnstiques ms freqents i nivell de laboratori per fer-les.

Malaltia / agent etiolgic Laboratori perifric
Laboratori intermedi
Laboratori central
Sfilis / T. pallidum
Anticossos contra
T. pallidum2: MHATPFTA-ABS-ELISA3
Frotis Papanicolau
Tinci taronja acridina
Cultiu (medi Diamond, Roiron)
Cultiu (medi agar
de Sabouraud)5
Aglutinaci amb partcules ltex
Cultiu (medi selectiu
amb vancomicina)6
Frotis de Tzanck7
Frotis de Papanicolau
Tinci directa amb anticossos
fluorescents8
Detecci AC anti-VHS
tipus especfic (1 i 2) per EIA9
Cultiu (medis lquids U9
i M42 i slid A7)
PCR25
Tricomoniasi / T. vaginalis
Candidiasi / C. albicans
Xancre tou / H. ducreyi
Ex. camp fosc1

Anticossos reactius amb
la cardiolipina2: VDRL-RPR
Examen en fresc
(soluci salina)4
Ex. en fresc (KOH 10%)
Tinci de Gram
Tinci de blau de metil
Tinci de Gram6
Tinci de blau de metil6
Herpes genital / HSV 1 i 2
Infeccions genitals
per micoplasmes /
M. hominis - U. urealyticum10
Vaginosi bacteriana /
Ex. en fresc (soluci salina)
flora aerbia i anaerbia
Tinci de Gram3
pH vaginal 11
Infecci per lHPV /
papillomavirus hum
Infecci per lHIV / HIV
tipus 1 i 2
Citologia
Histopatologia
Detecci anticossos
per ELISA
Detecci de marcadors
per EIA
Infecci per Chlamydia

trachomatis serotips DK
Detecci dantigen per EIA16

Tinci amb Ac M fluorescents
Sondes ADN
Frotis de Papanicolau
Tinci de Giemsa18
PCR1724
LCR1724
Cultiu20
Detecci dantigen per EIA21
Sonda dADN
Susceptibilitat antibitica:
disc difusi
PCR22-24
LCR23-24
Tinci de Gram19
Susceptibilitat antibitica
PCR25
Cultiu cellular
i tipificaci8
PCR25
Susceptibilitat antibitica
Cultiu per Gardnerella

vaginalis (medi especfic)12
Infecci pel virus

de lhepatitis B
Limfogranuloma
veneri / Chlamydia
trachomatis serotips L1L2
Gonocccia / Neisseria
gonorrheae
Susceptibilitat
antifngica
Sondes dADN13
PCR
Detecci anticossos per
Western Blot
Detecci dantigen P24 (EIA)
Quantificaci carga viral
Cultiu14
PCR (qualitativa)
Detecci mollecular
dADN
Detecci danticossos: fixaci
de complement;
Microimmunoflourescncia
indirecta
Cultiu cellular15
Cultiu cellular
Susceptibilitat
antibitica: CMI
107
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 108
RPR
Rapid Plasma Reagin
VDRL
Veneral Disease Research Laboratory
MHA-TP Microhemaglutinaci
FTA-ABS Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption
ELISA
Enzyme Linked Immunosorbent Assay
EIA
Immunoassaig enzimtic
DFA
Tinci directa amb anticossos fluorescents
LCR
Reacci en cadena de la ligasa
PCR
Reacci en cadena de la polimerasa
CMI
Concentraci mnima inhibitria
RIA
Radioimmunoanlisi
1 Cal observar la preparaci immediatament a fi de detectar lespiroqueta en moviment.
2 La sensibilitat varia en funci de lestat de la malaltia. Lespecificitat varia en funci de la poblaci estudiada.
3 Detecci dIgG o IgM.
4 Les tricomones perden mobilitat a temperatura ambient: cal observar la preparaci
immediatament.
5 Cal practicar el cultiu en cas dexamen microscpic negatiu.
6 Proves poc sensibles: tinci <50%; cultiu 30-70%.
7 Frotis de la base de la vescula tenyit amb Wright o Giemsa per observar les cllules gegants
multinucleades.
8 La sensibilitat varia en funci de lestadi de la malaltia del 25 al 90%.
9 Informe del tipus; no es produeixen reaccions encreuades entre els dos tipus HSV i altres
herpes virus.
10 No es recomanen les proves serolgiques.
11 Interpretaci segons el mtode Nugent.
12 Prova poc especfica.
13 Permet tipificar el virus.
14 No utilitzat com a prova de rutina.
15 Poc sensible; sutilitzen proves serolgiques per al diagnstic.
16 Apropiada per a mostra uretral, endocervical i dorina.
17 Prova avaluada per a mostres dorina (til en cribratge).
18 Sutilitza en mostra conjuntival.
19 til en mostra uretral, endocervical, conjuntival; no recomanada en mostra vaginal, anal
o farngea.
20 Recomanat per a mostra duretra, endocrvix, vagina, canal anal, conjuntiva, faringe, sang,
lquid sinovial o lesi.
21 Apropiada per a mostra uretral i endocervical.
22 Sutilitza per a mostra uretral, endocervical i dorina.
23 Sutilitza per a mostra endocervical i dorina.
24 Procediment adequat per a la rutina.
25 Actualment est en procs davaluaci ls de lassaig PCR rpid, que permet lamplificaci simultnia de seqncies gentiques especfiques dH. ducreyi, T. pallidum i HSV 1 i 2.
108
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 109
7. Prevenci de les malalties de transmissi sexual

Ateses les caracterstiques de la cadena epidemiolgica de les malalties
de transmissi sexual exclusives (reservori exclusivament hum, transmissi interhumana i absncia de portadors), la prevenci de la transmissi
dMTS requereix que les persones amb risc de transmetre-les o dadquirirles canvin els seus comportaments.
Les diferents tcniques disponibles per prevenir i controlar les MTS sn les
segents:
Informaci i educaci sanitria
Control dels pacients
Control dels contactes
Cribratges
Vacunacions a persones amb comportament de risc per a les malalties
prevenibles mitjanant vacunaci.
7.1 Informaci i educaci sanitria

La poblaci objecte de la informaci i leducaci sanitria s tota la poblaci, en particular les persones sexualment actives que no tinguin una parella tancada, i molt especialment les persones amb comportament de risc
per a aquestes malalties (persones amb mltiples parelles sexuals, prostituts i prostitutes, usuaris de la prostituci, drogoaddictes per via parenteral) i els adolescents.
Leducaci sanitria anir destinada a aconseguir ladopci de conductes
sexuals protectores i segures o b de canvis de comportament que redueixin el risc dadquirir o de transmetre les MTS.
El control de les prctiques sexuals de risc

La mesura ms efica per prevenir les MTS i la infecci per lHIV s evitar
el contacte sexual amb una persona infectada. Per tant, la recomanaci
que eliminaria del tot la possibilitat de contagi de les MTS s la prctica de
monogmia mtua entre dues persones no infectades. Aquesta mesura es
pot recomanar i la practicaran determinats individus de la comunitat, per
no es pot generalitzar al conjunt de la poblaci perqu va en contra de creences i actituds sobre les relacions personals i socials perfectament acceptades en la societat actual.
A les persones que tenen un comportament de risc cal recomanar-los les
prctiques sexuals que comporten menys risc de transmissi, com sn:
Reduir el nombre de parelles sexuals, ja que si se naugmenta el nombre s ms difcil saber si la parella mant conductes de risc.
109
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 110
Extremar les mesures de protecci en les relacions sexuals amb persones que tenen un risc elevat de patir una infecci per lHIV o per altres
agents dMTS.
Evitar les prctiques sexuals que faciliten la producci de traumes en la
mucosa rectal, ja que sn un factor de risc de la infecci per lHIV o
lHBV. La taula 12 mostra el gradient de risc de ms alt a ms baix que
tenen les diferents prctiques sexuals per transmetre lHIV.
Utilitzar correctament i sistemticament el preservatiu. En el cas que no
es disposi de preservatiu, shan demprar tcniques de sexe segur (safe
sex), com la masturbaci mtua, carcies, petons, etc.
s convenient que en lanamnesi sincloguin aspectes referents als hbits
sexuals per identificar les persones amb comportament de risc i aix adequar el missatge preventiu especfic a la conducta de risc del pacient. En
la histria clnica cal registrar les conductes sexuals de risc, els hbits txics relacionats amb ls de drogues per via parenteral, la patologia prvia
dMTS, els mtodes anticonceptius, els antecedents de transfusions, les
altres patologies importants i la patologia psicosocial.
Els missatges per prevenir les MTS no han destar basats en la por de patir malalties, sin en la convenincia de suprimir dels comportaments de
risc els elements que els fan perillosos i mantenir els que proporcionen
plaer.
Perqu ladopci del consell recomanat sigui al ms efica possible, el pacient ha destar disposat a compartir la informaci dels seus comportaments i opinions, i ha destar obert a les opcions proposades pel sanitari.
El pas que hi ha entre conixer com prevenir les MTS i modificar la conducta sexual habitual per una altra de ms saludable no s fcil de fer,
per s el que cal aconseguir amb aquest tipus dintervenci.
El consell dabstenir-se destablir relacions amb penetraci cal donar-lo a
les persones que estan en tractament dalgunes MTS o als seus companys
sexuals que lestan rebent, aix com a les persones que desitgen evitar les
possibles conseqncies duna relaci sexual (HIV en dones embarassades, etc.).
110
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 111
Taula 12. Gradient del risc de transmissi que comporten diferents prctiques
sexuals amb persones infectades per lVIH
Alt risc
Baix risc
Coit anal receptiu sense protecci

Coit vaginal receptiu sense protecci
Coit anal insertiu sense protecci
Coit vaginal insertiu sense protecci
Penetraci rectal amb la m sense protecci
Fellaci amb ingesta de semen
Cunnilinci (risc ms alt durant la menstruaci)
Compartir joguines i estris sexuals
Coit vaginal o anal amb s correcte de preservatiu
Contacte oral (peni, vaginal o anal)
Fellaci sense ingesta de semen
Petons humits (amb intercanvi de saliva)
Mtodes de barrera
El preservatiu mascul
s una funda de ltex que recobreix el penis. T la funci de protegir els
dos membres de la parella del contacte amb el semen, les secrecions i les
lesions genitals.
En models experimentals, el preservatiu ha demostrat que s efica enfront del virus de lherpes simple (HSV), Chlamydia trachomatis, citomegalovirus, HIV i virus de lhepatitis B (HBV).
Estudis epidemiolgics han demostrat que el preservatiu resulta efica davant de la infecci per lHIV i la malaltia inflamatria plvica.
Entre els diferents mtodes anticonceptius, el preservatiu, quan sutilitza
sempre i correctament, s el mtode ms efica per prevenir la majoria
dMTS, incloent la infecci per lHIV. El preservatiu s ms efica per prevenir les infeccions transmeses entre superfcies mucoses que aquelles
que es transmeten per contacte pell a pell.
Els preservatius que compleixen la normativa vigent han de dur la marca
CE juntament amb el nmero que identifica lorganisme notificant, que ha
valorat els aspectes de seguretat i qualitat del producte, que a lEstat espanyol s el 0318.
La directiva comunitria actual permet homologar els preservatius extraforts, sovint utilitzats en les prctiques rectals.
Les recomanacions segents asseguren ls correcte del preservatiu:
Cal fer servir preservatius de ltex perqu sn els que donen una protecci millor.
Sha dutilitzar un preservatiu nou cada vegada.
Sha de posar el preservatiu abans del contacte genital, quan el penis
est erecte i abans de qualsevol contacte genital amb la parella. Cal
111
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 112
mantenir-lo intacte durant la relaci i sha de retirar immediatament desprs de lejaculaci.

Cal assegurar-se que no hi hagi aire atrapat en la punta del preservatiu.
Cal que hi hagi una lubricaci adequada durant la relaci sexual, tant en
les relacions vaginals com les rectals.
Si es volen utilitzar lubrificants addicionals, aquests han de tenir excipients aquosos, com la glicerina. Els lubrificants que tenen oli, petroli o
derivats estoven el ltex. No sha dutilitzar la saliva perqu pot contenir
microorganismes patgens.
Si el preservatiu es trenca durant el coit sha de retirar immediatament
el penis i posar un preservatiu nou.
Desprs de lejaculaci, la base del preservatiu sha de subjectar mentre
es retira el penis. El preservatiu sha de treure quan el penis est erecte.
Sha danar amb compte en manipular el preservatiu amb els dits, les
dents o amb objectes tallants perqu no es faci malb.
Els preservatius shan de guardar en un lloc fresc i sec, protegits de la
llum solar.
Els preservatius estripats o enganxosos no shan dutilitzar.
El preservatiu femen
s una funda lubrificada de poliuret amb una anella adaptable a cada extrem que recobreix les parets de la vagina i el coll de lter. Aquest preservatiu forma una barrera impermeable a les secrecions i les lesions genitals.
Estudis de laboratori han demostrat que aquest preservatiu s efica enfront els virus, incloent lHIV. Els estudis clnics per conixer leficcia daquest mtode en la prevenci de les MTS no estan del tot avaluats.
En qualsevol cas, quan no hagi garantia que el preservatiu mascul es pugui fer servir correctament cal considerar ls del preservatiu femen.
Preservatius i espermicides
Els espermicides sn substncies surfactants que lesionen la paret cellular
dels espermatozous i dalguns agents causants dMTS. La seva eficcia, segons estudis experimentals, ha estat demostrada enfront de N. gonorrhoeae,
T. vaginalis, el virus de lherpes simple, lHIV, T. pallidum i U. urealyticum.
Si b se nha evidenciat en el laboratori la capacitat de protecci davant de
la transmissi sexual de lHIV, mai no han de substituir el preservatiu, sin que shan demprar com a lubrificants addicionals del preservatiu.
Diafragma i espermicides
s una cpula de ltex envoltada duna anella flexible que cobreix el coll de
lter. Evita el contacte del semen, les secrecions uretrals de lhome i les
cervicals de la dona.
112
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 113
El diafragma sutilitza acompanyat dels espermicides. Sha demostrat la

seva eficcia en la prevenci de la gonocccia cervical, la infecci genital
per clamdies, la tricomoniasi, la malaltia inflamatria plvica i la displsia
cervical.
El diafragma no t capacitat preventiva de la infecci per lHIV en la dona.
Barreres orals
En la fellaci es pot utilitzar un preservatiu no lubrificat. En la cunnilincci
es pot fer servir un tros de plstic domstic com el que habitualment sempra per embolicar els aliments.
Altres mtodes anticonceptius
Les dones que utilitzen anticonceptius orals o que han estat histerectomitzades, aix com les persones dambds sexes que han estat esterilizades (lligadura tubrica, vasectomia) o sn infrtils han dutilitzar preservatius si volen prevenir el risc dMTS, incloent la infecci per lHIV.
7.2 Control dels pacients

Quan una persona sha contagiat duna malaltia de transmissi sexual i va
als serveis sanitaris per aquest motiu, cal dur a terme activitats preventives com sn el diagnstic preco de la malaltia i el tractament adequat, i
tamb leducaci sanitria escaient.
La detecci preco de les infeccions s crucial per prevenir les MTS, en especial en el cas de les infeccions bacterianes, fngiques i parasitries, per a
les quals hi ha tractament efectiu. s convenient que el diagnstic sigui clnic i de laboratori, ja que aquest ltim s el que permet establir letiologia i
per tant establir la intervenci teraputica efica. Per aquests motius s necessria, a ms, leducaci sanitria del pacient, els objectius de la qual sn:
Que conegui la naturalesa i les caracterstiques de lMTS que pateix.
Que compleixi el tractament indicat tal com est prescrit.
Que torni a la consulta per als controls posttractament.
Que sabstingui de mantenir relacions sexuals fins que shagi comprovat
la curaci.
Que collabori perqu les seves parelles sexuals siguin examinades.
Que faci servir preservatius o altres mesures de protecci.
Quan una dona embarassada t una MTS, les mesures ms eficaces per prevenir les dificultats que es poden produir, com sn les infeccions neonatals i
les complicacions de la gestaci, sn el cribratge i el tractament preco.
La presncia dMTS noves en pacients infectats per lHIV suggereix relacions sexuals no protegides.
113
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 114
Les recomanacions especfiques per a les persones infectades per lHIV

han de fer referncia als segents aspectes:
Qu representa estar infectat. Recomanar el control mdic i psicolgic
adequat.
La convenincia dinformar sobre la seva infecci en tots els contactes
sexuals o de drogodependncies (tant actuals com anteriors) i encoratjar
les persones involucrades que investiguin el seu estat serolgic.
No compartir agulles, raspalls de dents, maquinetes dafaitar o altres objectes que puguin contenir restes de sang.
No donar sang, plasma, rgans corporals, llet, teixits o semen.
Evitar que les seves parelles tinguin contacte amb la seva sang, semen o
secrecions vaginals. Utilitzar el preservatiu en totes les relacions sexuals.
Abstenir-se de mantenir relacions sexuals quan un dels membres de la
parella presenti una ulceraci o una lesi a la regi genital, anal o oral,
aix com durant la menstruaci.
Evitar el consum excessiu de tabac i alcohol, adoptar una dieta equilibrada i fer exercici moderat.
Evitar lembars (utilitzaci adequada dels serveis de planificaci familiar). Cal informar la dona embarassada infectada del risc dinfecci perinatal perqu pugui optar per la continuaci o la interrupci voluntria de
lembars. La infecci per lHIV s un supsit davortament legal, ja que
la probabilitat de transmissi de lHIV al nad s dun 15% a un 30%. Si
decideix continuar lembars, se li ha doferir el tractament amb zidovudina. Aquest tractament redueix el risc de transmissi al nad (del 25%
al 8%) si sadministra a la dona durant lembars, durant el part i al nen
durant les primeres sis setmanes de vida.
7.3 Control dels contactes

Interrompre la transmissi de la infecci s un element bsic per controlar
les MTS. El control de contactes consisteix en la recerca i detecci del mxim de parelles sexuals que ha tingut una persona infectada.
Els contactes que cal localitzar estan en relaci amb el perode dincubaci de la malaltia diagnosticada. Aix, cal limitar la recerca als perodes segents:
15 dies anteriors, en la gonocccia.
30 dies anteriors, en les infeccions genitals no gonoccciques.
30 dies anteriors, en el xancre sifiltic.
6 mesos anteriors, en la sfilis secundria
1 any anterior, en la sfilis latent primerenca.
3 dies anteriors, en el xancroide.
114
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 115
Per localitzar contactes hi ha dues tcniques. Una s la tcnica en ram, on

la recerca va a crrec del personal sanitari. Amb aquesta tcnica no es preserva lanonimat i, a ms, representa una important despesa econmica i
de temps. Laltra s la de la targeta de visita preferent i annima, que el
malalt mateix entrega als seus contactes sexuals, on consten les dades
del centre on el podran atendre. Aquest mtode preserva lanonimat, t
cost mnim, i no representa despesa de temps per part del personal sanitari, per exigeix la collaboraci del malalt i no influeix directament en la
decisi que el contacte es visiti.
7.4 Cribratges
El cribratge s un mtode de prevenci secundria que consisteix en laplicaci duna prova o procediment de selecci en poblacions dindividus
aparentment sans amb lobjecte didentificar en la fase de latncia aquells
que poden estar malalts. Actualment, els cribratges recomanats per diversos grups dexperts respecte a les MTS sn:
E n e l s h o m e s h e t e r o s e x u a l s , cribratge serolgic de la sfilis, lhepatitis B
i la infecci per lHIV.
E n e l s h o m e s h o m o s e x u a l s o b i s e x u a l s , cal realitzar cribratge serolgic
de la sfilis, lhepatitis B, lhepatitis A i la infecci per lHIV. Tamb cal
estudiar segons les prctiques de risc les localitzacions rectal o/i farngia de la infecci per N. gonorrhoeae i/o C. trachomatis.
E n l e s d o n e s sinvestigar cribratge de la sfilis, lhepatitis B i la infecci
per lHIV, aix com tamb de la gonocccia i la infecci genital per
Chlamydia trachomatis; tenint en compte el tipus de prctica sexual sanalitzaran les localitzacions cervical o/i rectal o/i farngia.
La periodicitat de la recerca dependr de ledat i del comportament de risc
dels pacients.
Sfilis
Els experts recomanen aquest cribratge serlogic a les persones amb comportament de risc, com sn prostituts i prostitutes, drogoaddictes per via
parenteral, persones amb altres MTS inclosa la infecci per lHIV, contactes de persones amb sfilis activa, persones que tenen diferents parelles o
que canvien sovint de parella, etc.
Infecci per Neisseria gonorrhoeae
Aquest cribratge est recomanat a les dones asimptomtiques amb comportament de risc, ms concretament a prostitutes, dones amb histria repetida dMTS, dones joves amb diverses parelles, dones amb smptomes
suggestius dinfecci cervical (descrrega mucopurulenta, eritema o fragilitat cervical).
115
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 116
En els homes asimptomtics, cal recomanar la detecci quan la prevalena

dinfecci en determinats collectius sigui elevada (homosexuals amb mltiples parelles o b adolescents atesos en serveis clnics de poblacions
dalt risc, etc.).
El cribratge de rutina no est recomanat als homes ni a les dones de poblaci general de baix risc.
Infecci genital per Chlamydia trachomatis

Aquesta malaltia es presenta en dones joves amb un risc alt de salpingitis,
i tant elles com les seves parelles poden transmetre la infecci.
Els criteris que poden ajudar a identificar les dones candidates de ser subjectes de cribratge sn els segents: dones amb cervicitis mucopurulenta o
fragilitat cervical, dones amb s inconsistent dels mtodes de barrera i/o dones amb canvi de parella o ms duna parella durant els ltims tres mesos.
s convenient que els centres de planificaci familiar, els centres datenci a la dona i els centres per a la prevenci i el control de les MTS realitzin el cribratge de la infecci genital per C. trachomatis a tota dona jove sexualment activa amb algun dels criteris anteriors.
En els homes amb comportament de risc no hi ha prou evidncia per recomanar a favor o en contra de la detecci sistemtica. En collectius on la prevalena de la infecci sigui elevada caldr recomanar el cribratge selectiu.
El cribratge de rutina no est recomanat per a la poblaci general en adults
de baix risc.
En la dona sn estratgies cost-efectives els cribratges i el consegent
tractament preco de la gonocccia i la infecci genital per Chlamydia trachomatis, ja que amb la intervenci seviten les futures complicacions de
la infecci, es redueix la transmissi a les futures parelles sexuals i es pot
identificar les parelles sexuals que han estat infectades.
Infecci per lHIV
Lalgoritme analtic de lHIV recomanat pel Departament de Sanitat i Seguretat Social per al despistatge de la infecci per lHIV comprn una prova
de detecci amb tcnica immunoenzimtica (ELISA). En el cas que el resultat sigui positiu, cal fer una prova de confirmaci amb Western Blot.
La recomanaci del cribratge de la infecci per lHIV t dues fases: els consells pretest i posttest. En el consell pretest, els professionals sanitaris han
de valorar la conducta de risc, explicar el significat dun resultat positiu i negatiu i ajudar el pacient a confegir un pla per disminuir el risc segons el seu
comportament especfic. Sha de sollicitar el consentiment informat.
Durant el consell posttest els professionals han dinformar del resultat al
pacient, comprovar que nhan ents el significat i reforar els missatges de
prevenci per aquestes malalties.
116
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 117
Hepatitis B
El cribratge amb lantigen de superfcie (HBsAg) permet detectar la infecci
pel virus de lhepatitis B, tant la infecci laguda com la crnica.
Aquesta infecci sovint sha transms per via sexual, per tant, es recomana als pacients amb comportament de risc dMTS que es vacunin (vegeu
lapartat 7.5 Vacunacions en aquesta mateixa pgina). El cribratge sistemtic no est recomanat a la poblaci general.
El cribratges a les dones embarassades es comenten a lapartat corresponent.
7.5 Vacunacions
La vacunaci preexposici s una de les mesures ms eficaces de les que
es fan servir per prevenir les malalties transmissibles. Tanmateix, actualment pel que fa a les MTS noms es disposa de vacuna contra lhepatitis
B i lhepatitis A.
Vacuna contra lhepatitis B

La infecci pel virus de lhepatitis B sovint sha transms per via sexual,
per tant, es recomana als pacients amb comportament de risc dMTS que
es vacunin.
s convenient fer un cribratge prevacunal (anti-HBc) quan una persona pertany a un collectiu en el qual la prevalena dinfecci s del 20% o superior, ja que la vacuna s innecessria en aquells que ja estan infectats
(HBsAg positiu) o ja estan immunitzats (anti-HBs i anti-HBc positius).
Daltra banda, a Catalunya es vacuna de manera sistemtica tots els nens
i nenes escolaritzats de 12 anys.
La pauta dadministraci de la vacuna obtinguda per recombinaci gentica s de tres dosis (0, 1 i 6 mesos) per via intramuscular, i la zona daplicaci s el plec de la inserci del mscul deltoide.
Vacuna contra lhepatitis A
Als pasos desenvolupats, ateses les millores en les condicions higiniques mediambientals, el virus de lhepatitis A circula poc, de manera que
els adolescents i els adults sn majoritriament susceptibles. Per aix a
Catalunya sha iniciat un programa pilot de vacunaci universal als 12 anys
dedat. Tanmateix, en el context de les MTS la vacunaci antihepattica A
tamb est recomanada en les persones que per motiu de la seva conducta estan ms exposades a aquest virus, com sn els homes homosexuals o bisexuals i les persones que consumeixen drogues illegals.
La vacuna s de tipus inactivada i la pauta dadministraci s de dues dosis (0, 6-12 mesos) per via intramuscular, i la zona daplicaci s el plec
de la inserci del mscul deltoide.
117
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 118
7.6 Profilaxi postexposici

Profilaxi postexposici de lhepatitis B
Per a les persones que han tingut un contacte sexual amb alg que hagi
estat diagnosticat dhepatitis B aguda, la profilaxi postexposici consisteix
a rebre, abans de que hagin passat catorze dies des de lexposici, una
dosi de 0,06 mL/kg dimmunoglobulina especfica antihepattica B i iniciar
la pauta de la vacunaci. La immunoglobulina i la vacuna shan de posar
amb xeringues diferents i en llocs diferents.
Les persones que tenen contacte sexual amb una persona amb hepatitis B
crnica shan de vacunar.
Profilaxi postexposici per a lhepatitis A
A les persones que han tingut un contacte sexual amb alg que t lhepatitis A, especialment les que tenen relacions orals-anals o b digitals-rectals, i que no han rebut la vacunaci antihepattica A abans de lexposici,
cal administrar-los una dosi dimmunoglobulina inespecfica (0,02 mL/kg)
tan aviat com sigui possible, per sempre abans que passin catorze dies
des de lexposici.
7.7 Altres intervencions

El tractament epidemiolgic s ladministraci dantibitics segons les dosis teraputiques quan no ni ha signes ni smptomes dinfecci o abans
dels resultats de les proves que confirmin una MTS, i sempre que aquest
diagnstic sigui probable. Aquesta intervenci, que sempre sha de deixar
com a ltim recurs si no es pot fer el diagnstic etiolgic, permet interrompre la cadena epidemiolgica i ha mostrat bons resultats per al control
de la sfilis, la gonocccia, les uretritis i cervicitis no gonoccciques i la tricomoniasi.
Altres intervencions preventives addicionals ha mostrat que sn eficaces
per evitar la infecci per lHIV i les hepatitis vriques B i C, com ara les recomanacions encaminades a reduir els riscos associats al consum de drogues per via parenteral, que sn les segents:
Reduir i/o eliminar ls compartit de xeringues i material de preparaci
de les drogues injectades.
Promoure ls de xeringues estrils. Ensenyar mesures dhigiene de les
xeringues i de la preparaci de la droga.
Promoure el canvi de la via dadministraci (dendovenosa a nasal).
Iniciar o continuar amb els programes de tractament de drogodependncies.
118
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 119
8. MTS i embars
Infecci per lHIV
La transmissi vertical de lHIV es produeix en el 15-20% dels casos (un ter
durant la gestaci i dos teros durant el part). Lalletament matern incrementa el risc de forma considerable. El risc de transmissi vertical s especialment alt si la malaltia est ms avanada. En el moment actual es disposa de diferents estratgies per prevenir la transmissi mare-fill de lHIV:
1) Evitar durant la gestaci les maniobres invasives.
2) Aplicar pautes de tractament antiretroviral.
3) Efectuar la cesria electiva.
4) Evitar lalletament matern.
Per tant, perqu disminueixi la taxa de transmissi vertical de lHIV s necessari diagnosticar la mare infectada previ consentiment informat. Lelevada prevalena de la infecci en el nostre medi aconsella el cribratge universal, i el resultat ha de ser confidencial. Tot i que s possible reduir el
risc de transmissi mare-fill, no s possible identificar els nens que sinfectaran. Daltra banda, els tractaments actuals beneficien la salut materna i prolonguen la seva esperana de vida.
Caldr informar la dona sobre els riscos de la gestaci perqu decideixi si
vol prosseguir la gestaci o si es vol acollir a la interrupci legal. Sha doferir tractament antiretroviral a totes les gestants infectades. Les pautes
de tractament/profilaxi shan destablir de forma individual. Levidncia actual s que la cesria disminueix el risc de transmissi vertical de lHIV independentment de la situaci clnica en un 50% (dades procedents de lpoca prvia als tractaments supressors), per sassocia a un increment de
les complicacions maternes. s possible que en el marc dun tractament
antiretroviral supressor (triple o ms), el risc de transmissi vertical sigui
proper a zero i per tant que el benefici suplementari de la cesria sigui mnim. En el cas de maneig correcte, sestima que el risc de transmissi vertical pot ser molt inferior al 5%.
a) Si el tractament no est indicat per a la salut materna, cal administrar
a la dona al final de la gestaci i al nad zidovudina sola o associada al
3TC, i zidovudina per via endovenosa en el moment del part. La cesria
electiva tamb redueix el risc de transmissi vertical.
b) Si la mare requereix tractament es pot utilitzar una pauta combinada (tres
frmacs o ms). La informaci disponible encara s molt insuficient.
Si la dona no ha rebut tractament previ, caldr iniciar-lo en el segon o
el tercer trimestre de la gestaci.
119
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 120
Si la dona estava tractada abans de la gestaci, pot escollir entre seguir el tractament durant el primer trimestre o b suspendrel i reiniciar-lo en el segon trimestre.
En tots els casos, es recomana administrar zidovudina endovenosa intrapart aix com zidovudina oral al nad.
Cal seguir els nens exposats als tractaments antiretrovirals per avaluar el
risc de presentar efectes indesitjables.
Les infeccions oportunistes poden comprometre seriosament la salut de la
mare, per aquesta ra la dona ha de rebre la profilaxi de les infeccions
oportunistes (la ms freqent s la infecci per Pneumocistis carinii)
Hepatitis B
La transmissi mare-fill es produeix quasi sempre en el moment del part i
ocasionalment durant la gestaci. El risc dinfecci perinatal depn de si la
mare adquireix la infecci durant la gestaci o b si ns portadora crnica. La presncia de lantigen HBeAg augmenta molt aquest risc.
Dels nens infectats, aproximadament un 90% en seran portadors crnics
(pel que fa als adults, solament entre un 5 i un 10%) amb risc de desenvolupar una hepatopatia crnica.
Infecci aguda
1r trimestre
3r trimestre
10%
80-90%
Infecci crnica
HBsAg+ HBeAg
HBsAg+ HBeAg+
10-20%
90%
Per prevenir la transmissi perinatal de lHBV sha de cribrar totes les gestants preferentment tan a prop de part com sigui possible. Si la mare ns
portadora crnica, sadministra al nad una gammaglobulina hiperimmune
en les primeres 12 hores de vida i sinicia la pauta de vacunaci (3 dosis:
0, 1 i 6 mesos).
Infecci genital pel virus de lherpes simple

s difcil prevenir aquesta infecci, ja que la majoria de les mares dels
nens infectats no tenen clnica o antecedents clars dherpes genital. El risc
dinfecci fetal s superior en les dones que es contagien abans del part
(risc del 30-50%) i s ms baix en les dones amb herpes genital recurrent
o que shan infectat en el primer trimestre de la gestaci (3%). Els cultius
cervicals no ens faciliten poder conixer si hi haur excreci vrica en el moment del part. Cal que aleshores sigui interrogada i explorada correctament per conixer si ha tingut contacte amb lherpesvirus. Solament es
practicar una cesria en aquelles dones que presentin una primoinfecci
en el moment del part o que tinguin lesions recurrents actives. La cesria
no protegeix completament de la infecci intrapart.
120
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 121
No sha establert la seguretat de laciclovir durant la gestaci, per les dades disponibles fins ara no relacionen ls de laciclovir amb un increment
de malformacions congnites. La informaci disponible amb valaciclovir i
famciclovir s molt escassa per poder recomanar-ne ls.
En cas de primoinfecci la gestant pot ser tractada amb aciclovir oral. Quan
el quadre clnic sigui molt greu es pot emprar laciclovir per via endovenosa.
Si la pacient presenta una recurrncia en el peripart, laciclovir s til per
disminuir la taxa de cesries. No sadministrar tractament a les pacients
que refereixin antecedents dherpes genital. Els nadons fills de mares amb
primoinfecci en el moment del part poden ser tractats amb aciclovir.
Durant lembars els condilomes acuminats poden crixer possiblement
per alteraci del sistema immunitari. Aquest augment pot produir molsties
importants (pruja, infecci i hemorrgia). Es recomana per al tractament
utilitzar tcniques cruentes (com crioterpia, lser, electrocoagulaci), ja
que el podofil est contraindicat durant la gestaci.
Es considera que est indicada la prctica de cesria noms en casos rars
de condilomes molt voluminosos o extensos que produeixen distcia o hemorrgia intensa.
Les mares infectades poden transmetre el papillomavirus als seus nadons, encara que el risc s molt baix. Els genotipus 6 i 11 poden ser causa de papillomatosi larngia del nad.
Sfilis
Durant la gestaci, la sfilis pot causar malformacions congnites greus, aix com una infecci activa en el perode neonatal.
Per prevenir la sfilis congnita de forma efectiva, les pacients infectades
nhan de ser diagnosticades durant la gestaci. Cal practicar una serologia
a totes les gestants en la primera visita i es descarten tractaments previs
en la parella. Cal tornar a avaluar les pacients de risc en el segon o tercer
trimestre.
s necessari sollicitar una serologia a totes les pacients que no tenen resultats abans de lalta del nad. En cas de mort avantpart es repetir la
serologia. Si la serologia s positiva, cal considerar la pacient com a infectada llevat que prviament hagi estat correctament tractada i els ttols
seqencials danticossos donin una resposta adequada.
Lestudi ecogrfic fetal ha de descartar la presncia de una hepatomeglia o un hidrops.
La penicillina s efectiva en la prevenci i el tractament de la infecci fetal. El tractament durant la gestaci ha de ser ladequat segons lestadi de
la sfilis (com en la dona no gestant). En general saconsella una segona
121
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 122
dosi de penicillina benzatina (2,4 milions dunitats IM) a la setmana. Les

dones tractades durant la segona meitat de lembars que presentin una
reacci de Jarisch-Herxheimer tenen un risc ms elevat de part prematur i
tamb que hi hagi patiment fetal.
Durant la gestaci no hi ha alternatives teraputiques a la penicillina. Les
tetraciclines hi estan contraindicades, leritromicina no tracta el fetus i no hi
ha dades suficients per recomanar lazitromicina o la ceftriaxona. Per tant,
en cas de allrgia sha de desensibilitzar la gestant abans de tractar-la.

En cas de infecci cervical per C. trachomatis, el risc dinfecci neonatal
s del 60-70%. Els quadres ms freqents sn la conjuntivitis (de 5 a 12
dies postpart) i la pneumnia (d1 a 3 mesos). s la causa ms freqent
diagnosticable de panoftlmia neonatal. La infecci no es transmet durant
la gestaci. s tamb responsable dendometritis postpart tardanes. Saconsella descartar la presncia dinfecci per C. trachomatis intracervical
en totes les gestants amb risc sexual.
Tractament recomanat durant la gestaci:
eritromicina base, 500 mg / oral / 6 h / 7 dies,
o
amoxicillina, 500 mg / oral / 8 h / 7 dies.
eritromicina etilsuccinat i azitromicina (lazitromicina no ha estat avaluada
durant la gestaci).
La doxiciclina i lofloxazina estan contraindicats durant la gestaci.
s necessari repetir el cultiu posttractament ja que no hi ha cap pauta que
sigui efectiva en tots els casos.
Gonocccia
La gonocccia est associada durant la gestaci a un increment en la incidncia de ruptura prematura de membranes, part preterme, corioamnionitis, infecci neonatal i infecci materna postpart. La infecci neonatal per
exposici a les secrecions cervicals ms freqent s la conjuntivitis. La clnica apareix als 2-5 dies postpart. Les complicacions ms greus en el nad son la panoftlmia neonatal i la sepsis.
Tractament recomanat durant la gestaci:
cefalosporina (ex. ceftriaxona), espectomicina, 2 g / IM / dosi nica.
En cas dallrgia:
espectinomicina, 2 g / IM / dosi nica.
Les quinolones i les tetraciclines estan contraindicades durant la gestaci.
122
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 123
Profilaxi de la panoftlmia neonatal

La millor prevenci de la infecci neonatal per gonococ i clamdia s el tractament matern.
Es recomana la instillaci dun agent profilctic en lull del nad. Laplicaci ocular ha de ser nica i immediatament desprs del part a tots els
nens, independentment del tipus de part.
Nitrat de plata a l1% en soluci aquosa,
o
eritromicina, ungent oftlmic, al 0,5%,
o
tetraciclina, ungent oftlmic, a l1%.
Infecci per micoplasmes
El paper causal dels micoplasmes en les complicacions de lembars i del
nounat est emmascarat pel fet que formen part de la flora de la vaginosi
bacteriana i aquesta ha demostrat que en molts casos est associada a
les afectacions de lembars.
Mycoplasma hominis pot ser causa de febre postpart i postavortament; pel
que fa a Ureaplasma urealyticum hi ha menys evidncia.
Ureaplasma urealyticum ha estat allat ms sovint de fetus davortaments
espontanis, de nascuts morts i de nadons preterme que davortaments induts o de nadons nascuts a terme. Tamb sha establert lassociaci entre Ureaplasma urealyticum o Mycoplasma hominis i els nadons de baix
pes.
En el nounat, Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum adquirits en
lter o durant el part causen ocasionalment malaltia respiratria, de major gravetat en infants de baix pes (menys de 1.000 g). De la mateixa manera, les dues espcies poden envair el lquid cefaloraquidi particularment
dinfants prematurs durant els primers dies de vida.
La importncia de la transmissi vertical dels micoplasmes genitals en el
moment del naixement est relacionada amb el trencament prematur de
membranes.
El cribratge a les dones amb antecedents de nadons prematurs pot prevenir infeccions al tracte genital superior i els parts preterme.
Tricomoniasi
La tricomoniasi durant la gestaci sassocia a la ruptura prematura de
membranes i al part preterme.
El tractament delecci s:
123
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 124
Vaginosi bacteriana
La vaginosi bacteriana est associada a mals resultats obsttrics com ara
el part preterme, la ruptura prematura de membranes i lendometritis postpart.
El cribratge i el tractament de la vaginosi bacteriana en dones asimptomtiques dalt risc de prematuritat (antecedent de part preterme) sembla reduir el risc de part preterme. Cal fer el cribratge a linici del segon trimestre de la gestaci.
Tractament delecci:
metronidazole, 250 mg / oral / 8 h / 7 dies.
metronidazole, 2 g / oral, dosi nica,
o
clindamicina, 300 mg / oral / 12 h / 7dies.
Les dones de baix risc asimptomtiques no han de ser cribrades ni tractades.
Vulvovaginitis candidisica
Aquest quadre s freqent durant la gestaci per no afecta els resultats
perinatals. El tractament s tpic i duna setmana de duraci.
Malaltia inflamatria plvica
Aquest quadre s molt infreqent durant la gestaci, per sassocia al part
preterme i a mals resultats obsttrics. En cas de sospita, la dona ha de
ser ingressada i tractada amb antibitics per via parenteral.
Cribratges recomanats durant la gestaci
En les dones embarassades, es recomana el cribratge sistemtic de la sfilis i la sida durant el primer trimestre de la gestaci, i de lhepatitis B durant el tercer trimestre. Tamb saconsella el cribratge de la infecci per estreptococ del grup B (Streptococcus agalactiae) durant el tercer trimestre.
Cal realitzar citologia cervicovaginal en la primera visita si lanterior fa ms
dun any o si t antecedents de neoplsia cervical intraepitelial.
Malgrat que saconsella el cribratge en un perode determinat de la gestaci, la dona que mant el comportament de risc durant lembars cal controlar-la ms sovint.
Sfilis
Es realitzar a totes les embarassades en el primer trimestre de lembars.
Si la dona t risc alt per adquirir la sfilis durant lembars, conv repetir-lo
al tercer trimestre. Cal fer una prova treponmica (FTA-ABS, TPHA, HATTS)
i una altra no treponmica (VDRL, RPR).
124
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 125
Infecci per Neisseria gonorrhoeae

En les dones embarassades amb comportament de risc sinvestigar lexistncia daquesta infecci durant el primer trimestre de lembars per evitar les complicacions i el risc dinfeccions neonatals. Entre un 30 i un 50%
dels nadons exposats al gonococ poden desenvolupar oftlmia neonatal si
no sha instaurat tractament previ. La prevenci de la gonocccia conjuntival en els nadons es realitza, de forma sistemtica, aplicant ungent oftlmic de nitrat de plata. Si el tractament preventiu s amb ungent deritromicina, seviten les complicacions oftlmiques del gonococ i de C.
trachomatis.
En dones embarassades amb comportament de risc per contraure MTS s
convenient realitzar la determinaci dantigen durant el tercer trimestre de
lembars per evitar les complicacions neonatals o postnatals, com la mort
fetal intrater, la conjuntivitis o la pneumnia en el nad.
Hepatitis B
La principal via dinfecci vertical s la intranatal. Sn poc freqents els casos postnatals. Per aquest motiu sestudiar en totes les dones embarassades durant el tercer trimestre de gestaci, per davant duna dona embarassada amb comportament de risc caldr realitzar-lo durant el primer
trimestre, per tal doferir a les dones susceptibles dsser vacunades la vacuna antihepatitis B i a les positives el control de lembars mitjanant altres marcadors (HBeAg). s convenient repetir el cribratge al tercer trimestre en les dones HBsAg negatives que no han estat vacunades i que tenen
alt risc dadquirir aquesta malaltia (drogoaddictes per via parenteral, dones
que tenen altres MTS, etc.).
En els nadons de mares portadores del virus de lhepatitis B (AgHBs positius) cal administrar-los durant les primeres dotze hores de vida la gammaglobulina i la vacuna antihepattica, aix com fer estudi dels convivents.
La vacuna i la immunoglobulina HB es poden posar al mateix moment, per
en llocs diferents.
Infecci per lHIV
Es realitzar a totes les dones embarassades previ consentiment informat
durant el primer trimestre de lembars. La transmissi vertical del virus
pot ser durant la gestaci (mitjanant la placenta), per contaminaci durant
el part o mitjanant de la lactncia.
Estudis recents indiquen que la taxa de transmissi vertical de la malaltia
pot disminuir de forma espectacular (fins a la quarta part), mitjanant un
tractament (AZT) iniciat durant lembars, i mantingut durant el part i les
125
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 126
sis primeres setmanes de vida. Per aix, s important determinar lestat

serolgic de totes les embarassades.
Estreptococ del grup B (S. agalactiae)

Sinvestigar totes les embarassades en el tercer trimestre de la gestaci.
La mare transmet lestreptococ en el pas pel canal del part o b abans del
naixement per infecci ascendent des de la vagina al final de lembars
(bosses trencades).
126
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 127
9. MTS en la infncia i ladolescncia

Les malalties de transmissi sexual (MTS) durant l'adolescncia ocupen un
lloc important en la prctica peditrica i en la medicina preventiva. El principal problema que es presenta s la dificultat per al diagnstic. Aquesta
dificultat ve donada per dues circumstncies, d'una banda l'adolescent,
que indubtablement o b per resguardar la seva intimitat sexual o la de la
seva parella, molt sovint es deixa influir per experincies de companys o recomanacions de no professionals. D'altra banda, s caracterstic de les
MTS que en un percentatge elevat de casos cursen de forma asimptomtica.
Durant aquesta poca de la vida t gran importncia el "saber fer" del pediatra en la consulta de l'adolescent, ja que la manera de fer l'anamnesi i
l'exploraci s el que crear la confiana necessria per posar-nos en sospita d'MTS. Sens dubte, sempre s'ha d'investigar si la parella s una o mltiple per evitar el que s'ha denominat "malaltia ping-pong", ja que el tractament s'ha de fer sempre en ambds i en totes les parelles sexuals que
s'hagin establert els trenta dies abans com a mnim.
Tot aix obliga a tenir presents una srie d'anotacions en la histria clnica que ens posaran sobre la pista d'un cas possible d'adolescent amb alt
risc dMTS (taula 13).
Taula 13. Factors de risc dMTS
Inici de contacte sexual preco
Possible histria d'abs sexual
Parelles mltiples
Contactes sexuals habituals
Homosexualitat o bisexualitat
Sexe oral o anal
No utilitzaci del preservatiu
Histria d'alcoholisme o drogoaddicci
Comercialitzaci del sexe
Histria anterior dMTS
Caldr interrogar, tant l'adolescent com la seva parella, en relaci amb

aquests factors de risc i fer les anotacions pertinents, ja que l'inici del contagi tant pot ser en un com en l'altre, i ens portaran a aplicar les tcniques
de detecci dels organismes especfics ms freqents al nostre medi tal
com s'especifiquen en els captols corresponents.
127
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 128
Epidemiologia
Els estudis epidemiolgics tenen gran valor per establir les possibles intervencions sanitries o socials que els diferents resultats aconsellen.
Sens dubte no sn fcils de dur a terme, ja que en la nostra societat encara hi ha una srie de fets socials i culturals que acompanyen indefectiblement aquest tipus de malalties:
a) La consideraci dMTS com a malalties de comportament socialment
anormal, sobretot en l'adolescent jove, comporta que no es declarin.
b) Molt sovint el metge no interv en la cura d'aquestes malalties, ja que
hi ha una tendncia molt alta a l'automedicaci. Encara s habitual que
una adolescent que exerceix la prostituci desprs del contacte s'injecti una penicillina retardada.
c) La tendncia a fer la consulta mdica en una poblaci que no s la prpia dificulta poder fer un mapa epidemiolgic local.
d) L'esmentada freqncia d'evoluci asimptomtica o paucisimptomtica
de moltes d'aquestes malalties que, sens dubte, continuen essent font
de contagi.
e) L'adolescent, per caracterstiques prpies, s refractari a anar a un servei assistencial per iniciativa prpia. No obstant aix, aquest fet disminuir a mesura que es vagin creant u n i t a t s d ' a s s i s t n c i a a l ' a d o l e s c e n t ,
tant pbliques com privades, multidisciplinries i amb professionals veritablement coneixedors de la problemtica d'aquesta edat considerada
globalment.
En un estudi publicat recentment es pot apreciar en la mostra estudiada de
15 a 19 anys un predomini d'homes, dels quals el 34% eren homosexuals/bisexuals. Com a conclusions interessants cal ressaltar la freqncia dMTS, essent la ra cas/pacient d'1,8 en les dones i d'1,2 en les homes. Ells processos ms freqents eren les uretritis i/o cervicitis no
gonoccciques en les dones, els condilomes acuminats en homes heterosexuals i la gonocccia en els homes homosexuals i bisexuals (figura 23).
Sndromes clniques
Les principals sndromes que s'associen a MTS durant l'edat peditrica
sn la uretritis, la vaginitis i l'epidemitis, i ms rarament s'expressaran
com a endocervicitis, malaltia inflamatria plvica, proctitis, lceres genitals i lesions exoftiques, a part de la possibilitat de clnica especfica com
en els casos d'hepatitis B, sndrome d'immunodeficincia humana o herpes genital.
Uretritis
s la inflamaci de la proporci anterior de la uretra. Constitueix l'expressi ms freqent dMTS. Clssicament, des d'un punt de vista etiolgic es
128
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 129
Figura 23. Distribuci dMTS en els adolescents segons lorientaci sexual

Sfilis 1a i 2a
Sfilis latent
Gonocccia
UNG*
Vaginosi bacteriana
Tricomoniasi
Candidiasi genital
Herpes genital
Mollusc contagis
Hepatitis B
Sarna
Pediculosi pbica
Infecci per lHIV
Altres MTS
70
60
50
40
30
20 10
0
10 20
Percentatge de casos
30
40
50
Dones
Homes heterosexuals
Homes homosexuals
(n = 132)
(n = 40)
(n = 20)
60
70
*UNG: uretritis i/o cervicitis no gonoccciques.
classifiquen en gonocccies i no gonocccies, d'entre les quals els principals agents sn Chlamydia trachomatis (D-K) seguit d'Ureaplasma urealyticum i Trichomonas vaginalis, si b es van descobrint nous agents entre els
quals destaca Mycoplasma genitalium. Des del punt de vista clnic, la manifestaci principal s la secreci uretral, ms apreciable en l'home, ja que
en la dona s'interpreta en la majoria d'ocasions com a secrecions vaginals.
A part es presenta cossor en orinar amb miccions freqents i dolor escrotal. Cal tenir en compte que entre el 15 i el 32% sn asimptomtiques,
per, com ja s'anotava, contagioses. En el diagnstic diferencial s'ha de
considerar en primer lloc la infecci del tracte urinari. Un altre quadre clnic
que cal considerar s la sndrome de Reiter, collagenosi que s'associa
amb artritis i inflamaci ocular, generalment associat amb HLA B27. D'aquesta malaltia s'ha descrit el tipus II o incompleta, la qual pot evolucionar
noms amb clnica d'uretritis, si b posteriorment apareix l'afectaci amb
predomini en les grans articulacions. El diagnstic inicial s'haur de fer entre els dos grans tipus, per la qual cosa n'hi ha prou amb una tinci de
Gram, de manera que amb la visualitzaci de diplococs gramnegatius dintre dels PMN es pot afirmar que estem davant d'una gonocccia; en cas
contrari s'utilitzaran els medis de cultiu adients. La presncia d'una MTS,
desprs de valorar els factors de risc anteriorment exposats, aconsellar
l'estudi de l'associaci d'una altra, per a la qual cosa s'aplicaran tcniques
de cribratge que es detallen a lapartat 7.4 Cribratges, de la pgina 115.
129
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 130
Epididimitis
La inflamaci de l'epiddim es caracteritza per la presncia d'edema o infiltraci cellular. En el 70% de casos est causada per C. trachomatis o N.
gonorrhoeae. Hi ha un augment del risc d'epididimitis per grmens entrics
gramnegatius quan hi ha prctica sexual anal. Des del punt de vista clnic,
el ms caracterstic s el dolor d'escrot intens i la inflamaci local, i s freqent l'associaci amb smptomes d'uretritis. S'ha de tenir en compte la
possibilitat d'altres etiologies, entre elles la tuberculosi i la brucellosi, aix com traumatismes locals o torsi testicular, principal causa de confusi,
per a la qual cosa seria til l'ecodoppler, que ens mostrar una disminuci
de la circulaci i l'anlisi d'orina que en altres casos d'epididimitis mostra
sempre alguna alteraci.
Vaginitis
S'entenen com a tals els processos inflamatoris localitzats a la vagina. La
causa ms comuna sn grmens, i el ms freqent s C. albicans, T. vaginalis i G. vaginalis. Cal tenir en compte el paper de C. albicans, sobretot en adolescents amb diabetis mellitus o usuries d'anticonceptius. Des
del punt de vista clnic, en ocasions s'aprecia la sortida de secrecions vaginals i de vegades amb forta olor intensa ptrida. S'acompanya de disparunia i disria. La coloraci verdosa de les secrecions orienta cap a l'etiologia per T. vaginalis, mentre que un aspecte quallat blanc ens inclinar
cap a candidiasi. s freqent la presncia de pruja i edema vulvar. En el
diagnstic s'ha de descartar en aquesta edat la possibilitat de causa
allrgica, especialment freqent amb l's de determinats preservatius i
espermicides.
Endocervicitis
Inflamaci de les membranes mucoses del coll uter, causada en adolescents sexualment actives, en el 60% dels casos per C. trachomatis i N. gonorrhoeae. L'etiologia herptica s'acompanya de lesions ulceratives o
necrtiques. En general es manifesta inicialment per sagnat postcoital
acompanyat de secrecions; a aix s'afegir posteriorment el dolor abdominal, que segons la intensitat far pensar en endometritis.
Proctitis o rectitis
Es defineix com un procs inflamatori localitzat en la porci terminal del
recte. Els grmens productors habituals sn N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pallidum i HSV. Des del punt de vista clnic presenten dolor anorectal i tenesme, aix com secreci purulenta o hemorrgica, que s'apreciar
millor per anuscpia, en la qual es visualitzar en ocasions l'aparici d'lceres que inclinar una etiologia per T. pallidum o herpesvirus. Indiscutiblement hi ha mltiples causes, des d'una malaltia inflamatria intestinal
130
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 131
a infeccions per Salmonella spp., Cryptosporidium spp., etc., o traumatismes locals en la majoria d'ocasions per la introducci d'un objecte.
Lesions exoftiques
Causades per la proliferaci de cllules escamoses en la superfcie d'un
epiteli que donen lloc a l'aparici de lesions exoftiques. La representaci
clnica principal sn els condilomes acuminats (papillomavirus hum), el
mollusc contagis (poxvirus) o lesions sifiltiques. En general, sn asimptomtiques, es diagnostiquen mitjanant l'estudi anatomopatolgic.
131
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 133
Bibliografia
1. General
Holmes KK, Sparling PF, Mardh P-A, Lemon SM, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN,
editors, Sexually transmitted diseases. 3a ed. Nova York: Mc Graw-Hill Information Services Company, 1999.
Morse SA, Moreland AA, Holmes KK. Atlas of Sexually Transmitted Diseases and
AIDS. 2a ed. Nova York: Mosby- Wolfe, 1996.
Centers for Disease Control and Prevention. 1988 guidelines for treatment of Sexually transmitted diseases. MMRW 1998; 47 (RR-1): 1-116.
Cates W, Holmes KK. Sexually transmitted diseases. A: Last JM, Wallace RB, editors. Public Health and Preventive Medicine. Norwalk: Prentice-Hall International,
1992; 99-124.
Center for Disease Control and Prevention. CDC Prevention guidelines. A guide to action. Baltimore: Willians and Wilkins, 1997.
U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2a ed.
Baltimore: Williams and Wilkins, 1996.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Consells per a la prevenci de les malalties de transmissi sexual i la sida. A: Llibre Blanc: Bases per a la intergraci
a la prctica assistencial. Barcelona: Doyma, 1993; 257-274.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Manual d'educaci sanitria per a la prevenci de la infecci pel VIH. Barcelona: Generalitat de Catalunya, 1996.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Servei Catal de la Salut. Criteris comuns mnims per a l'atenci de problemes de salut (II). Barcelona: Generalitat
de Catalunya, 1995. (Pla de salut, Quadern 8).
Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (editors). Manual of Clinical
Microbiology 6a ed. Washington: American Society for Microbiology, 1995.
2. Epidemiologia de les MTS a Catalunya

Catchpole MA. The role of epidemiology and surveillance system in the control of sexually transmitted diseases. Genitourin Med 1996: 72: 321-329.
Dominguez A, Barrabeig I, Salleras L. Epidemiologa de las enfermedades de transmisin sexual. Clin Invest Gin Obst 1998; 25: 2-11 (supl. 1).
CEESCAT. SIVES 1997. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona: Generalitat de Catalunya, 1998.
Wasserheit JN. Interrelation between human immunodefficiency virus infection and
other sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis 1992; 19: 61-77.
133
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 134
3. Epidemiologia, clnica, diagnstic i tractament de les diferents MTS

Xercavins J, Borras G. Candidiasis vaginal: epidemiologa, diagnstico y tratamiento. Enf Trans Sex, 1995; 9: 2; 91-96.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Gonorrhea and chlamydial infections. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists,
March 1994 (ACOG technical bulletin, nm. 190).
CDC. 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992; 41:
(RR-17): 1-19.
Annim. Recommendations of the US Public Health Services Task Force on the use
of zidovudine to reduce perinatal transmission of human immunodeficiency virus.
MMWR 1994; 43: 1-20.
British HIV Association, BHIVA 1997. British HIV Association guidelines for antiretroviral treatment of HIV seropositive individuals. Lancet 349: 1068-94.
Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Mir JM, Mallolas J editors. Gua prctica del sida 5a edici. Clnica, diagnstico y tratamiento. Barcelona: Masson, 1998.
Mellors JW, Rinaldo CRJ, Gupta P, et al. Prognosis in HIV-1 infection predicted by the
quantity of virus in plasma. Science, 1996; 272 (May 24): 1167-70.
Podzamczer D, Martos A, Ruf G, Gudiol F, Masini R, Macas JR. Profilaxis primaria
y secundaria de las infecciones ms frecuentes e inmunizacin en pacientes
adultos con infeccin por VIH. A: Gatell JM et al., editors Gua prctica del sida
5a edici. Barcelona: Masson, 1998; 241-52.
Dunn DT, Newell ML, Mayaux MJ et al. Perinatal AIDS Collaborative Transmission
Studies: mode of delivery and vertical transmission of HIV-1: a review of prospective studies. Acquir Immune Defic Syndr 1994; 7: 1064-1066.
Taylor Robinson D, Furr PM. Update on sexually transmitted mycoplasmas. Lancet
1998; 351; (suppl. III): 12-14.
Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. A public health perspective. MMWR 1996; 1-24.
Recomanacions per a la prevenci de la infecci perinatal per S. agalactiae (Estreptococ del grup B). Sessi conjunta de la Societat Catalana dObstetrcia i Ginecologia, Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clnica i la
Societat Catalana de Pediatria. Barcelona, 1997.
Danesh IS, Stephen JM, Gorbach J. Neonatal Trichomonas Vaginalis infection. J
Emerg Med 1995; 13: 51-54.
MacCoy Mc, Katz VL, Kuller JA, Killiam AP, Livengood CH. Bacterial vaginosis in pregnancy: an approach for the 1990s. Obstet Gynecol Surv 1995; 50: 482-8
Majeroni BA. Bacterial vaginosis: an update. Am Fam Physician 1998. Mar 15; 57
(6): 1285-9, 1291.
134
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 135
4. Malaltia inflamatria plvica

Westrm L, March P-A. Acute pelvic inflammatory disease (PID). A: Holmes KK,
March P-A, Sparling PF, et al. editors. Sexually Transmmitted Diseases. Nova
York: McGraw-Hill 1990; 594-613.
Eschenbach DA, Wolner-Hanssen P, Hawes SE, Pavletic A, Paavonen J, Holmes KK.
Acute pelvic inflammatory disease: associations of clinical and laboratory findings with laparoscopic findings. Obstet Gynecol 1997; 89:184-92.
Cuadrado C, Lopez-Salva A, De Armas A. Las enfermedades de transmisin sexual
como primer eslabn de la enfermedad inflamatoria plvica y sus secuelas en la
mujer. Enf Trans Sex 1994; 8: 99-122.
5. Cncer cervical
Borrs JM, Borrs J, Viladiu P, Bosch FX. Epidemiologia i prevenci del cncer a Catalunya, 1975-1992. Servei Catal de la Salut. Institut Catal d'Oncologia. Barcelona 1997.
Bosch FX, Manos MM, Muoz N, Sherman M, Jansen A, et al. International Biological Study on Cervical Cancer (IBSCC) Study Group. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a Worldwide perspective. J. Nat Cancer Inst. 1995;
87: 796-802.
Cervical Cancer Screening for Women who attend STD clinics or have a history of
STDs. MMWR 1998; 47, RR-1: 95-98.
Cribratge del cncer de coll d'ter. Llibre Blanc. Bases per a la integraci de la prevenci en la prctica assistencial. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona: Doyma, 1993: 163-172.
Gonzalez-Merlo J, Abad Martnez L, Balaguer Llad L, et al. Consenso sobre cncer de cuello uterino. Documentos de consenso. SEGO 1997: 115-158.
Kurman RJ, Henson DE, Herbst AL, Noller KL, Schiffman MH. Interim guidelines for
management of abnormal cervical cytology. The 1992 National cancer institute
Workshop. JAMA 1994; juny 15; 271 (23): 1866-1869.
National Institutes of Health Concensus Development Conference Statement on Cervical Cancer. Gynecol Oncol 1997; 66: 351-361.
Kurman RJ, Henson DE, Herbst AL, Noller KL, Schiffman MH. Interim guidelines for
management of abnormal cervical cytology. The 1992 National Cancer Institute
Workshop. JAMA 1994; 271: 1866-1869.
7. Prevenci i control de les MTS

Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the prevention
and management of Chlamydia trachomatis infections. MMRW 1993; 42 (RR-12):
1-39.
Davies HD, Wang EE. Periodic health examination, 1996 update: 2. Screening for
chlamydial infections. Canadian Task Force on the periodic health examination.
Can Med Assoc J 1996; 154: 1631-1644.
135
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 136
Stray Pedersen B. Is screening for genital infections in pregnancy necessary? Acta

Obstet Gynecol Scand Suppl 1997; 164: 116-120.
Abad Luna C, Cantalapiedra MJ. La calidad de los preservatios en el Estado Espaol. Revista del Consejo General de Farmacuticos 1966; 197 (supl): 12-18.
Gregersen E, Gregersen B. The female codom. A pilot study of the acceptability of a
new female barrer method. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69: 73-80.
McCabe E, Golub S, Lee AC. Making the female codom a "reality" for adolescents.
J Pediar Adolesc Gynecol 1997; 10 (3): 15-23.
Ward H, de la Court A, Kitchen V. Nonoxynol-9 in lubricated condoms. Result of a
study in female prostitutes. Sex Trans Dis 1996; 23: 413-414.
Cowan FM, French R, Johnson AM. The role and effectiveness of partner notification
in STD control: a review. Genitourin Med 1996; 72: 247-252.
Schwartz R. Syringe and needle exchange programs worldwide: parts I, II. South Med
J 1993; 86: 318-327.
American Academy of Pediatrics. Hepatitis A. Hepatitis B. A: Peter G, ed. 1997. Red
Book: Report of the Committee on Infectious Diseases 24a ed. ELK Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1997.
CDC. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization. MMWR
1996; 45 (RR-15): 1-30.
8. MTS i embars
Protocol de Seguiment de lembars a Catalunya 1998. Departament de Sanitat i
Seguretat Social. Barcelona: Generalitat de Catalunya.
American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. 3a ed. Washington. DC: AAP and ACOG,
1992; 133-135.
American College of Obstetricians and Gynecologist. Group B streptococcal infections in pregnancy. Washington DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Tech Bull, 1992; 170: 1-5.
Bruham RC, Holmes KK, Embree JE. Sexually transmitted diseases in pregnancy. A:
Holmes KK, Mardh P-A, Sparling PF, Wiesner PJ, eds. Sexually transmitted diseases. Nova York: McGraw-Hill, 1990; 771-801.
Goldenberg RL, Andrews WW, Yuan AC, MacKay HT, St. Louis ME. Sexually transmitted diseases and adverse outcomes of pregnancy. Clin Perinatol 1997; 24(1):
23-41.
Gencay M, Koskiniemi M, Saikku P et al. Chlamydia trachomatis seropositivity during pregancy dissociated with prerinatal complications. Clin Infect Dis 1995; 21:
424-426.
136
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 137
Hensleigh PA, Andrews WW, Brown Z et al. Genital herpes during pregnancy: inability
to distinguish primary and recurrent infections clinically. Obstet Gynecol 1997;
891-895.
Kohl S. Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Perinatol 1997; 129-150.
Rosenstein IJ, Morgan DJ, Sheehan M, et al. Bacterial vaginosis in pregnancy: distribution of bacterial species in different gram-stain categories of the vaginal flora. J Med Microbiol 1996; 120-126.
9. MTS en la infncia i ladolescncia

Feigin Rd, Cherry JD. Textbook of Pediatric. Infectious Diseases. 4a ed. Ed. WB, Filadelfia: Saunders, 1998.
Hammerschlag MR, Rawstron SA, Bromberg K. Enfermedades de Transmisin Sexual. A: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ. Kurgman's Enfermedades Infecciosas Peridicas. Madrid: Harcourt-Mosby, 1999: 429-467.
Neinstein LS. Salud del adolescente. Barcelona: JR Prous editores, 1991.
137
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 139
ANNEX 1
Imprs de declaraci numrica de les malalties
139
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 141
141
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 143
ANNEX 2
Imprs de notificaci individualitzada de les malalties
143
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 145
145
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 147
ANNEX 3
Imprs de declaraci de la sndrome
dimmunodeficincia humana
147
MTS ShBook
25/11/99 17:36
Pgina 149
149
MTS ShBook
150
25/11/99 17:37
Pgina 150
MTS ShBook
25/11/99 17:37
Pgina 151
ANNEX 4
Centres de prevenci i control de les MTS a Catalunya
151
MTS ShBook
25/11/99 17:37
Pgina 153
Centres de prevenci i control de les malalties

de transmissi sexual
CAP Drassanes
Av. Drassanes, 19-21
Barcelona
Tel. (93) 441 29 97
CAP Sector Gell
Carrer de Mossn Joan Pons, s/n
Girona
Tel. (972) 21 07 08
CAP II Tarragons
Carrer Mallafr Guasch, 4, 4t 1a
Tarragona
Tel. (977) 21 61 12
153
MTS ShBook
25/11/99 17:37
Pgina 155
25/11/99 17:09
Pgina 1
1
Guia per a la prevenci i el control de les malalties de transmissi sexual
MTS coberta
Guia
per a la prevenci
i el control de
les malalties de
transmissi sexual

Mts PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Mts PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

25/11/99 17:09

Guia per a la prevenci i el control de les malalties de transmissi sexual

Biblioteca de Catalunya. Dades CIP:

Benicio Sanz Colomo

Les malalties de transmissi sexual (MTS)

Epidemiologia de les MTS a Catalunya

Epidemiologia, clnica, diagnstic i tractament

La malaltia inflamatria plvica

La conducta que cal seguir davant un pacient

Prevenci i control de les MTS

MTS en la infncia i ladolescncia

Llus Salleras i Sanmart

1. Les malalties de transmissi sexual

MIP: malaltia inflamatria plvica.

Taula 2. Altres agents causals dMTS

no ho sigui (gay bowel syndrome). Aquest grup de malalties es detallen a la

2. Epidemiologia de les MTS a Catalunya

2.1 La declaraci obligatria de malalties

Figura 1. Taxes dincidncia de la sfilis. Morbiditat declarada

Taxa / 100.000 habitants

Figura 2. Taxes dincidncia de la gonocccia. Morbiditat declarada

Taxa / 100.000 habitants

Durant lany 1992 la taxa dincidncia de la infecci genital per clamdies

Taxa / 100.000 habitants

Infecci per clamdies

2.2 Epidemiologia de la infecci per lHIV i la sida

talunya, que recull la morbiditat declarada de pacients infectats per lHIV

Taula 3. Prevalena de la infecci per lHIV en diverses poblacions sentinella

Mostres de laboratoris de microbiologia

Clients de centres dMTS

Poblaci general hospitalria

Homes que tenen relacions sexuals

Usuaris de drogues per via parenteral

Usuaris de drogues per via parenteral

Font: Sistema Integrat de Vigilncia Epidemiolgica de lHIV/Sida, 1997 (Centre dEstudis

Figura 4. Evoluci de les taxes especfiques de mortalitat a Catalunya (20-39 anys)

Malalties de l'aparell circulatori

2.3 La declaraci microbiolgica

2.4 El registre dels centres de prevenci i control de les MTS

Figura 5. Distribuci de la sfilis 1a i 2a, la gonocccia i la infecci genital

Percentatge anual de casos

Figura 6. Distribuci dels condilomes acuminats i lherpes genital.

Percentatge anual de casos

2.4.2 Factors demogrfics i socials

Percentatge anual de casos

Figura 9. Distribuci dels pacients enquestats segons el nivell dinstrucci i el sexe.

Percentatge anual de pacients

Figura 10. Distribuci dels pacients enquestats segons lorientaci i el sexe.

Figura 11. Distribuci dels pacients segons la promiscutat i el sexe.

i el 3% de les dones, mentre que han presentat promiscutat alta el 4% dels

Figura 12. Distribuci dels pacients

Figura 13. Distribuci dels pacients

Figura 14. Distribuci dMTS segons el sexe. Centres dMTS, 1993-1997

*UNG: uretritis i/o cervicitis no gonoccciques.

3. Epidemiologia, clnica, diagnstic i tractament

3.1 Candidiasi genital

Fluconazole, 150 mg / oral / dosi nica (en dej),

Mesures especfiques de prevenci

1. Crvix: gonococ, C. trachomatis.

Les persones HIV positives han de seguir el mateix rgim de tractament

Mesures especfiques de prevenci

3.3 Granuloma inguinal

haver-hi adenopaties regionals. Les lesions que es veuen a lengonal sn