Diarrhea Diseases

วันดี วราวิทย์,
ภาควิชากุมารฯ
รามาธิบดี
ม.มหิดล
 นิ ยามของโรคอุจจาระร่วง
• อุจจาระร่วงคือการถ่ายอุจจาระเหลวหรือ
เป็ นน้้าอย่างน้อย 3 ครั้งหรือ ถ่ายเป็ นน้้า
จ้านวนมาก ถ่ายเป็ นมูกปนเลือด 1 ครั้ง
ในเวลา 24 ชัว่ โมง
• อุจจาระร่วงเฉียบพลันคือ การเป็ นโรค
อุจจาระร่วงนานไม่เกิน 7 วัน
 Scope of presentation
• Burden of diarrheal diseases
• Causation
• Pathogenesis
• Clinical Diagnosis
• Management
• Food during diarrhea
• Food poisoning
Acute diarrhea in Thailand
• Diarrhea in underfive = 1 episode/child/year
• Number of children <5= 4 million
• Diarrhea episodes/year= 4 million
• Seek help as reported to National Notificaion
Disease Surveillance 1.2 million
90 deaths – motality rate 0.14/100,000 pop
case fatality rate 0.01%
• 1/3 were children <5 and 12 % required adm.
 Epidemiology- Global Perspective
Etiologic Agents of severe diarrheal illness
requiring hospitalization of infants and young children
Parasite

Unknown Unknown

Virus Virus
Bacteria
Bacteria

Developed countries Developing countries

From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-
Raven; 1996 1659.
 เชื้ อที่เป็ นสาเหตุของโรค
อุจจาระร่วง
ไวรัส แบคทีเรีย
Shigella พยาธิ์ E.histolytica
Samonella (non-typhi) Giardia lamblia
Rotavirus
Campylobacter jejuni
Adenovirus
Vibrio cholera
Astrovirus
E.coli
Norwalk
 Causative agent in children <5
Mar 2001-Jun 2003
%
• Rotavirus 39.6
• Bacteria 51.1
Salmonella 21.5
Shigella 11.9
C. jejuni 9.3
S.aureus 7.4
Vibrio 0.9
• Others 12.8
 Rotavirus incidence
%
• Community 12.2
• Out patient 19.0
• Hospitalized 41.0
Data Chuleeporn Jirapongsa ,Bureau of Epidemiolgy, MOPH

Total cost/case bahts

self Rx 845
OPD 1,699
IPD 5,625
Data Charung Muangchana, Bureau of Epidemiolgy, MOPH
การป้องกัน การเกิดโรค
ชั้นแบคทีเรียที่ดี ได้รบ
ั เชื้ อมาก เชื้ อรุนแร
ปกป้ อง มีพิษ
กรดไขมันห่วงสั้นฆ่า ท้าลายชั้นแบคทีเรียที่
เชื้ อก่อโรค ปกป้ อง
ภูมิคุ้มกัน ภูมิคมุ้ กันไม่ดี
 Intake 7 O
L utput 100 mL
Mouth 2000 Gut balance
Saliva 1500
Gastric 2500 Upper small intestine
5600
Liver, bile 500 Middle small bowel
Pancreas 1500
Lower small intestine 2000
Small bowel 1000

Large bowel 1300

Total intake Total absorption

~ 9000 mL ~ 8900 mL

Stool output 100 ml.

ลักษณะอุจจาระบ่งบอก
สาเหตุ
อุจจาระเป็ นน้้า อุจจาระเป็ นมูกปน
• Virus เลือด
Rotavirus • Bacteria
Adenovirus Salmonella
Astrovirus Shigella
Norwalk Campylobacter
• Bacteria • Parasite
V. cholera E. histolytica
E.coli
ทารกอายุ 8 เดือนมีไข้ น้้ามูกไหล
อาเจียน
ถ่ายเป็ นน้้าสีเขียวมีฟอง กลิ่น
เหม็นเปรี้ยว
 พยาธิก้าเหนิ ดของไวรัสโร
ไวรัสโรต้า ต้า
วิลไล

ค
ริบ
บุกรุกเข้าเซลล์เยื่อบุส่วนยอดของวิลไล
กระตุ้นให้เซลล์ส่วนคริบแบ่งตัวเพิ่ม
ไวรัสโรต้าท้าลายเซลล์ผิวเยื่อบุ
 อุจจาระร่วงอีกเมื่อกลับมากินนมเพราะ
ขาดน้้าย่อยแลกเทสย่อยน้้าตาล
แลกโทสไม่ได้
Unhydrolysed
Small lactose
intestine Osmotic fluid movement
H2O

Bacterial Fermentation
อาการแสดง
Large –อุจจาระเป็ นน้้ามีฟอง
intestine
–กลิ่นเหม็นเปรี้ยว ก้นแดง
Lactic Organic CO2, H2
Acid Acid
–ภาวะขาดน้้า
–ท้องอืด
Frequent passage of watery,
acid, and containg reducing
sugars stools
ปั ญหาโรคอุจจาระร่วงจากไวรัสโรต้าซึ่งมัก
เกิดในเด็กอายุ<5ปี
• อาเจียน
• อุจจาระออกมากรองจากอหิวาต์
• ย่อยน้้าตาลแลกโทสในนมไม่ได้
• เกิดภยันตรายที่เยื่อบุล้าไส้: การดูดศึม
บกพร่อง
• เกิดการแพ้อาหารตามมาเช่นแพ้โปรตีนนมวัว
โรคอุจจาระร่วงสาเหตุจากไวรัสโร
ต้า
อาเจียน 50-100%
หวัด 35%
ภาวะขาดน้้า 35.5%
เม็ดเลือดขาวในอุจจาระ +
อาการหายภายใน 3-5 days
อุจจาระเป็ นน้้าเพราะเซลล์อ่อนขาดแลกเทส
เด็ก อายุ 12 ปี ถ่ายอุจจาระเป็ นน้้าสีขาว
ครั้งละจ้านวนมาก กระหายน้้า หน้ามืด
มื อ เท้ า เย็ น
T 37.8 C, Pulse 140/min, RR 50/min,
BP 80/65 mmHg

Cold extremetries and skin

Hyperpnea

Poor skin turgor

Capillary refill > 3 seconds

อหิวาต์(Vibrio cholerae)
อีโคไล(Enterotoxigenic E.coli)
แบคทีเรียรุกล้้าเข้าเซลล์ผิวเยื่อบุ
แบ่งตัวภายในเซลล์
•รุกล้้าเข้าเซลล์แบ่งตัวภายใน
เซลล์
Shigella
Enteroinvasive E.coli
Enterohemorrhagic E.coli

•รุกล้้าเข้าเซลล์ผิวเยื่อบุและชั้น
ใต้ผิวเยื่อบุแบ่งตัวและเข้าเลือด
Salmonella (non
typhi)
ซาลโมเนลลา
ายุ 4 เดือนมีไข้ 38.5 องศาเซล
ถ่ายเป็ นมูกปนเลือด 8 ตรั้งต่อวัน
ชิกแกลลา
 เด็กอายุ 2 ปี มีไข้สูง ชัก ถ่ายอุจจาระเป็ นน้้า
เขียวสองครั้งกลิ่นเหม็นต่อมาถ่ายเป็ นมูกปน
เลือด ปวดเบ่ง หูรด ู ทวารหนักหย่อน
 Intake 7 O
L utput 100 mL
Mouth 2000 Gut balance
Saliva 1500
Gastric 2500 Upper small intestine
5600
Liver, bile 500 Middle small bowel
Pancreas 1500
Lower small intestine 2000
Small bowel 1000

Large bowel 1300

Total intake Total absorption

~ 9000 mL ~ 8900 mL

Stool output 100 ml.

ปริมาณอุจจาระต่อน้้าหนักตัว 1 กก. ต่อวัน

มล./กก./วัน

Rotavirus 30-90

E. coli 30-90
Vibrio cholerae 120-240

Shigella/Salmonella 30-60
ความเข็มข้นของเกลือในอุจจาระ
Stool electrolytes (mmol/L)
ชื้อก่อโรค Na K Cl HCO3
อหิวาต์ 101 27 92 32
ไวรัสโรต้า 37 38 22 6
อีทีอซี ี 53 37 24 18
อื่นๆ 56 25 55 14

Mahalanabis, et al 1970, Molla, et al. 1981.

Effect on absorption of macronutrients
Absorption (%)
Pathogen Energy Fat Nitrogen CHO

Cholerae 81 + 21 72 + 20 44 + 30 92
Rotavirus 55 + 24 42 + 20 43 + 22 74
E.coli 87 + 8 78 + 14 58 + 14 92
Shigella 68 + 32 62 + 35 41 + 46 77
Molla, et al. 1983.
 กลไกที่ท้าให้ขาดอาหาร
1. การติดเชื้อเกิดความเครียดทางmetabolic
2. กินได้ เบื่อ อาเจียน งดอาหารให้ล้าไส้พัก
ได้พลังงานน้อยลง 30-40% ระหว่าง
อุจจาระร่วง
3. การดูดซึมบกพร่อง

(Brown KH and
Perez F. 1992)
 ผลของอุจจาระร่วงเฉียบพลัน
1. เสียของเหลว-เกลือและน้้ าออกจาก
ร่างกาย
ภาวะขาดน้้ า
ช็อกจากภาวะขาดน้้ า
2. ผลทางโภชนาการ
ได้อาหารลดลงและการดูดซึมบกพร่อง
ขาดอาหาร
 การรักษาแบบเก่า
• ให้ IV fluid แก่ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการขาดน้้า
• งดอาหาร (NPO)
• เริ่มให้อาหารช้า 2-3 วันหลังให้ IV fluid
ล้าไส้ไม่ได้รับการกระต้น ุ น้้าย่อยลดลง ย่อยอาหารลด
ลง
 แนวการรักษาแผนใหม่
• โอ อาร์ เอส โออาร์ที
• ให้กน
ิ อาหารเร็ว
• ให้ยาฆ่าเชื้อ โรคบิด
การติดเชื้อSalmonellaในกล่ม
ุ เสี่ยง
Cholera ที่มีอาการุนแรง
• ยาช่วยหยุดถ่าย not helpful; absorbents
some may do harm
anticholinergic
antimotility
สารน้้าเกลือ-น้้าตาลเตรียมเองที่
บ้าน
 1000
1500
2000
2500

500

0
19 69
19 70

MorbidityRate
19 71
19 72
19 73
19 74
19 75
19 76
19 77
19 78
19 79
19 80
19 81
19 82
19 83
19 84
19 85

Cases/ Rate
19 86
19 87
19 88

Year
19 89
19 90
19 91
19 92
19 93
2006.

19 94
19 95
Deaths/ Rate 19 96
19 97
19 98
19 99
20 00
20 01
20 02
20 03
20 04
20 05
20 06
0
1

0.2
0.4
0.6
0.8
1.2
1.4
1.6
MortalityRate
Reported Cases and Deaths rate per 100,000
Population of Acute diarrhoea, Thailand, 1969-
The new recommendations on by WHO
and Unicef (2006)
For health care workers
1. Counsel mothers to begin administered home
fluids immediately upon onset of diarrhea

2. Treat dehydration with new ORS solution or IV

electrolyte solution

3. Emphasize continued feeding or increased breast

feeding during, and increased feeding after the
diarrheal episode
The recommendations by WHO and Unicef
(2006)
• Use antibiotics only when appropriate,
(bloody diarrhea or shigellosis) and
abstain from anti-diarrheal drugs.
• Provide children with 20 mg per day of
zinc 10-14 days (10 mg under 6 months)
• Advice mothers of the need to increase
fluids and continue feeding during future
diarrheal episodes.
รักษาผู้ป่วยอหิวาต์

โอ อาร์ เอส
ได้ผลสูงสุดในการป้ องกัน
และรักษาภาวะขาดน้้า
 <
Plasma

AA
INTERCELLULAR ‘SHUNT’
PGS
PG
> Lumen

AG ของเหลวในโพรงล้าไส
โซเดียม130-150mmo
? < >
ATP cAMP

< >
PD
Na

< > < >

AMP X 1 Cl-HCO3

< >
Na-K 2 Na

< >
4 Glucose-Na
3 Amino Acid-Na
ภายในเซลล์โซเดียม 10-20 mmol/L
กระตุ้นการดูดซึมเกลือและน้้าที่เซลล์ยอด vil

น้้าข้าวใส่เกลือ
ให้สารน้้าเกลือ-น้้าตาล
เซลล์ส่วนยอดดูดซึมได้

เซลล์อ่อนที่ฐานยังหลั่งคลอไรด์ต่อไป
Standard WHO-ORS vs Low Osmolar- ORS
Standard WHO-ORS Low osmolar- ORS

Osmolarity 311 245 mOsm/litre

Sodium 90 75 mol/litre

Chloride 80 65

Glucose.anhydrous 111 75

Potassium 20 20

Citrate 10 10
Clinical Dx
สิ่งที่ต้องประเมิน เมื่อพบผู้
ป่ วยถ่ายเป็ นน้ า
• มีภาวะขาดน้้าไหม? ระดับไหน ?
• ต้องแก้ไขภาวะขาดน้้าอย่างรีบ
ด่วนไหม ?
• สงสัยติดเชื้ออหิวาต์ ?
ภาวะขาดน้้าในทารกอุจจาระร่วงเฉียบพลัน
 การรักษาภาวะขาดน้้าตามความ
รุนแรงของภาวะขาดน้้าแบ่งเป็ น ก. ข.
ค.
ก. No dehydration ขาดน้้าเห็นไม่ชัด <5 %

ข. Some dehydration ขาดน้้า 5-10%

ค. Severe dehydration ขาดน้้า>10%

แผนการรักษา ก. ข. ค.

ระดับขาดน้้ า ไม่ขาดน้้า ขาดน้้าบ้าง ขาดน้้ารุนแรง

อาการทั่วไป สบาย งอแง กระสับกระส่าย ซึม ไม่รู้ตัว ตัวอ่อน ช็อค

กระหม่อม แบน บุุม บุุมมาก
ตา ปกติ ตาลึก ตาลึกมาก
น้้ าตา ปกติ ไม่ค่อยมีน้ าตา ไม่มีน้ าตาเวลาร้องไห้
ปากและลิ้น เปี ยกชื้น แห้ง แห้งมาก
กระหายน้้ า ดื่มปกติ กระหายน้้าตลอดเวลา ดื่มน้้าได้นอ ้ ยหรือไม่หิวน้้า
ดื่มไม่ได้
ผิวหนัง จับตั้งจะคืน จับตั้งแล้วคงอยู่นาน จับตั้งแล
คงตั้งอยู่นาน
ลงเร็ว 2 วินาที >3 วินาที
Capillary refill 2 sec 3 sec > 3 sec
Guidelines for rehydration therapy แผน
ก.
Degree Type and volume Duration(hrs) Maintenance

Mild ORS 50 ml/kg 4 Mild (not >1 stool

every 2 hrs)
Moderate ORS 100 ml/kg 4 10 ml/kg after
each stool or
100 ml/kg/day.
Severe IV. fluid Severe (>1 stool
every 2 hrs)
10-20 ml/kg per hr.
 รักษาตามแผน ก ท้าตามกฏ 3
ข้อ
• กฎข้อที่ 1 ให้ของเหลวที่มีอยู่ เตรียม
เอง หรือให้ ORS ที่บ้าน
• กฎข้อที่ 2 ไม่NPO ให้กนิ นมแม่ ป้ อน
ข้าวบดใส่เกลือ ข้าวต้ม โจ็ก
• กฎข้อที่ 3 ไปรักษาที่สถานบริการ
กฎข้อที่ 1 ให้ของเหลวที่มอี ยู่ เตรียมเอง และ
ให้ ORS ที่บ้าน
• ทดแทนส่วนที่เสียไปแล้วแบ่งให้ให้หมดใน 4 ชั่วโมง
โอ อาร์ เอส 50-100 มล./กก. หรือ 2-3 ออนซ์/กก.
ผู้ใหญ่ 40- 60 กก. 2-3 ลิตรหรือดื่ม ORS 8-12 แก้ว
• ทดแทนที่เสียทางอุจจาระ ถ่าย 1 ครั้ง ให้ทดแทน
อายุ < 2 ปี ¼ - ½ แก้ว
อายุ 2-10 ปี ½ - 1 แก้ว
> 10 ปี และผู้ใหญ่ 1-2 แก้ว
 กฎข้อที่ 2 ป้ องกันการขาดอาหารไม่งด
อาหาร
•กินนมแม่ให้ดูดนมบ่อยขึ้น
• กินนมผสม ให้นมผสมตามปกติ แต่ให้ปริมาณ
ครึ่งเดียว สลับกับ ORS ทุก 2 ชม.
• ทารกอายุ > 4-6 เดือนป้ อนอาการเหลว พวก
ข้าวต้มโจ๊ก ใส่ เกลือ ใส่เนื้ อสัตว์ กินเพิ่มอีก 1มื้อ
• เด็กโตและผู้ใหญ่ให้กินอาหารอ่อนเพิ่มอีก 1มื้อ
อาหารในช่วงที่เป็ นอุจจาระร่วง
• กินนมแม่ต่อไป ให้อาหารเพิ่มขึ้น 1 มื้อ
• อาหารพวกแป้ งมีน้ ามากหน่ อย เติม เกลือ เนื้ อสัตว์
• น้้ามะพร้าวอ่อน น้้าส้มคั้นให้ได้โพแทสเซียม
• ไม่ยอมกิน ORS กินแล้วอาเจียน ให้แช่เย็น
ี ีใส่เกลือ เติมน้้าเท่าตัว
น้้ าอัดลมไม่มส
Dietary management

Breast-fed infants : Breast feeding should be

allowed as often as desires.
Non-breast-fed infants : Normal milk can be
restarted. Lactose-free
can be used as clinically
indicated.
Foods : If the child is already taking solid food
• easily digestible foods e.g., starchy food mixed with chicken or
fish, mashed banana
• avoid a very high fat and a high fiber content diet
 กฎข้อที่ 3 ไปรักษาที่สถาน
บริการ
ไม่ยอมกิน ไม่ยอมนอน ร้องปลอบไม่น่ิ ง
• การหายน้้า อ่อนเพลีย ไม่ถ่ายปั สสาวะ > 6 ชัว่ โมง
• กินแล้วอาเจียน กินอาหารและดื่มน้้าไม่ได้
• มีอาการขาดน้้า ตาลึกโหล ต้องพยุงหรือหาม
• ยังคงถ่ายอยู่ตลอดเวลา หรือ มากกว่า 1 ครั้งทุก 2 ชัว่ โมง
• มีไข้สูงและถ่ายเป็ นมูกเลือด
•
 ข้อปฏิบัตใิ นการให้กิน
ORS
• เด็กอายุ < 2 ปี ให้กน ิ โดยใช้ช้อนตักป้ อน 1 ช้อนทุก 1-2 นาที
• > 2 ปี ขึน้ ไป ให้ใช้แก้วน้้ าได้ โดยจิบทีละน้อย บ่อยๆ
• ถ้าอาเจียนให้หยุดพัก ประมาณ 5-10 นาที แล้วค่อยให้กน ิ ใหม่ชา
้ ๆ บ่อยๆ
หรือให้ ORS น้้ าอัดลมแช่เย็น
• ถ้ามีอุจจาระให้ทดแทนตามข้อที่ 1
• ให้กินORS ปริมาณเท่าที่ก้าหนดเท่านั้น หากต้องการดื่มเพิ่ม
กินน้้ าและนมแม่ได้เพื่อป้ องกันการได้รับเกลือเกินต้องการ
การประเมินการรักษาด้วยสารน้้าทาง
ปาก
•กินได้ หายจากภาวะขาดน้้าได้
•ลดปริมาณอุจจาระผู้ป่วยอหิวาต์ ได้
• ประเมินพฤติกรรมเด็กดีกว่าดูอุจจาระ
กินได้ นอนหลับได้ ตื่นขึ้นมาเล่นได้
• เจ้าหน้าที่ให้ดูอาการแสดงของภาวะขาดน้้า
ปั สสาวะ 1-2 ml/กก/hอุจจาระความถี่และปริมาณ
 กินอาหารปกติได้เมื่อไร?
เมื่อไรนับว่าหาย
•จ้านวนครั้งอุจจาระ
เมื่อถ่ายอุจจาระ 6 ครั้งหรือน้อยกว่า/วัน
•ลักษณะอุจจาระ
อุจจาระมีลักษณะนิ่ มเป็ นแท่งเหมือนยาสีฟัน
แผนข.แก้ภาวะขาดน้้าด้วยน้้าเกลือทางหลอดเลือด(ไม่
ช็อก)

Resuscitation Replacement Concurrent loss

Duration 2 hrs 22 hrs ml/kg/day

Severe 10% R-L ,0.9% NSS maintenance 120-240ml
20ml/kg/h +deficit
Moderate 6-9% 10-20 ml/kg/h M+D 30-120
Mild 3-5% - M+D 30-120

Type of fluid for replacement concurrent loss =NSS/2in 5 %dextrose

Example: 10 kg child fluid = NSS/2 1000+stool output (มิลลิลิตรต่อมิลลิลิตร
ชั่วโมงต่อชั่วโมง)
 แผน ค ขาดน้้ารุนแรง

1. แก้ไขภาวะขาดน้้า ใกล้ช็อก ช็อก

2. ทดแทนอุจจาระ
3. ลดปริมาณอุจจาระ ให้ ORS ทางปาก
หรือสายสวนกระเพาะ
Shock เปิ ดIV 2 ต้าแหน่ งหรือ > + กิน ORS หรือ NG
drip
Impending shock: low BP, pulse pressure <20 mmHg.
capillary refill>3 second

• Line 1.: Ringer lactate or Isotonic NSS

rate 40 ml/kg /15-30 minutes IV or intraoseous

• Line 2. NSS/2 in 5% dextrose water replace

stool loss ml/ml, h /h 10-20 ml/kg/hr

• Line 3. Oral ORS หรือ NG drip 5ml/kg/hหรือตามที่

ออกจริง
Profound shock เปิ ดหลอดเลือดหรือเข้า
ไขกระดูก
Profound shock: no pulse in older children, adult

• Line 1. R-L or NSS rate 100 ml per minute until pulse palpable
(max 2000 ml)
Recover from shock, rate 20 ml/kg/hour 1-2 h.

• Line 2. NSS/2 in 5% dextrose water replace stool loss ml/ml, h /h

• Line 3. Oral ORS หรือ NG drip 5ml/kg/h-ตามที่ออกจริง
 ชนิ ดของน้้าเกลือทางหลอดเลือด
• Resuscitation--- Isotonic solution;
NSS-0.9% NaCl, Na 154. Cl 154 mmol/L
Ringer lactated, Ringer acetate: Na 130, K 4, lactate 28

• Replacement fluid---Deficit + maintenance

Adult: NSS or R-L in D5W + KCl 20-40 mmol/L(urineออก)
Children: NSS/2 in D5W+ KCl 20-40 mmol/L (urineออก)

Correction of acidosis NaHCO3 1-2 ml/kg/dose repeat in 4-6 h

 ประเมินการให้น้ าเกลือทางหลอด
เลือด
• สัญญาณชีพ ความดันเลือดปกติ
ชีพจรช้าลง การหายใจลึกลดลงบ้าง
• ร้ส
ู ติและมีปัสสาวะออก 1-2 มล/กก/ชม.
• น้้าหนักตัวเพิ่ม 30-50% deficit
• อาการแสดงภาวะขาดน้้าหายไป ไม่กระหายน้้า
• หิว อยากกินอาหาร
 After rehydration
• Antibiotics to reduce inflammation
• Enhance recovery
Food, Zinc, Probiotics
• Stop diarrhea as soon as possible-
drugs
Screening cases to give
antibiotics
•Age specific
•Seasonality
Locality ; sporadic, endemic,
outbreak, epidemic
•Stool characteristics, pH
 เชื้ อที่เป็ นสาเหตุของโรค
อุจจาระร่วง
ไวรัส แบคทีเรีย
Shigella พยาธิ์ E.histolytica
Samonella (non-typhi) Giardia lamblia
Rotavirus
Campylobacter jejuni
Adenovirus
Vibrio cholera
Astrovirus
E.coli
Norwalk
 Antimicrobial therapy
-Reliably helpful
• Bloody diarrhea (probable shigellosis)
• Suspected cholera with severe dehydration

* WHO 2005, A manual for physicians and other senior health workers
 Shigella
ESPGHAN 2008
1st line Azithromycin day 1 :12 mg/kg
day 2 : 5-6 mg/kg
Ampicillin or trimetoprim-sulfamethoxazole when
susceptible
Alternative
Cefixime 8 mg/kg 5 days
Nalidixic acid 55 mg/kg 4 times a day X 5 days
oral fluoroquinolone (when no other alternative)
 WHO 2005(for case of drugs
1st
line
resistant)
Ciprofloxacin children 15 mg/kg 2 times
a day x 3 days
Alternative
Pivmecillinam 20 mg/kg 4 times
a day x 5 days
Ceftriaxone 50-100 mg/kg once
a day in x2-5 days
 Salmonella gastroenteritis
-Antibiotic should not be
used in an otherwise
healthy child, because they
may induce a state of
healthy carrier (I,A).
 Salmonella
Cochrane systematic review
- ATB does not affect fever duration or
diarrhea in healthy hosts (compared with
placebo or no treatment)
- More -VE stool cultures 1st wk
More +VE stool cultures after 3 wks and
more frequent relapse rates (vs no treatment)

Sirinavin S,Garner P. Cochrane Database Syst Rev2000;CD 001167.

 Antibiotics for cholera
กิน 5 วัน มก./กก./วัน
Tetracycline>8 ปี 30-50
Norfloxacin 10-20
Doxycyclin 5 (ผู้ใหญ่ 300 มก./วัน)
Ampicillin 25
Erythromycin 30
Ciprofloxacin 20 (ผู้ใหญ่ 1กรัม x1)
Azithromycin 20 (ผู้ใหญ่ 1กรัม x1)
 Campylobacter gastroenteritis
Antibiotic is recommended mainly
for the dysenteric form and to reduce
transmission in day-care centers and
institutions. It may reduce symptoms if
instituted within 3 day after onset (II,B)
 After rehydration
• Antibiotics to reduce inflammation
• Enhance recovery
Food, Zinc, Probiotics
• Stop diarrhea as soon as possible-
drugs
 Dietary management
• Give ORS and food- NO NPO
• Early feeding to provide food for enterocyte and
enhance enzyme production
• Breast milk recovery sooner in spite of high lactose in
breast milk
• Formula feeding; not dilute but small frequent feeding
• Lactose free formula-shorten rotavirus diarrhea
• CHO-based diet is readily digested and absorbed
 Lactose-free versus
lactose-containing formulas

Serum electrolytes at 24 h
Lactose-free Control P
(n=39) (n=40)

Na+ 139.1+2.2 139.3+2.6

0.664
K+ 4.6+0.5 4.5+0.4 0.662
Cl- 112.6+2.7 115.2+4.6
0.0028*
Simakachorn et al. J Med Assoc Thai 2004;87:641-9.
 After rehydration
• Antibiotics to reduce inflammation
• Enhance recovery
Food, Zinc, Probiotics
• Stop diarrhea as soon as possible-
drugs
 To enhance recovery: Zinc
Essential mineral (micronutrients)
Zn deficiency
• Impaired water and electrolyte absorption
• Decreased brush border enzymes
• Impaired cellular and humoral immunity
 Zinc
Cochrane database of systematic
reviews 2008 (18 trials)
- Zinc resulted in a shorter
diarrhea duration
- Less diarrhea at day 3,5,7
Probiotic: Cell membrane-receptor, SIgA,
Bacterial-epithelial cross talk -T helper cells
Positive; Prevention-sialic acid rich mucin
Rx-shorten duration of diarrhea :
enhanced epithelial cell recovery
Negative; Inflammatory
Duration of diarrhoea in children treated
with oral probiotic therapy

Ambulatory practice
Total duration of diarrhea (days)

8 Control L.rhamnosus
7
6
5
4 -50%
3
2
1
0
All patients Rotavirus- Rotavirus-
positive negative

Guarino A. et al. JPGN 1997;25:516-519

 ORS/ORT
• The key treatment that should be applied
as soon as possible.
• Reduce mortality and morbidity worldwide

BUT: Do not reduce stool frequency

Do not reduce stool volume
Do not reduce duration of
diarrhea
By WHO experts
 How
How to
to Stop
Stop Diarrhea?
Diarrhea?

Mothers as well as
doctors want
something to "cut
off" open bowel
ESPGHAN guideline for management of AGE

Insufficient evidence to recommend the

use of
•Adsorbents : Kaolin-pectin, Attapulgite
(magnesium aluminum silicate), Activated
charcoal
•Antisecretory drug : Bismuth
Subsalicylate
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:S81-S122
 Antisecretory
Antisecretory agents
agents
1) Enkephalinase inhibitors (racecadotril, dexecadotril)
2) Somatostatin and somatostatin analogues (octreotide)
3) Bismuth subsalicylate and Aspirin™
4) Serotonin (5-HT) antagonists (methysergide, ketanserin)
5) Clonidine
6) Ca++ - calmodulin antagonists (chlorpromazine, zaldaride)
7) Indomethacin
8) Berberine
9) Miscellaneous (no less than a dozen candidates)
 1-

2-

block
3-ENS
Enkephali
CFTR

n
efficacy in rotavirus positive and rotavirus negative acute diarrhoe
Local Food for Diarrhea
Thailand
 Food for diarrhea
• Milk and milk products
• Rice-based food
• Food believed to help stop diarrhea
• High potassium diet

Food not good for diarrhea

 Milk and milk products
• Continued breast feeding
Rate of breast feeding 25%
• Bottle feeding
Lactose containing formula
Lactose free milk
Soy formula
Soy bean milk; children and adults
Rice-based home made food

Rice water
 People in the Middle, Northern,
Eastern parts Boiled rice with added
salt
Start with boiled-rice with
added salt after 4 hr of
rehydration

Chicken or Pork or Fresh water fish is added.

People in Northeastern part eat glutinous
rice and water during diarrhea
 People in the South eat rice
and clear soup during diarrhea
Cereal-based food
Fruits believed to help stop diarrhea

Green guava-constipation after

consumption may help stop diarrhea

Tannin containing fruits’ skin

World of banana-High potassium food
Two types of banana is selected to take
during diarrhea in all parts of Thailand
High potassium
To avoid certain high K+ food
due to local believe
Young coconut water - cold food
may cause abdominal pain

Fruit juice may make diarrhea worse

Fermented Milk
and Yoghurt
Omitted :
Perception;
• Balance bowel flora
• Regulate bowel movement

Lactose intolerance;
He became worse after
he ate yoghurt
อาหารเป็ นพิษ
 ค้าจ้ากัดความ
“อาหารเป็ นพิษหมายถึงการความไม่สบายที่พบบ่อย
ภายหลังกินอาหารที่มีเชื้ อหรือสารพิษปนเปื้ อน”
food poisoning vs acute diarrhea
อาการน้อยหายได้ใน1-2 วันแต่บางครั้งท้าให้ตายได้ อาการเด่น
ประกอบด้วย คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้องอย่างรุนแรงและ
อุจจาระเป็ นน้้าที่เกิดขึ้นทันที(ภายใน ½ ชัว่ โมงถึง 8วัน) พบ
ตั้งแต่สองคน
Food poisoning: Proportion of organism
type, Thailand, 1994 - 2002
percent
percent
9090
8080
70
70 V.para.
ara

60
V. p

50
60 Salm.spp. V.para
p.

4050 S.aureus
.sp
lm

3040 C.perfring.
Sa

2030
s
ure

10
ng

20
S.a

0
rf ri

10
e

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

c.p

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

 Food borne botulism: clinical
manifestation
The first 24 hours: GI symptoms
– Nausea/ vomiting
– Abdominal pain
– Abdominal distention
– Diarrhea
 Fatal Paralytic Food Poisoning

วินัย วนานุ กูล พ.บ.คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาล

 สารพิษ
เห็ดพิษ พืชสบู่ด้า (Muscarine)เกิดอาการ2-3 นาที-2 ชม.
คลื่นไส้อาเจียน อุจจาระร่วง บางชนิ ดมีอาการทางประสาท:เหงื่อ
ออก ตัวสัน ่ เพ้อ ชักไม่รู้สติ
ปลาปั กเป้ า หอยฝาเดียว(dinoflagellates) เกิดอาการ 30 นาที- 4
ชัว่ โมง ชารอบปาก ตัวแดง ปวดศีรษะ วิงเวียน ปวดกล้ามเนื้ อ ใจ
เต้นเร็ว กล้ามเนื้ ออ่อนแรง
Clostridium botulinum
Obligated anaerobic, gram positive rod,
spore forming bacteria
Unfavorable condition: spores
Tolerates boiling temp of 100ºC > 1 hr
Favorable condition:
– Anaerobic condition with water
– pH 4.6 - 7.0 Low
– Low NaCl (<3.5%)
– Low nitrite level
– Temp > 10º C
 Botulinum Toxin
Sources
• Sausage
• Ham
• Canned Food
– Asparagus
– Green bean
– Pepper
– Bamboo shoot
 Mechanism of botulinum toxin

BT: botulinum toxin block acetylcholine production

Nerve impulse
 Clinical manifestation

Occulobalbar palsy + Anticholinergic

Dysphagia, Dry mouth

(Visual) Disturbance, Dysarthria

Descending paralysis

from central to peripheral

 รายงานการระบาดโรคอาหารเป็ นพิษ
จ้านวนผ้
จากส้านั กระบาดวิทยากรมควบคุ ปู ่ วย 4,331
มโรค
2549 ราย
 อาหารเป็ นพิษ “Botulism” จากหน่อไม้
ปิ๊ บ 14-15 มี.ค. 49 จังหวัดน่าน พบผู้ป่วย
•163 ราย
อาการปวดมวนท้อง คลื่นไส้ปากแห้ง กลืน
ล้าบาก อาเจียน ตาพร่า
•Botulinum toxin พบใน serum และ
อุจจาระของผู้ป่วย
• Clostridium botulinum พบใน
อุจจาระ
 Tetrodotoxin
Mechanism of toxicity
•Sodium channel blocking
agent
•Mainly in neuron
•Inhibit phase 0 depolarization
•Temporary blockade
Nerve impulse
 TTX poisoning (Management)
• Supportive treatment
– Respiratory care
• Specific treatment
– Decontamination
• Gastric lavage
• Activated charcoal (single dose)
– Increase elimination: none
– Antidote: none
 Botulinum toxin Tetrodotoxin
Onset Many hrs – days 30 mins-24 hrs
(after ingestion) (after ingestion)
Motor weakness Descending Ascending

Sensory Uncommon Common

(paresthesia)
Duration 6-8 weeks 2-3 days
Toxin Heat labile Heat stable
Mechanism Irreversible block Reversible block
Ach release Na channel
 Management of botulism no specific
treatment
• Decontamination
– Activated charcoal (single dose)
• Antidote
– Botulinum antitoxin
Botulinum antitoxin generally neutralizes the toxin in
the circulation.
It can prevent progression of the neurological
deficit, but not reverse the existing symptoms.
Management of botulism:Supportive
Care
• Prevent aspiration:
– NPO
– Endotracheal tube intubation
• Respiratory support
• Urinary catheterization
ยาฆ่าแมลงผลไม้และผักไม่ล้าง
อาการน้อยถึงปานกลาง
•
อ่อนเพลีย ตาพร่า
•
ปวดศีรษะ
•
ตะคริว
•
อุจจาระร่วง น้้าลายไหล แขนขาสั่น
•
 ผลการตรวจทางห้องทดลอง
•Cardiac enzymeเพิ่ม ( 3/9 )
•ภาพรังสีปอด ARDS และปอดบวมน้้า
โดยที่เงาหัวใจไม่โต
•คลื่นไฟฟ้ าหัวใจ แสดงการท้าหน้าที่ของ
หัวใจช่องล่างไม่ด(ี ventricle function)
•ระดับน้้าตาลในเลือดสูง 4 ราย
ภาพรังสีปอด
 อหิวาต์!!
อหิวาต์ก้าเริบ
ล้างมือก่อนเปิบด้วยน้้าประปา
ผักดิบผักสด งดเสียดีกว่า
หากใช้น้ าท่า ควรต้มเสียก่อน
อาหารหวานคาวเมื่อกินทุกคราวเลือก
แต่รอ้ นๆ
อาหารส้าส่อน จ้าไว้ใคร่สอน กินไม่
ดีเลย
Thank you for your attention