Προϋποθέσεις συμμετοχής

Υπόδειγμα συμπλήρωσης εντύπων για συμμετοχή στο τουρνουά

Για να μην υπάρξουν προβλήματα στην διεξαγωγή του τουρνουά οι ομάδες που θα συμμετέχουν
απαραίτητα θα πρέπει να συμπληρώσουν τα παρακάτω έντυπα.
1. Την δήλωση συμμετοχής
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

Όνομα ομάδας (μέχρι 3 επιλογές)

Ο ν ο μ α τ ε π ώ ν υ μ α α θ λ η τ ώ ν ο μ ά δ α ς
Υπεύθυνος επικοινωνίας ομάδας email: info@papaloukas.net
Τηλέφωνο επικοινωνίας 6932123456 Σχολείο φοίτησης Έτος Γεν. Τμήμα
1 Θοδωρής Παπαλουκάς ο
1 ΕΠΑΛ 1991 ΓΗΛ
2 Δημήτρης Διαμαντίδης 1ο ΕΝΙΑΙΟ 1993 Α3
3 Νίκος Ζήσης 2ο ΕΝΙΑΙΟ 1993 Α3
4 Λάζαρος Παπαδόπουλος ο
1 ΕΝΙΑΙΟ 1992 Β4
Περισσότερες πληροφορίες στην ιστοσελίδα http://blogs.sch.gr/3on3ptolemaida . (Αναζήτηση στο Google
3on3ptolemaida χωρίς κενά)
Η Δήλωση συμμετοχής μπορεί να γίνει και ηλεκτρονικά στο foinikasbc@gmail.com

2. Την υπεύθυνη δήλωση που θα συμπληρώσει ο κηδεμόνας του μαθητή

Για κάθε μαθητή που αναφέρεται το όνομα του στο πιο πάνω έντυπο, θα πρέπει ο μαθητής
να δώσει στον κηδεμόνα του να συμπληρώσει την υπεύθυνη δήλωση για συμμετοχή στους
αγώνες ώστε να την υπογράψει

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Στοιχειά κηδεμόνα

ΠΡΟΣ:

Ο – Η Όνομα κηδεμόνα Νίκος Επώνυμο κηδεμόνα: Παπαλουκάς

Τηλ σταθερό 24630 01234 Τηλ. κινητό 6932 123456 6977 789123

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail): nikos@gmail.com

(Δειγματοληπτικά ενδεχομένως να υπάρξει τηλεφωνική επαφή για επιβεβαίωση της υπογραφής στο έντυπο)

Δηλώνω ότι επιτρέπω στον κηδεμονευόμενο μου να συμμετέχει με απόλυτη προσωπική μου
ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις τουρνουά 3on3 που θα λάβει μέρος στις
__ / 06 / 2010 ήμερα ________ στο ____________________________________________.
Στοιχειά μαθητή - μαθήτριας

Όνομα και Επώνυμο μαθητή-τριας: Θοδωρής Παπαλουκάς

Αγώνισμα-τα που θα λάβει μέρος μπάσκετ

Έτος γέννησης: 1993 Σχολείο Φοίτησης 2ο ΓΕΛ Πτολεμαΐδας Τάξη-Τμήμα Γ5

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail): info@papaloukas.net

Συναινώ στην ελεύθερη χρήση του ονόματος/εικόνας του κηδεμονευομένου μου από τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης (Ναι
 Όχι 
)
Ημερομηνία 01 / 06 / 10
Ο – Η Δηλών_
(Υπογραφή)