BORANG PERMOHONAN JPA(L) IKTIRAF 4 - 03

(Versi 2009/1)

SURAT PENGESAHAN PENGIKTIRAFAN KELAYAKAN

1. Nama Pemohon (Huruf Besar spt. dlm. I/C) :

2. Alamat Pemohon :

3. No. Kad Pengenalan :

4. No. Telefon :

5. Peringkat Kelayakan/ Pengajian * : Ijazah Pertama Diploma

Sijil Lain-Lain ____________

6. Nama Kelayakan/ Program Pengajian
yang Dipohon Pengesahan :
(Sebagaimana di dalam Skrol atau Surat Tawaran)

7. Adakah anda (bekas) pelajar tajaan Kerajaan? : JPA MARA

Ya ( ) Tidak ( ) Petronas Lain-Lain ____________

8. Nama Universiti/ Institusi

yang Menganugerah Kelayakan :

9. Tempoh Pengajian untuk

Mendapat Kelayakan (Semester/ Tahun) :

10. Bentuk Program Pengajian * : Biasa Berkembar

(Normal) (Twinning)

Francais Kerjasama
(Franchais) (Collaboration)

11. Mod Pengajian yang Diikuti * : Sepenuh Masa Separuh Masa

(Full time) (Part time)

Jarak Jauh/ Luaran On-line

(Distance Learning/ External) (On-line)

12. Nama Universiti/ Institusi yang menjadi 'rakan' di bawah program berkembar, francais dan kerjasama sekiranya berkaitan:

13. Nama Kelayakan (Sijil/ Diploma) serta institusinya yang telah mendapat pemindahan kredit/ exemption semasa
memohon pengajian yang memerlukan pengiktirafan ini: (Sertakan sesalinan Sijil/ Diploma dan transkrip)

14. Tujuan Surat Pengesahan Diperlukan :

15. Saya mengakui segala keterangan yang diberi adalah benar dan bersetuju bahawa pengesahan yang diberi akan ditarik
balik oleh JPA sekiranya ia adalah sebaliknya. Bersama ini disertakan sesalinan Kad Pengenalan, Ijazah, Diploma,
Sijil dan Transkrip, Visa, Surat Tawaran Pengajian, Surat Penaja, Surat Kedutaan, Surat Badan Profesional
(dalam B. Malaysia/ Inggeris) yang telah disahkan oleh Pegawai Kerajaan Kump. Pengurusan & Profesional.

Tarikh :
*Sila tandakan ( ) mengikut petak yang berkenaan ( )

UNTUK KEGUNAAN JPA

Status Pengiktirafan :

Diiktiraf Belum Diiktiraf Tidak Diiktiraf

Disemak oleh : Disahkan oleh :

[KPT(I)R/PT(I)R1/PT(I)R2/PT(I)R3/PT(I)R4/PT(I)R5] [KPP(I)R/PP(I)R1/PP(I)R2/PP(I)R3/PP(I)R4]

Perhatian: Tuan/Puan/wakil boleh mengemukakan permohonan pos atau berurusan terus di kaunter Jabatan ini di alamat seperti berikut:
Jabatan Perkhidmatan Awam, Bahagian Pembangunan Modal Insan, Unit Pengiktirafan Kelayakan, Aras 6, Blok C1, Kompleks C
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62510 W.P. Putrajaya Tel: 03-8885 3893 atau 8885 3364/ 65