1

การเขียนรายงานผู้ป่วยทางจิตเวช บ้านสังเกต
ชือ
่ นางสาวสุดสวย งามพร้อม อายุ 20 ปี ว่าผ้้ป่วยไม่

HN 470000 ค่อยอาบนำา
้

อาชีพ ไม่ได้ประกอบอาชีพ ภ้มิลำาเนา ด้แลตัวเอง

ปทุมธานี ทีอ
่ ย่้ปัจจุบน
ั ปทุมธานี เหมือนเคย

Ward อายุรกรรมสามัญหญิง (Tel.) วัน ไม่ทำาความ

ที ่admit 20 ต.ค. 47 สะอาดห้อง

วันทีป
่ รึกษา 21 ต.ค. 47 วันทีร
่ บ
ั ผู้ป่วย นอน มัก

21 ต.ค.47 ขังตัวเองอย่้

นักศึกษาแพทย์ นศพ.สุดสวาท ขาดใจ ปี ในห้อง

5 กลุ่มที ่ 1 กลางคืน

ประวัติไดูจาก บิดามารดา เชือ

่ ถือได้ดี เดินไปมา

อาการสำาคัญ มีพฤติกรรมก้าวร้าว ทำาร้าย และพ้ด

บิดา 1 ช.ม.ก่อนมาร.พ. พึมพำาคน

เดียว

ประวัติปัจจุบน
ั - 4
เดือนก่อน
- 1 ปี ก่อน ผ้้ป่วยเริม
่ เข้าทำางานในโรง
ผ้้ป่วยบอก
พิมพ์แห่งหนึง่ ในตำาแน่งพนักงานธุรการทัว
่ ไป
กับบิดาว่า
เริม
่ งานช่วงแรกผ้้ป่วยทำางานได้ดี ขยันและ
ต้องการลา
สุภาพ แต่ 1 เดือนต่อมาเพือ
่ นร่วมงาน
ออกจาก
สังเกตว่าผ้้ป่วยเริม
่ แยกตัว ไม่ค่อยพ้ดคุยกับ
งาน
คนรอบข้างเหมือนเคย มีท่าทีไม่ไว้ใจใคร
เนือ
่ งจาก
บางครัง้ พ้ดพึมพำาคนเดียว
เพือ
่ นร่วม
- 8 เดือนก่อน ผ้้ป่วยทำางานผิดพลาด
งานไม่หวังดี
บ่อยครัง้ ลางานบ่อยๆจนถ้กตักเตือน ที ่
มีระยะเวลา
กับตน โดย
นับตัง้ แต่ก่อน
 2

จ้างคนทีไ่ ม่ร้จักมาคอยจับตาด้ผ้ป่วยตลอด
เวลา และติดเครือ
่ งดักฟั งไว้ในบ้าน บาง
ครัง้ ได้ยินเสียงเพือ
่ นร่วมงานมาพ้ดด่าว่าและข่้
Demogra
ทำาร้ายตนทัง้ ๆทีไ่ ม่เห็นตัว บิดาคิดว่าผีเข้าจึง
phic data
พาไปรดนำา
้ มนตร์แต่อาการไม่ดีขึน
้
- 2 เดือนก่อน ผ้้ป่วยพยายามทำาร้าย
เพือ
่ นร่วมงานโดยใช้กรรไกรไล่แทง แต่มีคน อย่าลืม

มาห้ามไว้ทัน ผ้้ป่วยให้ประวัติว่ามีเสียงมาสัง่
ให้ตนทำา หลังจากนัน
้ จึงถ้กให้ออกจากงาน ประวัติปัจจุบัน

- 1 เดือนก่อน บิดาสังเกตว่าผ้้ป่วยเริม
่ เล่าเฉพาะ

สวดมนตร์ด้วยภาษาแปลกๆเพือ
่ ไล่วิญญาณ ประวัติที ่

ร้าย พ้ดกับคนรอบข้างด้วยภาษาทีไ่ ม่เข้าใจ สัมพันธ์กับการ

มีท่าทีหวาดระแวงมาก ขังตัวเองอย่้ในห้องที ่
เต็มไปด้วยขยะเพราะกลัวจะมีคนตามมาฆ่า
- 1 ชัว
่ โมงก่อนมาโรงพยาบาล บิดา
บังคับให้ผ้ป่วยอาบนำา
้ หลังจากไม่ได้อาบมา 1
สัปดาห์ ผ้้ป่วยจึงไล่ทุบตีบิดาและตะโกนด่า
ว่า มารดาจึงแจ้งตำารวจให้นำาตัวผ้้ป่วยมาโรง
พยาบาล
ประวัติอดีต
- ปฏิเสธอาการซึมเศร้าหรือพ้ดมากไม่
นอนหรือหลงผิดในอดีต
เอาเฉพาะ
- ปฏิเสธการใช้สารเสพติดทุกชนิด
เนือ
้ ๆทีส
่ ำาคัญ
- ปฏิเสธโรคประจำาตัวใดๆ ไม่เคยเจ็บ
และบ่งชี ้
ป่ วยร้ายแรงจนต้องเข้าโรงพยาบาล
 3

นทีโ่ รงพิมพ์
ได้เมือ
่ 1 ปี
ก่อนจึงย้าย
งาน
- บุค
ลิกเดิมเป็ น
ประวัติเพือ
่
คนเงียบๆ
exclude
- ปฏิเสธประวัติ head injury เก็บตัว
ประวัติส่วนตัว เรียบร้อย
- เป็ นบุตรคนที ่ 2/2 ยิม
้ แย้ม ไม่
- คลอดปกติโดยมารดาคลอดเอง เคยมีปัญหา
หลังคลอดแข็งแรงดีไม่ต้องอย่้โรงพยาบาล กับใคร
- วัยเด็กพัฒนาการใกล้เคียงกับพีส
่ าวทัง้ ประวัติ
ในด้านการเดิน,การพ้ด, และการเข้าสังคมกับ ครอบครัว
เด็กคนอืน
่ - บิดา
- อนุบาลและประถมเป็ นเด็กเรียบร้อย รับราชการ
เก็บตัว มีเพือ
่ นบ้างแต่ไม่มาก ผลการเรียน ทหารอายุ
ปานกลาง ไม่เคยซำา
้ ชัน
้ 50 ปี เป็ น
- มัธยมศึกษาเป็ นคนเรียบร้อยสุภาพ คนเข้มงวด
ไม่มีแฟน การเรียนปานกลางไม่เคยซำา
้ ชัน
้ อารมณ์ร้อน
มีเพือ
่ นสนิท 1 คน ไม่ค่อยสนิท
- หลังจบมัธยมศึกษาเอนทรานซ์ไม่ติด กับผ้้ป่วย
จึงลงเรียนสุโขทัยฯแบบทางไกล ไม่ได้ติดต่อ - มาร
กับเพือ
่ นๆอีก ดาไม่ได้
- เคยทำางานเป็ นพนักงานคิดเงินในร้าน ประกอบ
สะดวกซือ
้ ประมาณ 6 เดือน ต่อมาสมัครงา อาชีพอายุ
 4

49 ปี เป็ นคนอารมณ์เย็น ไม่ค่อยพ้ด สนิท

กับผ้้ป่วยมากกว่า
บุคลิกภาพและ
- พีส
่ าวอายุ 25 ปี ทำางานเป็ นนักบัญชี
ความสัมพันธ์
ทีบ
่ ริษัทแห่งหนึง่ เป็ นคนโผงผาง พ้ดตรง
กับคนรอบข้าง
อารมณ์ร้อน แต่รักและด้แลผ้้ป่วยเสมอ
ในแต่ละช่วงวัย
- ปฏิเสธโรคทางกายในครอบครัว
- น้าสาวและยายของผ้้ป่วยเคยมีอาการ
ประวัติโรคทาง
คล้ายผีเข้า ยายไปรับการรักษาทีโ่ รง
จิตเวช
พยาบาลศรีธญ
ั ญา กินยาสมำ่าเสมอมาตลอด
ปั จจุบันไม่มีอาการ ส่วนน้าสาวมีอาการครัง้
แรกเมือ
่ อายุ 24 ปี รักษากับหมอผี เสีย
ชีวิตเมือ
่ อายุ 26 ปี เนือ
่ งจากกระโดดนำา
้ ตาย
ประวัติยา
- ไม่ได้ใช้ยาใดเป็ นประจำา
คนทีอ
่ าศัย
- ไม่เคยแพ้ยาใดมาก่อน
อย่้ด้วยกัน
Physical examination (21 ต.ค. 47)
โดยพ้ดถึง
V/S T 37C HR 80/min RR 18/min BP
110/80 mmHg
GA no pallor, no jaundice, no skin rash
HEENT Thyroid gland not enlarge
RS Normal breath sound, no adventitious
sound
CVS Normal S1S2, no murmur
 5

สิง่ แวดล้อม
อย่างระแวด

อย่า ระวัง บาง

ครัง้ พ้ดพึมพำา
คนเดียวและ
ABD Liver and spleen were not palpable, ทำาท่าทาง
normal bowel sound แปลกๆเช่นช้
NS E4V5M6, normotonia, Motor power was มือค้างเหนือ
V all extremities, Reflex was 2+ all ศีรษะนานๆ
extremities, Plantar reflex was flexor ให้ ความร่
ควรมี การ วม
response, Barbinski’s sign was absent มืตรวจทาง
อในการ
CNII pupil 3 mm BRTL, visual field was สัมภาษณ์
intact ประวัติในช่วง
CNIII,IV,VI EOM was full แรก แต่ช่วง
CNV Normal muscle of mastigation หลังทำาท่าจะตี
CNVII Normal muscle of facial เมือ
่ แพทย์
expression, no facial palsy เข้าไปใกล้
CNVIII Hearing was intact Psychomotor
CNIX Gag reflex +ve Agitation
CNX,XI Sternocleidomastoid, trapezius Speech
was OK เสียงดัง
CNXII No tongue deviation ตวาด
Mental status examinations neologism,
GA หญิงไทย หน้าตาสมวัย ผมยาวยุ่ง talkative
สกปรก เล็บยาวดำา สวมชุดผ้้ป่วยเรียบร้อย MoodIrritable
เขียนให้เห็น
สะอาด ไม่กันคิว้ ไม่แต่งหน้า กวาดตามอง
 6

AffectInappropriate
Thought Loosening of association, Negative
persecutory delusion, signs ทีส
่ ำาคัญ
no suicidal or homicidal idea ควรระบุไป
Perception Auditory hallucination, no visual
hallucination
Orientation Good to time, place, person
Attention Poor
Concentration Poor, 100-7 ผ้้ป่วยไม่ทำา
Memory Remote OK, recent ไม่ตอบ, recall ถ้าไม่ทำา/ไม่

(จำาของ 3 อย่าง ดอกไม้, รถยนต์, ตอบให้

ความรัก) 0/3 เขียนบอกเพือ

่

Proverb หนีเสือปะจระเข้ หนีจากเสือไป

เจอจระเข้
นำา
้ ขึน
้ ให้รีบตัก พอนำา
้ ขึน
้ ก็รีบเอาถัง
ไปตักนำา
้
ขีช
่ ้างจับตัก
๊ แตน ทำาเรือ
่ งเล็กให้เป็ น ต้องถาม 3
เรือ
่ งใหญ่ อย่างแล้วเอา
สรุป มี 2 concrete +1 abstract = ผล 2 ใน 3
concrete
Similar-difference หาความแตกต่างก่อน
กลางวัน กับ กลางคืน, ต้นโพธิ ์ กับ
ต้นมะเขือ, เด็กกับคนแคระ
 7

TFT normal
Problem lists
1. Aggressive
behavior 1
ช.ม.ก่อน
มาร.พ.
ส้ม กับ กล้วย, แมว กับ หน้, แม่นำา
้ 2. Social
กับ ทะเลย withdraw 1
Knowledge นายกรัฐมนตรีคนปั จจุบัน ทักษิณ ปี
ชินวัตร 3. Poor self
สรุป knowledge ดี hygine 8
Judgement ไฟไหม้โรงหนัง วิง่ หนี เดือน
เจอจดหมายติดแสตมป์ ตกอย่้ เปิ ด 4. Sleep
อ่านด้ว่าเป็ นของใคร problem 8
ลืมกุญแจไว้ในบ้าน ทุบ เดือน
ประต้เข้าไป 5. Persecutory
สรุป poor judgement delusion 4
Insight ไม่ได้ป่วยเป็ นอะไร อยากกลับ เดือน
บ้าน คิดว่าจะมีคนมาฆ่าจริงๆ 6. Auditory
สรุป poor insight hallucinatio

Investigations n 2 เดือน

CBC Hb 16.2, Hct 38.9, WBC 7,000(N54,L32) 7. Disorganize

plt 54,000 d speech,

UA SpGr 1.015, ketone++, no WC, no RC, neologism

Ep 0-1, no bac 1 เดือน

Ur. For amphetamine negative

 8

8. Family history of psychiatric disease

ถ้ามีหลายตัว/
9. Function drop ทัง้ ด้าน occupation, social,
หลายวัน
relationship
อาจเลือก
10. Poor insight
เขียนเฉพาะ
Diagnosis
Axis I Schizophrenia : paranoid type
Axis II Defered
พยายามใช้
Axis III No diagnosis
symptomatol
Axis IV Occupational problems
ogy และ
Axis V GAF = 40-50

เขียน ทัง้ 5
axis เสมอ
เขียนทัง้
Defered
คำาถามและคำา
หมายถึงข้อม้ล
ตอบ แต่ถ้าผ้้
ป่ วยบาง

เขียน
wording
 9

Differential diagnoses pervasive

1. Schizoaffective disorder เพราะมีอาการ developmental
psychosis เด่น แต่นึกถึงน้อยเพราะไม่มี disorder จึง
ประวัติอาการทาง mood ทีเ่ กิดควบค่้ไปด้วย นึกถึงการ
2. Bipolar I disorder : manic episode with วินิจฉัย ผลที ่
บอกเหตุ
psychotic features เพราะมีอาการ psychosis schizophrenia
นึกถึงและ
แต่นึกถึงน้อยเพราะไม่มีประวัติอาการทาง มากทีส
่ ุด
mood ทีโ่ ดดเด่น (mania or depress) นำามา Management
ก่อน psychosis Short term
3. Amphetamine induced psychosis เพราะมี Bio -
อาการ psychosis ในอายุน้อย แต่นึกถึงน้อย Perphe
เพราะผ้้ป่วยไม่มีประวัติใช้สารเสพติด และ nazine
ผล urine for amphetamine = negative 16-24
Discussion mg/d
ผ้้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี มีอาการ chronic เพราะ
psychosis 1 ปี โดยมีอาการนำาเหมือน เป็ น
prodrome symptoms ของ schizophrenia antipsyc
(social withdraw, poor self hygine, function hotic
drop) และตามมาด้วยอาการของ active drug
psychosis เกิน 1 เดือน (auditory hallucination, รักษา
persecutory delusion, loosening of association, อาการ
neologism, aggressive behavior) เข้าได้กับ psychos
criteria A,B, C ของ schizophrenia มีประวัติ is
โรคทางจิตเวชในครอบครัว ผ้้ป่วยไม่มีประวัติที ่ - Benzh
เข้าได้กับ schizoaffective and mood disorders, exol 2-
substance/general medical condition, 6 mg/d
 10

เพือ
่ ป้องกัน EPS ซึง่ เป็ น adverse effect
ของ perphenazine
พยายามใช้
Psycho - Admit เพือ
่ ให้ยาอย่างสมำ่าเสมอ
symptomatol
และ control aggression ของผ้้ป่วย
ogy และ
- ให้คำาแนะนำาผ้้ป่วยถึงความจำาเป็ นที ่
ต้องรักษา
Social - ให้ความร้้แก่ครอบครัวในเรือ
่ งอาการ
เจ็บป่ วยและความจำาเป็ นในการรักษา
อย่างต่อเนือ
่ ง
Long term
Bio - นัด follow up เพือ
่ ปรับยาและด้แล
compliance อย่างสมำ่าเสมอ
Psycho - Social skill training
Social - Support สมาชิกครอบครัวอย่างต่อเนือ
่ ง
ต้องมีทัง้ bio,
psycho, social
 11

Prognosis
ผ้้ป่วยรายนีม
้ ีปัจจัยทีท
่ ำาให้ poor prognosis คือ
insidious onset, younger age at onset, social
isolation แต่มีปัจจัย good prognosis คือ
female, paranoid type, no previous psychiatric
history, positive symptoms, family support,
good previous personality โดยรวมคือ good
prognosis
Progresses note
22 ต.ค. 47 (16.00 น.)
S : ผ้้ป่วยง่วงซึมเล็กน้อย กินอาหารได้มากขึน
้
อาบนำา
้ ได้สะอาด นอนหลับได้ ร่วมมือในการ
พ้ดคุยมากขึน
้ แต่ยังเชือ
่ งช้า ไม่มีพฤติกรรม
ก้าวร้าวแต่ยังมีกลัวว่าเพือ
่ นร่วมงานจะมาทำาร้าย
ยังมีพ้ดคนเดียวบ้าง ได้ยินเสียงแว่วบ้างแต่ลด
ลง
O : persecutory delusion, auditory
hallucination, poor insight
A : อาการ psychosis improved
P : กินยาอย่างต่อเนือ
่ ง ป้องกันอันตรายจาก
เขียนทัง้ ทีด
่ ี
พฤติกรรมก้าวร้าวของผ้้ป่วย observe
และไม่ดี
psychotic signs

มีวัน/
 12

เน้นอาการที ่
เป็ นปั ญหาใน

ใช้