Intakevragenlijst voor jongeren vanaf 11 jaar

Zoals je weet, maken je school en je ouder(s) zich zorgen over je. Daarom hebben zij zich
bij ons aangemeld. Wij gaan meestal als volgt te werk: we sturen een ‘intakevragenlijst’
naar je school en je ouder(s) en ook naar jou, tenminste als je 11 jaar of ouder bent. In
deze lijst stellen we allerlei vragen over jou, zoals: wat is het probleem op school, wat
gaat juist goed, hoe zouden we kunnen helpen? Het is voor ons heel belangrijk om te
weten wat jij er zelf van vindt: het gaat tenslotte vooral om jou! Jij bent de enige die ons
kan vertellen wat jij moeilijk vindt en wat jij graag zou willen dat er op school of thuis
verandert. Daarom vragen we je deze vragenlijst serieus in te vullen. We weten dat het je
tijd zal kosten maar: jouw mening doet ertoe! Over een tijdje hebben we ook nog een
gesprek met je, zodat je sommige dingen kan toelichten en ons vragen kan stellen. Deze
vragenlijst heeft drie delen:
Deel 1: De reden van aanmelding en vragen
Deel 2: De huidige situatie op school en thuis
Deel 3: Belangrijke informatie over vroeger
Je school en je ouder(s) hebben een vergelijkbare vragenlijst gekregen om in te vullen. Zo
hebben we een goed beeld van de situatie. Wij verzoeken je deze vragenlijst (voor…) in
te vullen en aan ons op te sturen via bijgevoegde retourenvelop.

Deel 1: De reden van aanmelding en vragen

Graag doorhalen wat niet van toepassing. Indien een vraag niet van toepassing is, kun je
‘n.v.t.’ opschrijven. Wanneer je het antwoord niet weet, kun je er een ‘?’ neerzetten.

Voornaam+Achternaam : Geboortedatum: …………

….
Met wie woon je thuis :

Datum van invullen: ……… Je handtekening: ……………

In dit deel willen wij graag weten wat jouw mening over deze aanmelding is: wat vind je
ervan? Deze informatie is belangrijk voor onze aanpak: hoe gaan we samenwerken met
jullie; wat gaan we wel of juist niet doen?

Waarom ben jij bij ons aangemeld denk je; wat is er aan de hand volgens jou?

Ben jij het eens met de problemen die je school en je ouder(s) noemen?

Wat is volgens jou het grootste probleem; waarover maak jij je het meeste zorgen?

Wat doet je school aan de problemen?

Wat vind je van deze aanpak?

Wat doen je ouders (of je moeder of vader) aan de problemen?

Wat vind je van deze aanpak?

Kun je zelf iets doen aan de problemen?

Waarover ben je tevreden: wat gaat wél goed met jou, wat kun jij goed, wat vind je goed
van je school/groep/leraar en je ouder(s):
- Jezelf:
- Je school/groep/leraar:
- Je ouder(s):

Wat wil je precies van ons weten en waarom wil je dat weten?

Vertrouwelijk Pagina 1 van 4 29-06-2008

3731823.doc HGD-Intakebatterij © Noëlle Pameyer
 Deel 2: De huidige situatie op school en thuis
Hier gaat het om de situatie in het hier en nu. We vragen niet alleen naar problemen
maar ook naar positieve dingen, want die zijn net zo belangrijk. We zijn ook erg benieuwd
naar jouw mening over mogelijke oorzaken van de problemen: hoe denk jij dat het komt?
We willen ook graag weten welke oplossingen jij wenst.

Ga je met plezier naar school?

Wat doe je na schooltijd? Welke hobby’s of interesses heb je? Waaraan beleef je veel
plezier?

Heb jij problemen met leren op school? Ja/nee* Zo ja, op welke vakken?

In welke vakken ben je juist goed?

Heb je moeite om je te concentreren op je schoolwerk?

Ben je gemotiveerd voor het schoolwerk?

Ben je onzeker over je werk? Denk je snel ‘dat kan ik niet’? Geef je op als het werk
moeilijk is?

Hoe gaat het met huiswerk maken?

In het volgende schema staan problemen die jongeren kunnen hebben. Kun je aankruisen
welke van toepassing zijn op jou en deze toelichten met voorbeelden?

Problemen Toelichting met voorbeelden

……………………………………………………………………………
gehoorzaam, ……………..
opstandig, koppig ……………………………………………………………………………
……………….
……………………………………………………………………………
……………….
Verlegen, stil, gesloten, ……………………………………………………………………………
in mezelf gekeerd, somber, ……………..
verdrietig, angstig, lusteloos ……………………………………………………………………………
……………….
……………………………………………………………………………
……………….
Druk, overbeweeglijk ……………………………………………………………………………
……………..
……………………………………………………………………………
……………….
……………………………………………………………………………
……………….
Problemen met andere ……………………………………………………………………………
jongeren, ……………..
zoals broer/zus of ……………………………………………………………………………
vrienden/vriendinnen ……………….
……………………………………………………………………………
……………….
Problemen met volwassen, ……………………………………………………………………………
leraren of ouders ……………..
……………………………………………………………………………
……………….
……………………………………………………………………………

Vertrouwelijk Pagina 2 van 4 29-06-2008

3731823.doc HGD-Intakebatterij © Noëlle Pameyer
 ……………….
Overige problemen ……………………………………………………………………………
……………..
……………………………………………………………………………
……………….
……………………………………………………………………………
……………….
Heb jij zelf ideeën over de oorzaken van de problemen met leren of gedrag; hoe komt het
volgens jou?
- Het komt omdat ik:
- Het komt omdat de school/leraar/andere leerlingen: :
- Het komt omdat thuis:

Wat moet er veranderen: welke oplossingen voor het probleem zijn er volgens jou?
- Ik kan:
- De school/leraar/medeleerlingen kan/kunnen:
- Mijn vader/moeder kan:

Sociaal contact
Heb je een goed contact met je moeder? O ja O nee
Heb je een goed contact met je vader? O ja O
nee
Heb je een goed contact met je broertjes/zusjes? O ja O nee
Heb je vaste vriendjes/vriendinnetjes? O ja O
nee
Heb je goed contact met de leraren op school? O ja O
nee
Zo nee, wat zijn de problemen?

Aan wie heb jij steun: met wie kan je goed praten en wie kan jou helpen? (denk
bijvoorbeeld aan een bepaalde leraar of mentor, oma/opa, oom/tante, een vorige partner
van je ouders, familie, oppas, vrienden of buren)

Heb je problemen met eten/slapen/zindelijkheid? Ja/nee Zo ja, welke?

Drink je alcohol? Ja/nee Zo ja, welke?
Gebruik je drugs? Ja/nee Zo ja, welke?

Andere informatie die jij belangrijk vindt:

Deel 3: Belangrijke informatie over vroeger

Welke leuke herinneringen heb je aan vroeger?

Zijn er de laatste jaren vervelende gebeurtenissen geweest in je leven? (denk

bijvoorbeeld aan scheiding, overlijden van een gezins- of familielid, ontslag, verhuizing,
ziektes)
Ja/nee* Zo ja, welke?

Sinds wanneer spelen de problemen op school of thuis?

Waarom zijn ze toen begonnen, denk je?

Zijn er nog andere bijzonderheden over vroeger die we moeten weten?

Vertrouwelijk Pagina 3 van 4 29-06-2008

3731823.doc HGD-Intakebatterij © Noëlle Pameyer
Heel veel dank voor het invullen van de vragenlijst!

Vertrouwelijk Pagina 4 van 4 29-06-2008

3731823.doc HGD-Intakebatterij © Noëlle Pameyer