行政專用

參加者/團體編號：___________

報名表格

致：香港青年協會
敬請於 2010 年 10 月 30 日（星期六）或之前，傳真：2528 2105 或電郵：walkathon@hkfyg.org.hk

參加者 / 機構資料
參加組別： （請在合適方格內加3）
□個人組別
參加者姓名：
（中文） （英文）
電話： 傳真：
電郵：
地址：

□團體組別
團體名稱：
（中文） （英文）
參加人數：
聯絡人姓名： 電話：
電郵： 傳真：
地址：

如在活動當日遇上緊急事故，請聯絡（必須填寫）
聯絡人： 電話：

聲明
本人 / 本機構明白在下方簽署並遞交報名表後，表示完全了解本人/ 本人的子女 / 本機構所參與由主辦機構所舉辦
之「為青年•再向前」香港青年協會 50 周年慈善步行的一切章程及細則。本人 / 本機構並願意承擔在此活動期間所
有自身的意外風險及責任，包括疏忽所引致之疾病及死亡。以及無權向舉辦機構追討在此發生 / 引致的意外責任或任
何形式的損失索償。同時，在此聲明本人 / 本人的子女 / 本機構的參加者身體狀況良好，並無任何傷患或不適影響
本人進行之體育活動。本人願意授權予大會及傳媒在無須經本人審查而可使用本人 / 本機構的肖像及姓名作為活動及
推廣之用。

參加者 / 機構簽署： 日期：

家長 / 監護人簽署*： 關係：
*未滿 18 歲之參加者必須由家長 / 監護人填寫

本會將以電郵方式確認已收妥 閣下 / 貴機構的「為青年•再向前」香港青年協會 50 周年慈善步行 報名表格，並通

知閣下 / 貴機構的參加編號。請在贊助表格上或作出查詢時引述編號，以便處理。

有關活動詳情，可瀏覽以下網址：walkathon.hkfyg.org.hk，致電：3755 7163 或電郵：walkathon@hkfyg.org.hk

 贊助表格

參加者/機構資料：
參加組別： □個人組別 □團體組別（請在合適方格內加3） 參加者/團體編號： （務必填寫）
參加者姓名/機構隊員名稱：
（中文） （英文）
電話： 電郵：
地址：
所屬單位 團體名稱
(如適用)： (如適用)：

贊助人資料：
本人願意贊助上述人士/機構參加是次籌款活動，並捐出善款予「香港青年協會」。

贊助人姓名（正楷） 贊助額（港幣） 需要收據#（請3） 贊助人姓名（正楷） 贊助額（港幣） 需要收據#（請3）

1. $ 11. $
2. $ 12. $
3. $ 13. $
4. $ 14. $
5. $ 15. $
6. $ 16. $
7. $ 17. $
8. $ 18. $
9. $ 19. $
10. $ 20. $
# 港幣 100 元或以上的捐款可選擇獲發收據。 籌款總額：

備註：
y 如不足夠填上贊助人資料及善款數額，參加者可自行複印贊助表格。
y 收據將寄予參加者代為分發。如未能清楚填寫抬頭，收據將不獲印發。
y 參加者之善款需以現金或支票（抬頭為「香港青年協會」或青協單位名稱）方式，連同贊助表格，送交本會屬下
服務單位。
y 參加者敬請自行影印贊助表格，以便核對。
y 截止收款日期：2010 年 12 月 10 日（星期五）

查詢：
有關活動詳情，可瀏覽以下網址：walkathon.hkfyg.org.hk，致電：3755 7163 或電郵：walkathon@hkfyg.org.hk

行政專用：
負責同工姓名： 單位： 收據編號：