TREBALL DE

PAIDOPSIQUIATRIA

Juanfran Sales Bertuche

6é medicina - Vall d’Hebrón
Trastorns de l’alimentació

1. ANORÈXIA NERVIOSA
2. BULÍMIA NERVIOSA
Anorèxia nerviosa.
Descripció clínica
1. Negativa a mantindre un pes normal
2. Desig intens de perdre continuament pes mitjançant:

a. Dieta estricta
b. Exercici excessiu
c. Altres mesures extremes

3. Alteració de la percepció del pes o la silueta corporal

4. No hi ha pèrdua de l’apetença pel menjar.
 Anorèxia nerviosa.
Descripció clínica

Símptomes psicològics i psiquiàtrics:

1. Irritables i associals.
2. Disminució de la líbido.
3. Baixa autoestima
4. Pot desencadenar una DEPRESSIÓ MAJOR
5. Pot acompanyar-se d’un TOC (rituals als menjars).
6. Pèrdua d’habilitats al colegi, en situacions socials o familiars
Anorèxia nerviosa.
Epidemiologia

 >90% en sexe femení

 1-2% dels adolescents en E.E.U.U
 Incidència major entre 15 i 24 anys
 Major prevalença en nacions industrialitzades
Anorèxia nerviosa.
Etiologia

ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL:

1. Causes genètiques i neurofisiològiques.

2. Causa hormonal ( encara que no hi ha estudis definitius que ho demostrin )
3. Antecedent d’abús sexual (s’observa en alguns casos ).
4. Relacions familiars: Hi ha estudis com Minuchin et al. (1978) que
relacionen el trastorn amb una relació familiar molt estreta, on no tenen suficient
autonomia.
Anorèxia nerviosa.
Evolució i pronòstic
1. La primera evidència del trastorn és la preocupació pel seu pes i
l’obsessió per fer dieta.
2. Això continua amb moltíssims canvis socials i psicològics.
3. Acaba provocant moltíssimes complicacions que requereixen
hospitalització.
..:
..:
Següent
Següentdiapositiva
diapositiva
4. La duració del trastorn és perllongat. I no remet sense tractament.
5. El 50% tenen un bon pronòstic, 25% pronostic intermedi i l’altre 25%
mal pronòstic.
6. La mortalitat depén de la cronicitat.
7. Risc de mortalitat associat a les complicacions médiques: 5-6%.
8. Alta prevalença de suicidi.
9. El pronòstic és pitjor si s’associa altres trastorns psiquiàtrics.
Anorèxia nerviosa.
Complicacions mèdiques-1
 Cardiovasculars: Hipotensió postural
Bradicàrdia (40-50 ppm)
Arritmia (prolongació del QT)
Prolapse de la vàlvula mitral
ICC i miocardiopatia
 Neuroendocrines: Amenorrea
Metabolisme basal disminuït
Intolerància a la glucosa amb resistència a la insulina
Hipotèrmia
 cortisol i hormona del creixement
Alteracions del son
Anorèxia nerviosa.
Complicacions mèdiques-2
 Òssies: Osteopènia i osteoporosis.
 Electrolítiques: Deshidratació
 Gastrointestinals: Estrenyiment
Diarrea
 Hematològiques: Pancitopènia ( pot afectar qualsevol sèrie )
 Dermatològiques: Pell seca i lànugo
 Orals, esòfag i gàstriques
per vòmit: Pèrdua del esmalt dental
Hipertròfia glàndules salivars
Esofaguitis, gastritis i aument risc pancreatitis
 Anorèxia nerviosa.
Diagnòstic

1. Anamnesis i exploració física completa.

2. Exploració psicològica.
3. Estudis rutinaris de laboratori.
4. Estudi psiquiàtric de la pacient i dels familiars.
Anorèxia nerviosa.
Diagnòstic diferencial
 Constitució normal
 Patologies amb disminució del pes:
1. Hipertiroidisme
2. Trastorns que provoquin vòmits o malabsorció
3. Càncers
4. Infecció crònica
 Trastorns psiquiàtrics amb disminució de la
gana:
1. Depressió.
2. Trastorn secundari a TOC, esquizofrènia, fòbia o psicosis
Anorèxia nerviosa.
Tractament
 Primer de tot: HOSPITALITZACIÓ.
 Dieta especial pels trastorns d’aquest tipus.
 Gran aport de calories per anar gradualment
recuperant al pes, començar per 1 kg/setmana.
 Estan contraindicats els estimulants de la gana.
 És molt efectiu: TERÀPIA FAMILIAR sobretot en
pacients menors de 18 anys.
 TERÀPIA INDIVIDUAL però no es recomana en una
fase inicial.
Anorèxia nerviosa.
Tractament farmacològic
 Els estudis no recomanen: ANSIOLÍTICS O
NEUROLÉPTICS per disminuïr l’ansietat que
presenten al inici del tractament per evitar l’adicció.
 Si s’usen en cas d’associar-se a algun altre trastorn
psiquiàtric com TOC o Depressió.

 Els pacients al menjar més poden presentar

molesties gàstriques i intestinals: poden beneficiar-se
de FÀRMACS PROCINÈTICS com domperidona.
 Bulímia nerviosa.
Descripció clínica

 Episodis de ingesta “incontrolada” de

gran quantitat d’aliments en poc temps
(2 hores).
 Són episodis repetitius i crónics.
 Els pacients reconeixen que estan fora
de control.
Bulímia nerviosa.
Descripció clínica
 Métodes compensatoris:
1. Vómits (1/3 dels pacients).
2. Exercici intens. (+freqüent)
3. Llargs periodes sense menjar res.
4. Ús de laxants i diurétics (- freqüent en
edat pediàtrica ).
 Bulímia nerviosa.
Epidemiologia.

 La bulímia és més freqüent que l’anorèxia.

 50% abans dels 18 anys.
 1-3% de adolescents noies i 0,2% de adolescents
nois d’E.E.U.U tenen bulímia.
 El trastorn és més freqüent en esportistes d’élit.
 L’abús de drogues i alcohol és comú en els bulímics.
 Esta relacionat amb estatus económics elevats
 És un trastorn més típic en la raça blanca i hispànica.
 Bulímia nerviosa.
Evolució
 Un periode de dieta sol precedir a la bulímia.
 Debut a la restricció, comença l’adicció i compulsió
pel menjar.
 Aixó desencadena un mal comportament, depressió i
autocrítica.
 Llavors el pacient comença a aumentar els métodes
compensatoris.
 Hi ha complicacions socials (ex. problemes escolars)
 Presenta les mateixes complicacions mèdiques que
l’anorèxia.
 Bulímia nerviosa.
Pronòstic
 No hi ha estudis concluïents.
 Després de 6 anys de tractament:
 60% bon pronòstic
 29% pronòstic intermedi
 10% pronòstic dolent

 Factors de mal pronòstic són: inducció del vómit i

abús de drogues.
 Estudis situen la mortalitat al voltant del 5%.

 Bulímia nerviosa.
Tractament
 El tractament comença amb rehabilitació nutricional.
 Els pacients que mantenen un pes normal no
requereixem hospitalització.
 Hospitalització: 1. Risc de suicidi
2. Ingesta incontrolada i vómits provocats
3. Inestabilitat metabólica
 La teràpia en grup ajuda a pujar l’autoestima i trobar
una motivació.
 La teràpia familiar és útil en pacients prepuberals i
adolescents.
 El risc és major que el benefici en quant a l’ús de
fàrmacs en la bulémia.
 CANVIS FAMILIARS
INTRODUCCIÓ:
Típicament aquests nens són:
+ responsables
+ competents
+ independents
+ socials
 DIVORCI-1
 El divorci sol vindre precedit per discussions continues
familiars (possiblement des de fa anys); aquest fet té
majors conseqüències que el DIVORCI en si.
 El divorci reflexa als nens un fracàs.
 Tenen un gran SENTIMENT DE CULPABILITAT
DIVORCI-2
Les reaccions davant un divorci són diferents depenent l’edat del
nen...

a. 2-6 anys: Ansietat i regressió

b. 5-9 anys: Ansietat, tristesa i preocupació per la
separació.
c. 10-16 anys: Retràs escolar i pèrdua de relacions
socials.
Sentiments de còlera i vergonya respecte
els pares.
d. Adolescents: Depressió i abondó escolar.
DIVORCI-3
 A part del divorci, s’uneix un altre factor negatiu:
la lluïta per la custodia.
 La majoria dels nens tenen mala relació amb els
pares que no obtenen la custodia del nen.
 La relació amb el pare que té la custodia també es
perd perquè es veu com a CULPABLE de la
separació.
 Si el pare amb custodia comença una nova relació,
els trastorns dels nens encara són majors.
DIVORCI-4
 INTERVENCIONS:
Esta demostrada la utilitat de les:
TERÀPIES DE GRUP

Quan els símptomes o trastorns són significatius tant als pares

com als nens pot valorar-se:
EVALUACIÓ PSIQUIÀTRICA
tant individual com familiar.
MALALTIA GREU EN FAMILIAR
 Quan un membre de la familia es troba seriosament
malalt o crònicament, els nens poden creure que ells
són els causants de la malaltia.
 Quan és un germà/na el malalt, al rebre aquest més
atencions, pot aparèixer ENVEJA I GELOSIA.
 Això provoca al nen:
- Agressivitat
- Depressió
- Aïllament social
MORT D’UN FAMILIAR-1
 La mort d’un familiar sempre és traumàtica, i per un
nen encara ho és més.
 Generalment provoca canvis d’humor, tristesa,
depressió, pèrdua de la gana, irratibilitat i
trastorns del son.
 Els 2 primers mesos desprès es pot desenvolupar
DEPRESSIÓ MAJOR
I IDEACIÓ SUÏCIDA
MORT D’UN FAMILIAR-2
 S’han fet estudis que demostren que assistir al funeral no
provoca majors trastorns als nens, sobretot si tenen el suport
d’algun amic o altre familiar.
 El concepte de la “mort” com UNIVERSAL i IRREVERSIBLE va
madurant amb el creixement.
 Nens de 2-3 anys: No entenen res. Només tenen ansietat per la
saperació.
 Nens de 4-5 anys: Creuen que és reversible, com un llarg viatje.
 Pre-escolars: Pensen que al morir hi ha un “nou mon” on
menjar, dormir i jugar.
 Nens de 10-11 anys: Tenen un concepte més real. Creuen que
la mort és un càstig.
 Adolescent: Entenen la mort, i tenen por a la pròpia.
 ADOPCIÓ
 3% dels nens d’E.E.U.U són adoptats.
 Els adoptats presenten una major prevalença de trastorns
psiquiàtrics.
 Això és així perquè: - Dificultats els primers anys de vida
- Procés d’adopció
- Llarga estància en llars d’acogida i
orfanats.
 No hi ha consens en temes relacionats com:
- Quan dir-li a un nen que és adoptat? Hi ha que dir-ho?
 És molt comú la reacció de BUSCAR els PARES BIOLÒGICS.
TREBALL DELS PARES-1

-- DEMOGRAFIA –
 Al 1998 va esser el primer cop que la familia amb
dos pares treballadors eren majoria.

 Al 2000, mares amb fills menors d’un any que

busquen treball es 55-59%.
TREBALL DELS PARES-2
-- GUARDERIA –
 L’efecte de la guarderia és difícil d’estudiar.
 Quan els nens van a la guarderia molt aviat i continuadament,
dona lloc a una RELACIÓ POBRE amb els pares.
 El caràcter + freqüent és: + agressiu
+ desobedient
 Altres factors determinants són: 1. Estrés maternal
2. Tipus de treball maternal
3. Estatus econòmic familiar
4. Atenció paternal al fill
 El caràcter dels nens de guarderia és molt variable:
+ socials, + agressius, + ansiosos...
EMBARASSOS EN
ADOLESCENTS
DEMOGRAFIA

- L’any 2000, als E.E.U.U el 9% d’adolescents entre 15-19 anys

van estar embarassades.
- D’aquestos embarassos: 50% van ser nascuts vius, 25% van
abortar i l’altre 25% van nèixer amb malformacions.
- La majoria dels embarassos en adolescents no casades no eren
planificats ni desitjats.
- L’adopció és més freqüent en: bones estudiants, ambients amb
alta educació i alt estatus socio-económic i en casos on els
pares i amics estan a favor de l’abort.
- La decissió és important sobretot pel: NEN
LA MARE
 No es troba un grup social que predomini. (Furstenberg
et al. 1989)
 Si veïem que el més freqüent és:
- No acaben l’etapa escolar.
- No troben treballs estables.
- Són dependents d’ajudes socials.
- Dificultats per trobar parella estable.
 A més veïem que són més propenses a:
- Anèmia i hipertensió
EL FILL/A
 En embarassades < 15 anys (sobretot) hi ha més risc de:
- Prematuritat
- Baix pes al nèixer
- Mortalitat neonatal
 Els fills (sobretot nens) tenen desavantatges de
desenvolupament i major risc de:
- Problemes emocionals
- Hiperactivitat
- Caràcter agressiu
- Fracàs escolar
- Delincuència juvenil i encarcelament en centres de menors
INTERVENCIONS
 Quan una adolescent queda embaraçada és molt
important assistir a una teràpia de suport i
educacional.
 Això pot ajudar a prendre una decissió: donar en
adopció, abortar o tindre el fill/a.
 Les mares joves es troben més animades i satisfetes
de la decissió quan tenen el suport paternal.
 És important posar enfasis en L’EDUCACIÓ
SEXUAL: evitarem així: embarassos no desitjats,
transmissió de malalties sexuals...
OBESITAT EN EDAT
PEDIÀTRICA
 DESCRIPCIÓ CLÍNICA
 El trastorn ve determinat pel IMC (Índex de masa
corporal).
 Un IMC elevat comporta:
- Hipercolesterolèmia
- HTA
-  risc cardiovascular
 EPIDEMIOLOGIA

 La prevalença de l’obesitat en edat pediàtrica

esta augmentant dramàticament.
 Actualment pot valorar-se com “epidèmia”.
 Augmenta sobretot en nens Hispànics i
Africans en E.E.U.U
ETIOLOGIA
 Factors genètics, médics i l’ambient familiar
influeixen en l’obesitat.
 L’obesitat d’un dels pares aumenta x3 el risc.
 Nounats amb baix pes o nascuts de mare diabètica
també tenen major risc.
 Actualment els factors més importants són:
1. Disminució de l’activitat física.
2. Mala alimentació
EVOLUCIÓ I PRONÒSTIC
 Els nens obesos tenen major risc patir obesitat al
llarg de la seva vida.
 L’obesitat porta complicacions com:
- Aumenta x2 el risc de malaltia cardiovascular.
- Aumenta x3 el risc de diabetes.
- Apnea del son: hipoxèmia, arritmia i fallo cardíac.
 L’obesitat és un ESTIGMA SOCIAL:
- Dificultat en fer amics.
- Baixa autoestima
 Pot portar a trastorns alimentaris, sobretot BULÍMIA.
EVALUACIÓ I
Dx DIFERENCIAL

 És necessària fer una correcta exploració pediàtrica

per descartar patologies que cursen amb obesitat:
1. Alt. Cromosòmiques: Sd.Klinefelter, Prader-Willi...
2. Alt. Endocrines: Hipotiroidisme, Malaltia de Cushing...
 S’han d’estudiar els hàbits alimenticis familiars, i si el

problema està en aquests s’han de modificar però

per a tots.
TRACTAMENT
 MULTIMODAL: teràpia nutricional, dieta controlada,
exercici i col·laboració amb el pediatra.
 La psicoteràpia tradicional no és efectiva.
 L’educació nutricional és essencial, tant pels pares
com pels nens. Les dietes extremes tenen més
conseqüències negatives que beneficis.
 L’exercici és molt beneficiós: aument de gast calóric,
disminueix la sensació de gana i redueix les complicacions
médiques de l’obesitat.