(KPLI/2010)

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA Untuk Kegunaan Pejabat

BAHAGIAN PENDIDIKAN GURU

I II
BORANG MAKLUMAT DIRI PEMOHON Perakuan
KURSUS PERGURUAN LEPAS IJAZAH SEKOLAH RENDAH (KPLI SR)
MOD KURSUS DALAM CUTI
(Setiap pemohon perlu mengisi satu borang sahaja)
STD
1. KURSUS DIPOHON
(Seperti dalam surat Bahasa Cina / Bahasa Tamil / Pendidikan Khas *
panggilan temu duga)
Tahun Ambilan : 2010 Kod Kod
2. BUTIRAN DIRI CALON IPG IPG
Nama (Huruf Besar) :
No. Kad Pengenalan : Keturunan :
Lekatkan Gambar Jantina : Lelaki / Perempuan* Agama :
Anda Yang Tarikh Lahir : Alamat Surat-menyurat: :
Terbaru Umur pada 22 November Tahun Kemasukan : Tahun Bln
Berukuran Pasport Kewarganegaraan :
Jika berkahwin adakah suami/isteri * memohon KPLI : Ya / Tidak *
Status Perkahwinan :
Kekurangan Upaya (Jika Ada) : Telefon :
Pengalaman Mengajar : Tahun : Bulan Alamat e-mail :
Alamat Sekolah Mengajar :
3. BUTIRAN KELUARGA (ibu bapa / penjaga / suami / isteri) *
Nama (Huruf Besar): No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan / Jawatan: No. Telefon: Pendapatan :
4. BUTIRAN KELAYAKAN AKADEMIK
Keputusan SPM Keputusan STPM / STAM / Matrikulasi * Kelayakan Ijazah
Tahun Tahun/Sem* Tahun/Sem* Universiti :
Mata Pelajaran Nama Ijazah :
Mata Pelajaran (Senaraikan)
(Senaraikan)
Gred Gred Gred Taraf Ijazah (kelas): CGPA:
Bahasa Melayu Tahun dianugerahkan :
Bahasa Inggeris Major :
Matematik Minor :
Ijazah diperoleh daripada Universiti melalui pengajian
secara : sepenuh masa / separuh masa / kerjasama *
Diploma :
Sijil Kemahiran :
(IKM/ILP/IKBN dsb)*

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TAMBAHAN / ULANGAN (jika ada seperti Bahasa Melayu / Bahasa Inggeris 119/ Matematik / Bahasa Cina / Bahasa Tamil
Peperiksaan Tahun Mata Pelajaran Keputusan

5. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa saya adalah bukan calon yang tidak layak memohon atas sebab-sebab berikut:
i) Calon yang masih lagi terikat dengan kontrak perkhidmatan agensi kerajaan termasuk yang sedang mengikuti KPLI SR Mod Latihan Berasaskan
Sekolah / Sepenuh masa.
ii) Calon yang telah memiliki kelayakan ikhtisas perguruan seperti Ijazah Sarjana Muda dengan Pendidikan, Diploma Pendidikan, Diploma Perguruan
atau Sijil Perguruan.

iii) Calon yang pernah dikenakan tindakan tatatertib atau sedang dalam proses tindakan tatatertib semasa dalam perkhidmatan atau latihan.

iv) Calon yang pernah meletakkan jawatan dalam perkhidmatan kerajaan.

v) Calon yang pernah dikenakan tindakan di bawah Akta Keselamatan Dalam Negeri.
vi) Calon yang pernah disabitkan dalam kesalahan penyalahgunaan dadah atau jenayah.

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah betul dan benar. Saya sanggup dilatih di mana-mana Institut Pendidikan Guru dan selepas tamat
latihan, saya sanggup berkhidmat di mana-mana tempat di Malaysia.

Bahagian Pendidikan Guru berhak menolak permohonan saya atau menarik balik tawaran masuk ke Institut Pendidikan Guru pada bila-bila masa sekiranya
terdapat maklumat yang dikemukakan tidak benar.

Tarikh Tandatangan

* Potong yang tidak berkenaan

NAZM/ra: Borang Maklumat Diri KPLI KDC Pkhas/SC/NAZM