Common

Disease Warfarin
Management management
• Asthma  Indications 
• COPD 
 DVT (last 3mth) 
• Diabetes 
 Pul. Embolus (last 3mth) 
• Cardiovascular disease 
 Recurrent DVT or PE 
o H/T 
 AF with valve Dz 
o Angina 
 AF no valve prob but >50yo 
o AF 
 Stroke 
o Stroke  
o HF  Major risk factor = bleed 
• Depression 
 
• Infection (UTI, chest) 
• OA 
Pt education 
  1. Report bleeds 
2. Keep diary (dosage, INR) 
3. Don’t change brands (not equiv) 

 
Starting Tx 

 No loading dose (risk bleed) 
o Start dose = 5mg d (adjust with INR) 
o Maint = 1‐10mg d 
o Tabs: 1,2,3,5mg 
 If event, start with heparin/LMWH while warfarin 
works (min. 48hr after INR at target‐eTG) 
 Monitor = PT or INR (=stdised PT) 
o Before Tx 
o Daily or 2nd day until stable (eTG) 
o Then every 4wks 
o Target INR = 2‐3 
o When add/remove other drug, monitor 
until other drug clears from system (4‐5 
t1/2) 
 Other monitoring (not mentioned in AMH!) 
 

Genetic issues 

 S‐warfarin metabolised by CYP2C9  
o S‐warfarin more active than R 
 VKOR enzyme is major target of warfarin 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
FRUSEMIDE 
OSTEOARTHRITIS
Indications 
Inflammatory condition 
 Oedema from HF, renal fail, liver cirrhosis 
   

Tx 
Dosing 

 Start = 20‐40mg OD‐BD   Use paracetamol, not NSAID (bleed) 
 Maint = 20‐400mg daily  o Slow release ‘OSTEO’: 665mg tab 
 Max 1g daily  o Dose SR = 2 q6‐8h 
 T1/2 = 2hr (varies with renal f’n)  o Max 6 tabs/day 
 Onset = 30‐60min after oral dose, peak 1‐2hr   Avoid NSAID (↑ BP, ↑ bleeds) 
 Dosing usu early am + noon (after 6pm = pee   Glucosamine can stop progression 
no sleep!)  o 1.5g gluc. Sulphate daily 
 Non‐drug 
Monitoring  o Exercise 
o Wt loss 
1. ↓K+  = monitor K+  o Topical: capsaicin, rebefaciant, NSAID 
2. ↓Na+ = monitor Na+ 
3. ++fluid loss = monitor wt daily (+/‐1kg tell Dr) 
 

Interactions 
1. Frusemide = hypotension + lose K+ +  
    oto/nephrotoxic 
 
2. ACEI = hypotension + K+  retention 
a.  ↑ 1st dose hypotension (stop 
frusemide 24hr or split dose) 
b. ↑ risk renal impair =monitor renal 
 
3. SARTANS (ARBS) = hypotension + K+  retention 
a. As above 
 
4. NSAIDs: AVOID COMBO (low dose aspirin OK) 
a. ↓ renal f’n (monitor) 
b. ↓ diure c effect (monitor BP, wt) 
c. ↑ risk nephrotoxic 
 
5. Thiazide (AVOID COMBO) 
a. ↑ diuresis 
b. ↓ K+ 
 
6. Lithium = ↑ Li [ ] 
a. Monitor Li, ↓ dose if needed 
 
DIABE
ETES II
 

Tx a
aims 
1. Control bld gluc 
2. Prevent microvasc d damage (CVDD, eye, 
kidney,n
nerve) 
3. Relieve SSx (thirst, urination) 

 
Drug Tx: start n
non‐drug first (3mth w
wt loss, 
exercise,diet) 
1. Metform
min first for aall  
• =diabex, meetformin, glucovance 
• =biguanide ((↓glucose prod’n) 
• sulfonylureaa first OK if not fat 
 
2. Add Sulffonylurea (glliclazide=diamicron) 
• ↑insulin seccre on 
3. Other m
meds 
• Low dose asspirin if high CVD risk 
• ACEI  to slow w renal Dz prrogression 
• Sartan if can n’t do ACEI 
Mon
nitoring 
1. Bld gluc 
• Fasting: 3.3‐‐5.6mmol/L 
2. HbA1C 
• Looks at long‐term gluc control 
 
DMII: METFORMIN  DMII: SULFONYLUREAS (Gliclazide) 
• ↓gluc prod’n by liver   ↑ insulin secre on 
• ↑gluc use in periphery   ↓ insulin resistance 
   
Trade: diabex, metformin, glucovance  Trade:  Diamicron, Nidem, Gliclazide, Glyade 
   
CN:   
• Ketoacidosis   
• Dehydration 
 
• EtOH excessive 
• Trauma/infection   

Probs with metformin  Probs with sulfonylureas 

1. Lactic acidosis risk (↑risk with renal impair)  1. ↑ insulin secre on ‐> hypoglycaemia risk 

• Watch out for N, V, wt loss, anorexia   ‐> take with food 
• Metformin cleared 100% renal   Recognise hypo Sx 
• Renal impair =↓H+ excr/↑HCO3 reabs.   
  2. Wt gain 
2. Lower risk of hypos cf. sulfonylurea   
 
Dosage 
Dosage 
 Start = 40‐320mg daily in 1‐2 doses 
• Start = 500mg OD‐tds 
 Max 160mg OD 
• Maint = 850mg bd‐tds 
• Max = 3g daily   CR: 
o Start = 30mg OD 
Interactions  o 2wk +30mg OD 
o Max 120mg OD 
1. EtOH 
• ↑ risk lac c acidosis (liver can’t get  Interactions 
rid of lactic acid ‐> accumulation) 
• ↑ risk hypos (mask Sx)  1. Rifamipicin = ↑ metab of gliclazide 
   =↓hypoglycaemic effect 
2. Cimetidine (use other H2 antag eg ranitidine)  ‐> monitor bld gluc + ↑ glic. if nec. 
• ↑ [ ] me ormin (↓ renal excre on)   
 
3. Other antiDMs = ↑risk hypos 
4. Metformin = 100% renal clear 
Induced renal fail = lactic acidosis  
• ↓H+ excre on, ↓HCO3 reabsorp on  
• Eg. contrast media ‐> stop metformin 
48hr before/after 
• Cyclosporin 
• aminoglycosides 
   
HEART FAILURE ACEI for HF 
 Block conversion ATI ‐> ATII 
Tx Aims   First drug choice for HF 
 Also used in H/T, post‐MI 
 Sx 
 ↓worsening 
Category I ACEIs 
 ↓death and hospitalisa on 
 Captopril = Capoten, Captopril 
 
 Perindopril arginine = Coversyl (2.5.5,10mg) 
 Perindopril erbumine = Perindopril, (2,4,8mg) 
Before Tx HF:    Tx cause if possible 
Usu. HF b/c of sth else:  AF, H/T, valve Dz, angina,   Probs with ACEI 
infections, etc.. drugs: 
1. 1st dose hypotension 
 ↓force contractn (‐ve inotrope)= verapamil,   Esp. if already on frusemide  
diltiazem   ‐> stop frusemide 24‐48hr before ACEI or 
 salt‐retaining drugs = corticosteroids, NSAIDs  separate dose 
  2. Bradykinin cough (↓b‐down of bradykinin) 
 If prob, refer (change class; ARB may ↓) 
Non‐Drug Tx   
3. Angioedema ‐> use different class 
↓ salt, EtOH, H2O   Can come on after years! 
↓wt, ↑exercise   
4. ↑[K+ ] ‐> monitor, esp. if taking spiro (K+ sparing) 
 
 No K+  supplemts 
Drug Choice: must have ACEI+BB+diuretic  5. ↓[Na+ ] SIADH? 

Life savers (↑ survival)  Dosage: all ACEI same, start low+titrate. All OD 
1. Start with ACEI/ARB  
dosing except captopril 
 + frusemide if needed for Sx only 
Captopril  HF  H/T 
2. BB (esp. if AF) –stabilise on diuretic first 
3. Spironolactone (severe HF)  Start  6.25mg BD  12.5mg BD 
  ↑ each 2wk  ↑each 2‐4 wks 
Other drug: 
Maint.  25‐75mg BD  25‐50mg BD 
1. Digoxin (severe HF‐last resort; or HF+AF) 
2. Warfarin DVT prophylaxis if bed‐ridden or +AF  Max  150mg daily   

  Perindopril arg  HF  H/T 

  Start  2.5mg OD  5mg OD 
  ↑each 1‐2wk 

Maint.  Max 5mg OD  Max 10mg OD 

Monitor: before start + 2wk, then if needed 
1. Renal f’n (SeCr) 
2. [K+ ], [Na+ ] 
ACEI Interactions  FRUSEMIDE for HF 
ACEI = 1st dose hypotension+↑K+ +renal impair 
Indications 
  +↓Na+  (SIADH) 
 Oedema from HF, renal fail, liver cirrhosis 
 
1. Frusemide/thiazide diuretics  Dosing 
 ↑1st dose hypotension 
o Start low dose ACEI or separate   Start = 20‐40mg OD‐BD 
dose (frusemide am, ACEI pm)   Maint = 20‐400mg daily 
 ↑Renal impair   Max 1g daily 
o Monitor renal  (SeCr,   T1/2 = 2hr (varies with renal f’n) 
electrolytes)   Onset = 30‐60min after oral dose, peak 1‐2hr 
   Dosing usu early am + noon (after 6pm = pee 
2. NSAIDs = AVOID USE (low dose aspirin OK)  no sleep!) 
 Renal impair (monitor SeCr, K+ ,wt) 
 ↑BP (monitor)  Monitoring 
  1. ↓K+  = monitor K+ 
3. Drugs that ↑K+  ‐> avoid combo or monitor K+   2. ↓Na+ = monitor Na+ 
 Eg. spironolactone (monitor)  3. ++fluid loss = monitor wt daily (+/‐1kg tell Dr) 
 
4. Drugs that react badly to ↑K+    
• Digoxin = ↑bradycardia  
(x0.5 digoxin + monitor [ ], A/E, renal) 
Interactions 
Frusemide = hypotension +↓K+  + oto/nephrotoxic  
+↑ risk renal fail 
 
1. ACEI = hypotension + ↑K+  
  ↑ 1st dose hypotension (stop 
frusemide 24hr or split dose) 
 ↑ risk renal impair =monitor renal 
 
2. SARTANS (ARBS) = hypotension + K+  retention 
 As above 
 
3. NSAIDs: AVOID COMBO (low dose aspirin OK) 
 ↓ renal f’n (monitor) 
 ↓ diure c effect (monitor BP, wt) 
 ↑ risk nephrotoxic 
 
4. Thiazide (AVOID COMBO) 
 ↑ diuresis = ↓↓ K+ 
 
5. Lithium = ↑ Li [ ] 
 Monitor Li, ↓ dose if needed 
 
6. Renal CL drugs = ↑[ ] = toxicity 
 Digoxin = monitor digoxin [ ], A/E 
BETA BLOCKERS (BB) FOR HF  Monitoring: 
1. daily wt, Sx: BP, HR, heart f’n 
Also for H/T, AF, angina, MI 
 
 
Interactions 
Avoid combo with: 
1. Asthma (contraindicated)  BB = hypotension + ↓contrac lity + ↑K+ (in overdose) 
2. DM (mask hypos)  1. not with drugs that cause hypotension 
3. AV block (full block)   vasodilators 
4. Some BB renal elim, some liver  o CCB (heart selective: 
Breastfeed: use metoprolol or propranolol (protein  verapamil, diltiazem) 
bound, not excreted in milk)   
2. Metoprolol + amiodarone = ↑metop 
Category I BB   Start low dose metop, monitor 
 
Atenolol:  Noten, Tenormin, Tensig  3. Metoprolol+cimetidine  = ↑metop 
Metoprolol:  Betaloc, Minax, Lopresor   Use different H2 antag  
 or use atenolol (renal CL) 
 
 
B1 selective: atenolol, metoprolol (good for DM,  4. NSAIDs  (AVOID USE. Low dose aspirin OK) 
asthma)   ↑BP 
Most lipid sol (BBB!) + hepatic cleared   
5. Beta2 agonists = ↓asthma control 
 Except atenolol 
 
o Renal CL 
6. Ergot alkaloids (migraine) = AVOID COMBO  
o ↓lipid sol = no nightmares (no BBB) 
 ↑vasoconstrict 
 
Dosage: 
7. Digoxin + ↑K+  = digoxin toxicity 
 Atenolol (H/T, angina):    ↑bradycardia  
o 25‐100mg OD 
 Metoprolol :  
o HF =CR dosage form 
 Start 23.75mg OD x2wk 
 Dose x2 each 2wk 
 Maint. 190mg OD 
o H/T 
 Start = 50‐100mg OD x 1wk 
 Maint = 10‐100mg OD or BD 
 
 Start when stabilised on ACEI/frusemide 
 Start dose v. low, increase v. slow.  
 Stop slow  
o HF: x 0.5 each wk 
o Others: over 2wks 
o Yrs Tx: over 4‐6wk 
 
 ↑ACEI/frusemide if BB =↑HF 
 
SPIRONOLACTONE FOR HF 
Aldosterone antagonist (K+ sparing diuretic) 
For severe HF (Tx oedema) 
 

Trade: Aldactone 
 
 

Dosage: 
 Start = 25mg OD x8wk before ↑ 
 Max =  50mg OD (if progress of HF + no ↑K+ ) 
o If ↑K+  then 25mg each 2nd day 
 Use with ACEI + frusemide +/‐ digoxin 
 
 

Monitoring:   K+  sparing = ↑ K+ (esp. with renal fail) 
 b/c use with ACEI (↑K+ ) monitor K+  
o weekly x 1mth 
o then mthly x 2mth 
o then 3mth and when needed 
 monitor renal 
o SeCr, Na+ /Cl‐ (↑ Na+ /Cl‐  excretion) 

 
Interactions 
Spiro = ↑K+  
1. Drugs that cause ↑K+  = AVOID COMBO 
 ACEI, sartan: needed, so monitor K+  
 K+  supplemts (AVOID) 
 
2. Digoxin = ↑ digoxin 
 Toxicity ‐> monitor digoxin [ ] and A/E 
 
3. NSAIDs  (AVOID USE. Low dose aspirin OK) 
 ↑BP, ↑K+  
DIGOXIN FOR HF  Digoxin Interactions:  MANY! List only significant 
Digoxin =↓conductn+↓HR +  Δ electrolytes+ renal CL  
Only with HF + AF or severe HF (last resort) 
1. Drugs that cause Δ electrolytes = ↑ toxicity 
Cardiac glycoside:  ↑ force of contrac on, ↓ HR  a. ↓K+  drugs ‐> arrhythmia 
  Eg. thiazides, loop diuretics, 
corticosteroids, amphotericin B, beta 
Trade:  Lanoxin 
agonists (salbutamol),aminoglycoside 
AB (gentamicin), hi‐dose penicillin 
Probs with Digoxin 
b. ↑ K+ drugs ‐> bradycardia 
1. Low TxI = toxicity! –> Tx Drug Monitoring   Eg. spiro, ACEI ‐> monitor 
2. ↓HR   NSAID = AVOID USE 
 ↑bradycardia if ↑K+    Heparin, trimethoprim, 
 Eg. spiro, ACEI ‐> monitor   BB (in overdose) 
 NSAID = AVOID USE   
 Arrhythmia if ↓K+  (see Interactions)  2. ↑digoxin drugs = toxicity 
 ‐> monitor [ ], ↓dig if nec 
    
Dosage  a. Quinidine (antimalarial) 
b. Amiodarone (x1/2 digoxin, monitor) 
 Start = 250‐500mcg q4‐6h, max 1.5mg  c. CCB eg. diltiazem, verapamil  (↓dig 
 Elderly start half dose, max 500mcg  dose, monitor) 
 Monitor [ ] and adjust to response/toxicity  d. Spironolactone 
 T1/2 = 24hr min (no renal fail)  e. Macrolides:  
o 5 days to steady state (5 x t1/2)   NB long t1/2  ‐> monitor 5t1/2  
o Drug redistribution delays effect  f. Itraconazole  
 
  3. ↓digoxin drugs = ↑ dig if necessary 
  a. Penicillamine 
Monitoring  b. Rifampicin 
1. Trough bld [ ] immed. before dose or 6hr after  c. St John’s wort (AVOID COMBO) 
(drug redistributes)  d. Sulfasalazine (Crohn’s UC, RhA) 
   
2. Renal f’n  + electrolytes before start 
 
 
 SeCr   
 K+    
 Na+    
HYPERTENSION
COMBOS: 

Good  BAD 

Tx Aims   ACEI /ARB + CCB   ACEI/ARB + spiro  =↑K+ 

 ACEI/ARB + thiazide   ACEI + ARB = ↑K+  
 Long term (prevention):  
   
o ↓death   
Other:   
o ↓complica ons eg. stroke, athero, 
microvascular   BB + ACEI/ARB   Verapamil + BB  
 BB+CCB  =↓↓ HR + heart block 
Before start Tx H/T:   
From AMH: 
 make sure in mod‐high risk grp (∴ benefit) 
o different risk grp = diff target BP 
 ↓other lifestyle risk factors  Coexisting condition  Drugs with favourable effect 
o Smoking, wt loss, exercise 
 Consider low‐dose aspirin (anti‐platelet) 
DM +  proteinuria or  ACEI / ARB = ↓ Dz progress 
  microalbuminuria 

Drug choice:    All classes same efficacy.  
HF  ACEI /ARB, 
Start 1 drug, review  4‐6wk, ↑ dose, review. No 
 BB (carvedilol, metoprolol CR, 
good = try different drug. Still no good = add 2nd 
bisoprolol),  
drug. 
thiazide diuretics 
1. ACEI  or ARB  (usu. first choice) 
a. Categ I drugs: captopril, perindopril 
  post MI  BB (except oxprenolol, pindolol), 
2. CCB  ACEI (or sartans) 
a. Dihydropyridines OK (periph select) 
 Categ I: amlodipine  angina  BB (except oxprenolol, pindolol), 
 Others: felodipine, nifedipine  CCB, ACEI 
b. Others: cardioselective (not with HF) 
 Categ I: verapamil, diltiazem  AF  ACEI /ARB, (verapamil, diltiazem, BB 
  may help rate control) 
3. Thiazide diuretic: 1st line >65yo (↑DM in 
young)  Coexisting condition  Drugs with unfavourable effect 
 
4. Betablockers  (BB): not 1st line (no stroke  asthma, COPD  BB1 
prevent, ↑DM). Only 1st if other probs: 
NB: cardioselective BB (eg atenolol, 
 MI: use heart selective metop., atenolol 
metoprolol) may be used cautiously 
 Coronary Dz + angina 
in mild‐to‐moderate reactive 
 Post‐MI  airways diseases 
 HF 
o Categ I drugs: metop., atenolol 
bradycardia, 2nd  BB, diltiazem, verapamil ‐>block 
  or 3rd degree AV 
SEE UNDER HF INDICATIONS  block 

 ACEI   heart failure  CCB (especially verapamil, diltiazem)

 BB 
gout  thiazide diuretics (compete for 
excretion of uric acid ‐> worse 
THIAZIDES FOR H/T  Interactions of Thiazides 

Low dose thiazide for H/T = vasodilator  Thiazide = ↓BP + ↓K+ +↑bld gluc (hi‐dose)+renal CL 
1. ACEI  or ARB 
Indications   ↑1st dose hypotension  
 H/T (mild‐moderate)  o take 1st ACEI pm 
o 1st choice if > 65yo (↑DM risk)   ↑renal impair (monitor, ↓ACEI if 
o Not for gout  needed) 
 Oedema from HF   
2. NSAID (low dose aspirin OK) 
 
 Renal impair (AVOID COMBO) 
Categ I drugs listed only:    Or monitor BP, renal, wt 
Hydrochlorothiazide = Dithiazide   Adjust diuretic dose 
3. Loop diuretics 
 
 ↑↑ effect (monitor BP, renal, 
Combo prods:   elctrolytes, ↓ thiazide if needed) 

 + ACEI (enalapril) = Renitec Plus 
 + Sartan (irbesartan) = Avapro HCT, Karvezide 
 +K+ sparing diuretic (not categ I) 
 

Probs with thiazides 
1. ↑bld glucose, ↑ lipids 
 no prob if low –dose 
 1st choice not young people (>65 only) 
+
2. ↓K   
 OK if used with ACEI/ARB (↑K+ ) 
3. Orthostatic hypotension 
4. Not for preg (ADEC C) 
 Not for Br‐feed (↓ milk) 
 

Dosage: 

 12.5‐25mg mane (after 6pm= pee, no sleep) 
 
CCB for H/T  Interactions of CCB 

Block Ca ch into smth muscle (bv, heart, cardiac  CCB = hypotension 
conduction) ‐>↓contrac on  Amlodipine interactions: 
  1. Cyclosporin = ↑ cyclo ‐> toxicity 
Indications:   Monitor cyclo [ ] + A/E 
2. Ritonavir = ↑amlodipine ‐>↑A/E 
o H/T 
 Monitor A/E, ↓amlo if needed 
o Angina 
o Also for Verapamil : AF (vent. rate control)   
  Verapamil = antiarrhythmic + bradycardia +  
CN:     ↓conduc on + hypotension +CYP3A4 
 H/T + HF = don’t use heart selective  1. CYP3A4 inhib+substrate 
(verapamil. Diltiazem)   CYP1A2: weak inhib, good substrate 
 Verapamil, diltiazem not with BB in HF  i. Carbamazepine = ↑CBZ ‐> A/E 
   Monitor CBZ [ ] + A/E 
 ↓CBZ if needed 
Categ I CCB: 
ii. Erythromycin (AVOID COMBO, 
 Verapamil = Isoptin, Anpec  unpredictable, else monitor heart f’n) 
o +ACEI (not in Categ I)   Can ↑erythro  = ↑QT 
 Amlodipine = Norvasc   Can ↑verap = cardiotoxic 
o +statin (atorvastatin) = Caduet  iii. Midazolam = ↑midaz ‐>longer 
  sedation + respir depression 
 ↓midazolam + monitor 
Problems with CCB: depend on site of action  clinical effect 
 
1. Peripheral selective = didhydropyridines  2. Other arrhythmics = ↑HF, bradycardia, 
o periph oedema, flushing, palpitations,  proarrhythmia (AVOID COMBO) 
hypotension  i. Digoxin = ↑dig + ↓conduct + ↓HR 
2. heart selective = verapamil, (diltiazem =both)   Monitor dig [ ]+A/E 
o bradycardia   ↓dig if needed 
o verapamil = constipation   

Dosage    

 Verapamil (H/T or angina) 
o Start = 80mg BD‐TDS 
o Maint. = 160mg BD‐TDS 
 Verapamil CR  
o H/T: Start = 120‐180mg OD 
o Angina: Start = 180‐240mg OD 
o Max = 240mg OD – BD 
 Verapamil (Arrhythmia) = IV only 
 Amlodipine (H/T or angina) 
o Start = 2.5‐5mg OD 
o ↑ over 1‐2wk 
o Max = 10mg OD