MÉu TK/XC

Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam

§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc ¶nh
míi chôp,
mÆt nh×n
tê khai th¼ng, ®Çu ®Ó
(Dïng cho c«ng d©n ViÖt Nam ®Ò nghÞ cÊp, trÇn,
söa ®æi hé chiÕu phæ th«ng ë trong níc) ph«ng nÒn
tr¾ng,
cì 4x6cm

1. Hä vµ tªn (ch÷ in hoa)................................................................................................................... 2. Nam  N÷ 

3. Sinh ngµy.............th¸ng............n¨m............... N¬i sinh (tØnh,
TP)............................................................................
4. GiÊy CMND sè Ngµy cÊp......../......../.......... N¬i cÊp (tØnh,
TP).................................
5. D©n téc...............................6. T«n gi¸o. ...................................7. Sè ®iÖn
tho¹i......................................................
8. §Þa chØ thêng tró (ghi theo sæ hé khÈu). ................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
9. §Þa chØ t¹m tró (nÕu
cã)............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
.
10. NghÒ nghiÖp ........................................11. Tªn vµ ®Þa chØ c¬ quan (nÕu
cã)...........................................................
...................................................................................................................................................................................... 
12. Cha: hä vµ tªn ............................................................................................sinh
ngµy .........../............/...................
MÑ: hä vµ tªn .............................................................................................sinh
ngµy.........../............/....................
Vî /chång: hä vµ tªn..................................................................................sinh ngµy.........../............/....................
13. Hé chiÕu PT ®îc cÊp lÇn gÇn nhÊt (nÕu cã) sè.........................................cÊp
ngµy............/............/.................... ¶nh
míi chôp,
14. Néi dung ®Ò nghÞ(2) ................................................................................................ mÆt nh×n th¼ng,
®Çu ®Ó trÇn,
15. Con díi 14 tuæi ®Ò nghÞ cÊp chung hé chiÕu (nÕu cã): ph«ng nÒn tr¾ng
cì 3x4 cm
Hä vµ tªn (ch÷ in hoa).. ...................................................................Nam  N÷  (1)
Sinh ngµy.......th¸ng.......n¨m............ N¬i sinh (tØnh,
TP)......................................
T«i xin chÞu tr¸ch nhiÖm tríc ph¸p luËt vÒ lêi khai trªn.
X¸c nhËn
cña Trëng C«ng an x·/phêng/ thÞ trÊn hoÆc Lµm t¹i...........................ngµy...... th¸ng..... n¨m........
cña Thñ trëng c¬ quan, tæ chøc ®îc ñy th¸c(3) Ngêi ®Ò nghÞ
(Ký, ghi râ hä tªn, chøc vô, ®ãng dÊu) (Ký, ghi râ hä tªn)
 PhÇn dµnh cho C«ng an tØnh, thµnh phè trùc thuéc TW
...................................................................................................................................................................................... 
...................................................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................................................... 
___________________________________________________________________________

Chó thÝch:
(1) Nép 04 ¶nh, mçi tê khai d¸n 1 ¶nh vµo khung, 2 ¶nh ®Ó rêi.
(2) Ghi cô thÓ: §Ò nghÞ cÊp hé chiÕu lÇn ®Çu; cÊp l¹i hé chiÕu (do mÊt/ hÕt h¹n/ t¸ch cÊp riªng hé chiÕu cho
con); cÊp ®æi hé chiÕu; thay ®æi hä vµ tªn, ngµy th¸ng n¨m sinh, sè giÊy CMND trong hé chiÕu; bæ sung con d -
íi 14 tuæi vµo hé chiÕu cña cha/ mÑ; söa ®æi n¬i sinh trong hé chiÕu; ®Ò nghÞ kh¸c nÕu cã (ghi râ lý do).
(3) Trëng C«ng an x·, phêng, thÞ trÊn n¬i thêng tró hoÆc t¹m tró x¸c nhËn ®èi víi c¸c trêng hîp göi hå s¬ qua ®êng
Bu ®iÖn vµ trêng hîp lµ trÎ em díi 14 tuæi.
Trêng hîp ñy th¸c cho c¬ quan, tæ chøc cã t c¸ch ph¸p nh©n nép hå s¬ th× Thñ trëng c¬ quan, tæ chøc ®ã x¸c
nhËn.