เวชศาสตรครอบครัวคืออะไร

เวชศาสตรครอบครัวเกิดขึ้นมาประมาณ 30 ปเศษ โดยปรัชญาทีแ่ ตกตางไปจากการ

แพทยแขนงอื่น ๆ ซึ่งแสวงหาความเปนเฉพาะทางในสิ่งที่เล็กลง แตเวชศาสตรครอบครัวกลับ
ขยายความเปนเฉพาะทางในสิ่งที่กวางขึ้น ดังเห็นไดจากการขยายการดูแลบุคคลออกไปถึงการดู
แลครอบครัวตามชื่อที่ปรากฏ แตในปจจุบนั หลายองคกรไดตง้ั ความหวังวาจะใหแพทยเวชศาสตร
ครอบครัวขยายเขตการดูแลชุมชนดวย
ปจจุบันยังมีบุคคลอีกจํานวนมากทัง้ ทีอ่ ยูใ นและนอกวงการแพทย อาจยังไมรจู กั หรือ
สับสนกับคําที่ใชในวงการแพทยที่เกี่ยวของกับเวชศาสตรครอบครัว
ในกลุมแรก จะเปนดําที่คุนเคยและใชกันอยูทั่วไป ไดแก สาขาวิชาทางการแพทย
(medical discipline) สาขาเฉพาะทางการแพทย (medical specialty) และเวชปฏิบตั ิทางการ
แพทย (medical practice)
ตารางที่ 3.1 ความแตกตางระหวางสาขาวิชาการ สาขาเฉพาะทาง และเวชปฏิบัติ*
สาขาวิชาการ สาขาเฉพาะทาง เวชปฏิบตั ิ
(Discipline) (Specialty) (Practice)
สถานที่ มหาวิทยาลัย คณะบุคคลผูประกอบ ชุมชน
วิชาชีพเดียวกัน
ผูเ กีย่ วของ อาจารย แพทยผูไดรับหนังสือ แพทยเวชปฏิบตั ิ
อนุมัติฯหรือวุฒิบัตรฯ
ผูรับผิดชอบ สถาบันการศึกษา อง ค ก รเฉพาะทาง สาธารณะ / ประชา
เชน ชน โดยการออกใบ
สมาคมฯ วิทยาลัย อนุญาต)
ราชวิทยาลัย
รับผิดชอบในเรื่องใด การศึ ก ษ าแล ะการ มาตรฐานการฝ ก อบ ความจํ าเป น /ความ
เรียนการสอน รม ตองการ
ระดับการศึกษา ป ริ ญ ญ า แ ล ะ ห ลั ง การฝกอบรมวิชาชีพ การศึกษาตอเนื่อง
ปริญญา
เหตุผล (ทําไม) ผลิตบุคลากร ความสนใจ บริการ

* ดัดแปลงจาก Carmichael 1978

กลุมที่สอง เปนคําเฉพาะทีเ่ กีย่ วของกับกลุม แรกทีอ่ าจยังมีความสับสนไมเขาใจทําให
เวชศาสตรครอบครัวไมมกี ารเรียนการสอน เวชศาสตรครอบครัวในหลักสูตรแพทยศาสตร ได
แก
 1. เวชศาสตรครอบครัว (Family Medical) คือ สาขาวิชาทางการแพทย (Medical
Discipline) ดานคลินิก ทีป่ ระกอบดวย ความรู ทักษะและเจตคติในทางการแพทย และสาขา
อื่น ๆ ที่เกี่ยวของ ซึง่ ตองมีการวิจยั การศึกษา การคนควา การเรียนการสอนและการฝกอบ
รมที่สัมพันธกับหนาที่และสุขภาพของบุคคลและครอบครัว
2. เวชปฏิบัติครอบครัว (Family Practice) คือ เวชปฏิบตั เิ ฉพาะทางการแพทย
(Medical Specialty) ที่นําหลักของเวชศาสตรครอบครัวไปใชใหเปนประโยชนในการดูผป ว ย
และครอบครัว ซึง่ ตองการการฝกอบรมเพิม่ เติมหลังจากจบเปนบัณฑิตแพทย
3. แพทยครอบครัว (Family Physician) คือผูชํานาญการเฉพาะทาง (Specialist) ที่
ต อ งผ า นการฝ ก อบรมและประยุ ก ต ห ลั ก การของเวชศาสตร ค รอบครั ว ไปใช ใ นเวชปฏิ บั ติ
(Medical Practice) ในประเทศไทยมีการใชคําวา แพทยเวชปฏิบัติครอบครัว และแพทยเวช
ศาสตรครอบครัวกลับไปกลับมา แตวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรครอบครัว แหงประเทศไทย ได
ใชคําวา แพทยเวชศาสตรครอบครัว ซึง่ หมายถึงแพทยเวชปฏิบตั ทิ น่ี ําหลักการของเวชศาสตร
ครอบครัวไปใช
กลุม ทีส่ าม เปนคําที่สนใจในอดีตทีผ่ า นมาในประเทศไทยจึงไดมกี ารใหนยิ ามและนํา
เสนอในการประชุมแพทยศาสตรศึกษาแหงชาติ ครัง้ ที่ 6 เมือ่ พ.ศ. 2536 ไดแก
ในการสัมมนา clae เพื่อเตรียมการประชุมแพทยศาสตรศึกษาแหงชาติครั้งที่ 6 ที่จะมีขึ้น
ในเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2536 ทีจ่ งั หวัดพระนครศรีอยุธยา เมือ่ วันที่ 17 – 18 สิงหาคม 2536
ไดมีการนิยามความแตกตางของแพทยทว่ั ไป แพทยเวชปฏิบัติทั่วไป และ งานเวชปฏิบัติทั่วไปไว
ดังนี้
แพทยทั่วไป (Generalist หรือ Basic Doctor) หมายถึง แพทยทจ่ี บตามหลักสูตรแพทย
ศาสตรบัณฑิต มีความสามารถในการดูแลรักษาสุขภาพ (Health Care) และการรักษาพยาบาล
(Medical Care) ปญหาสุขภาพที่พบบอย และปญหาฉุกเฉิน ไดอยางเหมาะสมตามเกณฑมาตร
ฐานผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมของแพทยสภา
ซึ่งเกณฑมาตรฐานของแพทยสภาไดปรับจากป 2527 เปนป 2536 โดยไดระบุวา วัตถุ
ประสงค ข องการผลิ ต เพื่ อ ให บั ณ ฑิ ต แพทย มี ค วามสามารถเพี ย งพอในการปฏิ บั ติ ง านในโรง
พยาบาลชุมชนไดอยางมีประสิทธิภาพ
แพทยเวชปฏิบัติทั่วไป (General Practitioner) ตามความหมายของแพทยสภาหมาย
ถึงแพทยท่ีไดรบั ประกาศนียบัตรแพทยเฉพาะทางสาขาเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไป ตามคุณสมบัตแิ ละหลัก
สูตรที่แพทยสภากําหนด
ความหมายของแพทยเวชปฏิบัติทั่วไป ตามกําหนดของแพทยสภานีม้ ไิ ดแสดงขอบเขต
บทบาทหนาที่ และลักษณะเฉพาะของแพทยเวชปฏิบัติทั่วไป จึงไดมีการศึกษาและระดมความ
คิดเห็นตอเรื่องนี้โดยคณะทํางาน ซึ่งมีขอสรุปเสนอตอแพทยสภา และเสนอตอการประชุมแพทย
ศาสตรศึกษาแหงชาติ ครัง้ ที่ 6 อันมีขอ สรุปตอความหมายของแพทยเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไป โดย
พิจารณาในลักษณะของผูปฏิบัติงานเวชปฏิบัติทั่วไป ดังนี้
“งานเวชปฏิบัติทั่วไป หมายถึงการใหบริการทางการแพทยและสาธารณสุขในระดับ
ปฐมภูมิ (Primary care) โดยประยุกตความรูท ง้ั ทางดานการแพทยและสังคมศาสตรในลักษณะ
ผสมผสาน (Integrated) การสงเสริมสุขภาพ การปองกันโรค การรักษาโรค และการฟนฟูสุข
ภาพไดอยางตอเนือ่ ง (Continuous) แบบองครวม (Holistic) ใหแกบุคคล ครอบครัว และชุม
ชน (Individual , family and community) ” ระดับความสามารถของแพทยเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไปนัน้
มีระดับความสามารถทีแ่ ตกตางกันตามสภาพปญหาของพืน้ ที่ และบทบาททีร่ บั ผิดชอบในระบบ
บริการ ฉะนั้นคุณสมบัตขิ องแพทยทป่ี ฏิบตั งิ านในลักษณะเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไปจึง มีไดหลายระดับ
“แพทยจบใหม สามารถปฏิบตั งิ านเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไปได โดยไดรบั การเสรอมสรางแนวความคิด
ความรูความสนใจ และเจตคติทด่ี ตี อ งานเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไป ทั้งในขณะที่กําลังเรียนและเริ่มปฏิบัติ
งาน สวนแพทยทม่ี คี วามรูค วามสามารถเพิม่ ขึน้ จากประสบการณการทํางาน การฝกอบรม
โดยการปฏิบตั งิ าน (On the job training) และการศึกษาอบรมเพิม่ เติมจากสถาบันทางการ
แพทย ก็อาจพัฒนาตนเองไปถึงระดับวุฒบิ ตั รผูช ํานาญการ หรือผูเ ชีย่ วชาญสาขาเวชปฏิบตั ทิ ว่ั
ไปได ”

องคกรแพทยเวชศาสตรครอบครัวโลก (WONCA) ไดแสดงภาพลักษณของแพทยเวช

ศาสตรครอบครัวทั่วโลก โดยกําหนดพิจารณาทีบ่ ทบาทและหยาทีข่ องแพทยเวชศาสตรครอบครัว
ไวเมื่อ พ.ศ. (ดูรายละเอียดในภาคผนวก)

กลุมที่ 4 ไดแก คําวา Primary health care และ primary care

1. Primary health care , PHC สาธารณสุขมูลฐาน
ตามคําประกาศขององคการอนามัยโลกทีก่ รุง อัลมา อัลตา เมื่อ พ.ศ. 2521
ไดกลาวถึง Primary health care มีสาระสําคัญดังนี้
1. PHC เปนการบริการสุขภาพที่จําเปน ตั้งอยูบ นฐานการปฏิบตั ิ (practice)
วิทยาศาสตร (scientific) ตลอดจนเทคโนโลยีและกระบวนการที่สังคมนั้น ๆ ยอมรับ เพื่อใหแก
บุคคลและครอบครัวในชุมชนอยางครอบคลุมทัว่ ถึง ภายใตเงื่อนไข การยอมรับของเขาเหลานัน้
และภายใตคา ใชจา ยทีช่ มุ ชนและประเทศสามารถเกือ้ หนุนในทุกระยะของการพัฒนา เพื่อการพึ่ง
พาตนเอง
2. PHC เปนการบูรณาการระบบสุขภาพของประเทศ ซึ่งเปนบทบาทหลักเขา
กับการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมของชุมชน
 3. PHC เปนการบริการระดับตนหรือระดับแรกในระบบบริการสุขภาพของ
ประเทศ ที่อยูใกลที่อยูอาศัย ทีท่ ํางาน และมีกระบวนการบริการสุขภาพอยางตอเนือ่ ง ใหแก
บุคคล ครอบครัว และชุมชน
4. ในคําประกาศยังไดกลาวถึงปญหาสุขภาพหลัก ๆ ในชุมชน ทีผ่ นวกกิจ
กรรมการบริการการใหสุขศึกษา การคนหาปญหา การปองกัน การรักษา และการสรางเสริมสุข
ภาพ การจัดหานํ้าสะอาด การสุขาภิบาล การจัดหาอาหารและดําเนินการใหมีภาวะโภชนาการที่
เหมาะสม การดูแลอนามัยแมและเด็กและการวางแผนครอบครัว การสรางเสริมภูมิคุมกันโรค
การรักษาปญหาสุขภาพและการบาดเจ็บทีพ่ บบอย การดูแลสุขภาพจิต และการจัดใหมียาจําเปน
ในกระเทศไทยนําเอาแนวคิด PHC มาดําเนินการภายใตชอ่ื “สาธารณสุขมูล
ฐาน” ซึ่งเมื่อนําไปสูก ารปฏิบตั ติ า งมุง เนนทีก่ จิ กรรมในการดําเนินการมากกวาเปาหมายสําคัญ
ตองการใหบรรลุสุขภาพเพื่อมวลชน ทําใหเจาหนาทีส่ าธารณสุขโดยทัว่ ไปใหความหมายสาธารณ
สุขมูลฐาน คือ การมีกิจกรรมผูสื่อขาวสาธารณสุข (ผสส.) อาสาสมัคร (อสม.) การมีกองทุนชุม
ชน ศูนยบริการสาธารณสุขมูลฐานชุมชน เพียงแตยังไมบรรลุเปาหมายของ PHC หรือ สาธารณ
สุขมูลฐาน ที่มุงใหทุกคนมีสุขภาพดี สามารถพึง่ พาตนเองได มีการบริการสุขภาพในชาติทค่ี รอบ
คลุมทั่วถึง ทุกคนสามารถเขาถึงบริการและยอมรับได
2. Primary Care การบริการปฐมภูมิ
Primary Care มาจากคําวา Primary medical care (บริการทางการ
แพทย) ทีเ่ ปนสวนหนึง่ ของ PHC ตามคําประกาศ อัลมา อัลตา พ.ศ. 2521 ขององการ
อนามัยโลกในทางทฤษฎี มีสามขาวิชารากฐานเรียกวา primary care medicine
Primary care หมายถึง การบริการทางการแพทยดา นแรกสําหรับ
บุคคลโดยไมคํานึงถึง อายุ เพศ โรคหรือปญหาสุขภาพ เปนสถานทีจ่ ดุ แรกทีผ่ ปู ว ยเขามาสัมผัส
กับแพทยไดงา ย
การบริการปฐมภูมิที่ดี ควรเปนการบริการทีก่ วางกวาการบริการทางการแพทย
มิใชบริการเฉพาะรายบุคคล แตใหครอบคลุมการดูแลสุขภาพของครอบครัว และชุมชน โดยรวม
ปจจัยที่เกี่ยวของกับสุขภาพทั้งปวง ไดแก ปจจัยดานครอบครัว จิตใจ สภาพแวดลอม เศรษฐกิจ
สังคม และปจจัยระบบบริการสุขภาพเขาไวดว ย ดังนัน้ ระบบบริการปฐมภูมทิ ด่ี จี งึ เปนปจจัย
หนึ่งที่จะใหเกิดสุขภาพ หรือ ภาวะที่เปนสุขทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณ
ของคนในชาติ
ในประเทศไทย การบริการปฐมภูมิไมไดจํากัดผูใ หบริการวาจะตองเปนแพทยเวช
ศาสตรครอบครัวอยางเดียว สถานบริการทีจ่ ะใหการบริการปฐมภูมทิ ม่ี อี ยูท ว่ั ไปในคลินกิ เอกชน
หองพยาบาลในโรงงานอุตสาหกรรม สถานทีท่ ํางานใหญ ๆ หนวยแพทย ศูนยบริการสาธารณสุข
สถานีอนามัย โรงพยาบาล ชุมชน คลินกิ ตางๆ ในโรงพยาบาลทั้งของรัฐและเอกชน ลักษณะ
บริการสวนใหญเปนการบริการรายบุคคลทีเ่ ริม่ คํานึงถึง จิตใจ ครอบครัว สังคมและวัฒนธรรม
บาง แตยงั ไมครอบคลุม ปจจุบันมีการเคลื่อนไหวทางสังคมเพื่อการพัฒนาชุมชนและคุณภาพ
ชีวิต ตามแนวคิดของสาธารณสุขมูลฐาน ทีป่ รากฏเปนรูปธรรมชัดเจนใน พ.ศ. 2543 ไดมกี าร
แตงตั้งคณะกรรมการปฏิรูประบบริการสุขภาพแหงชาติ โดยมีวตั ถุประสงคเพือ่
1. ยกรางกฎหมายวาดวยสุขภาพแหงชาติ เพือ่ ออกเปนพระราชบัญญัตสิ ขุ ภาพ
แหงชาติ ภายใน 3 ป เพื่อมุงสรางสุขภาพเพื่อปรับเปลี่ยนวิธีคิด ระดมความรวมมือจากทุกภาค
ของสังคม ชวยกันคิดชวยกันฝน ชวยกันสรางระบบสุขภาพที่พึงปรารถนารวมกัน
2. พัฒนาระบบสุขภาพที่พึงประสงค เพื่อมุงสรางสุขภาพเพื่อคนทั้งมวล
(Health for all) และคนทั้งมวลรวมกันสรางสุขภาพ (All for health) ใหประชาชนสามารถเขาถึง
บริการดานสุขภาพที่รับรองคุณภาพไดอยางทั่วถึง โดยไมคํานึงถึงฐานะทางเศรษฐกิจ
ลักษณะแนวคิดและวิธีปฏิบัติดังกลาวนี้จะเปนสวนหนึ่งของการพัฒนาระบบบริการปฐม
ภูมิ ที่ทําใหการปฐมภูมมิ คี ณ
ุ คาศักดิศ์ รีเดนชัด และไมดอ ยกวาการบริการบริเวณในระดับทีส่ งู ขึน้
ที่ตองพึ่งพาเทคโนโลยีทางการแพทย

เริ่มตัง้ แตมโี ครงการ Health for All ขององคการอนามัยโลก ในป พ.ศ. 2521 ทั่วโลก
ไดรจู กั primary health care และมีการดําเนินงานผาน public health program โดยไมไดให
ความสนใจบทบาทการบริการทางการแพทย แพทยเวชปฏิบตั ิ และการศึกษา แมเวลาผานไป
ในภาพรวมปจจุบันประชาชนทั่วโลกยังไมสามารถเขาถึงการบริการครอบคลุมของการบริการ
ระดับปฐมภูมิ โดยเฉพาะอยางยิง่ ในทีท่ ข่ี าดสมดุลระหวางการฝกอบรม และการกระจายแพทย
ทั่วไปในชนบท
 ในป พ.ศ. 2528 เพื่อสงเสริม primary health care ใหมปี ระสิทธิภาพ (cost-
effective) หลายประเทศไดฝกพนักงานสาธารณสุขทํางานในโครงการ UNICEF’S GOBI-FF
(growth monitoring, oral rehydration, breast feeding, immunization, fertility control, and
female education) ซึ่งสรุปวาโครงการนี้ทําให infant mortality ลดลง แตไมไดเปลีย่ นการ
เจ็บปวยและการตายในผูใ หญ รูปแบบของโรคไดเปลีย่ นจากการเจ็บปวยเฉียบพลันเปนโรคเรือ้
รัง และเพิ่มปญหาที่สัมพันธกับพฤติกรรมและสิ่งแวดลอม ทีย่ ง่ิ ใหญเกินความสามารถของ
พนักงานสาธารณสุขจะรับมือได จึงมีการเรียกรองใหมกี ารฝกอบรมแพทยเวชศาสตรครอบครัว
ใหทนั สมัยและกวางขวางมากขึน้
ขณะเดียวกัน ดานการศึกษาในโรงเรียนแพทยกม็ งุ เนน community – oriented และ
population – based health care แตแพทยทว่ั ไปยังไดรบั ความสนใจนอย ในประเทศกําลัง
พัฒนา ยังไมมกี ารฝกอบรมหลังปริญญาดานปฐมภูมิ
ในหลาย ๆ ประเทศ การทีแ่ พทยทว่ั ไปยังไมมกี ารฝกอบรมหลังปริญญา ทําใหขาด
ทักษะความรูและความสามารถ ซึง่ จริงๆแลวแพทยประจําบาน สาขาเวชศาสตรครอบครัว
สามารถใหบริการที่มีคุณภาพสูง มีประสิทธิภาพในบริหารปญหาทีก่ วางขวาง ณ จุดทีเ่ ขาสู
ระบบบริการสุขภาพเทียบเทากับแพทยสาขาอื่น ๆ ได
ปจจุบันทั้งแพทยและองคกรทั่วโลก เชน องคการอนามัยโลก องคการแพทยเวช
ศาสตรครอบครัวโลก (World Organization of Family Doctors) เปนตน ตางมุง ทํางานเพือ่
เพิ่มบทบาทของแพทยเวชศาสตรครอบครัว โดยผานกระบวนการ 3 วิธี ไดแก ระบบบริการสุข
ภาพ (health care system) เวชปฏิบตั ิ (medical practice) และการศึกษา (medical
education) มากกวา 70 ประเทศ มีการฝกอบรม หรือกําลังอยูใ นระหวางดําเนินการฝกอบ
รมหลังปริญญา สาขาเวชศาสตรครอบครัว

1. เวชศาสตรครอบครัวคืออะไร
เวชศาสตรครอบครัว เปนศาสตรทางการแพทยทม่ี ผี ทู รงคุณวุฒไิ ดบรรยายไว
ดังนี้

ม.ร.ว.ธันยโสภาคย เกษมสันต 1
ม.ร.ว.ธันยโสภาคย เกษมสันต ผูเชี่ยวชาญศัลยศาสตรออรโธปดิกส ผูกอตั้ง
และอดีตหัวหนาภาควิชาเวชศาสตรครอบครัว แหงแรกในประเทศไทย คณะแพทยศาสตร
มหาวิทยาลัยเชียงใหม ไดเขียนบทความ “แนะนําเวชศาสตรครอบครัว” พ.ศ.2538 ไววา เวช
ศาสตรครอบครัวมีวิวัฒนาการจากเวชปฏิบัติทั่วไป เวชปฏิบตั ิทว่ั ไป คือ วิชาแพทยศาสตรทม่ี งุ
ดูแลสุขภาพบุคคล โดยใชกระบวนการเวชปฏิบตั ิปฐมภูมิ (primary medical care) ซึง่ มีสาขา
วิชาเวชศาสตรปฐมภูมิ (primary care medicine) เปนรากฐาน การประชุมสมัชชาองคการ
อนามัยโลกที่เมือง อัลมาอะตา เมือ่ พ.ศ.2521 มีมติใหใชกลวิธีที่เรียกวา การสาธารณสุขมูล
ฐาน (primary health care, PHC) ในการปฏิบตั พิ รอมกันทัว่ โลก เพือ่ ใหบรรลุเปาหมาย สุข
ภาพดีถวนหนาในป พ.ศ.2543 PHC มีขอบเขตกวางขวางเบ็ดเสร็จและผสมผสาน และตองใช
การประสานงานของหลายหนวยงานรวมกับอาสาสมัครในชุมชน สําหรับการบริการสุขภาพ
โดยตรงนั้น มีการดูแลขั้นตน (primary care) เปนสวนหนึง่ ของ PHC ทีอ่ าจทําโดยเจาหนาทีส่ า
ธารณสุข พนักงานอนามัย อาสาสมัครประจําหมูบ า น (อสม.) เปนตน หากทําไมไดก็สงตอให
แพทยในงานเวชปฏิบตั ิปฐมภูมิ
เวชปฏิบัติปฐมภูมิ คือการใหบริการสุขภาพแกบคุ คล (เวชปฏิบตั ิทว่ั ไป)หรือ
ครอบครัว (เวชปฏิบัติครอบครัว) โดยแพทยแผนปจจุบนั และผูร ว มงาน ในลักษณะ 6 ประการ
คือ ดูแลแตแรกทุกเรื่อง ตอเนือ่ ง เบ็ดเสร็จ ผสมผสาน บริการทีเ่ ขาถึงสะดวก บวกระบบ
ปรึกษาและสงตอ
ดูแลแตแรกทุกเรือ่ ง (care on first contact basis) แพทยปฐมภูมมิ หี นาทีด่ ู
แลผูเจ็บปวยทุกคน ตัง้ แตเริม่ เขารับบริการสุขภาพ โดยทํางานเปนหลักฐาน
ตอเนือ่ ง (continuous care) ลักษณะสําคัญทีส่ ดุ ของการแพทยปฐมภูมิ อยูที่
การดูแลตอเนื่อง ความสัมพันธระหวางผูป ว ยกับแพทยยงั มีตอ เนือ่ งไปนับแตการดูแลแตแรก
ทั้งนี้มีเงื่อนไขอยูวาตองมีการสมยอมซึ่งกันและกัน และตองมีนิวาสถานไมหางไกลกันเกินไป
แพทยปฐมภูมิจะทํารายงานถาวรเก็บไวใชตดิ ตามผูป ว ยรายนัน้ ตลอดชีวติ หากเปนแพทย
ครอบครัวก็จะทํารายงานแฟมครอบครัวไวติดตามตอไป จนกวาจะสิน้ พันธะ
เบ็ดเสร็จ (comprehensive) หมายถึง
1. ทุกดานของผูปวย คือ กายภาพ จิตอารมณ และสังคม
2. ทุกรูปแบบการดูแล คือ สงเสริมสุขภาพ ปองกัน รักษา และฟน ฟูสขุ ภาพ
3. ทุกวิธีการที่ใช คือ ความรู (cognitive) ปฏิบตั ิ (psychomotor) และเจตคติ
(attitude)
4. ทุกระดับของการทําเวชปฏิบตั ิ ไดแก ระดับปจเจกบุคคล ครอบครัว ชุมชน
ผสมผสาน (integrated care) ทุกเรื่องที่กลาวแลวตองนํามารวมเปนกลุม งาน
ที่
ทําใหสอดคลองกัน โดยคํานึงถึงสวัสดิภาพของผูปวย ทีมงาน เวลา และทรัพยากร แพทยปฐมภูมิ
จําเปนตองเปนผูป ระสานงานทีด่ ี โดยฐานะผูน ําทีมนัน้ เอง
บริการทีเ่ ขาถึงสะดวก (accessible care) ในประเทศไทยถือเอาบริเวณทอง
ที่ภายในอําเภอ หรือเขต เดียวกันเปนอาณาเขตที่การติดตอสื่อสารทําไดสะดวก นโยบายของ
รัฐจึงจัดใหมีโรงพยาบาลชุมชน จึงถือไดวา เปนศูนยกลางของการทําเวชปฏิบตั ิปฐมภูมิ
ระบบปรึกษาและสงตอ (consultation and referral system) เวชปฏิบัติที่ดี
ตองมีการปรึกษา และสงตออยางเปนระบบ และเปนการปฏิบตั ิทง้ั สองทาง คือ ทางขึน้ และทาง
ลง ไมเพียงแตแพทยครอบครัวสงผูป ว ยปรึกษาแพทยเฉพาะทางเทานัน้ แตแพทยเฉพาะทาง
อาจสงผูปวยปรึกษาแพทยครอบครัวก็ได เพราะแพทยครอบครัวก็เปนแพทยผชู ํานาญ เฉพาะ
ทางเหมือนกัน

Edward J. Shahady 2
Shahady ศาสตราจารย สาขาเวชศาสตรครอบครัว ไดเขียนบทความ
Principles of Family Medicine ในหนังสือ Essentials of Family Medicine, 1993 วาเวช
ศาสตรครอบครัวเปนสาขาเฉพาะทาง เพราะความไมจํากัด (not limit)
“แพทย เ ฉพาะทางสวนใหญจะบงบอกความเปนเฉพาะทาง
โดยการจํากัดสิง่ ตาง ๆ เชน อายุ เพศ อวัยวะ หรือระบบการ
ทํางานของรางกาย เวชศาสตรครอบครัวไมจํากัด และความ
ไมจํากัดนีเ้ ปนความเฉพาะทางอยางหนึง่ เวชศาสตรครอบ
ครัว มีจดุ มุง หมายอยูท ค่ี นไมใชอยูท โ่ี รค”
ซึ่งในระยะแรกเขาคิดวาคําพูดดัง
กลาวเปนสิ่งผิวเผินและมีความสัมพันธกับสิ่งที่เขาปฏิบัติอยูในฐานะแพทยนอ ยมาก แตหลังจาก
ที่เขาฝกฝนงานเวชศาสตรครอบครัวเปนเวลา 20 ป ก็เริม่ เขาใจ และชืน่ ชมขอแตกตางทีช่ ดั เจน
ระหวางการรักษาคนและการรักษาโรคของคน

The Royal College of General Practitioners.3

The Royal College of General Practitioners ไดตีพิมพ Trends in General
Practice 1977. ไดกลาวถึง การบริการระดับปฐมภูมิ (primary care) ดังนี้ “การบริการระดับ
ปฐมภูมิ (primary care) เปนการบริการทางการแพทยและสาธารณสุข มีลักษณะพิเศษและ
เฉพาะ ที่สามารถจะประยุกตไดในทุกระบบทางการใหบริการ แตอาจแตกตางกันบางตามระบบ
บริการสุขภาพที่มีองคกรบริการแตกตางกัน ลักษณะดังกลาวคือ
1. ผูปวยจะพบแพทย หรือบุคลากรทางการแพทยระดับปฐมภูมิ หรือการ
บริการดานแรกโดยตรง
2. แพทยผูรับผิดชอบจะตองมีบทบาทรับผิดชอบในการวินจิ ฉัยเบือ้ งตน ถึงแม
จะ
มีความลําบาก พรอมทัง้ การใหบริการผูปวยเบื้องตน
3. แพทยผูทําการบริการระดับปฐมภูมิ แตละคนสามารถจะดูแลผูปวยจํานวน
จํากัด และเปนประชากรที่ไมเคลื่อนยาย แพทยจะตองอยูอาศัยและทํางานในชุมชนนัน้ ๆ รูจ กั
กับผูรับบริการ และครอบครัวเปนอยางดี ในสังคมทีพ่ ฒ ั นาแลวประชากรทีร่ บั บริการทีเ่ หมาะสม
ประมาณ 2,000-3,000 คน
4. แพทยผูใหบริการในชุมชนทีไ่ มมกี ารโยกยาย จะสามารถใหบริการอยางตอ
เนื่องและระยะยาวเปนเวลาหลายป ทําใหแพทยมปี ระสบการณพเิ ศษทีจ่ ะเรียนรูก ารดําเนิน
ของโรค ผลที่ติดตามมาจากโรคตลอดจนผลกระทบที่เกิดขึ้นตอตัวบุคคลนั้น ๆ และครอบครัว
5. การปฏิบัติงานของแพทยในชุมชนรับผิดชอบ โดยจะดูแลติดตามโรค การ
เจ็บปวยและปญหาทางสังคมสามารถจะวิจารณไดวา ในชนบทนัน้ ๆ มีโรคหรือปญหาใดพบได
มากหรือนอย
6. แพทยผใู หบริการระดับปฐมภูมจิ ะตองเปนบุคคลทีม่ คี วามรับผิดชอบพิเศษ
โดยเปนเพื่อนของครอบครัว และเปนนักปรัชญาไมยง่ิ หยอนกวาเปนผูใ หการปรึกษาทางการ
แพทย เปนบุคคลทีป่ ระชาชนศรัทธา และมีความรับผิดชอบตอชุมชน ตองเปนผูที่ชี้แจงปญหา
ทางการแพทย และพรอมทีจ่ ะปกปองผูป ว ยในการตรวจรักษาทีจ่ ําเปนและเหมาะสม ตลอดจน
การใชบริการพิเศษจากผูเ ชีย่ วชาญเกินความจําเปน

7. แพทยผูใหบริการจํ าตองระลึกวาเปนบุคลากรทางการแพทยผูหนึ่งในที ม
งาน
บริการทางการแพทยของชุมชน และสามารถเรียนรูก ลวิธที จ่ี ะทํางานรวมกันใหมปี ระสิทธิภาพ
สูงสุด โดยเปนแพทยที่ทําเวชปฏิบตั ิทว่ั ไปทํางานรวมกับผูเ ชีย่ วชาญสาขาอืน่ ๆ ตลอดจน
พยาบาล บุคลากร สาธารณสุข และนักสังคมสงเคราะห บทบาททีส่ ําคัญ คือ จะตองรวมมือให
บริการทีม่ ีอยูตอบสนองความตองการของผูป ว ยไดอยางสูงสุด

WHO Regional Office for Europe, EUA / HFA target 28 4

WHO Regional Office for Europe ไดตีพิมพ “Framework for Professional
and Administrative Development of General Practice / Family Medicine in Europe” ในป
ค.ศ1998 โดยมีจดุ มุง หมายเพือ่ สงเสริมและอธิบายบทบาทเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไป ซึง่ เปนสาขา
เฉพาะทาง และแพทยเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไปซึง่ เปนผูเ ชีย่ วชาญ ในการมีสว นรวมตอการปรับปรุงสุข
ภาพของปจเจกบุคคล และกลุมใหดีขึ้น ในหนังสือเลมนี้ไดใหความหมายที่เกี่ยวของวา
แพทยเวชปฏิบตั ิทว่ั ไป (general practitioner) และ แพทยเวชศาสตรครอบครัว
(family physician) หมายถึงแพทยทผ่ี า นการฝกอบรมเฉาะทางในระดับหลังปริญญา ในสาขา
เวชปฏิบัติทั่วไป (general practice) หรือ เวชศาสตรครอบครัว (family medicine) เทียบเทากับ
แพทยสาขาเฉพาะทางสาขาอืน่ ๆ ดังนัน้ คําวา “เวชปฏิบตั ิทว่ั ไป” และ “เวชศาสตรครอบครัว”
และคําวา “แพทยเวชปฏิบัติทั่วไป” และ “แพทยเวชศาสตรครอบครัว” สามารถใชในความ
หมายเดียวกันตามลําดับ
ในหนังสือเลมนี้ยังไดกลาววา ไมวา ระบบบริการสุขภาพในประเทศตาง ๆ จะ
เปนอยางไร แตเวชปฏิบัติทั่วไปจะมีลักษณะเฉพาะ และลักษณะดังกลาวสามารถนําไปใชใน
สาขาเฉพาะทางอืน่ ๆ ได
 ลักษณะของเวชปฏิบัติทั่วไป ประกอบดวย
1. ทั่วไป (general) : เวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไปบริการสุขภาพโดยไมเลือก (unselected)
ปญหาสุขภาพของประชาชนทัง้ หมด ไมเลือก อายุ เพศ ชนชัน้ เชื้อชาติ ศาสนา
2. ตอเนือ่ ง (continuous) : ในเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไปนัน้ มีจดุ มุง หมายอยูท ค่ี นไมใช
อยู
ที่โรค ตั้งอยูบนความสัมพันธระหวางผูปวยและแพทย ในชวงระยะเวลาหนึง่ ของชีวติ ตอเนือ่ งเปน
เวลาระยะยาว ไมใชจํากัดอยูแ ตอบุ ตั กิ ารการเกิดของโรคใดโรคหนึง่
3. ครอบคลุม/เบ็ดเสร็จ (comprehensive) : เวชปฏิบตั ิทว่ั ไป บูรณาการการ
ใหบริการสุขภาพดานการสรางเสริมสุขภาพ การปองกันโรค การรักษา การฟน ฟูสขุ ภาพ และ
ประคับประคองแกปจเจกบุคคล ทัง้ ดานกายภาพจิตใจ และสังคม ทัง้ หมดนีจ้ ะเกีย่ วของกับการ
ดูแล ระหวางความเจ็บปวย (illness) และโรค (disease) และการบูรณาการ ดานมนุษยธรรม
และ
จริยธรรมของแพทย ตอการตัดสินใจทางคลินิกที่มีตอผูปวย
4. การประสานงาน (coordinated) : เวชปฏิบัติทั่วไปรับผิดชอบปญหาของผู
ปวยและครอบครัวตั้งแตแรก และรับผิดชอบในการประสานงานกับทรัพยากรตาง ๆ ทีม่ อี ยูเ พือ่
แกปญหาที่จําเปน เชน การสงตอผูป ว ยในชวงจังหวะทีเ่ หมาะสมไปยังผูเ ชีย่ วชาญหรือวิชาชีพ
ดานสุขภาพอืน่ ๆ
5. ความรวมมือ (collaborative) : แพทยเวชศาสตรครอบครัวตองเตรียมตัว
ใน
การทํางานกับผูปวยใหบริการทางการแพทย ทางสุขภาพ และสังคม เพือ่ การบริการสุขภาพ
อยางเหมาะสม โดยเคารพในความรูท างวิชาชีพสาขาอืน่ ๆ ดวย ตลอดจนมีสวนรวมทํางาน
รวมกันเปนทีมกับสาขาอื่น ๆ และเตรียมตัวใหพรอมในการเปนผูน ํา
6. การเขาถึงครอบครัว (family-oriented) : เวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไปบริการสุขภาพ
ของ
ปจเจกบุคคลในบริบทของสิ่งแวดลอมภายในครอบครัวที่เชื่อมโยงกับสังคม วัฒนธรรม ตลอดจน
สิ่งแวดลอมของที่อยูอาศัย และการทํางาน
7. การเขาถึงชุมชน (community-oriented) : แพทยเวชปฏิบัติทั่วไปควรมอง
ปญหาของผูปวยในบริบทของผูป ว ยทีอ่ าศัยอยูใ นชุมชนนัน้ ๆ โดยตระหนักถึงความจําเปนดาน
สุขภาพของประชาชนในชุมชนนัน้ และรวมมือกับผูเ ชีย่ วชาญ องคกรตาง ๆ กลุมชวยเหลือตน
เองเพื่อริเริม่ ใหเกิดการเปลีย่ นแปลงตอปญหาสุขภาพในชุมชนนัน้ ๆ

หลักการของเวชศาสตรครอบครัว 4 ประการ ไดแก

1. Primary care (การบริการระดับปฐมภูมิ)
การบริการระดับปฐมภูมิ เปนการบริการดานสุขภาพ ที่ใกลบานและ
ใกลใจประชาชน ทีป่ ระชาชนสามารถเขารับบริการสุขภาพไดถกู ตองแตแรกทุกเรือ่ ง (right first
time)
2. Personal care
โดยทั่วไปแพทยเวชปฏิบัติ (Clinician) มักคิดถึงบริบาลบุคคลหรือผู
ปวย
เปนราย ๆ (single patient) แพทยเวชศาสตรครอบครัวเชนกันใหการบริบาลบุคคลกอนไม
เลือกวาจะเปนอายุหรือเพศใด ๆ แลวขยายผูม าพบแพทย สิง่ ทีเ่ ปนความรับผิดชอบของแพทย
ตอบุคคลนั้นก็คือการดูแลปญหา ทุกปญหาไมวา จะรักษาเองหรือสงตอแมวา จําเปนตองสงตอ
แพทยก็จะตองประเมินสภาพผูป ว ยเบือ้ งตนกอนเสมอ สิง่ ทีผ่ ปู ว ยคาดหวังจากแพทยซง่ึ ในทีน่ ้ี
จะเรียกวาแพทยประจําตัว ก็คือ ตองการแพทยผูเขาใจ สนิทสนม รูสภาพของตนเอง เปนที่
พึ่งไดอยางรอบดาน เชน ทราบสภาพครอบครัว เศรษฐกิจและสังคม และโรคประจําตัว
เปนตน

3. Continuing Care (การดูแลตอเนื่อง)

การดูแลตอเนื่อง เกี่ยวของกับแพทยที่เห็นคนคนหนึ่ง หรือ ครอบ
ครัว
มาหลายครั้ง เห็นการเจ็บปวยหลายชนิด ขณะทีส่ บายดีและแมกระทัง่ ระยะสุดทายของโรค ตาม
รูปที่ 1 แสดงใหเห็นความตอเนือ่ งของสุขภาพและการเกิดโรค ดวยการรักษาอยางตอเนือ่ ง สิ่งที่
เกิดขึ้นคือ ความเชือ่ มัน่ ความไววางใจ และความสัมพันธระหวางแพทยกบั ผูป ว ยและครอบครัว
ระยะยาว ถาคนไขไมไววางใจหรือไมเชื่อมั่นในแพทยของตนเอง โอกาสทีจ่ ะรักษาใหไดผลดีกล็ ด
นอยลง แพทยจะมีสว นรวมไมวา จะเปนการใหการบริบาลโดยตรง การเขารวมหรือการ
ประคับประคอง ในกระบวนการบริบาลสุขภาพตั้งแตสงเสริมสุขภาพ การปองกันความเจ็บปวย
การรักษา และการฟนฟูสุขภาพ ดังนัน้ การรักษาตอเนือ่ งอาจเปนการทีส่ ําคัญทีส่ ดุ ของเวชศาสตร
ครอบครัว
บุคคลใดก็ตามจะตองไมสบั สนการรักษาคนอยางตอเนือ่ งกับการรักษาโรคตอเนื่อง ใน
เวชศาสตรครอบครัวความตอเนื่องของการดูแลอยูที่คน สวนการทีผ่ ปู ว ยมาแตละครัง้ คือโรค
สําหรับแพทยเฉพาะทางความตอเนือ่ งการดูแลคือโรค สวนแตละครั้งของการมาหาคือผูปวย
แพทยเวชศาสตรครอบครัวจะตองอุทิศตนเพื่อการดูแลรักษาบุคคลและครอบครัวเปนเวลานาน
แพทยเวชศาสตรครอบครัวใชเวลาเปนเครื่องมือวินิจฉัยและบําบัดผูปวยและจะตองอุทิศตนที่จะ
ติดตอกับผูปวยเปนเวลานาน แพทยทฝ่ี ก ฝนความตอเนือ่ งในการรักษาดังกลาวจะรูแ ละยอมรับ
การอุทิศคนใหกับอนาคตของผูปวย ความตอเนื่องทําใหแพทยสามารถใชบคุ ลิกของตนเปน
เครื่องมือในการบําบัด พืน้ ฐานของความคิดทีผ่ ใู ชบคุ ลิกภาพของแพทยมาเปนเครือ่ งมือในการ
บําบัดคนไขถูกนํามาใชโดย Michael Balint ซึ่งศึกษาจากแพทยเวชปฏิบัติทั่วไปในอังกฤษ
นายแพทย Balint พบวาบําบัดโรคที่ใชมากที่สุดกับคนไขในเวชปฏิบัติทั่วไปในอังกฤษ คือ
บุคลิกภาพสวนตัวของแพทยนั่นเอง
การจะพิจารณาวาแพทยไดใชวิธีการดูแลตอเนื่องหรือไม สามารถดุไดจากพฤติกรรม
และการตั้งคําถาม แพทยไดใชประโยชนจากประวัตอิ ดีตของผูป ว ยมาใชใหเกิดประโยชนการ
ตัดสินใจรักษาหรือไม
สําหรับประเทศที่ผูปวยยังไมมีแพทยเจาของไข นายแพทย Shahady แนะนําวาการ
จะพิจารณาวาแพทยไดใชวิธีการดูแลตอเนื่องหรือไม สามารถดูไดจากพฤติกรรมและการตั้งคํา
ถาม
1. แพทยนําประวัติ ขอมูลในอดีตของผูป ว ยมาใชกอ นการตัดสินใจรักษาโรคหรือไม
2. แพทยไดบอกความสําคัญของการกลับมาตรวจเพื่อดูอาการ (follow up) แกคนไข
3. แพทยไดปรึกษาผูปวยเกี่ยวกับจุดมุงหมายของสุขภาพระยะยาวตลอดจนถึงการ
รักษาปญหาเฉียบพลัน
4. ระหวางแพทยและผูปวยนั้นมีความเชื่อถือและความไววางใจ
5. สังเกตที่เวชระเบียน (medical record) คนไขคนหนึง่ ไดพบกับแพทยคนเดิมใน
การดูแลสุขภาพของเขาหรือไม เกี่ยวกับปญหาเรื้อรัง

4. Comprehensive Care (การดูแลครอบคลุม)

การดูแลครอบคลุม (ทุกเรื่อง) หรือบางทานอาจใชคําวา การดูแล
แบบเบ็ดเสร็จ ม.ร.ว. ธัญญโสภาค เกษมสันต กลาววา กอนทีจ่ ะขัดแยงวาเปนไปไมไดทค่ี น
เดียวจะรอบรูท กุ เรือ่ ง เพราะแพทยศาสตรเปนวิชาทีก่ วางขวางมาก เกินกวาทีค่ นเดียวจะเกง
ไปทั้งหมด ขอใหทําความเขาใจวาความเกงไมเกี่ยวของกับหัวขอเบ็ดเสร็จ หรือครอบคลุมซึ่ง
จะไดกลาวตอไปวาครอบคลุมในเรื่องใด สวน Shahady J.E. มีความเห็นคลาย ๆ กันวาในหัว
ขอนี้มิไดหมายความวา แพทยเวชศาสตรครอบครัวเปนทุกสิง่ ทุกอยางของคนไขทกุ ประเภท
ดังเห็นไดจากรายงานของ Kerr While อางโดย Shahady วา แพทยเวชศาสตรครอบครัว
สามารถดูแลปญหาของผูปวยไดถึงรอยละ 90-95 จากประชาชน 1,000 คน ทีอ่ าศัยอยูใ นชุม
ชน มนสหรัฐอเมริกาและอังกฤษ ในหนึง่ เดือนมีคนเจ็บปวยหรือบาดเจ็บ 750 คน แต 500
คน ใชวิธีดูแลตนเองโดยไมพบแพทย อีก 250 คน เทานัน้ ทีไ่ ปพบแพทยประจําตัวที่คลินิก
ปฐมภูมิ ตองนอนโรงพยาบาล 9 คน และถูกสงตัวไปโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัย 1 คน
อยางไรก็ตามแพทยเวชศาสตรครอบครัวจึงใหการบริบาลสุขภาพมากที่สุดและเปนทางเขาของ
ระบบบริบาลสุขภาพ

การดูแลครอบคลุม หรือ เบ็ดเสร็จ สามารถแบงไดดงั นี้

4.1 ทุกดานของผูป ว ย (Biopsychosocial)
การดูแลครบคลุมในดานนีห้ มายความวา แพทยไมควรมองผูป ว ยเพียงหนึง่ มุมมอง
เชน มองผูป ว ยดานชีววิทยาเพียงอยางเดียว แตแพทยควรมองผูป ว ยในดานสังคมและจิต
วิทยาดวย ดังนั้นแพทยเวชศาสตรครอบครัวจะมองความตองการของผูปวยครลคลุมในบริบท
ของความจําเปนทัง้ หมด ในลักษณะเดียวกับสถาปนิกที่ออกแบบบานตามใจผูอยูอาศัย แพทย
ก็เชนกันจะพิจารณาปจจัยทั้งหมด เพื่อนํามาวางแผนในการออกแบบสําหรับวินจิ ฉัยและการ
บําบัดโรค ผูใหบริการทางการแพทยอน่ื ๆ ก็จะมีสว นรวมในการรักษาผูป ว ยดวย โดยมีแพทย
เวชศาสตรครอบครัวบริหารหนทางไปสูก ารรักษาจากผูใ หบริการการรักษาอื่น ๆ
Shahady แนะนําวาถาตองการประเมินวาแพทยไดนําหลักการดูแลครอบคลุมมาใช
หรือไม ใหพิจารณาวาแพทยไดนําประวัตขิ อ มูลผูป ว ยมาใชหรือไม มีหลักฐานหรือไมวาแพทย
เขาใจการบอกเลาของผูปวย แพทยเขาใจหรือไมวาคนไขตองการอะไรและมีความหมายวา
อยางไร นายแพทย McWhinney Jan R เรียกการดูแลผูปวยแบบนี้วา “ patient – centered
care “ Jack H. Medalie เรียก “ whole person care “ ซึ่งในปจจุบนั นีว้ งการแพทยเรียกวา “
holistic care หรือ การดูแลแบบองครวม “ ถาแพทยไดนําหลักการดูแลแบบองครวมมาใชใน
เวชปฏิบัติ ก็จะทราบวาแพทยและผูป ว ยอาจมีจดุ มุง หมายตางกัน ตัวอยางเชน ผูป ว ยอาจมา
หาแพทยดวยความเชื่อในสิ่งลี้ลับหรือวัฒนธรรมบางอยางและจะตองใหคลีค่ ลายกอนทีแ่ พทยจะ
ใหการบําบัด เปนการยากทีจ่ ะรูว า ผูป ว ยตองการอะไรถาแพทยไมตง้ั ใจทีจ่ ะคนหาอยางจริงจัง
นอกจากนั้นแพทยจะพิจารณาผูป ว ยดานชีวภาพแลว แพทยไดแสดงถึงความเขาใจผู
ปวยดานจิตวิทยาหรือไม เปนขอเท็จจริงทีท่ ราบกันวาผูป ว ยทีไ่ มสบายจะรูส กึ ตึงเครียดหรือกลัว
จะมีก่ีครั้งที่แพทยทราบหรือตระหนักถึงความตึงเครียดหรือความกลัวของผูปวย และแพทยได
คํานึงถึงดานสังคมหรือแสดงความรําคาญของผูป ว ยหรือไม ตัวอยางเชน เมื่อผูปวยขอให
แพทยเลื่อนนัดเพราะไมมคี นเฝาบาน ติดเทศกาล ตรุษสารท หรือผูป ว ยยังไมสามารถตัดสิน
ใจดานการรักษาไดทันทีตองรอปรึกษาญาติกอน ผูป ว ยบางรายก็มปี ญ  หาดานคารักษาพยาบาล
เปนตน

4.2 ทุกรูปแบบการดูแล
4.2.2 การสงเสริมสุขภาพ แพทยสามารถใหการบริบาลสุขภาพไดหลาย
แบบในแตละระยะ ในธรรมดาของการเกิดโรค (รูปที่ ) แพทยเวชศาสตรครอบครัว
สามารถใหการสงเสริมสุขภาพไมวาขณะใด ๆ ของระยะการเกิดโรค ขณะทีม่ สี ขุ ภาพดี เจ็บ
ปวยเฉียบพลัน ฉุกเฉิน หรือเปนโรคเรือ้ รัง เพื่อใหผูปวยมีคุณภาพชีวิตและอายุยืนยง แพทย
และผูปวยสามารถพูดคุยกันในเรือ่ งตาง ๆ ตามความจําเปนกอนหลัง อายุ เพศ เชื้อชาติ
แกผปู ว ยโดยตรง ครอบครัวผูป ว ยหรือในชุมชน ในหัวขอ
- การมีกิจกรรมของรางกายและการออกกําลังกาย
- โภชนาการ
- สารเสพติด
- สุขภาพจิต
 - การลดความรุนแรงและอุบัติเหตุ
- การสงเสริมสุขภาพชุมชน
4.2.2 การปองกัน แพทยสามารถนํ าแนวทางการปองกันมาใชไดทุกเวลาในการ
ทําเวชปฏิบัติ ผูปวยสวนใหญไมไดมาพบแพทยเพื่อการปองกัน แพทยสามารถใหการปองกัน
ในบริบทของการเจ็บปวยปจจุบนั ได แตแพทยสวนใหญมักจะลืมและมองขาม การทําใหการ
ปองกันเกิดประสิทธิภาพสูงสุดทัง้ ผูป ว ยและแพทย Lee A. Beatty และพวก แนะนําใหใช
RISE เปนสูตรเตือนความทรงจําในเวชปฏิบตั ิ ดังนี้ : R, risk factor identification ; I
immunization ; S, screening ; E, education .
4.2.3 การรักษา คนทั่วไปรูสึกวาเวชศาสตรครอบครัวเปนงานทีน่ า เบือ่ ซํ้า
ซาก จําเจ และไมอยากทํางานในคลินกิ หรืองานเวชปฏิบตั คิ รอบครัว จริง ๆ แลวแพทยเวช
ศาสตรรอบครัวดูแลผูป ว ยหลากหลายและมากปญหา ลักษณะของผูป ว ยมีลกั ษณะคือมาดวย
อาการที่ยังไมสามารถแยกแยะและใหการวินจิ ฉัยได กระบวนการแยกแยะปญหาเปนสิง่ ทาทาย
และนาสนใจสําหรับแพทยเวชศาสตรครอบครัว ดังนัน้ คําวาปญหาในทีน่ ม้ี อี ยู 2 นัยคือ อะไรที่
ทําใหผูปว ยไมสบายกายหรือไมสบายใจ (อาการ) และแพทยแปลความหมายนัน้ (วินิจฉัย) อยาง
ไร ดูรปู แบบที่ 2 ผูป ว ยมาดวยอาการและทัง้ การวินจิ ฉัยไว Philip D. Sloane และพวกใหความ
เห็นวาผูปว ยในเวชศาสตรครอบครัวมักมาดวยปญหาทีม่ ี “ hidden agenda” ซึ่งผูเ ขียนเห็นดวย
กรณีศึกษา สตรีวยั กลางคนมาหาโรคอาการปวดทองบริเวณ epigastrium แพทยไดรบั วินจิ ฉัย
วาเปนโรคกระเพาะอาการอักเสบ ไมดขี น้ึ หลังใหการรักษา ผูป ว ยรายนีม้ ี hidden apnea คือ
อาการดังกลาวเกิดขึ้นหลังจากที่สามีไปปลํ้านองสะไภ และผูปวยเอาปนไลยิงสามี นอกจาก
ปญหาดาน biomedical แลวผูปวยมีปญหาดานจิตวิทยา หรือสังคมซอนอยูด ว ยหรือไมจงึ เปน
หนาที่ของแพทยเวชศาสตรครอบครัวทีจ่ ะสืบคน เพือ่ ใหการรักษา ใหการศึกษา และใหความมั่น
ใจตามความจําเปน

รูปที่ ผูปวยมาดวยอาการและทัง้ การวินจิ ฉัยไว

กระบวนการหาสาเหตุผลมาประกอบสนับสนุนการตัดสินใจทางคลินกิ (clinical
reasoning and decision making) มีความสําคัญยิ่งในกระบวนการบําบัดรักษาทางเวชศาสตร
ครอบครัว รูปที่ เปนกระบวนการตัดสินใจในเวชศาสตรครอบครัวประกอบดวย 3 กิจ
กรรม คือ การรวบรวมขอมูล การวิเคราะหขอ มูล (กระบวนการใชเหตุผล) และการตัดสินใจ
โดยอาศัยขอมูล
 Patient * Information
gathering Diagnosis
Symptoms * Reasoning
* Judgment

รูปที่ กระบวนการตัดสินใจในเวชศาสตรครอบครัว

รูปที่ เปนแนวคิด (Concept) ของการตัดสินใจ ขอมูลประกอบดวย ประวัติ ผล

การตรวจรางกายและการทดสอบ นําขอมูลมาตัง้ สมมุตฐิ าน (hypothesis) หรือ วินจิ ฉัยแยก
โรค (Philip D. Sloane และพวกแนะนําใหใช VINDICATE เปนสูตรกันลืม ; V, vascular ; I,
inflammatory ; N, neoplasm; D, degenerative / deficiency ; T, trauma ; E, endocrine)
แลววิเคราะหและประเมินหลักฐานตางๆ เพื่อการวินิจฉัยวาปญหานั้นคืออะไร และจะบริหาร
อยางไร แลวสื่อสารกับผูปวยถึงการวินิจฉัยหรือเหตุผลการวินิจฉัย ตลอดจนการบริหาร การ
รักษาใหผปู ว ยโดยใหผปู ว ยหรือญาติมสี ว นรวมในการตัดสินใจนัน้
การฟน ฟูสขุ ภาพ แพทยเวชศาสตรครอบครัวสามารถใหการสนับสนุนผูป ว ยและผู
พิการใหฟนฟูคืนสภาพ เพือ่ ใหมสี มรรถภาพดียง่ิ ขึน้ แพทยอาจสอนผูป ว ยในขณะทีอ่ ยูใ นหอง
ตรวจ เชน ผูปวยปวดหลัง ขณะนัง่ อยูบ นเตียงตรวจใหแนะนําวิธีลมตัวลงนอนและลุกจากที่
นอนใหถูกตอง ถาหากตรวจรางกายแลวพบวาไมมอี นั ตรายตอระบบประสาทสันหลัง ก็
สามารถสอนใหผูปวยยืดกลามเนื้อหลังและบริหารกลามเนื้อตาง ๆ ใหแข็งแรง

1. ทุกวิธกี าร คือ ความรู ทักษะ และเจตคติ

นอกเหนือจากความรูด า นชีวภาพการแพทย สังคมจิตวิทยา แพทย
เวชศาสตรครอบครัวจะตองเรียนรูร ะบาดวิทยาพฤติกรรมศาสตร อนามัยสิ่งแวดลอม เศรษฐ
ศาสตรสาธารณสุข และการบริหาร

ทักษะที่จําเปนสําหรับแพทยเวชศาสตรครอบครัว
(consultation on skill)

1. interviewingl history – taking

2. physical examination
3. patient management
4. problem – solving
5. behaviour / relationship with patients
6. anticipatory care
 7. record – keeping
8. home visit

ดานเจตคติ แพทยเวชศาสตรครอบครัวจําเปนตองมีเจตคติที่ดีและเปน
บวกตองานเวชปฏิบัติครอบครัว

2. ทุกระดับของการทําเวชปฏิบตั ิ (level of practice ) ไดแก บุคคล ครอบครัว

และชุมชน ดังรูปที่

เอื้อพงศ จตุรธํารงค ทรี เลาหพันธ Holistic approach

บทนําคลินิก เลม 2 กระบวนการแกปญหาผูปวย การติดตอสื่อสาร
มารยาททางการแพทยและปญหาพฤติกรรม นักศึกษาแพทยปที่ 3
งานแพทยศาสตรศึกษา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี
2539 : P 20-37.

บทคํานําคลินิก เลม 2 กระบวนการแกปญหาผูปวย การติดตอสื่อสาร นักศึกษาแพทยปที่ 3 มารยาททางการแพทยและ

ปญหาพฤติกรรม

3. ทุกวิธีการ คือ ความรู (knowedge) ทักษะ (skill) เจตคติ (attitnde) ในการ

รวบรวมขอมูลจากรูป ไมวา เปนดาน Biomedical (ทั้งอาการและสิ่งตรวจพบ) และ
psychosocial เชน stressors , ปจจัยดานครอบครัวและทรัพยากร แพทยตอ งมีความรู
ทักษะ และประสบการณ
มีผูปวยจํานวนหนึ่งที่แพทยไมสามารถใหการวินจิ ฉัยเจาะจงไดทนั ที จําเปนตองรอ
เวลาระยะหนึ่งกอนที่จะใหการวินิจฉัยไดหรือผูปวยรูสึกดีขึ้น ในการแกไขปญหา เวลาเปน
เครื่องมือชนิดหนึง่ ในการวินจิ ฉัย การจะใชเครือ่ งมือนีไ้ ดอยางมีประสิทธิภาพตองอาศัยทักษะ
แพทยที่กังวลมากอาจสั่งการตรวจทางหองปฏิบัติการมากเกินไปหรือใหผปู ว ยติดตามการแพทย
ถี่เกินไป ในทางตรงกันขามแพทยทไ่ี มไดตง้ั สมมุตฐิ านไวหลายประการ หรือไมไดบอกผูปวย
ใหกลับมาตรวจก็มโี อกาสวินจิ ฉัยพลาด

ความรูพื้นฐานยังเปนสิ่งสําคัญยิง่ กอนทําหองการ เชน วิทยาศาสตรพน้ื ฐาน กาย

ภาพวิทยาศาสตร

2. แพทยทั่วไป แพทยเวชปฏิบัติทั่วไป และ แพทยเวชศาสตรครอบครัวในประเทศไทย

แตกตางกันอยางไร

แตละระดับมีสาขาวิชาการแพทยตาง ๆ เกิดขึน้ มากมาย เพือ่ การบริการสาธารณ

สุข เชน ระดับอวัยวะมีสาขาวิชา ออรโธปดกิ ส จุกษุวทิ ยา อาจวิทยาเปนตน ในระดับระบบ
ตาง ๆ ของรางกาย ระบบประสาทวิทยาเปนตน ในระดับคน มี อายุรศาสตร กุมารเวชศาสตร
และเวชปฏิบัติทั่วไป ในระดับชุมชนมีเวชศาสตรชุมชน หากหันมาดูการจัดลําดับชัน้ ในระบบพบ
วาสาขาวิชาการทางการแพทยขาดความตอเนือ่ งในเรือ่ งของครอบครัว ดังนัน้ เวชศาสตรครอบ
ครัวจึงเกิดขึ้นเพื่อทําใหการแพทยและสาธารณสุขเกิดความสมดุลย และความตอเนือ่ งของระบบ

ภาพลักษณของแพทยเวชศาสตรครอบครัวเปนอยางไร มีความแตกตางอยางไรระหวาง
แพทยทั่วไป (M.D.) แพทยเวชปฏิบัติทั่วไป และแพทยเวชศาสตรครอบครัว

ในการสัมมนา clae เพื่อเตรียมการประชุมแพทยศาสตรศึกษาแหงชาติครั้งที่ 6 ที่จะมีขึ้น

ในเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2536 ทีจ่ งั หวัดพระนครศรีอยุธยา เมือ่ วันที่ 17 – 18 สิงหาคม 2536
ไดมีการนิยามความแตกตางของแพทยทว่ั ไป แพทยเวชปฏิบัติทั่วไป และ งานเวชปฏิบัติทั่วไปไว
ดังนี้
แพทยทั่วไป (Generalist หรือ Basic Doctor) หมายถึง แพทยทจ่ี บตามหลักสูตรแพทย
ศาสตรบัณฑิต มีความสามารถในการดูแลรักษาสุขภาพ (Health Care) และการรักษาพยาบาล
(Medical Care) ปญหาสุขภาพที่พบบอย และปญหาฉุกเฉิน ไดอยางเหมาะสมตามเกณฑมาตร
ฐานผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมของแพทยสภา
ซึ่งเกณฑมาตรฐานของแพทยสภาไดปรับจากป 2527 เปนป 2536 โดยไดระบุวา วัตถุ
ประสงค ข องการผลิ ต เพื่ อ ให บั ณ ฑิ ต แพทย มี ค วามสามารถเพี ย งพอในการปฏิ บั ติ ง านในโรง
พยาบาลชุมชนไดอยางมีประสิทธิภาพ
 แพทยเวชปฏิบัติทั่วไป (General Practitioner) ตามความหมายของแพทยสภาหมาย
ถึงแพทยท่ีไดรบั ประกาศนียบัตรแพทยเฉพาะทางสาขาเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไป ตามคุณสมบัตแิ ละหลัก
สูตรที่แพทยสภากําหนด
ความหมายของแพทยเวชปฏิบัติทั่วไป ตามกําหนดของแพทยสภานีม้ ไิ ดแสดงขอบเขต
บทบาทหนาที่ และลักษณะเฉพาะของแพทยเวชปฏิบัติทั่วไป จึงไดมีการศึกษาและระดมความ
คิดเห็นตอเรื่องนี้โดยคณะทํางาน ซึ่งมีขอสรุปเสนอตอแพทยสภา และเสนอตอการประชุมแพทย
ศาสตรศึกษาแหงชาติ ครัง้ ที่ 6 อันมีขอ สรุปตอความหมายของแพทยเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไป โดย
พิจารณาในลักษณะของผูปฏิบัติงานเวชปฏิบัติทั่วไป ดังนี้
“งานเวชปฏิบัติทั่วไป หมายถึงการใหบริการทางการแพทยและสาธารณสุขในระดับ
ปฐมภูมิ (Primary care) โดยประยุกตความรูท ง้ั ทางดานการแพทยและสังคมศาสตรในลักษณะ
ผสมผสาน (Integrated) การสงเสริมสุขภาพ การปองกันโรค การรักษาโรค และการฟนฟูสุข
ภาพไดอยางตอเนือ่ ง (Continuous) แบบองครวม (Holistic) ใหแกบุคคล ครอบครัว และชุม
ชน (Individual , family and community) ” ระดับความสามารถของแพทยเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไปนัน้
มีระดับความสามารถทีแ่ ตกตางกันตามสภาพปญหาของพืน้ ที่ และบทบาททีร่ บั ผิดชอบในระบบ
บริการ ฉะนั้นคุณสมบัตขิ องแพทยทป่ี ฏิบตั งิ านในลักษณะเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไปจึง มีไดหลายระดับ
“แพทยจบใหม สามารถปฏิบตั งิ านเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไปได โดยไดรบั การเสรอมสรางแนวความคิด
ความรูความสนใจ และเจตคติทด่ี ตี อ งานเวชปฏิบตั ทิ ว่ั ไป ทั้งในขณะที่กําลังเรียนและเริ่มปฏิบัติ
งาน สวนแพทยทม่ี คี วามรูค วามสามารถเพิม่ ขึน้ จากประสบการณการทํางาน การฝกอบรม
โดยการปฏิบตั งิ าน (On the job training) และการศึกษาอบรมเพิม่ เติมจากสถาบันทางการ
แพทย ก็อาจพัฒนาตนเองไปถึงระดับวุฒบิ ตั รผูช ํานาญการ หรือผูเ ชีย่ วชาญสาขาเวชปฏิบตั ทิ ว่ั
ไปได ”

องคกรแพทยเวชศาสตรครอบครัวโลก (WONCA) ไดแสดงภาพลักษณของ

แพทยเวชศาสตรครอบครัวทัว่ โลก โดยกําหนดพิจารณาทีบ่ ทบาทและหยาทีข่ องแพทยเวชศาสตร
ครอบครัวไวเมื่อ พ.ศ. (ดูรายละเอียดในภาคผนวก)