สิ่งที่ส่งมาด้วย 2.

ใบสมัครเพื่อสอบคัดเลือกไปฝึ กอบรมต่างประเทศ ปี งบประมาณ 2554

รูปภาพ
สถาบันภาษาอังกฤษ สำานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้ นฐาน
ขนาด 1 นิ้ ว
(กล่่มที่ 1 ครูประถมศึกษาและมัธยมศึกษาทีม
่ ีผลการสอบ TKT
Module 1 ระดับ Band 4 หรือ Module 2 ระดับ Band 4 หรือ Module 3 ระดับ
Band 4)

..............................................
1. ชื่อ นาย/นาง/
นางสาว...................................นามสกุล.............................................ตำา
แหน่ง.......................
2. วัน เดือน ปี
เกิด.......................................................................................................อ
ายุ.............................ปี
3.
โรงเรียน.......................................................................สพท....................
.....................................เขต..........
4. ที่อย่่ท่ีติดต่อได้
สะดวก.....................................................................................................
.............................
................................................................................................................
..........................................................
หมายเลขโทรศัพท์...............................มือถือ..................................E-
mail address..........................................
หมายเลขโทรศัพท์ของบุคคลที่ผ้่สมัครประสงค์จะให้ติดต่อในกรณี เร่ง
ด่วน....................................................
5. ประสบการณ์การฝึ กอบรมในต่างประเทศย้อนหลัง 5 ปี (พ.ศ.2547-
2551)
 * เคย สถานที่ฝึก
อบรม..........................................................ระยะ
เวลา............................
หลักส่ตรฝึ ก
อบรม..............................................................................................
.....
* ไม่เคย
6. ท่านยินดีสมทบค่าใช้จ่ายในการจัดทำาวีซ่า พาสปอร์ต และตัว๋ เครื่อง
บินไป-กลับ
* ยินดี * ไม่ยินดี
7. ท่านยินดีปฏิบัติตามเงื่อนไขของสถาบันภาษาอังกฤษ สำานั กงานคณะ
กรรมการการศึกษาขั้นพื้ นฐาน
ทุกประการ
* ยินดี * ไม่ยินดี
8. ผลงานดีเด่นด้านการจัดการเรียนการสอนภาษาอังกฤษ (ระดับเขต
พื้ นที่การศึกษาขึ้นไป) หรือผลงาน
ที่ภาคภ่มิใจ (ให้นำาเอกสาร/หลักฐานมาแสดงในวันสัมภาษณ์)

8.1……………………………………………………………………
……………………………

8.2……………………………………………………………………
……………………………

8.3……………………………………………………………………
……………………………
9. ผลงานดีเด่นของนั กเรียนที่ท่านสอนด้านทักษะภาษาอังกฤษ (ระดับ
เขตพื้ นที่การศึกษาขึ้นไปและ
 ให้นำาเอกสาร/หลักฐานมาแสดงในวันสัมภาษณ์)

9.1……………………………………………………………………
………….…………………
9.2…………………………………………………………….
……………………………………

9.3……………………………………………………………………
……………………………
10. สิ่งที่ท่านคาดว่าจะดำาเนิ นการภายหลังจากเข้ารับการฝึ กอบรมในต่าง
ประเทศ
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
....
ลายมือ
ชื่อ..............................................ผ้่สมัคร
วัน/เดือน/ปี ที่
สมัคร............................................

สิ่งที่ส่งมาด้วย 2.2

ใบสมัครเพื่อสอบคัดเลือกไปฝึ กอบรมต่างประเทศ ปี งบประมาณ 2554

รูปภาพ
สถาบันภาษาอังกฤษ สำานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้ นฐาน
ขนาด 1 นิ้ ว
(กล่่มที่ 2 ครูโรงเรียนขยายโอกาสที่สอนระดับมัธยมศึกษา ที่มีผลสอบวันที่
1 สิงหาคม 2552 ระดับ Advanced)

..............................................
1. ชื่อ นาย/นาง/
นางสาว...................................นามสกุล.............................................ตำา
แหน่ง.......................
2. วัน เดือน ปี
เกิด.......................................................................................................อ
ายุ.............................ปี
3.
โรงเรียน.......................................................................สพท....................
.....................................เขต..........
4. ที่อย่่ท่ีติดต่อได้
สะดวก.....................................................................................................
.............................
................................................................................................................
..........................................................
หมายเลขโทรศัพท์...............................มือถือ..................................E-
mail address..........................................
หมายเลขโทรศัพท์ของบุคคลที่ผ้่สมัครประสงค์จะให้ติดต่อในกรณี เร่ง
ด่วน....................................................
5. ประสบการณ์การฝึ กอบรมในต่างประเทศย้อนหลัง 5 ปี (พ.ศ.2547-
2551)
* เคย สถานที่ฝึก
อบรม..........................................................ระยะ
เวลา............................
หลักส่ตรฝึ ก
อบรม..............................................................................................
.....
* ไม่เคย
6. ท่านยินดีสมทบค่าใช้จ่ายในการจัดทำาวีซ่า พาสปอร์ต และตัว๋ เครื่อง
บินไป-กลับ
* ยินดี * ไม่ยินดี
7. ท่านยินดีปฏิบัติตามเงื่อนไขของสถาบันภาษาอังกฤษ สำานั กงานคณะ
กรรมการการศึกษาขั้นพื้ นฐาน
ทุกประการ
* ยินดี * ไม่ยินดี
8. ผลงานดีเด่นด้านการจัดการเรียนการสอนภาษาอังกฤษ (ระดับเขต
พื้ นที่การศึกษาขึ้นไป) หรือผลงาน
ที่ภาคภ่มิใจ (ให้นำาเอกสาร/หลักฐานมาแสดงในวันสัมภาษณ์)

8.1……………………………………………………………………
……………………………

8.2……………………………………………………………………
……………………………

8.3……………………………………………………………………
……………………………
9. ผลงานดีเด่นของนั กเรียนที่ท่านสอนด้านทักษะภาษาอังกฤษ (ระดับ
เขตพื้ นที่การศึกษาขึ้นไปและ
ให้นำาเอกสาร/หลักฐานมาแสดงในวันสัมภาษณ์)

9.1……………………………………………………………………
………….…………………
9.2…………………………………………………………….
……………………………………

9.3……………………………………………………………………
……………………………
10. สิ่งที่ท่านคาดว่าจะดำาเนิ นการภายหลังจากเข้ารับการฝึ กอบรมในต่าง
ประเทศ
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
....
ลายมือ
ชื่อ..............................................ผ้่สมัคร
วัน/เดือน/ปี ที่
สมัคร............................................

รูปภาพ
สิ่งที่ส่งมาด้วย 2.6
ขนาด 1 นิ้ ว
ใบสมัครเพื่อสอบคัดเลือกไปฝึ กอบรมต่างประเทศ ปี งบประมาณ 2554
สถาบันภาษาอังกฤษ สำานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้ นฐาน
(กล่่มที่ 6 ครูวิทยากรแกนนำาของสถาบันภาษาอังกฤษ สพฐ. ที่มีผลสอบวัน
ที่ 1 สิงหาคม 2552 ระดับ Advanced)

1. ชื่อ นาย/นาง/
นางสาว...................................นามสกุล.............................................ตำา
แหน่ง.......................
2. วัน เดือน ปี
เกิด.......................................................................................................อ
ายุ.............................ปี
3.
โรงเรียน.......................................................................สพท....................
.....................................เขต..........
4. ที่อย่่ท่ีติดต่อได้
สะดวก.....................................................................................................
.............................
................................................................................................................
..........................................................
หมายเลขโทรศัพท์...............................มือถือ..................................E-
mail address..........................................
หมายเลขโทรศัพท์ของบุคคลที่ผ้่สมัครประสงค์จะให้ติดต่อในกรณี เร่ง
ด่วน....................................................
5. ประสบการณ์การฝึ กอบรมในต่างประเทศย้อนหลัง 5 ปี (พ.ศ.2547-
2551)
* เคย สถานที่ฝึก
อบรม..........................................................ระยะ
เวลา............................
หลักส่ตรฝึ ก
อบรม..............................................................................................
.....
* ไม่เคย
6. ท่านยินดีสมทบค่าใช้จ่ายในการจัดทำาวีซ่า พาสปอร์ต และตัว๋ เครื่อง
บินไป-กลับ
* ยินดี * ไม่ยินดี
7. ท่านยินดีปฏิบัติตามเงื่อนไขของสถาบันภาษาอังกฤษ สำานั กงานคณะ
กรรมการการศึกษาขั้นพื้ นฐาน
ทุกประการ
* ยินดี * ไม่ยินดี
8. ผลงานดีเด่นด้านการจัดการเรียนการสอนภาษาอังกฤษ (ระดับเขต
พื้ นที่การศึกษาขึ้นไป) หรือผลงาน
 ที่ภาคภ่มิใจ (ให้นำาเอกสาร/หลักฐานมาแสดงในวันสัมภาษณ์)

8.1……………………………………………………………………
……………………………

8.2……………………………………………………………………
……………………………

8.3……………………………………………………………………
……………………………
9. ผลงานดีเด่นของนั กเรียนที่ท่านสอนด้านทักษะภาษาอังกฤษ (ระดับ
เขตพื้ นที่การศึกษาขึ้นไปและ
ให้นำาเอกสาร/หลักฐานมาแสดงในวันสัมภาษณ์)

9.1……………………………………………………………………
………….…………………
9.2…………………………………………………………….
……………………………………

9.3……………………………………………………………………
……………………………
10. สิ่งที่ท่านคาดว่าจะดำาเนิ นการภายหลังจากเข้ารับการฝึ กอบรมในต่าง
ประเทศ
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
....
 ลายมือ
ชื่อ..............................................ผ้่สมัคร
วัน/เดือน/ปี ที่
สมัคร............................................

สิ่งที่ส่งมาด้วย 2.3

ใบสมัครเพื่อสอบคัดเลือกไปฝึ กอบรมต่างประเทศ ปี งบประมาณ 2554

รูปภาพ
สถาบันภาษาอังกฤษ สำานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้ นฐาน
ขนาด 1 นิ้ ว
(กล่่มที่ 3 ครูผู้ประสานศูนย์เครือข่ายพัฒนาการเรียนการสอนภาษาอังกฤษ
ERIC Network ทีม
่ ีผลสอบวันที่ 1 สิงหาคม 2552 ในระดับ Advanced)
1. ชื่อ นาย/นาง/
นางสาว...................................นามสกุล.............................................ตำา
แหน่ง.......................
2. วัน เดือน ปี
เกิด.......................................................................................................อ
ายุ.............................ปี
3.
โรงเรียน.......................................................................สพท....................
.....................................เขต..........
4. ที่อย่่ท่ีติดต่อได้
สะดวก.....................................................................................................
.............................
................................................................................................................
..........................................................
หมายเลขโทรศัพท์...............................มือถือ..................................E-
mail address..........................................
หมายเลขโทรศัพท์ของบุคคลที่ผ้่สมัครประสงค์จะให้ติดต่อในกรณี เร่ง
ด่วน....................................................
5. ประสบการณ์การฝึ กอบรมในต่างประเทศย้อนหลัง 5 ปี (พ.ศ.2547-
2551)
* เคย สถานที่ฝึก
อบรม..........................................................ระยะ
เวลา............................
หลักส่ตรฝึ ก
อบรม..............................................................................................
.....
* ไม่เคย
6. ท่านยินดีสมทบค่าใช้จ่ายในการจัดทำาวีซ่า พาสปอร์ต และตัว๋ เครื่อง
บินไป-กลับ
* ยินดี * ไม่ยินดี
7. ท่านยินดีปฏิบัติตามเงื่อนไขของสถาบันภาษาอังกฤษ สำานั กงานคณะ
กรรมการการศึกษาขั้นพื้ นฐาน
ทุกประการ
* ยินดี * ไม่ยินดี
8. ผลงานดีเด่นด้านการจัดการเรียนการสอนภาษาอังกฤษ (ระดับเขต
พื้ นที่การศึกษาขึ้นไป) หรือผลงาน
ที่ภาคภ่มิใจ (ให้นำาเอกสาร/หลักฐานมาแสดงในวันสัมภาษณ์)

8.1……………………………………………………………………
……………………………

8.2……………………………………………………………………
……………………………
8.3……………………………………………………………………
……………………………
9. ผลงานดีเด่นของนั กเรียนที่ท่านสอนด้านทักษะภาษาอังกฤษ (ระดับ
เขตพื้ นที่การศึกษาขึ้นไปและ
ให้นำาเอกสาร/หลักฐานมาแสดงในวันสัมภาษณ์)

9.1……………………………………………………………………
………….…………………
9.2…………………………………………………………….
……………………………………

9.3……………………………………………………………………
……………………………
10. สิ่งที่ท่านคาดว่าจะดำาเนิ นการภายหลังจากเข้ารับการฝึ กอบรมในต่าง
ประเทศ
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
....
ลายมือ
ชื่อ..............................................ผ้่สมัคร
วัน/เดือน/ปี ที่
สมัคร............................................

สิ่งที่ส่งมาด้วย 2.4

ใบสมัครเพื่อสอบคัดเลือกไปฝึ กอบรมต่างประเทศ ปี งบประมาณ 2554

รูปภาพ
สถาบันภาษาอังกฤษ สำานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้ นฐาน
ขนาด 1 นิ้ ว
 (กล่่มที่ 4 ครูมัธยมศึกษา ที่มีผลสอบวันที่ 1 สิงหาคม 2552 ในระดับ
Advanced)
..............................................
1. ชื่อ นาย/นาง/
นางสาว...................................นามสกุล.............................................ตำา
แหน่ง.......................
2. วัน เดือน ปี
เกิด.......................................................................................................อ
ายุ.............................ปี
3.
โรงเรียน.......................................................................สพท....................
.....................................เขต..........
4. ที่อย่่ท่ีติดต่อได้
สะดวก.....................................................................................................
.............................
................................................................................................................
..........................................................
หมายเลขโทรศัพท์...............................มือถือ..................................E-
mail address..........................................
หมายเลขโทรศัพท์ของบุคคลที่ผ้่สมัครประสงค์จะให้ติดต่อในกรณี เร่ง
ด่วน....................................................
5. ประสบการณ์การฝึ กอบรมในต่างประเทศย้อนหลัง 5 ปี (พ.ศ.2547-
2551)
* เคย สถานที่ฝึก
อบรม..........................................................ระยะ
เวลา............................
 หลักส่ตรฝึ ก
อบรม..............................................................................................
.....
* ไม่เคย
6. ท่านยินดีสมทบค่าใช้จ่ายในการจัดทำาวีซ่า พาสปอร์ต และตัว๋ เครื่อง
บินไป-กลับ
* ยินดี * ไม่ยินดี
7. ท่านยินดีปฏิบัติตามเงื่อนไขของสถาบันภาษาอังกฤษ สำานั กงานคณะ
กรรมการการศึกษาขั้นพื้ นฐาน
ทุกประการ
* ยินดี * ไม่ยินดี
8. ผลงานดีเด่นด้านการจัดการเรียนการสอนภาษาอังกฤษ (ระดับเขต
พื้ นที่การศึกษาขึ้นไป) หรือผลงาน
ที่ภาคภ่มิใจ (ให้นำาเอกสาร/หลักฐานมาแสดงในวันสัมภาษณ์)

8.1……………………………………………………………………
……………………………

8.2……………………………………………………………………
……………………………

8.3……………………………………………………………………
……………………………
9. ผลงานดีเด่นของนั กเรียนที่ท่านสอนด้านทักษะภาษาอังกฤษ (ระดับ
เขตพื้ นที่การศึกษาขึ้นไปและ
ให้นำาเอกสาร/หลักฐานมาแสดงในวันสัมภาษณ์)
9.1……………………………………………………………………
………….…………………
9.2…………………………………………………………….
……………………………………

9.3……………………………………………………………………
……………………………
10. สิ่งที่ท่านคาดว่าจะดำาเนิ นการภายหลังจากเข้ารับการฝึ กอบรมในต่าง
ประเทศ
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
....
ลายมือ
ชื่อ..............................................ผ้่สมัคร
วัน/เดือน/ปี ที่
สมัคร............................................

สิ่งที่ส่งมาด้วย 2.5 รูปภาพ

ใบสมัครเพื่อสอบคัดเลือกไปฝึ กอบรมต่างประเทศ ปี งบประมาณขนาด
2554
1 นิ้ ว

สถาบันภาษาอังกฤษ สำานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้ นฐาน

(กล่่มที่ 5 ครูประถมศึกษาที่มีผลสอบวันที่ 1 สิงหาคม 2552 ระดับ
Advanced)

1. ชื่อ นาย/นาง/
นางสาว...................................นามสกุล.............................................ตำา
แหน่ง.......................
2. วัน เดือน ปี
เกิด.......................................................................................................อ
ายุ.............................ปี
3.
โรงเรียน.......................................................................สพท....................
.....................................เขต..........
4. ที่อย่่ท่ีติดต่อได้
สะดวก.....................................................................................................
.............................
................................................................................................................
..........................................................
หมายเลขโทรศัพท์...............................มือถือ..................................E-
mail address..........................................
หมายเลขโทรศัพท์ของบุคคลที่ผ้่สมัครประสงค์จะให้ติดต่อในกรณี เร่ง
ด่วน....................................................
5. ประสบการณ์การฝึ กอบรมในต่างประเทศย้อนหลัง 5 ปี (พ.ศ.2547-
2551)
* เคย สถานที่ฝึก
อบรม..........................................................ระยะ
เวลา............................
หลักส่ตรฝึ ก
อบรม..............................................................................................
.....
* ไม่เคย
6. ท่านยินดีสมทบค่าใช้จ่ายในการจัดทำาวีซ่า พาสปอร์ต และตัว๋ เครื่อง
บินไป-กลับ
* ยินดี * ไม่ยินดี
7. ท่านยินดีปฏิบัติตามเงื่อนไขของสถาบันภาษาอังกฤษ สำานั กงานคณะ
กรรมการการศึกษาขั้นพื้ นฐาน
ทุกประการ
* ยินดี * ไม่ยินดี
8. ผลงานดีเด่นด้านการจัดการเรียนการสอนภาษาอังกฤษ (ระดับเขต
พื้ นที่การศึกษาขึ้นไป) หรือผลงาน
ที่ภาคภ่มิใจ (ให้นำาเอกสาร/หลักฐานมาแสดงในวันสัมภาษณ์)

8.1……………………………………………………………………
……………………………

8.2……………………………………………………………………
……………………………

8.3……………………………………………………………………
……………………………
9. ผลงานดีเด่นของนั กเรียนที่ท่านสอนด้านทักษะภาษาอังกฤษ (ระดับ
เขตพื้ นที่การศึกษาขึ้นไปและ
ให้นำาเอกสาร/หลักฐานมาแสดงในวันสัมภาษณ์)

9.1……………………………………………………………………
………….…………………
9.2…………………………………………………………….
……………………………………

9.3……………………………………………………………………
……………………………
10. สิ่งที่ท่านคาดว่าจะดำาเนิ นการภายหลังจากเข้ารับการฝึ กอบรมในต่าง
ประเทศ
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
....
ลายมือ
ชื่อ..............................................ผ้่สมัคร
วัน/เดือน/ปี ที่
สมัคร............................................