Infectii comunitare de tract respirator inferior

• Sindromul gripal
• Bronsita acuta
• Exacerbarea bronhopneumopatiei cronice obstructive (Ex-BPCO)
• Pneumonia comunitara (PC)

Incidenta
Reanimare (1-2)
Pneumonie spitalizata (20)
Pneumonie dg in comunitate (100)
ITRI comunitare tratate antibiotice (2000)
Pacienti ce consulta cu simptome de TRI (8000)
Pacienti cu boala acuta de TRI in comunitate (24000)

ITRI comunitare
• Afectiuni frecvente
• Morbiditate importanta
• Induc absenteism scolar si la serviciu
• Mortalitate semnificativa (in special PC)
• Marea majoritate pot fi tratate in ambulator, inclusiv penumoniile comunitare

Factori de risc pentru aparitia PC

• Varsta inaintata (> 65 ani) sau mica
• Alcoolismul
• Malnutritia
• Fumatul de tigarete
• Boli asociate: BPCO, boli cardiovasculare, boli neurologice, diabet zaharat
Germeni implicati (> 3luni)
Bacterii
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catharalis

• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Legionella pneumophila
Virusuri respiratorii
• v. influenzae (gripal)
• vv. parainfluenzae
• adenovirusuri
• v. respirator sincitial

Bronsita acuta
Adolescent si Adult
• Virusuri respiratorii
• M. pneumoniae
• C. pneumoniae
• B. pertussis

Copii  5 ani (si bronsiolita)

• Virusuri respiratorii
Exacerbari acute BPCO
• H. influenzae
• S. pneumoniae
• M. catharalis
• Virusuri respiratorii (~ 1/3)

• BPCO severa: si Enterobacteriaceae, S. aureus, Ps. aeruginosa

Pneumonie - Copil
3luni - 5 ani
• Virusuri respiratorii
• S. pneumoniae
• M. pneumoniae
• C. pneumoniae
5 - 18 ani
• M. pneumoniae
• Virusuri (gripal, paragripale, adenovirusuri)

• S. pneumoniae
• C. pneumoniae
Pneumonie - Adult - Ambulator
< 60 ani, fara boli asociate
• S. pneumoniae
• M. pneumoniae
• Virusuri
• C. pneumoniae
• H. influenzae
> 60 ani sau cu boli asociate
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• Enterobacteriaceae
• S. aureus
Pneumonie - Adult - Spitalizat
Non-severa
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• anaerobi
• BGN aerobi
• L. pneumophila
• S. aureus
• C. pneumoniae
Severa
• S. pneumoniae
• L. pneumophila
• BGN aerobi
• M. pneumoniae
Pneumonie - Adult
-context epidemiologic-
• Fumatori: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharalis
• Dupa bronsita virala (gripa sau alte): S. pneumoniae, rar S. aureus
• Intoxicatie alcoolica acuta: S. pneumoniae, anaerobi, Enterobacteriaceae
(Klebsiella pn.)
• Obstructie de cai aeriene: anaerobi

Rezistenta la antibiotice
• Virusurile sunt rezistente la TOATE antibioticele
• M. pneumoniae, C. pneumoniae si L. pneumophila sunt rezistente la TOATE
betalactaminele
• S. pneumoniae are o rezistenta crescanda la penicilina, eritromicina si cotrimoxazol
• H. influenzae si in special M. catharalis pot fi secretoare de -lactamaza

Rezistenta la antibiotice
in Romania - proiectul BACTRO
• multidisciplinar (pneumologi, infectionisti, pediatri si microbiologi)
• multicentric (11 centre din Romania)
• evaluarea rezistentei la antibiotice a tulpinilor de S. pneumoniae si H.
influenzae
• izolate de la pacienti cu Ex-BPCO si PC

Rezistenta la antibiotice
in Romania - proiectul BACTRO
• Primul studiu de importanta nationala a rezistentei in vitro la antibiotice a S.
pneumoniae si H. influenzae izolate de la bolnavi cu Ex-BPCO si PC
• Rezultate ce pot fi folosite pentru alegerea tratamentului antibiotic empiric in
tratamentul ITRI comunitare in ROMANIA

Concluzii
• sensibilitatea S. pneumoniae este diminuata la: cotrimoxazol, eritromicina si
betalactamine
• 12% din tulpinile de H. influenzae sunt secretoare de -lactamaza
• majoritatea (>90%) tulpinilor de M. catharalis sunt secretoare de -
lactamaza

Antibioterapia bronsitei acute

• Copii doar daca exista:
– sinuzita asociata
– exsudat faringian: cultura masiva de S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae
• Adolescent si adult: NU !!!
• Tuse convulsiva (copii dar si adulti): eritromicina / cotrimoxazol

Suspiciunea clinica de PC
• debut acut / subacut
• febra / subfebra  frisoane
• simptome respiratorii: tuse  expectoratie, dispnee,  durere toracica
• alterarea starii generale
• tahicardie, polipnee,  hipotensiune
•  sindrom clinic de condensare
TABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!

Diagnosticul clinic de PC
• Nu exista elemente clinice care singure sau in combinatie sa puna dg de pneumonie
(valoare predictiva pozitiva )
 INVESTIGATII (RgT)
• Absenta oricaror anomalii ale semnelor vitale (FR, AV, TA) si auscultatorii toracice
reduce foarte mult probabilitatea de dg (valoare predictiva negativa )
 INVESTIGATII

Pneumonia “tipica”
• debut brutal
• frison solemn, tºC = 38-40oC
• junghi toracic (uneori în umar / abdominal)
• tuse  expectoratie mucopurulenta (ruginie)
• dispnee cu polipnee
• fara afectare a CRS
• tahicardie,  I.C. la vârstnici
• condensare (matitate,  vibratiilor vocale, crepitante  suflu tubar)
• facies vultuos  herpes labial
•  greata, varsaturi, meteorism, diaree

Pneumonia “atipica”
• debut progresiv, pseudogripal
• febra moderata, cu mici frisoane
• dureri toracice difuze
• tuse seaca, iritativa
•  dispnee cu polipnee
• cefalee, mialgii, artralgii
• afectare CRS (stranut, rinoree, disfagie)
• tahicardie
• semne fizice toracice discrete sau absente.

Etiologia PC
Pneumonie “tipica”
• S. pneumoniae
• H. influenzae

• S. aureus (uneori)
• Enterobacteriaceae
Pneumonie “atipica”
• M. pneumoniae
• C. pneumoniae
• Virusuri respiratorii

Etiologia PC
• Elementele clinice sunt insuficiente pentru a stabili cu precizie etiologia unei
pneumonii:
– tabloul clinic este modificat de bolile asociate (prezente la majoritatea cazurilor) si la
varstnici
– L. pneumophila are caractere mixte
• Utile uneori la tineri fara boli asociate

Care este etiologia probabila?

• Streptococcus p debut acut
• Haemophilus i boala pulm preexistent
• Staph a gripa,abcedare,st grava
• Legionella p voiaj recent, f risc
• Mycoplasma p varsta<65a,RxG
• Chlamydia p contact pasari
• Coxiella b contact animale
• BGN aerobi institutionalizati, debili

Confirmare Radiologica
• Opacitate de tip alveolar (IMAGINE TIPICA):
– margine imprecisa (exceptie scizura)
– intensitate subcostala
– comportament evolutiv (limita scizura)
– sistematizare (segment, lob)
– bronhograma aerica
Radiografie atipica
• Imaginea atipica
– opacitati de tip interstitial
– lineare/nodulare
– opacitati de tip acinar/alveolar
– fara demarcatii evidente de scizura

Imagini pneumonice rezolutive

• Opacitati alveolare neomogene

• Juxtapozitie de imagini alveolare/acinare dense si aerice

INVESTIGATII ETIOLOGICE
1. Radiog
rafia pulmonara
2. Examenul bacteriologic al sputei
3. Alte examene paraclinice

1. RADIOGRAFIA PULMONARA
• Rgrafie si NU Rxscopie
• Recomandabila in toate suspiciunile de PC
• Obligatorie daca elementele clinice sugereaza o PC de severitate medie/severa
(clasele II-V)
• Atentie la CALITATEA Rgrafiei
• Criterii etiologice: interstitiu, focare multiple, sistematizata, atipica, pneumatocele,
abcedare, pleurezie para
2. EXAMENUL DE SPUTA
• Recoltare corecta (sputa NU saliva)
• Coloratie:
– cu albastru de metilen
– Gram
• numar de celule epiteliale bucale
• numar de leucocite
• germeni G+ sau G -
• germeni intraleucocitari
• Erori posibile:
– saliva si nu sputa
– bolnavul este sub antibioterapie eficienta de mai multe zile
– pneumonia survine pe fondul unei alte afectiuni cu prezenta bacteriana: BPOC,
bronsectazii
– suprainterpetarea prezentei de micelii sau de alte bacterii saprofite
• NONINFORMATIVA desi ESTE pneumonie
– etiologie virala
– Mycoplasma sau Chlamidia
– Legionella
– Tuberculoza: coloratie Ziehl-Neelsen
– IMPORTANTA MAI DEGRABA LIMITATA
– SURSA DE ERORI
3. ALTE EXAMENE PARACLINICE
• Hemograma -
– leucocitoza: >10.000
– CAVE: <4000 sau >20.000
– neutrofilie
– leucocite normale/scazute pn virale
• VSH >30 mm/1h
• Uree sanguina
• Glicemie

Alegerea locului de ingrijire

• Ambulator
• Spital
• Reanimare

• Riscul de mortalitate si morbiditate ulterioara

• Complianta
• Conditii socioeconomice
• Facilitatile medicale in ambulator
• Intuitia si experienta clinica

Reanimare (1 criteriu)

• FR > 30/min
• PaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg)
• Nevoia de VM
• RgT: > 1 LOB sau BILATERALA sau extensie > 50% in 48h
• Soc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg)
• Vasopresoare > 4h
• Debit urinar < 20ml/h sau < 80ml/4h sau IRA

Risc
Cuantificarea riscului de mortalitate si morbiditate ulterioara pe baza:
– varstei
– bolilor asociate
– anomaliilor prezente la examenul fizic
– anomaliilor de laborator
Factori de risc
• varsta < 50 ani
• absenta bolilor asociate:
– neoplasm
– insuficienta cardiaca
– boala cerebrovasculara
– boala renala cronica
– boala hepatica cronica
• absenta anomaliilor la examenul fizic:
– alterarea constientei
– AV  125/min
– FR  30/min
– TAs < 90mmHg
– tC < 35C sau > 40C
Factori de risc
• varsta > 50 ani
sau
• boala asociata
sau
• anomalie la examenul fizic
• anomalii de laborator
– pH < 7,35
– uree > 65 mg/dl
– natremie < 130 mEq/l
– glicemie  250 mg/dl
– hematocrit < 30%
– PaO2 < 60 mmHg (sau SaO2 < 90%)
– lichid pleural
Clase de risc
Atitudine practica
• Identificarea clinica a pacientilor din clasa I (risc minim) si tratarea lor in ambulator
• posibilitati de investigatie in ambulator - identificarea pacientilor din clasa II si tratarea
lor in ambulator
• absenta investigatiilor - evaluarea pacientilor in camera de garda sau spital si preluarea
in ambulator a pacientilor considerati cu risc mic

Atitudine practica - trimitere la spital

• semne de severitate sau factori de risc pentru boala severa
• nevoia de administrare parenterala a Ab
• status socioeconomic defavorizat, complianta scazuta sau tulburari psihice
• absenta raspunsului la Ab initial
• complicatii ale bolii sau ale tratamentului
Trimitere la spital  internare in spital !!!

Pneumonie - Adult - Ambulator

< 60 ani, fara boli asociate
• S. pneumoniae
• M. pneumoniae
• Virusuri
• C. pneumoniae
• H. influenzae
> 60 ani sau cu boli asociate
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• Enterobacteriaceae
• S. aureus
• L. pneumophila

Tratament antibiotic initial in ambulator

• Adult < 65 ani, fara boli asociate:
– amoxicilina 1g x 3/zi
– eritromicina 500 mg x 4/zi
– doxiciclina

Tratament antibiotic initial in ambulator

• Fumator (H. influenzae)
– amoxicilina/clavulanat 1g x 2-3/zi
– cef 2 (cefuroxim 500mg x 2/zi)
– macrolide noi (claritromicina, azitromicina)
• < 25 ani sau tablou tipic de pneumonie “atipica” (M. pn., C. pn.):
– eritromicina 500mg x 4/zi (sau alta macrolida)

Tratament antibiotic initial in ambulator

• Adult > 65 ani sau boala asociata:
– amoxicilina/clavulanat 1g x 2-3/zi
– cef 2 (cefuroxim 500mg x 2/zi)
– fluorochinolone cu activitate antipneumococica crescuta (grepafloxacina, moxifloxacina,
sparsfloxacina)
– NU macrolide !!!

Tratament adjuvant
• Antitermice:
– “la nevoie”: 0,5-1g aspirina/paracetamol la t°C > 38,5°C (doar paracetamol la cei cu ulcer)
– regulat (t°C persistent > 38,5°C): 1g aspirina/paracetamol la 4-6 ore
• Hidratare corecta (2-3 l lichide/zi, pana la 4 l in transpiratii profuze)
• Antialgice pentru durerea toracica (NU in asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x
2/zi
• Antitusive - DOAR in tusea chinuitoare
• Expectorante - valoare foarte mica (mai eficienta este hidratarea corecta)
• Tratamentul afectiunii asociate:
– bronhodilatatoare (BPCO)
– diuretic, etc (insuficienta cardiaca)

Instruirea pacientului
• Termometrizare:
– axila
– ora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (inainte de antitermic) si ori de cate ori are senzatia de
febrilitate
• Urmarirea simptomelor (agravare, ameliorare):
– agravare rapida: cheama salvarea
– agravare progresiva: contact telefonic cu medicul de familie

Eficienta ttt initial

AMELIORARE REZOLUTIVA
STATIONAR NONREZOLUTIVA
AGRAVARE PROGRESIVA

Criterii de eficienta - CLINICE

• ameliorarea semnificativa a semnelor vitale:
– in primul rand tºC
– apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2
• revenirea apetitului si normalizarea starii de constienta
• ameliorarea starii generale si a simptomelor (dispnee, durere, mai putin tuse?)
• NU ameliorarea semnelor fizice toracice si a celor radiologice
 Rezolutia clinica a pneumoniei comunitare (clasele I-III)
Stabilitate clinica:
• t°C < 38,3°C
• AV  100/min
• TAs > 90 mmHg
• FR  24/min
• SaO2  90%
• apetit prezent
• constienta normala
Moment:
• 25% - 24h
• 50% - 48h
• 75% - 72h

Risc ulterior de deces sau reanimare

< 1%
Decizia la 48-72h
• pneumonie rezolutiva - continuarea ttt
– extensia radiologica usoara in context de ameliorare clinica este frecventa si nu are semnificatie
peiorativa
– persistenta izolata a unor simptome (tusea) in contextul ameliorarii globale, in special a tC, nu are
semnificatie peiorativa
• pneumonie agravanta - internare de urgenta
• pneumonie nonrezolutiva - consult de specialitate (eventual internare)

Cauze de esec - INFECTIOASE

• patogeni neobisnuiti ( imunodeprimati):
– tuberculoza
– micoze
– Nocardia, Actinomyces
– Pneumocystis carinii
• patogeni rezistenti
– virusuri
– M. pneumoniae, C. pneumoniae,…
– pneumococ rezistent la penicilina (PRP)
– bacterii multirezistente

Cauze de esec - INFECTIOASE

• pleurezie parapneumonica
• pleurezie purulenta (empiem)
• pneumonie abcedata (abces)
• focare metastatice la distanta
Cauze de esec - NEINFECTIOASE
• neoplasm (pulmonar/limfom malign)
– pneumonie / abces poststenotic
– condensare cu bronhograma aerica
• vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoza
• BOOP
• pneumonii eozinofilice, pneumonite de hipersensibilitate
• pneumopatii medicamentoase
• trombembolism pulmonar
• edem pulmonar (I.C. sau SDRA)

Elementele ce determina durata antibioterapiei

• Studiile care arata durata optima
• Simptome (in special febra); persistenta izolata a unor simptome (in special
tusea) NU impune prelungirea
• NU:
– persistenta modificarilor radiologice
– persistenta unor semne fizice toracice

Durata antibioterapiei
• Pneumonii “tipice” (cele considerate a fi determinate de S. pneumoniae si H.
influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)
• Pneumonii “atipice” (cele considerate a fi determinate de M. pneumoniae, C.
pneumonie): 14 zile
• Pneumonii determinate de S. aureus sau BGN aerobi: 21 zile
• Legioneloza: 21 zile

Rezolutia radiologica a PC
COMPLETA:
• 50% la 2 saptamani
• 67% la 4 saptamani
• 75% la 6 saptamani
• 80% la 8 saptamani
FACTORI DE RISC:
• varsta inaintata
• comorbiditati
• afectare multilobara vs unilobara
• severitatea bolii
• agentul patogen

Atitudine practica
• Radiografie control - aprecierea rezolutiei
– 4 saptamani: < 50 ani, non-sever (ambulator), afectare limitata (max 1 lob) si fara
semne de boala nonpneumococica
– 8 saptamani: > 50 ani sau sever (spitalizat) sau afectare multilobara sau semne de
boala nonpneumococica
• Rezolutie incompleta / absenta: consult pneumologic

Cauze de rezolutie intarziata / non-rezolutie Rx

• neoplasm (pulmonar/limfom malign)
– pneumonie poststenotica
– condensare cu bronhograma aerica
• vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoza
• BOOP
• pneumonii eozinofilice, pneumonite de hipersensibilitate
• pneumopatii medicamentoase
• trombembolism pulmonar

Tratamentul PC la gravide
• Cele mai sigure:
– peniciline (inclusiv cu inhibitor de -lactamaza)
– cefalosporine
– eritromicina, azitromicina
• Cu risc (doar in indicatii cu beneficiu cert):
– fluorochinolone
– claritromicina
– cotrimoxazol
• De evitat:
– tetracicline

Interactiuni medicamentoase
•  metabolismului anticoagulantelor orale (risc de efecte adverse):
– cotrimoxazol (frecvent)
– ciprofloxacina
– eritromicina
•  efectului contraceptivelor orale:
– ampicilina
– orice antibiotic oral cu spectru larg
•  metabolismului teofilinei (risc de efecte adverse):
– fluorochinolone
– macrolide

Interactiuni medicamentoase
• efect disulfiram-like cu alcool:
– cefalosporine
• Antiacidele pot  absorbtia intestinala a:
– fluorochinolone
– tetracicline
•  absorbtiei intestinale a digoxinei (risc de efecte adverse):
– eritromicina
•  metabolismului antihistaminicelor non-sedative (risc de efecte secundare):
– eritromicina, claritromicina

ERORILE CELE MAI COMUNE

1. Betalactamine in pneumonii atipice (de obicei non pneumococice) - de electie
Macrolide
2. Tetraciclina (Doxi) sau Cotrimoxazol in pneumonii tipice (deseori
pneumococice)
3. Penicilina V si G in PC
4. Aminoglicozide in PC (in special Kana)
5. Tratament injectabil in ambulator.
6. Supradiagnostic: traheobronsite numite “pneumonii” si tratate cu cefalosporine,
aminoglicozide sau chinolone de generatie recenta
7. Supratratament: asociatie de antibiotice(Ampi+Genta,Ampi+Chinolone,
Ampi+Cotrimoxazol), cefalosporine de generatia 3-a in pneumonii
pneumococice (sistematizate usoare sau medii)
8. Indicatii nejustificate: Oxacilina in pneumonii probabil pneumococice
9. Subevaluare a severitatii pneumoniei
10. Neurmarire a evolutiei sub tratament
11. Utilizarea Rifampicinei
12. Doze inadecvate (betalactamine in pn pneumococica)

• O SCHEMA ANTIBIOTICA INITIALA INADECVATA CRESTE DE 21 DE

ORI RISCUL DE LETALITATE LA BOLNAVII CU PNEUMONII