ПРИЈАВА ПОТРАЖИВАЊА

________________________________ (Име повериоца)

__________________________________ ________________________________ (Адреса повериоца)
Пословно име и седиште субјекта ликвидације _______________________________________(матични број , ЈМБГ)
телефон:
факс: Е-mail:

ПОДАЦИ О ПОТРАЖИВАЊУ

Основ потраживања:

� Испоручени производи/роба � Доприноси за пензијско осигурање

� Извршене услуге � Зараде или накнаде зарада
� Кредитни аранжман � Повреда на раду, укључујући и смртни случај
� Јавни приходи � Накнада за рад обављен у периоду
� Друго (кратак опис)

Износ главног потраживања, камате и осталих трошкова на дан доношења Решења о покретању поступка принудне
ликвидације

главни дуг + камата + остали трошкови = УКУПНО

Обележити кућицу ако је потраживање Датум настанка потраживања:

обезбеђено, укључујући и право на принудну
наплату. _________________________

Кратак опис обезбеђења:

Ако је потраживање утврђено у судском поступку,
� Објекат � Моторно возило навести назив суда и датум пресуде

� Остало _____________________ _________________________

ДОКАЗИ: Уз пријаву потраживања приложити примерке свих доказа којим се доказује потраживање
( уговори, фактуре, судске пресуде, уговор о обезбеђењу)

Датум подношења пријаве: Потпис подносиоца пријаве:

________________________ ________________________