Weaning from Mechanical Ventilation

ปฏิภาณ ตุ่มทอง, พ.บ.

การดูแลผููปุวยทีใ่ ชูเครือ
่ งชุวยหายใจนัน
้ เป็ นเรือ
่ งปกติของ
ผููปุวยทีอ
่ ยุูในหออภิบาลผููปุวยหนัก ซึง่ ทำาใหูมีปัญหาทีส
่ ำาคัญ
อีกประการหนึง่ ตามมา นัน
่ คือขัน
้ ตอนย่ติการใชูเครือ
่ งชุวย
หายใจ ซึง่ ยากและทูาทายความสามารถของบ่คลากร
ทางการแพทย์ท่กระดับ ปั จจ่บันวิธีการ weaning ผููปุวยนัน
้ ยัง
ไมุมีขอ
ู สร่ปชัดเจนวุา เมือ
่ ใดผููปุวยจะสมควรเริม
่ ตูนการ
ทดสอบวุาจะสามารถหายใจเองไดูเพียงพอหรือไมุ (spontaneous

breathing trial, SBT) และ criteria ใดสมควรนำามาเพือ

่ ประกอบการ
พิจารณาในการเริม
่ ตูน weaning เนือ
่ งจาก weaning predictor ทีม
่ ีใชู
ทำานายความสำาเร็จของการถอดทุอหายใจนัน
้ อาจมีความนุา
เชือ
่ ถือนูอย คือมีคุา negative predictive value ตำ่า นอกจากนีง้ านวิจัย
เกีย
่ วกับ weaning เองยังมีขอ
ู สร่ปทีแ
่ ตกตุางกันในสุวนของ validity
of functional variables ของระบบการหายใจทีค
่ วรไดูรับการพิจารณา
กุอนเริม
่ weaning และมีผลชุวยในการทำานายความสำาเร็จของ

การถอดทุอหายใจ ดังนัน
้ ในงานวิจัยใหมุๆ เกีย
่ วกับ protocol-

directed weaning จะมีการประเมินความพรูอมของ weaning โดยอาศัย

structured evaluation
ผููปุวยทีจ
่ ะเริม
่ ตูนขบวนการ weaning ตูองผุานการประเมิน

ความพรูอมในดูานตุางๆ ทำาใหูเราไดูทราบวุาผููปุวยนัน
้ อยุูใน
ระยะ พรูอมแลูวสำาหรับ weaning หรือยังไมุพรูอมสำาหรับ weaning
หรือไมุมีโอกาสทีจ
่ ะ weaning ไดูสำาเร็จ ซึง่ วิธีการประเมินเบือ
้ ง
ตูนนี ้ ประกอบดูวย
1. ปั ญหาทีเ่ ป็ นสาเหต่ของการใชูเครือ
่ งชุวยหายใจไดูรับ
การแกูไขหรือหมดไปแลูว
2. ลักษณะของ respiratory และ ventilatory patterns อยุูในเกณฑ์ดี

ไดูแกุ ระดับ PaO2/FiO2 ratio อยุูในเกณฑ์ดี คือ > 200, PaO2 >

60 มม.ปรอท ในขณะทีไ่ ดูรับ FiO2 ≤ 0.4 และระดับ PEEP

ควรนูอยกวุา 5 ซม.นำา
้
3. ผููปุวยมีความสามารถทีจ
่ ะไอหรือ มี protective airway reflex
ทีด
่ ี ไมุไดูรับยา sedatives

4. มีการทำางานของระบบไหลเวียนเลือดและมี metabolic

parameters อยุูในเกณฑ์ปกติ (อัตราเตูนหัวใจ  140 ครัง้ /

นาที ความดันเลือดสมำ่าเสมอไดูรับยา vasopressor เชุน

dopamine ≤ 5 มคก./กก./นาที และ ระดับฮีโมโกลบินเพียง

พอ คือ 8-10 กรัม/ดล.

Criteria เหลุานีส
้ ามารถนำามาใชูในการประเมินผููปุวยเบือ
้ ง
ตูนไดูท่กวัน ใชูเวลาเพียง 2-3 นาทีสำาหรับการประเมิน และ
อาจมีประโยชน์ในการทำานายความสำาเร็จของการถอดทุอ
หายใจ อยุางไรก็ตามอาจมีความผิดพลาดไดู ดังนัน
้ ความ
สามารถของผููปุวยในการหายใจไดูเองขณะ SBT นัน
้ จึงมีความ
สำาคัญและเชือ
่ ถือไดูมากทีส
่ ่ด
 สำาหรับ weaning strategy นัน
้ มีรายงานการศึกษาทีส
่ ำาคัญ 2
รายงาน ทีม
่ ีขอ
ู สร่ปตรงกันคือ weaning strategy มีผลตุอระยะเวลา

ของการใชูเครือ
่ งชุวยหายใจโดยตรง และ การใชู synchronized

intermittent mandatory ventilation เป็ นวิธีการสำาหรับ weaning นัน

้ มี
ประสิทธิภาพตำ่าทีส
่ ่ด ดังนัน
้ weaning ควรไดูรับการประเมินใน

ขณะทีผ
่ ูปุวยหายใจโดยใชู pressure support หรือ T-tube พบวุา

ประสิทธิภาพของการใชู once-daily หรือ multiple-daily T-tube trials เพือ

่
weaning นัน
้ มีประสิทธิผลไมุแตกตุางกัน
ในหออภิบาลสัดสุวนของผููปุวยทีไ่ ดูรับการใสุทุอหายใจ
พบไดูตัง้ แตุรูอยละ 20-60 ขึน
้ กับลักษณะของ แตุละ ICU สุวน

อัตราการรอดชีวิตของผููปุวยทีใ่ ชูเครือ
่ งชุวยหายใจนัน
้ ขึน
้ กับ
ความร่นแรงของพยาธิสภาพ ผลแทรกซูอนทีเ่ กิดขึน
้
จาก ventilatory process ทุอหายใจ เครือ
่ งชุวยหายใจ และ ventilatory

circuits เป็ นปั จจัยเสีย

่ งทีส
่ ำาคัญของปั ญหาการติดเชือ
้ ในโรง
พยาบาล (nosocomial pneumonia) ซึง
่ ความเสีย
่ งนีจ
้ ะเพิม
่ ขึน
้ ตาม
ระยะเวลาการใชูเครือ
่ งชุวยหายใจ ผููปุวยทีใ่ ชูเครือ
่ งชุวย
หายใจประมาณ 10 วันเสีย
่ งตุอการเกิดปอดอักเสบติดเชือ
้ รูอย
ละ 6.5 อัตราเสีย
่ งเพิม
่ เป็ นรูอยละ 19 และ 28 สำาหรับผููปุวยทีใ่ ชู
เครือ
่ งชุวยหายใจ 20 และ 30 วันตามลำาดับ สำาหรับ cumulative

incidence ของ pneumonia ไดูรับรายงานวุาสูงถึงรูอยละ 8.5 สำาหรับ

การใชูเครือ
่ งชุวยหายใจภายใน 3 วันแรก และ รูอยละ 21.1,

32.4 และ 45.6 สำาหรับการใชูเครือ

่ งชุวยหายใจ 7 วัน 14 วัน และ
มากกวุา 14 วันตามลำาดับ ดังนัน
้ การย่ติการใชูเครือ
่ งชุวย
หายใจและถอดทุอหายใจผููปุวยออกควรทำาใหูเร็วทีส
่ ่ดเมือ
่ ผูู
ปุ วยสามารถทีจ
่ ะหายใจเองไดูเพียงพอ
ผููปุวยสุวนใหญุทีไ่ ดูรับ short-term respiratory support สามารถจะ

ย่ติการใชูเครือ
่ งชุวยหายใจไดูงุาย และรวดเร็ว ในขณะทีผ
่ ู
ปุ วยทีม
่ ีปัญหา respiratory failure และผููปุวยอ่บัติเหต่อาจมีระยะ

เวลาการใชูเครือ
่ งชุวยหายใจนานกวุา และ อาจใชูเวลานาน
สำาหรับ weaning พบวุา weaning period อาจนานถึงรูอยละ 40 ของ

เวลาทีผ
่ ูปุวยอยุูในหออภิบาล

ปั จจัยทำานายความสำาเร็จของขบวนการ weaning (Predictive weaning

indexes)

ขบวนการ weaning สุวนใหญุจะเริม

่ ตูนเมือ
่ ปั ญหา underlying
disease ทีท
่ ำาใหูผูปุวยจำาเป็ นตูองใชูเครือ
่ งชุวยหายใจดีขึน
้ หรือไดู
รับการแกูไขจนเป็ นปกติ ผููปุวยมักจะมี gas exchange ทีเ่ พียงพอ

(PaO2 > 60 มม.ปรอท ในขณะทีไ่ ดูรับ FiO2 < 0.50) ระดับความรููสึก

ตัวและการทำางานของกลูามเนือ
้ เป็ นปกติ และระบบไหลเวียน
เลือดสมำ่าเสมอ เมือ
่ ผููปุวยพรูอม มีอาการแสดงของภาวะดัง
กลุาวขูางตูน จึงเริม
่ ตูนขบวนการ weaning ไดู การใชู parameters

สำาหรับชุวยประกอบการตัดสินใจนัน
้ ซึง่ อาศัยการ
เปลีย
่ นแปลงของ respiratory mechanics, gas exchange และ breathing pattern

ไดูถูกรายงานไวูสำาหรับทำานายความสำาเร็จของการย่ติเครือ
่ ง
ชุวยหายใจนัน
้ ตูองประกอบกับการประเมินผููปุวยซึง่ มีผล
แทรกซูอนสำาหรับ reintubation ภายใน 48 ชัว
่ โมงเพียงรูอยละ 3
รายงานวิจัยเกีย
่ วกับ predictive indices of weaning นัน
้ สุวนใหญุ
จะใหูคำานิยามของความสำาเร็จรวมไปถึงระยะเวลาทีผ
่ ูปุวย
สามารถหายใจไดูเองอยุางนูอย 24-72 ชัว
่ โมง ภายหลังการ
ถอดทุอหายใจพบวุาผููปุวยทีป
่ ระสบปั ญหา extubation failure นัน
้
เสีย
่ งตุออัตราการตายของผููปุวยทีส
่ ูงขึน
้ อยุางไรก็ตามถึง
แมูวุาในระยะเวลา weaning trial นัน
้ ผููปุวยจะเสีย
่ งตุอการทำางาน
ของหัวใจและปอดทีเ่ พิม
่ ขึน
้ แตุไมุเคยมีรายงานผููปุวยเสียชีวิต
จากปั ญหา weaning trials ทีไ่ มุประสบความสำาเร็จ สำาหรับการใชู
weaning criteria เพือ
่ ทำานายความสามารถในการหายใจไดูเองของ
ผููปุวยยังไมุขูอสร่ปทีช
่ ัดเจน แตุถูามีปัจจัยทำานายการถอดทุอ
หายใจลูมเหลวจะมีประโยชน์อยุางมาก อยุางไรก็ตามไมุมี
ปั จจัยใดทีจ
่ ะทำานาย weaning failure ไดูอยุางถูกตูอง เชุน สัดสุวน
f/VT ratio ทีม
่ ากกวุา 105 มีผูปุวยสามารถถอดทุอหายใจไดูรูอยละ
28-40 โดยมีพืน
้ ทีใ่ ตูกราฟ ROC curve สำาหรับ f/VT ratio ตัง้ แตุ 0.72 +
0.08 ถึง 0.89 + 0.05 ดังนัน
้ ผููปุวยทีม
่ ีคุา f/VT ratio เพิม
่ ขึน
้ ไมุควร delay
trials of weaning และ extubation ถึงแมูผูปุวยอาจจะไมุผุานระดับ

threshold ของ weaning parameters จาก bedside measurement (VT, อัตราการ

หายใจ, f/VT ratio, maximal inspiratory pressure) สามารถทดลองใหูผูปุวย

หายใจเองไดูโดยเฝู าระวังอยุางใกลูชิดโดยไมุเพิม
่ อันตราย
และความเสีย
่ งตุอผููปุวย สุวน weaning predictor นอกจากจะชุวยใน
การประกอบการตัดสินใจเริม
่ weaning แลูว ยังชุวยหลีกเลีย
่ ง
ปั ญหาแทรกซูอนของ weaning failure ทีส
่ ำาคัญ เชุน fatigue ของ

กลูามเนือ
้ หายใจ ซึง่ จะทำาใหูระยะเวลาการใชูเครือ
่ งชุวย
หายใจเพิม
่ ขึน
้ สามารถใหูการวินิจฉัยปั ญหา fatigue ของกลูาม

เนือ
้ โดย ใชูเทคโนโลยีทีท
่ ันสมัย เชุน diaphragmatic twitch-pressure

generation, electromyography หรือ phonomyography แตุวิธีการเหลุานีไ้ มุ

เคยไดูรับการศึกษาในผููปุวยทีจ
่ ะเริม
่ weaning มากุอน

การศึกษาเปรียบเทียบ Mode สำาหรับขบวนการ weaning:

 รายงาน randomized clinical trials เพือ
่ ศึกษาประสิทธิผลของการ
ใชู pressure support สำาหรับการ wean ผููปุวยนัน
้ พบวุาไดูผลทีไ่ มุ
ชัดเจน Brochard และคณะ รายงานวิธีการ weaning ในผููปุวยทีใ่ ชู

เครือ
่ งชุวยหายใจ 109 รายทีไ่ มุสามารถผุาน SBT อยุางนูอย 2

ชัว
่ โมง และแบุงผููปุวยเป็ น 3 กลุ่มคือ T-piece, SIMV หรือ pressure

support ventilation เมือ

่ ศึกษาเปรียบเทียบดูวยวิธี multivariate analysis
เพือ
่ หาปั จจัยทีส
่ ามารถอธิบาย weaning duration พบวุา สาเหต่ของ
โรคมีความสำาคัญทางสถิติ (p = 0.01, โดยเฉพาะอยุางยิง
่ สำาหรับ
ผููปุวย COPD ทีม
่ ีปัญหา difficult to wean) ตามมาดูวย mode of weaning ที ่
ใชู (p = 0.03) และ ผลการศึกษาพบวุาผููปุวยทีไ่ ดูรับ pressure support

ventilation สำาหรับ weaning นัน

้ มีโอกาสถอดทุอหายใจไดูเร็วกวุา ผูู
ปุ วยทีไ่ ดูรับ SIMV และ T piece อยุางมีนัยสำาคัญทางสถิติ

อยุางไรก็ตามรายงานนีม
้ ีขูอสร่ปทีอ
่ าจไมุชัดเจนนัก เนือ
่ งจาก
มีการเปรียบเทียบผลการศึกษาในผููปุวยเพียง 2 กลุ่ม คือกลุ่ม
ผููปุวยทีใ่ ชู PSV และกลุ่มผููปุวยทีใ่ ชู T-piece หรือ SIMV รวมเขูาไวู

ดูวยกัน ดังนัน
้ จึงไมุสามารถอธิบายความแตกตุางระหวุางการ
ใชู pressure support และ T-piece ไดูจริง

Esteban และคณะ ศึกษาผููปุวยทีป

่ ระเมินแลูววุาพรูอม
สำาหรับ weaning แตุมีปัญหา failed SBT เมือ
่ ใหูผูปุวยทดสอบเป็ น
เวลา 2 ชัว
่ โมง ผููปุวยกลุ่มนีไ้ ดูรับการแบุงกลุ่มดูวยวิธีการสุ่ม
ประกอบดูวย SIMV, pressure support ventilation ผููปุวย spontaneous breathing

with T-tube หลายครัง

้ ตุอวัน, spontaneous breathing with T-tube วันละ 1 ครัง้
ผลการศึกษาพบวุามีปัจจัยสำาคัญทีส
่ ามารถทำานายระยะเวลา
สำาหรับ successful weaning ไดู ซึง่ ประกอบดูวย weaning technique การ

ใชู SBT ชนิด once-daily trial ทำาใหูถอดทุอหายใจไดูเร็วกวุา SIMV

และ pressure support อยุางมีนัยสำาคัญทางสถิติ (rate ratio 2.83; 95%

confidence interval (CI), 1.36-5.89, P < 0.006 และ rate ratio 2.05; 95% CI, 1.04-4.04,

p<0.04 ตามลำาดับ) สาเหต่ที ่ spontaneous breathing ชนิด once-daily trial มี

ขูอดีการใชู SIMV และ PSV นัน

้ อาจอธิบายไดูจากการทีผ
่ ูปุวยไดู
พักอยุางตุอเนือ
่ งเป็ นระยะเวลาทีเ่ พียงพอกุอนเริม
่ ตูน weaning

ใหมุ เพราะ rate of recovery จากปั ญหา diaphragmatic fatigue อาจนาน

ถึง 24 ชัว
่ โมง
การศึกษาของทัง้ สองไดูขอ
ู สร่ปทีส
่ ำาคัญรุวมกันคือ วิธีการ
สำาหรับ weaning นัน
้ มีผลตุอระยะเวลาทีผ
่ ูปุวยใชูเครือ
่ งชุวย
หายใจ และ SIMV เป็ นวิธก
ี าร weaning ทีม
่ ีประสิทธิภาพตำ่าทีส
่ ่ด
สำาหรับวิธอ
ี ืน
่ นัน
้ ไมุมีวิธก
ี ารใดทีด
่ ีทีส
่ ่ดทัง้ T-tube ทีใ่ ชูสำาหรับ

intermittent trial ของ SBT และ PSV ไมุมีวิธีใดดีกวุาอีกวิธีหนึง

่ ซึง่ ขึน
้
กับแตุละการศึกษาและ criteria ทีใ่ ชูสำาหรับการถอดทุอหายใจ

ผลของการปฏิบัติตามแนวทาง weaning protocol ตุอระยะเวลา

สำาหรับ weaning

แพทย์สุวนใหญุดำาเนินการ weaning โดยใชูวิธีการของตนเอง

และย่ติการใชูเครือ
่ งชุวยหายใจโดยอาศัยประสบการณ์ พบ
วุาการปฏิบัติตาม weaning protocol สามารถลดระยะเวลาการใชู
เครือ
่ งชุวยหายใจลงไดูผูปุวยจำานวน 51 รายทีป
่ ฏิบัติตาม
weaning protocol ของ Spanish Society of Intensive Care Medicine นัน
้ เมือ
่
เปรียบเทียบกับผููปุวยกลุ่มควบค่มจำานวน 50 คน กุอนเริม
่ นำา
weaning protocol มาใชูพบวุากลุ่มศึกษาถอดทุอหายใจดูวยวิธี SBT

รูอยละ 80 มีเพียงรูอยละ 10 ของกลุ่มควบค่มในขณะที ่ ระยะ

เวลาของ weaning ในผููปุวยนัน
้ ไมุแตกตุางกัน (3.5 + 3.9 วัน สำาหรับ
กลุ่มศึกษา และ 3.6 + 2.2 วัน สำาหรับกลุ่มควบค่ม) ระยะเวลา
การใชูเครือ
่ งชุวยหายใจในกลุ่มศึกษานัน
้ สัน
้ กวุากลุ่มควบค่ม
อยุางมีนัยสำาคัญทางสถิติ (10.4 + 11.6 วัน และ 14.4 + 10.3 วัน, p <

0.05) สาเหต่สำาคัญทีท
่ ำาใหูระยะเวลาการใชูเครือ
่ งชุวยหายใจ
สัน
้ ลงคือ การตัดสินใจโดยแพทย์อาจไมุเหมาะสมในกรณีที ่
ไมุมี protocol ใชู ทำาใหูใชู conservative weaning approach โดยการลด

ventilatory support ลงอยุางคุอยเป็ นคุอยไป ทำาใหูระยะเวลาการใชู

เครือ
่ งชุวยหายใจนานขึน
้ และทำาใหูไมุไดูสังเกตวุาผููปุวยจะ
สามารถหายใจเองไดูเพียงพอหรือไมุ
สำาหรับรายงานการศึกษาเปรียบเทียบแบบ randomized

controlled trial เพือ

่ เปรียบเทียบประสิทธิภาพและประสิทธิผลของ
การใชู weaning protocol สำาหรับย่ติการใชูเครือ
่ งชุวยหายใจนัน
้ พบ
วุา ผููปุวย 357 ราย ไดูรับการแบุงกลุ่มดูวยวิธีสุ่มไดูรับการดูแล
ตามวิธีการของ protocol-directed weaning โดยพยาบาลและ respiratory

therapists และ กลุ่มที ่ weaning โดยแพทย์ (physician-directed weaning) พบ

วุากลุ่มผููปุวยทีไ่ ดูรับการดูแลดูวย protocol นัน

้ ประสบความ
สำาเร็จในการย่ติเครือ
่ งชุวยหายใจมากกวุากลุ่มทีอ
่ าศัยการ
ตัดสินใจโดยแพทย์ผูดูแล โดยมีปัจจัยสำาคัญอยุางหนึง่ คือการ
ใชู weaning protocol (adjusted rate of successful weaning: 1.15, 95% CI, 1.15 -1.50, p =

0.04) ผลของการใชู weaning protocol นีท

้ ำาใหูเริม
่ ตูน weaning เร็วขึน
้
และย่ติการใชูเครือ
่ งเร็วขึน
้ อยุางไรก็ตามการศึกษานีไ้ มุ
สามารถใชูวิธี blind ในกลุ่มพยาบาล และ respiratory therapists ไดู

ในการศึกษาเปรียบเทียบผลของ weaning protocol โดยแพทย์

เป็ นผููตัดสินใจนัน
้ พบวุา daily screening โดย respiratory therapist และ

พยาบาล ผููดูแลผููปุวยดูวยวิธี SBT เป็ นเวลา 2 ชัว

่ โมงนัน
้ เมือ
่
ประสบความสำาเร็จผููปุวยกลุ่มศึกษาจะรายงานแพทย์ผูดูแล
ทราบ ในขณะกลุ่มควบค่มนัน
้ ไดูรับการประเมินวุาสามารถ
หายใจเองไดูเพียงพอหรือไมุท่กวันเชุนกัน พบวุาผููปุวยทัง้ 2

กลุ่มผุาน screening tests และระยะเวลาตัง

้ แตุเริม
่ ใชูเครือ
่ งชุวย
หายใจจนประสบความสำาเร็จในการ weaning ไมุแตกตุางกัน

สำาหรับ median duration ของการใชูเครือ

่ งชุวยหายใจนัน
้ ในกลุ่ม
ศึกษา 4.5 วัน (25th และ 75th centiles, 2-9 วัน) สำาหรับกลุ่มควบค่มใชู

เวลาประมาณ 6 วัน (25th และ 75th centiles, 3-11 วัน) (p = 0.003) เมือ
่ ผูู
ปุ วยผุาน screening test แลูว 48 ชัว
่ โมงผููปุวยกลุ่มศึกษาย่ติการใชู
เครือ
่ งชุวยหายใจไดูรูอยละ 57 ในขณะกลุ่มควบค่มย่ติการใชู

เครือ
่ งชุวยหายใจไดูรูอยละ 23 ดังนัน
้ การใชู weaning protocol

ทำาใหูผูปุวยถอดทุอหายใจไดูเร็วกวุากลุ่มควบค่ม

Reintubation
 อ่บัติการณ์ของ reintubation ภายหลังย่ติการใชูเครือ
่ งชุวย
หายใจพบไดูตัง้ แตุรอ
ู ยละ 3 ถึง 19 โดยผลการรักษาของผููปุวย

ทีม
่ ีปัญหา reintubation นีพ
้ บวุา ผููปุวยกลุ่มนีม
้ ีอัตราตายเพิม
่ ขึน
้
การศึกษาผููปุวยอาย่รกรรมจำานวน 289 ราย มีอ่บัติการณ์ของ
reintubation รูอยละ 15 ภายหลังถอดทุอหายใจตัง
้ แตุ 72 ชัว
่ โมงถึง
7 วัน พบวุา มีอัตราตายในโรงพยาบาลสูงกวุาผููปุวยทีป
่ ระสบ
ความสำาเร็จในการถอดทุอหายใจอยุางมีนัยสำาคัญทางสถิติ
(รูอยละ 43 และ 12 ตามลำาดับ; p < 0.0001) ผููปุวยทีม
่ ีปัญหา failed
extubation นัน
้ เมือ
่ เปรียบเทียบดูวย multivariate analysis พบวุา มีอัตรา
ตายสูงกวุาผููปุวยทีถ
่ อดทุอหายใจสำาเร็จ 7 เทุา (adjusted odds ratio,

7.3; 95% CI, 4.6-11.7, p <0.0001) เมือ

่ ศึกษากลุ่มผููปุวยทีป
่ ระสบปั ญหา
reintubation นัน
้ พบวุาสาเหต่ทีท
่ ำาใหูผูปุวยตูองใสุทุอหายใจและใชู
เครือ
่ งชุวยหายใจใหมุนัน
้ มีความสัมพันธ์กับอัตราตายเพิม
่ ขึน
้
ผููปุวยทีม
่ ีปัญหา respiratory failure นัน
้ มีอัตราตายสูงถึงรูอยละ 30
ในขณะทีผ
่ ูปุวยตูองใสุทุอหายใจเขูาไปใหมุเนือ
่ งจากทาง
หายใจสุวนตูนอ่ดกัน
้ นัน
้ มีอัตราตายเพียงรูอยละ 7 ดังนัน
้ เมือ
่ มี
ปั ญหา เกิดขึน
้ แสดงถึงปั ญหาใหมุทีเ่ กิดขึน
้ ตัง้ แตุถอดทุอ
หายใจจนถึงกุอนใสุทุอกลับเขูาไปใหมุ เชุน ปั ญหาหัวใจลูม
เหลว การติดเชือ
้ ทางหายใจ
อยุางไรก็ตามการทำานายผููปุวยทีอ
่ าจตูองใสุทุอหายใจ
กลับเขูาไปใหมุนัน
้ มีความยากลำาบาก พบวุา ผููปุวยทีต
่ ูองใสุ
ทุอกลับเขูาไปใหมุเมือ
่ เปรียบเทีย
่ บกับผููปุวยทีป
่ ระสบความ
สำาเร็จในการถอดทุอหายใจนัน
้ ไมุมีความแตกตุางของ
respiratory parameters ทีเ่ กีย
่ วขูองกับการ weaning รวมไปถึงขณะมี SBT
พบวุา มีเพียงอาย่ทีม
่ ากเพียงปั จจัยเดียวทีม
่ ีความแตกตุางกัน
ระหวุางผููปุวยทีต
่ ูองใสุทุอกลับเขูาไปใหมุและผููปุวยทีถ
่ อดทุอ
หายใจสำาเร็จ
การบรรล่วัตถ่ประสงค์เพือ
่ ลดอัตราของ reintubation ใหูลดลง

นัน
้ อาจตูองพิจารณาถึงผลทีต
่ ามมาดูวย เชุน ทำาใหูผูปุวย
ตูองใสุทุอหายใจและใชูเครือ
่ งชุวยหายใจนานขึน
้ เพือ
่ หลีก
เลีย
่ งปั ญหาดังกลุาว ขณะเดียวกันก็จะเพิม
่ ปั ญหาแทรกซูอน
ของการใสุทอ
ุ หายใจ เชุน ภาวะปอดอักเสบทีส
่ ัมพันธ์กับ
เครือ
่ งชุวยหายใจ (ventilator associated pneumonia) เป็ นตูน

สาเหต่ failure to wean

สาเหต่ทีพ
่ บไดูบุอยทีส
่ ่ด คือ ปั ญหาความไมุสมด่ล
ระหวุางระดับ minute ventilation ทีผ
่ ูปุวยตูอง การ (load) และ ความ
สามารถของระบบการหายใจของผููปุวย (capacity) ผููปุวยทีม
่ ี
ปั ญหา failure to wean นัน
้ อาจเกิดไดูจากหลายสาเหต่ เชุน ความ
ผิดปกติของการแลกเปลีย
่ นก๊าซในปอด ระบบไหลเวียนเลือด
ลูมเหลว และ ปั ญหาทางดูานจิตใจ (psychological dependence)

ผููปุวยทีม
่ ีปัญหา weaning ยากนัน
้ พบวุามีสาเหต่มาจาก
intrinsic lung disease เป็ นสุวนใหญุหรืออาจพบรุวมกับ prolonged critical

illness ในผููปุวยกลุ่ม critical illness นีพ

้ บ incidence ของปั ญหา initial
weaning failure ประมาณรูอยละ 20 ของผููปุวยทัง
้ หมด โดยอ่บัติ
การณ์นีจ
้ ะเพิม
่ ขึน
้ ในผููปุวยทีม
่ ีระยะเวลาของการใชูเครือ
่ งชุวย
หายใจนานเป็ นสัปดาห์ ในขณะทีอ
่ ่บัติการณ์สำาหรับผููปุวย
elective surgery นัน
้ คุอนขูางตำ่าเพียงรูอยละ 5 สำาหรับผููปุวยทีใ่ ชู

เครือ
่ งชุวยหายใจมากกวุา 72 ชัว
่ โมงนัน
้ weaning เป็ นปั ญหาทีพ
่ บ
เสมอในระยะ recovery และกินเวลาประมาณครึง
่ หนึง่ ของเวลาที ่
ผููปุวยอยุูในหออภิบาล

องค์ประกอบของปั ญหา weaning failure

ขบวนการ weaning นัน

้ ตูองอาศัย การทำางาน ความแข็ง
แรง และ load ของกลูามเนือ
้ ชุวยหายใจ และ การทำางานของ
ระบบประสาทสุวนกลาง (central drive) รุวมกัน เพือ
่ ประเมินวุาผูู
ปุ วยสามารถหายใจเองไดูเพียงพอหรือไมุ สำาหรับปั ญหา
respiratory failure ทีพ
่ บในผููปุวยนัน
้ อาจเป็ นผลจากความผิดปกติใน
สุวนใดสุวนหนึง่ ของทัง้ สุวนดังกลุาว เชุน myopathy ความแข็ง

แรงของกลูามเนือ
้ หายใจลดลง ปั ญหา bronchospasm ทำาใหูมี load

เพิม
่ ขึน
้ หรือการใชูยาระงับปวดกลุ่ม opiates มีผลกดประสาท

สุวนกลางโดยตรง อยุางไรก็ตามผููปุวยอาจพบปั ญหาความผิด

ปกติทัง้ ในสุวนของ strength และ load รุวมกัน

องค์ประกอบทัง้ สามสำาหรับ spontaneous breathing นัน

้ สามารถ
แสดงความสัมพันธ์ซึง่ กันและกันไดูคือถูากลูามเนือ
้ มี load เพิม
่
ขึน
้ อยุางมาก การทำางานอาจไมุมีประสิทธิภาพทีด
่ ี ทำาใหูมี
แรงในการหดตัว (force generation) ลดลง เมือ
่ กลูามเนือ
้ ไดูพักก็
สามารถกลับสุูภาวะปกติไดู ซึง่ อาจเรียกวุา “fatigue” ซึง่
สามารถแสดงไดูโดย electromyography (EMG) และ relaxation rate ของ

กลูามเนือ
้ หายใจในขณะ weaning พยาธิสรีรวิทยาของปั ญหา

weaning failure นีส

้ ุวนใหญุเป็ นปั ญหาเนือ
่ งจากมีการเพิม
่ ขึน
้ ของ
load มากกวุาเมือ
่ เปรียบเทียบกับระดับ strength ของ respiratory muscle
อยุางไรก็ตาม ผููปุวยกลุ่มนีม
้ ีการทำางานของ central drive เพิม
่ ขึน
้

1. ความแข็งแรงของกลูามเนือ
้ หายใจ (Respiratory muscle strength)
ในระยะแรก tension ของ respiratory muscle ไดูรับการประเมิน

ดูวยการวัดระดับแรงดันสูงส่ดทีป
่ าก (PIMax) ในกรณีทีไ่ มุไดูใสุ

ทุอหายใจ สำาหรับ diaphragmatic strength สามารถประเมินไดูโดยใชู

esophageal และ gastric balloon catheters หรือ อาจประเมินแรงการหด

ตัวของกระบังลมดูวยการกระตู่นเสูนประสาท phrenic สำาหรับผูู

ปุ วยทีใ่ สุทุอหายใจนัน
้ การประเมินระดับ maximal pressure generation

กระทำาไดูโดยอาศัย occluded maximal maneuvers ทีป

่ ลายทุอหายใจ
การศึกษาระดับ PIMax ในผููปุวยทีใ่ สุทุอหายใจ พบวุาในผููปุวยที ่
มีปัญหากลูามเนือ
้ อุอนแรง ระดับ PIMax ทีว
่ ัดไดูมีคุานูอยกวุา
20 ซม.นำา
้ และ ไมุสามารถเริม
่ ตูน wean ผููปุวยไดู อยุางไรก็ตาม
ผููปุวยทีม
่ ีปัญหาของความแข็งแรงของกลูามเนือ
้ เพียงอยุาง
เดียวอาจไมุไดูบอกไดูวุาผููปุวยจะประสบความสำาเร็จจาก
weaning หรือไมุ ผููปุวยอาจหายใจเองไดูเพียงพอถูาปั จจัยอืน
่ ๆ
เป็ นปกติ
 สาเหต่ของปั ญหากลูามเนือ
้ หายใจอุอนแรงในผููปุวยหนักผูู
ปุ วยในหออภิบาลสุวนใหญุ พบวุา มีกลูามเนือ
้ อุอนแรง แตุ
อาจไมุพบความผิดปกติ และ สาเหต่ทีช
่ ัดเจน ความผิดปกติ
ของ electrolytes เชุน hypophosphataemia และ hypomagnesaemia อาจเป็ น

สาเหต่ของกลูามเนือ
้ อุอนแรงเฉียบพลันไดู ซึง่ ผููปุวยใน หอ
อภิบาลสุวนใหญุจะพบปั ญหา electrolytes ผิดปกติเชุนนีไ้ ดูบุอย

แตุ ความสำาคัญของปั ญหานีต

้ ุอการ weaning ไมุชัดเจน ในขณะ
ทีป
่ ั ญหากลูามเนือ
้ อุอนแรงเป็ นเวลานานมักสัมพันธ์กับภาวะ
วิกฤตโดยตรง ปั ญหา disused atrophy ของกลูามเนือ
้ ทำาใหูขนาด
ของกลูามเนือ
้ ลดลง ระดับ maximum tension จากการหดตัวตำ่าลง

และ ทำาใหูระดับ maximum pressure generation ของกระบังลมลดลงไดู

ถึงรูอยละ 50 ภายในระยะเวลา 7-10 วัน ผููปุวยวิกฤตสุวนใหญุ

พบวุามีปัญหา polyneuropathy ซึง
่ อาจพบรุวมกับปั ญหา myopathy
อืน
่ ๆไดู อาการแสดงคือกลูามเนือ
้ ขาอุอนแรงหรือ tetraplegia ไดู

กลูามเนือ
้ ทีอ
่ ุอนแรงนัน
้ สามารถแกูไขไดูดูวย training regimen

ทำาใหูขนาดกลูามเนือ
้ ใหญุขึน
้ ไดูรุวมกับมีพืน
้ ทีต
่ ัดขวาง (cross

sectional area) เพิม

่ ขึน
้ วิธีการ training ทีม
่ ีประสิทธิผลดีนัน
้ จำาเป็ น
ตูองควบค่มใหูการฝึ กในลักษณะซำา
้ ๆ (repetitive) และ supramaximal

โดยมีระยะพักระหวุางการฝึ กดูวย ลักษณะของการสรูาง

ความแข็งแรงของกลูามเนือ
้ (strength training) นัน
้ มีลักษณะแตก
ตุางจากการฝึ กความทนทาน (endurance training) สำาหรับ respiratory
muscle นัน
้ การ training ยังไมุมีลักษณะทีช
่ ัดเจน และ ตูองการ
การศึกษาถึงวิธก
ี ารทีเ่ หมาะสมสำาหรับ training ตุอไป
2. Central nervous system drive
ผููปุวยหออภิบาลสุวนใหญุไมุไดูรับการประเมิน central

respiratory drive แตุ การวัดคุา P0.1 ซึง

่ เป็ นดรรชนีสำาหรับ drive โดย
คุา P0.1 นีจ
้ ะเพิม
่ ขึน
้ ตามระดับ respiratory drive ทีเ่ พิม
่ ขึน
้ เมือ
่ มี
กระตู่นใหูเกิด hypercapnia และพบวุาคุา P0.1 สูงขึน
้ ในผููปุวยทีม
่ ี
ปั ญหา ventilatory failure ผููปุวยทีใ่ ชูเครือ
่ งชุวยหายใจนัน
้ สามารถ
วัด P0.1 ไดูในชุวงเริม
่ ตูนของการหายใจเขูา ในขณะที ่ valve เปิ ด

แตุมี speed of response ชูาทำาใหูมี gas flow นูอย หรือ ไมุมี flow ผุาน

เมือ
่ ผููปุวยหายใจในลักษณะ occluding breathing efforts และเครือ
่ ง
ชุวยหายใจสามารถวัดคุา P0.1 ไดู

การวัดคุา P0.1 นัน

้ สามารถกระทำาไดูงุาย และนำามาใชู
ประเมิน weaning ไดู พบวุาคุา P0.1 ทีเ่ พิม
่ ขึน
้ มากกวุา 5.5 ซม.นำา
้
นัน
้ สัมพันธ์กับปั ญหา wean failure อยุางไรก็ตามพบวุา ผููปุวยที ่
สามารถหายใจไดูเพียงพอขณะ weaning นัน
้ นอกจากระดับ P0.1

จะมีคุาไมุสูงแลูว ยังสามารถปรับเพิม
่ ระดับ drive ไดูเมือ
่ มี
ปั ญหา hypercapnia ซึง
่ แสดงถึง ventilatory reserve ของการหายใจ ใน
ขณะทีผ
่ ูปุวยที ่ wean failure นัน
้ ไมุมีความสามารถเพิม
่ capacity
สำาหรับการหายใจไดูอก
ี
Respiratory drive ไดูรับการศึกษาในขณะทีผ
่ ูปุวยไดูรับการชุวย
หายใจดูวย PSV ซึง
่ ระดับของแรงดันชุวยนัน
้ ปรับตามความ
เหมาะสม พบวุาเมือ
่ ระดับแรงดันชุวยลดลง มีผลใหู drive ของ
กลูามเนือ
้ เพิม
่ ขึน
้ สำาหรับผููปุวยทีส
่ ามารถหายใจไดูเองนัน
้
ระดับของ drive จะยังคงอยุูทีร
่ ะดับตำ่า แตุผูปุวย wean failure นัน
้
drive จะเพิม
่ ขึน
้ กวุาระดับเดิม ดังนัน
้ ผููปุวยในหออภิบาลจึง
สามารถปรับระดับ ventilatory support ใหูเหมาะสมไดูโดยรักษา

ระดับ drive ใหูอยุูในเกณฑ์ปกติ สำาหรับผููปุวยทีม

่ ีปัญหา intrinsic

PEEP นัน
้ การปรับระดับ external PEEP ใหูเหมาะสมนัน
้ เมือ
่ ปรับ
ระดับ external PEEP เพิม
่ ขึน
้ ผููปุวยจะไดูรับ gas flow นูอยลงจน
กระทัง่ ถึงจ่ดสมด่ลระหวุาง external และ internal PEEP โดยผููปุวยจะ

มี drive เพิม
่ ขึน
้ ถูาระดับของ external PEEP ถึง hyperinflation ทำาใหูปรับ
ระดับจนผููปุวยลด drive ลงและไมุจำาเป็ นทีจ
่ ะตูองวัดคุา internal
PEEP ซึง
่ มีความยุ่งยาก
3. Load ของกลูามเนือ
้
งานทีก
่ ระทำาโดยกลูามเนือ
้ นัน
้ สามารถวัดไดูจากแรงที ่
กระทำา (กลูามเนือ
้ หดตัว) รุวมกับระยะทางทีเ่ กีย
่ วขูองในแนว
แรงนัน
้ งานทีม
่ ีลักษณะเชุนนีถ
้ ือวุาเป็ นงานภายนอกหรือ
“external work” ในขณะทีง่ านภายใน หรือ “internal work” หากไมุมี
การเคลือ
่ นทีใ่ นแนวแรงนัน
้ เมือ
่ กลูามเนือ
้ หดตัว ทำาใหูเกิด
tension ภายใน และ พลังงานความรูอน การคำานวณหาปริมาณ
external work ของระบบทางหายใจนัน
้ parameters สำาหรับการ
คำานวณตูองประกอบดูวย tidal volume และ transpleural pressure ทีเ่ กิด

ขึน
้ ในแตุละครัง้ ของการหายใจ การวัด pleural pressure นัน
้ ตูอง
อาศัย esophageal balloon catheter รุวมกับการวัด VT ทางปากไปพรูอม
กัน work of breathing นัน
้ เพิม
่ ขึน
้ ในผููปุวย weaning failure ในขณะทีผ
่ ู
ปุ วยที ่ weaning ประสบความสำาเร็จนัน
้ work of breathing จะลดลง
ดังนัน
้ เราสามารถทีจ
่ ะเฝู าดูการเปลีย
่ นแปลงของงานทีเ่ กิด
ขึน
้ ไดูอยุางตุอเนือ
่ ง เมือ
่ ผููปุวยเขูาสุูภาวะ fail to wean นัน
้ work of
breathing จะเพิม
่ ขึน
้ อยุางมากเมือ
่ สิน
้ ส่ด weaning trial ระยะเวลาของ
ชุวงหายใจเขูานานขึน
้ และหายใจเร็วขึน
้

ความสำาคัญของปั ญหา weaning failure

ผููปุวยทีม
่ ีลักษณะการหายใจแบบ exhaustive นัน
้ อาจมีผล
ทำาลาย skeletal muscle fibers ไดู ทำาใหูความสามารถในการสรูาง
แรงดันลดลง ในรายงานการศึกษาในอาสาสมัครนัน
้ strength

ของ diaphragm ทีว

่ ัดไดูดูวยวิธี magnetic twitch transdiaphragmatic pressure
พบวุาลดลงอยุางมากในระยะ 24 ชัว
่ โมง ภายหลังจากปั ญหา
exhaustion ทีเ่ กิดจาก inspiratory resistance ทีเ่ พิม
่ ขึน
้ ประมาณรูอยละ 60
ปั ญหาของการ weaning failure นอกจากจะมีผลตุอ respiratory muscle

performance แลูว ระดับ oxygen consumption ของกลูามเนือ

้ จะเพิม
่ ขึน
้
อยุางมากและมีผลใหูมี gut mucosal pH เปลีย
่ นแปลง ซึง่ แสดงถึง
ภาวะ oxygen debt ทีเ่ กิดขึน
้ จากปั ญหา failed weaning attempts สำาหรับ
ปั ญหาอืน
่ ๆ ทีพ
่ บรุวมกับการเพิม
่ ขึน
้ ของ respiratory work เชุนผูู

ปุ วยทีม
่ ีปัญหาโรคหลอดเลือดโคโรนารีย์ (coronary artery disease)

การ weaning ทำาใหูผูปุวยเสีย

่ งตุอปั ญหา ischaemia ไดู และโอกาส
ที ่ weaning ประสบความสำาเร็จตำ่าลง ถูามีปัญหา myocardial

ischaemia เกิดขึน
้ สำาหรับผููปุวยทีม
่ ีปัญหาหัวใจลูมเหลว (heart
failure) นัน
้ พบวุา เครือ
่ งชุวยหายใจชุวยใหูการทำางานของ left

ventricle ดีขึน
้ ผููปุวย wean failure นัน
้ การตรวจดูวย radionuclide imaging
พบวุามี left ventricular performance ลดลงและระดับ pulmonary artery

occlusion pressure เพิม

่ ขึน
้ 2–3 เทุา ดังนัน
้ ผููปุวยกลุ่มนีส
้ มควรไดูรับ
การใชูเครือ
่ งชุวยหายใจตุอไป