‫התפתחות העובר‬

‫שבוע ראשון‬
‫‪ .1‬ביקוע הזיגוטה‬
‫לאחר שלבי יצירת הזרע והביצית )‪ (Oogenesis, Spermatogenesis‬ובעקבות מגע מיני מיליוני זרעונים‬
‫מגיעים לאזור ‪ ,External Uterine Os‬כמה מאות עוברים דרך הרחם ומגיעים לחצוצרות‪ .‬כאשר זרע פוגש‬
‫ביצית הוא "מעלה מתג" להשלמת המיוזה משלב מטאפזה ‪ II‬בו היתה עצורה‪ .‬הביצית משחררת גופיף פולרי‬
‫שני ונוצר פרונקלאוס נקבי וביצית בשלה‪ .‬כאשר הזרע נכנס לביצית הראש נפרד מהזנב והופך להיות‬
‫פרונקלאוס זכרי‪ .‬ההפריה מושלמת כאשר ‪ 2‬הפרונקלאוסים מתאחים וכרומוזומים אבהיים ואמהיים מתמזגים‬
‫לאחר חלוקה מיטוטית ראשונה של הזיגוטה‪ :‬הזיגוטה עוברת תהליך ביקוע )‪ (Cleavage‬בזמן שהיא נעה‬
‫בחצוצרה לכיוון הרחם‪.‬‬
‫ביקוע = חלוקות מיטוטיות חוזרות של הזיגוטה בעקבותיהן חלה עליה במספר התאים וירידה בגודלם‪.‬‬
‫כ‪ 30-‬שעות לאחר ההפריה מתחילה הזיגוטה בחלוקה ל‪ Blastomere 2-‬אח"כ ל‪ ,4-‬ל‪ 8-‬וכן הלאה‪.‬‬
‫בזמן הביקוע הביצית מצויה בתוך ‪) Zona Pellucida‬שכבה עבה‪ ,‬דמויית ג'ל(‪.‬‬
‫‪– Compaction‬לאחר שנוצרו ‪ 9‬תאים חל שינוי בצורת הבלסטומרים והם מתיישרים זה ליד זה ליצירת כדור‬
‫תאים צפוף‪) .‬ככל הנראה התהליך מתווך ע"י גליקופרוטאינים על פני שטח התא(‪ .‬בעקבות הדחיסה‬
‫מתאפשרת אינטראקציה טובה יותר בין תאים‪ ,‬זהו תנאי הכרחי להיפרדות התאים הפנימיים המהווים את‬
‫‪ Inner Cell Mass = Embryoblast‬של הבלסטוציסט‬
‫‪ Morula – 12-15‬תאים בלסטומרים‪ .‬המורולה הספרית נוצרת כ‪ 4-‬ימים לאחר ההפריה ונכנסת לרחם‪.‬‬
‫התאים הפנימיים של המורולה )‪ (INNER CELL MASS‬מוקפים בשכבת תאים המהווה את השכבה‬
‫החיצונית‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪ Mosaic‬אם אי‪-‬הפרדה )כשלון של זוג כרומוסומים להיפרד( מתרחשת בזמן חלוקה מוקדמת של הזיגוטה‪ ,‬נוצר ‪2‬‬
‫עובר עם שניים או יותר סוגי תאים בעלי השלמה כרומוסומלית שונה‪ .‬פרט כזה יקרא ‪) mosaic‬מילולית‪ -‬פסיפס(‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬זיגוטה עם כרומוזום ‪ 21‬נוסף עלול לאבד את הכרומוזום הנוסף בחלוקות המוקדמות של הזיגוטה‬
‫לבלסטומרים‪ .‬עקב כך‪ ,‬לחלק מהתאים בעובר יהיה מצב כרומוזומלי תקין ולחלק יהיה כרומוזום ‪ 21‬עודף‪.‬‬
‫בכלליות‪ ,‬פרטים שנחשבים ‪ mosaic‬לטריזומיה מסויימת‪ ,‬כגון מוזאיק סינדרום דאון‪ ,‬נפגעים בצורה קלה יותר‬
‫מאשר כאלו בעלי מצב רגיל לא‪-‬מוזאיק‪.‬‬
‫יצירת בלסטוציסט – ‪Blastogenesis‬‬
‫‪ 3‬ימים לאחר ההפריה – מורולה נכנסת לרחם‪.‬‬
‫‪ 4‬ימים לאחר ההפריה ‪ -‬מופיע במורולה חלל מלא נוזל –‪Cavity Blastocyst ‬‬
‫מרגע זה קרוי התא ‪ ,Blastocyst‬ותהליך היווצרות החלל קרוי בלסטוגנזיס‪.‬‬
‫אופן היווצרות החלל‪:‬‬
‫הנוזל הגיע מהרחם דרך ‪ ZP‬ומחלק את הבלסטוציסט למספר חלקים‪:‬‬
‫‪ – TrophoBlast -‬שכבה דקה‪ ,‬חיצונית‪ ,‬המהווה את דופן הבלסטוסציסט וסוגרת‬
‫על ‪ Inner Cell Mass‬והחלל‪ .‬ממנה יתפתח החלק העוברי של השליה‪.‬‬
‫‪ – Inner Cell Mass -‬שכבה פנימית הפונה לחלל הבלסטוציסט‪.‬‬
‫קבוצת בלסטומרים ממנה יתפתח העובר‪.(Embryoblast) .‬‬
‫‪ – Blastocyst Cavity -‬חלל מלא נוזל‪.‬‬
‫במשך יומיים שט הבלסטוציסט ברחם וניזון ע"י הפרשות של בלוטות רחמיות‪.‬‬
‫‪ 5‬ימים לאחר ההפריה ‪ ZP -‬מתנוונת בהדרגתיות ונעלמת‪ .‬הסרת ‪ ZP‬מאפשרת‬
‫לבלסטוציסט לגדול במהירות‪.‬‬
‫‪ 6‬ימים לאחר ההפריה )יום ‪ 20‬במחזור של ‪ 28‬ימים(‪ -‬הבלסטוציסט נצמד לאפיתל‬
‫האנדומטריום דרך תאי ‪ TrophoBlast‬הממוקמים באזור ‪Inner Cell Mass,‬‬
‫‪ ,Embryonic Pole‬ומיד עם היצמדו מתחיל שלב התרבות מהירה של תאי ‪ Trophoblast‬והתמיינותם‪,‬‬
‫בתזמון מדוייק )ע"י פקטורים תוך‪-‬תאיים וחוץ‪-‬תאיים(‪ ,‬לשתי שכבות‪:‬‬
‫)‪ – Cytotrophoblast (1‬שכבת פנימית של תאים חד‪-‬גרעיניים המתחלקים ויוצרים תאי ‪trophoblast‬‬
‫שינדדו לאזור ‪ SyncytioTrophoblast‬שם יתאחו ויאבדו את הממברנה שלהם‪.‬‬
‫)‪ – SyncytioTrophoblast (2‬שכבה חיצונית המורכבת ממסה מרובת תאים שלא ניתן לראות בה‬
‫גבולות תאים‪.‬‬
‫שלוחות משכבת ‪ SyncytioTrophoblast‬חודרות דרך שכבת האפיתל של האנדודרם ומגיעות עד לרקמת‬
‫החיבור‪.‬‬
 ‫‪ 7‬ימים לאחר ההפריה ‪ -‬עד לסיום השבוע הראשון‪ ,‬הבלסטוציסט משותל שטחית באנדומטריום – רקמת‬
‫החיבור של הרחם וניזון ע"י רקמות אמהיות שפוררו ע"י אנזימים שמיוצרים ע"י ‪SyncytioTrophoblast‬‬
‫ומאפשרים לו לחדור לתוך אנדומטריום‪ .‬לאחר ‪ 7‬ימים מההפריה מופיעה שכבת ‪HypoBlast (Primary‬‬
‫‪ –(endoderm‬שכבת תאים קובייתית‪ ,‬שנוצרה ככל הנראה מ ‪ Inner Cell Mass‬ופונה לחלל הבלסטוציסט‪.‬‬
‫דם אמהי לעולם לא יפגוש ‪.CytoTrophoblast‬‬
‫‪ – PreImplantation Diagnosis of Genetic Disorder‬ניתן לאבחן זיגוטה המצויה‬
‫בסיכון לפגם גנטי עוד לפני ההשתלה‪ .‬ניתן לזהות את מין העובר מבלסטומר אחד הנלקח בשלב‬
‫‪ 6-8‬תאים ולבדוק באנליזה אחר ‪ .Y‬בדיקה זו נפוצה בתהליכי ‪ IVF‬בהם עובר זכרי עשוי להיות‬
‫בסיכון לפגם ‪-X‬שביר‪.‬‬
‫‪ – Abnormal Embryos & Spontaneous Abortions‬השתלה מוקדמת של בלסטוציסט‬
‫היא תקופה קריטית בהתפתחות ועשויה להפגע בעקבות חסר בייצור אסטרוגן‪/‬פרוגסטרון ע"י‬
‫‪.Corpus Luteum‬‬
‫מטופלת עשויה לדווח על איחור במחזור וזרימה שוטפת במחזור האחרון )מעבר לרגיל( וייתכן‬
‫ומדובר בהפלה ספונטנית )אחוזן עומד על ‪ .(45%‬מעריכים כי מחצית מההפלות הספונטניות‬
‫נובעות מפגמים כרומוזומליים‪.‬‬
‫‪) Pregnancy Waste‬שם התופעה(– נראה כי אובדן מוקדם של עוברים מייצג סינון עוברים‬
‫עם פגמים מולדים )לכן ‪ 2-3%‬סובלים ממומים מולדים ולא ‪.(12%‬‬
‫שבוע שני‬
‫סקירה מקדימה‪:‬‬
‫שתילת ה ‪ Blastocyst‬מתחילה בסוף השבוע הראשון עם השלת ‪ zona pellucida‬ביום החמישי הודות‬
‫לאנזימים פרוטאוליטים באקרוזום של הזרעון‪ .‬ה ‪ blastocyst‬נדבק ביום השישי לאפיתל של האנדומטריום‬
‫וביום השביעי תאי ‪ trophoblast‬מגבירים את קצב החלוקה שלהם ומתמיינים ל– ‪ syncytiotrophoblast‬ו‬
‫‪.cytotrophoblast‬‬
‫בשבוע זה מושלם הקינון‪/‬השתלת ה ‪ blastocyst‬ברירית הרחם‪ .‬בנוסף‪ ,‬בסוף שבוע זה נקבל דיסק עוברי‬
‫המורכב משתי שכבות – ‪ hypboblast‬ו‪ .epiblast -‬דיסק זה יהווה את המקור לכל רקמות ואיברי העובר‪.‬‬
‫שכבות חוץ עובריות הנוצרות במהלך שבוע זה – ‪amniotic cavity ,amnion, yolk sac, connecting stalk,‬‬
‫‪.chorionic sac‬‬
‫סיום השתלת הבלסטוציסט‬
‫בסיום השבוע הראשון הבלסטוציסט נשתל שטחית באנדומטריום‪.‬‬
‫יום ‪ - 8‬שכבת ‪ SyncytioTrophoblast‬פולשת לרקמת החיבור של הרחם‪ ,‬התומכת בקפילרות ובלוטות‬
‫הרחם‪ .‬בצורה זו הבלסטוציסט משבץ עצמו באנדומטריום )רירית הרחם( דרך אזור ‪) Embryonic Pole‬האזור‬
‫בו נמצאים תאי ‪ – (Inner Cell Mass‬פשוט החלפה של תאים אנדומטריאלים ב‪.SyncytioTrophoblast -‬‬
‫תאי ה‪-‬אנדומטריום עוברים אפופטוזיס כדי להקל על תהליך הפלישה‪.‬‬
‫‪ SyncytioTrophoblast‬מיצר אנזימים פרוטאוליטים )‪ COX2‬ו‪ -‬פרוסטציקלין( המסייעים לפרוטאוליזה‬
‫ומזרזים את החדירה לאנדומטריום )גם ‪ Fas‬ליגנד מעורב בתהליך(‪ .‬תאי הסטרומה )רקמת חיבור( סביב‬
‫אזור השתל )‪ (Implantation‬מתמלאים גליקוגן וליפידים‪,‬ומשנים צורתם‪ .‬חלק מהתאים החדשים האלה –‬
‫‪ , Decidual Cells‬מתנוונים ליד ‪SyncytioTrophoblast‬שבולע את התאים המנוונים ובכך מספק מקור‬
‫תזונה עוברי עשיר‪ – Decidual Reaction) .‬מטרתה ליצור אתר מועדף אימונולוגית(‪.‬‬
‫ככל שהבלסטוציסט נשתל באנדומטריום ממשיכה התמיינות תאי ‪ Trophoblast‬לתאי ‪CytoTrophoblast‬‬
‫תאים חד‪-‬גרעיניים‪ ,‬מאוד אקטיבים מיטוטית‪ ,‬מייצרים תאים חדשים שימשיכו לנדוד לאזור‬
‫‪) SyncytioTrophoblast‬רב גרעיניים(‪.‬‬

‫יום ‪ – 9‬מופיעות ‪ – Lacuna‬חללים בשכבת ‪) . SyncytioTrophoblast‬הלקונות מופיעות רק אחת ש‪ -‬ה‪-‬‬

‫‪ Amnion, Embryonic disc & primary yolk sac‬נוצרו(‪.‬‬
‫‪ SyncytioTrophoblast‬מתחילים לייצר ‪) hCG‬כבר ביום ‪ (7‬הנכנס לדם האמהי דרך ‪.Lacuna‬‬
‫‪ hCG‬שומר על פעילות יצירת הורמונים של ‪ Corpus Luteum‬ומשמש סמן זיהוי להריון מאחר וכמותו גבוהה‬
‫כבר בסוף השבוע השני‪) .‬ניתן לזהותו ע"י נוגדנים שיקשרו לתת יחידה ביטא שלו(‪.‬‬
‫הלקונות מתמלאות ב ‪ =Embryotroph‬תערובת דם אמהי מקפילרות שנקרעו מהאנדומטריום‪ ,‬הפרשות‬
‫מבלוטות ‪ uterine glands‬והורמון ‪ hCG‬שנוצר ע"י תאי ‪ .syncytiotrophoblast‬הנוזל עובר בדיפוזיה לעובר‪.‬‬
‫הגוף הצהוב יפריש ‪ 10-12‬שבועות נוספים עד שמקומו יתפס ע"י השליה בשבוע ה‪ ,12-‬ואז היא תייצר מספיק‬
‫פרוגסטרון ואין עוד צורך בפעילות הגוף הצהוב‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫‪Connecting Stalk‬‬

‫התפתחות ‪ Amnion Cavity, Embryonic Disc‬ו‪Yolk Sac-‬‬

‫‪Amnion Cavity‬‬
‫‪ = Amnion Cavity (Amnion‬שפיר( מופיע ביום ה‪ 8-‬לאחר ההפריה‪.‬‬
‫עם התקדמות השתילה מופיע חלל קטן בשכבת ‪.Inner Cell Mass‬‬
‫זמן קצר לאחר מכן תהיה הפרדות של תאי ‪ Amnioblast‬משכבת‬
‫‪ Epiblast‬ליצירת ‪ Amnion‬הסוגר על ‪.Amniotic Cavity‬‬
‫כאשר התאים שמעליו ישארו עם השם ‪) Epiblast‬צמודים להיפובלסט(‪,‬‬
‫והתאים שמתחתיו )כלומר‪ ,‬צמודים לטרופובלסט( יקראו ‪Amnioblasts‬‬
‫‪ Epiblast ‬עשויה אפיתל עמודי‪ ,‬צמודה ל‪) Amnion cavity -‬ברצפת(‬
‫‪ Hypoblast ‬אפיתל קובייתי‪ ,‬צמודה ל‪Exocoelomic cavity -‬‬
‫‪Extraembryonic‬‬ ‫‪Chorion‬‬ ‫)בתקרתו(‬
‫‪Somatic Mesoderm‬‬ ‫‪Extraembryonic‬‬
‫‪Embryonic‬‬ ‫‪Disc‬‬
‫‪Splanchnic Mesoderm‬‬
‫באותו זמן חלים שינויים בשכבת ‪ Inner Cell Mass‬שמסתיימים ביצירת לוחית תאים‬
‫שטוחה כמעט עגולה ודו שכבתית הנקראת ‪embryonic disc‬‬
‫הדיסק העוברי מצוי בין ‪ Amniotic Cavity‬ובין ‪.Primary Yolk Sac‬‬
‫הדיסק העוברי עשוי ‪ 2‬שכבות‪:‬‬
‫‪ – EpiBlast -‬השכבה העבה יותר‪ ,‬מורכבת מתאים עמודיים גבוהים ופונה לחלל ‪.Amniotic Cavity‬‬
‫שכבה זו יוצרת את רצפת החלל האמניוטי‪ EpiBlast .‬המשכי בפריפריה עם ‪.Amnion‬‬
‫)ולכן‪ ,‬בחלל השפיר יהיו תאים עובריים – בדיקת מי שפיר לקביעת גנוטיפ העובר(‪.‬‬
‫‪) – HypoBlast -‬קרויה גם ‪ (Primary Endoderm‬מורכבת מתאים קוביתיים קטנים ויוצרת את גג‬
‫‪ .Exocoelomic Cavity‬שכבה זו המשכית ל‪.Exocoelomic Membrane-‬‬
‫שכבת ‪ hypoblast‬התחילה להתארגן ביום ‪ ,7‬יום אחריה מתחילה להתארגן שכבת‬ ‫‪‬‬
‫‪epiblast‬‬
‫גדילת הדיסק העוברי איטית לעומת קצב התחלקות תאי ‪.Trophoblast‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Primary Yolk Sac‬‬
‫‪ = Yolk sac‬שק החלמון‬
‫חלל הנוצר מ‪ exocoelomic cavity -‬ותחום ע"י הממברנה שלו ו‪.HypoBlast -‬‬
‫‪ - Extraembryonic Mesoderm‬רקמת חיבור שמקורה בתאים משכבת האפיבלסט‪ ,‬היא מקיפה את‬
‫‪ Amniotic Cavity‬ואת ‪) .Primary Yolk Sac‬למעשה מקיפה הכל(‪.‬‬
‫חלל השפיר וחלל שק החלמון הראשוני מאפשרים את תנועות התאים העובריים לעיצוב צורת העובר –‬
‫‪MorphoGenetics Movements‬‬

‫יום ‪ – 10‬העובר כולו "‪ = "Humen conceptus‬עובר ‪ +‬שכבות חיצוניות אמבריונליות‪ .‬שתול באנדומטריום‬
‫של רירית הרחם‪ .‬למשך יומיים יש פגם באפיתל של האנדומטריום הנסגר ע"י קריש דם ‪.closing plug -‬‬

‫יום ‪ - 11-12‬חללים )לקונות( סמוכים התאחו ליצירת ‪ lacunar network‬הבולטים באזור ‪.embryonic pole‬‬
‫רשת הלקונות בולטת בעיקר באזור ‪ ,Embryonic Pole‬וזו בעצם ראשית חלל ה ‪ intervillous‬של השחלה‪.‬‬
‫אליהם יזרמו הפרשות מ‪ Uterine Glands-‬וגם דם אמהי שיקבל באזור זה ‪ hCG‬שמיוצר ע"י תאי‬
‫‪ SyncytioTrophoblast‬זהו למעשה מקור המיצג את התחלת ‪ ) . UteroPlacental Circulation‬דם‬
‫מחומצן – מגיע דרך ‪ .Spiral Endometrial Artery‬דם עני בחמצן – מפונה ע"י ‪.(Endometrial Veins‬‬
‫הקפילרות האנדומטריות סביב השתל ומתרחבות עד יצירת סינוסואידים‪ -‬כלי דם רחבים‪ ,‬סופיים‪ ,‬עבי‪-‬דופן‪.‬‬
‫תאי סטרומה שעברו ניוון ובלוטות‪ ,‬ביחד עם דם אמהי מספקים מקור הזנה עשיר לעובר‪.‬‬
‫תהליך הקינון מסתיים כולו ביום ה‪ 12-‬ורקמת אפיתל מתחדשת מכסה על קריש הדם )‪.(closing plug‬‬

‫יום ‪ – 13-14‬התפתחות ‪.Primary Chorionic Villi‬‬

‫‪Extraembryonic Coelom‬‬
‫עם השינויים המתרחשים בתאי ‪ trophoblast‬ובאנדומטריום גדל ‪ Extraembryonic Mesoderm‬ומתחילים‬
‫להופיע בו חללים מבודדים = ‪ , Extraembryonic coelomic spaces‬אשר מתאחים ויוצרים את הצלום‬
‫החוץ‪-‬עוברי = ‪Extraembryonic Coelom‬‬
‫חלל זה מלא נוזל והוא מקיף את שק החלמון ואת חלל השפיר פרט לאזור ‪ connecting stalk‬בו מחובר ה‬
‫‪ Amnion‬ל‪.Chorion-‬‬
‫תאים משכבת ‪ hypoblast‬נודדים לכיוון ‪ primary yolk sac‬ויוצרים את ‪/definitive yolk sac Secondary‬‬
‫הקטן יותר‪ .‬תפקודו – ממנו מתפתחים ‪ Germ Cells‬והוא בעל תפקיד בהזנת העובר‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫בזמן יצירת שק החלמון השניוני חלק גדול משק החלמון הראשוני מקוזז ושאריות שנותרו ממנו נהרסות‬
‫ומשמשות חומר הזנה לצלום החוץ‪-‬עוברי )אינו חלל ריק אלא מכיל נוזל‪ ,‬חומרי הזנה שעברו בדיפוזיה‬
‫הצלום החוץ‪-‬עוברי מחלק את המזודרם החוץ‪-‬עוברי לשניים‪:‬‬ ‫מהלקונות(‪.‬‬
‫א‪– Extraembryonic Somatic Mesoderm .‬צמוד ל‪ trophoblast -‬ומכסה את ‪.amnion‬‬
‫)מעודד יצירת ‪ Chorionic Villi‬מעליו(‬
‫ב‪ – ExtraEmbryonic Splanchnic Mesodem .‬מסביב לשק החלמון‪).‬ולא סביב ה ‪( amnion‬‬
‫‪Chorionic Sac‬‬
‫סוף שבוע שני מאופיין ע"י ‪ Primary Chorionic Villi‬הנוצרים מפרוליפרציה של ‪ cytotrophoblast‬לתוך‬
‫‪) .SyncytioTrophoblast‬נוטים לחשוב שזה קורה הודות לסיגנל מה‪ExtraEmbryonic Somatic -‬‬
‫‪(Mesodem‬‬
‫ה‪ Chorion-‬כולל למעשה שלוש שכבות –‬
‫‪) syncytiumTrophoblast .1‬חיצונית(‬
‫‪) cytoTrophoblast .2‬מרכזית(‬
‫‪) extraembryonic somatic mesoderm .3‬פנימית(‬
‫‪ Chorion‬יוצר את דופן חלל ‪ Chorion Cavity‬שהוא למעשה הצלום החוץ‪-‬עוברי )שפשוט מאוד משנה את‬
‫שמו בשלב הזה(‪.‬‬
‫מבחינה מרחבית – ה‪ Amniotic sac -‬וה‪ Yolk sac -‬נראים בשלב הזה כמו שני בלונים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫שנלחצים יחד באזור ה‪ Embryonic disc -‬ומופרדים ע"י ה‪ Connecting stalk -‬מהפנים של בלון‬
‫גדול יותר‪ ,‬הרי הוא ה‪.Chorionic sac -‬‬
‫אולטרה‪-‬סאונד ‪ Trans-Vaginal‬ומדידת קוטר שק הכוריון‪ ,‬מספק מדד להתפתחות ותוצאת ההריון בשלב‬
‫מוקדם‪.‬‬
‫‪Prechordal Plate‬‬
‫העובר ביום ה‪ 14-‬עדיין בעל צורת דיסקה דו‪-‬שכבתית אבל ישנה התעבות של תאי ‪ hypoblast‬שהפכו‬
‫מתאים קוביתיים לתאים עמודיים‪ ,‬כך שנוצר אזור עבה יותר ומעגלי‪ ,‬האזור קרוי ‪ prechordal plate‬ומעיד‬
‫על מיקום הפה והתארגנות אזור הראש‪.‬‬
‫אתרי השתלת הבלסטוציסט‪:‬‬
‫בד"כ ההשתלה היא באנדומטריום בחלק סופריורי של גוף הרחם בקיר הפוסטריורי‪.‬‬
‫ניתן לזהות השתלה של הבלסטוציסט כבר בסוף השבוע השני ע"י אולטראסונוגרפיה וע"י ‪radioimmune‬‬
‫‪ assays‬של ‪ hCG‬בעלי רגישות גבוהה‪.‬‬

‫‪ – The Placenta as an Allograft‬העובר נושא מטען גנטי אבהי ואמהי ולכן עשוי‬
‫להיחשב כאלוגראפט – שתל בעל מטען גנטי שאינו זהה‪ ,‬ביחס לאם‪.‬‬
‫‪ SyncytioTrophoblast‬ב ‪ Croionic Villi‬חשופים לתאי החיסון האמהיים בסינוסים אך‬
‫חסרי אנטיגנים ל‪ MHC-‬ולכן לא מעוררים תגובת דחיה‪ .‬לעומת זאת ‪Cytotrophoblast‬‬
‫החודרים לרקמת ה‪ Decidua-‬מבטאים אנטיגנים ל ‪ MHC Class I‬והם חשופים לתאי ‪T‬‬
‫ולתאי ‪ NK‬אך מוגנים ע"י שני מנגנונים‪:‬‬
‫‪ .1‬אנטיגנים אלו ייחודיים ואינם פולימורפי ולכן כמעט ולא מזוהים ע"י תאי ‪ ,T‬ולמרות‬
‫שמזוהים ע"י ‪ ,NK‬מצליחים לנטרל את פעולת "ההריגה" שלהם‪.‬‬
‫‪ Decidual Cells .2‬מייצרים מולקולות המדכאות תגובות חיסוניות )פרוסטגלנדינים ‪(2E‬‬
‫המונעים שפעול תאי ‪ T‬ו ‪ NK‬בתוך ה‪.Decidua-‬‬

‫‪ – Placenta Previa‬השתלת הבלסטוציסט במקטע התחתון של הרחם‪ ,‬ליד ‪Internal Os‬‬

‫דבר זה גורם לכך שהשליה מכסה בחלקה או כולה את ‪ .Os‬עלול לגרום לדימום בגלל‬
‫הפרדה מוקדמת של השליה בזמן ההריון או הלידה‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫‪ – ExtraUterine Implantation Sites‬כאשר בלסטוציסט נשתל מחוץ לרחם מתקבל‬
‫‪ Ectopic Pregnancy‬מרבית )‪ (95%‬ההריונות האקטופיים מתרחשים בחצוצרה ובעיקר באזור‬
‫האמפולה ו ‪.Isthmus‬‬
‫אחוז גבוה ביותר בנשים מעל גיל ‪ ,35‬ובנשים לא‪-‬לבנות אעפ"י שכל הנשים מצויות בסיכון זה‪.‬‬
‫הפלה מוגדרת כהפסקת ההריון לפני‬ ‫סוציואקונומי‪.‬‬ ‫תלות במצב‬
‫‪– Spontaneous‬‬ ‫‪ 250‬הריונות‪,‬‬
‫‪Abortions‬‬ ‫‪Embryos‬ל‪ 1 -‬ל‪-‬‬
‫‪of Early‬‬ ‫‪ ‬ההיארעות נעה בין ‪1‬ל‪ 80-‬ועד‬
‫לתסמיני ההריון‪ .‬במקרה שההריון בחצוצרה ימנית עלולים לחשוד‬ ‫זהיםה‪.20-‬‬
‫השבוע‬‫הסימנים‬ ‫‪‬‬
‫מרבית ההפלות הספונטניות מתרחשות ב‪ 3-‬שבועות הראשונים )ובד"כ עוד לפני שידוע על‬ ‫באפנדיציטיס‪.‬‬
‫להראותיודעת על קיומה על פי‬ ‫עלולות‬
‫האישה לא‬ ‫בדיקותשכן‬ ‫יותר )ולכן‬
‫הספונטניות‪,‬‬ ‫שיעור נמוך‬
‫ההפלות‬ ‫‪ hCG‬בקצב‬ ‫מייצרים‬
‫להעריך את‬ ‫קשה‬‫אקטופיים‬
‫הריונותההריון(‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רגיל )ויהיה מאוד קשה לזהות אותו בתוך הדם‪...‬‬ ‫מדי(‪.‬‬ ‫מוקדם‬
‫כמחזור‬ ‫מבוצעותייצא‬
‫אם והעובר‬‫תוצאות שגויותרוב‬
‫ספונטנית‪:‬‬
‫אקטופי ע"י ‪.Sonography‬‬ ‫הריון‬‫להפלה‬
‫סיבותמוקדם‬
‫ניתן לאתר‬ ‫‪‬‬
‫‪  50%‬מההפלות הספונטניות נובעות מאב‪-‬נורמליות בכרומוזומים‪.‬‬
‫‪ ‬השיעור הגבוה של הפלות בנשים מבוגרות נובע ככל הנראה מאי‪-‬הפרדות כרומוזומים )‪Non-‬‬
‫בעיכוב‪ .‬או מניעת המעבר של הזיגוטה לרחם‪.‬‬ ‫קשורים‬
‫‪Oogenesis‬‬ ‫ולרוב( הם‬
‫בזמן‬ ‫יש גורמים רבים להריון אקטופי‬
‫‪Disjunction‬‬
‫‪ ‬מוערך שכ‪ 3\1 -‬ועד ל‪ 2\1 -‬מהזיגוטות‪ ,‬לא יתפתחו לבלסטוציסטים ויישתלו‪.‬‬ ‫למשל‪:‬‬
‫‪ ‬כשלון בלאסטוציסט להשתל עשוי להיגרם עקב אנדומטריום לא מפותח‪.‬‬ ‫‪utrine‬‬ ‫‪tube‬‬ ‫ב‪-‬‬ ‫דביקה‬ ‫מוקוזה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,  Pelvic inflammatory deasese‬שגורמת לצלקת שחוסמת את המעבר‪.‬‬
‫בד"כ הריונות אקטופיים גורמים לקרע בחצוצרה ודימום לחלל הפריטונאלי במהלך ‪ 8‬שבועות‬
‫ראשונים מלווה במות העובר‪ .‬קרע בחצוצרה מסכן גם את חיי האם ולרוב העור והחצוצרה מוסרים‬
‫‪" – Inhibiton of Implantation‬הגלולה שאחרי" לרוב אינה מונעת הפריה אך מונעת את‬ ‫בניתוח‪.‬‬
‫השתלת הבלאסטוציסט‪ .‬כמות גדולה של אסטרוגנים )מרכיב עיקרי בגלולה( משבש את האיזון בין‬
‫כאשר הבלאסטוציסט נשתל ב‪ Isthmus-‬החצוצרה נוטה לקרע מוקדם מאחר‬ ‫‪‬‬
‫פרוגסטרון ואסטרוגן המכין את הרחם לקליטת השתל‪.‬‬
‫ואזור זה אינו יכול להתרחב‪ ,‬הפלה של הריון כזה מלווה בדימומים קשים יחסית )כנראה‬
‫‪ – 486RU‬גלולת ההפלה מונעת גם‪-‬כן את ההשתלה ע"י הפרעה לסביבה ההורמונלית בה מצוי‬
‫בשל העובדה שזהו אזור אנזטמוזות בין דם של הרחם לזה של השחלה(‪.‬‬
‫השתל העוברי‪.‬‬
‫דלקתית מקומית‪ .‬יש ‪IUD‬‬ ‫תגובהושם‬
‫הפריטונאלי‬
‫לחלל גרימת‬ ‫יעבור בד"כ‬
‫השתלה ע"י‬ ‫בפימבריהומונע‬
‫לרחםאודרך הוגינה‬
‫באמפולה‬ ‫נקלט‬
‫מוכנס‬ ‫כשהשתל‬
‫‪– IUD‬‬ ‫‪‬‬
‫‪RectoUterine‬‬
‫הכוללים פרוגסטרון המשוחרר לאט ומשבש להתפתחות הרחם כך שההשתל לא יקלט‪.‬‬ ‫‪Pouch‬‬ ‫ב‬ ‫לרוב‬ ‫נשתל‬
‫יש מקרים )בודדים( בהם ‪ Abdmonal Pregnancy‬יוביל לעובר חי שיוצא‬ ‫‪‬‬
‫בניתוח‪ .‬בד"כ הריון בטני יוצר סיבוכים מאחר והשליה גורמת לדימום בטני רציני מאחר‬
‫וקשורה באברים בבטן‪.‬‬
‫הסיבה העיקרית לתמותת אמהות היא דימום )‪ (Hemmorhage‬והריון בטני מעלה סיכון זה‬
‫בצורה קיצונית )פי ‪ 90‬מרגיל‪ ,‬פי ‪ 7‬מהריון בחצוצרה(‪.‬‬
‫הריון תוך‪-‬רחמי וחוץ‪-‬רחמי בו‪-‬זמנית הוא נדיר )‪ 1‬ל‪ ,(7000 -‬לרוב ניתן להסיר‬ ‫‪‬‬
‫את ההריון החוץ רחמי מבלי לפגוע ברחמי‪.‬‬
‫הריון בצואר הרחם הוא תופעה מיוחדת‪ ,‬לעיתים אינה מזוהה כי תלווה בהפלה‬ ‫‪‬‬
‫בשלבים ראשונייים‪ .‬אם לא תהיה הפלה‪ ,‬הפלצנטה נקשרת בצורה חזקה לרקמה‬
‫הפיברוטית והשרירית של צואר הרחם‪ ,‬דבר הדורש התערבות ניתוחית כגון ‪-‬‬
‫‪ – Hysterectomy‬כריתת רחם‬

‫סיכום עד השבוע השני‬

‫סדר השכבות מהחוץ פנימה‪:‬‬
‫‪SyncytioTrophoBlast -‬‬
‫‪CytoTrophoBlast - chorion‬‬
‫‪ – ExtraEmbryonic Somatic Mesoderm -‬מזודרם חוץ‪-‬עוברי סומאטי‪.‬צמוד לתאי ‪ Cyto‬ומקיף‬
‫‪.Amnion‬‬
‫‪ -‬צלום חוץ‪-‬עוברי שזהו למעשה גם שק הכוריון‬
‫‪ – ExtraEmbryonic Splanchnic Mesoderm -‬מזודרם חוץ‪-‬עוברי ספלנקניק מקיף שק חלמון‪.‬‬
‫ועכשיו מלמטה למעלה‪:‬‬
‫‪ -‬ממברנת צלום חוץ‪-‬עוברי )מעטפת ‪.(Yolk Sac‬‬
‫‪ -‬שק החלמון‬
‫‪ HypoBlast -‬ובאזור תאים עמודיים זהו ‪PreChordal Plate‬‬ ‫דיסק‬
‫‪EpiBlast -‬‬ ‫עוברי‬
‫‪AmnioBlast -‬‬
‫‪Amniotic Cavity -‬‬

‫‪5‬‬
 ‫‪Amnion -‬‬
‫‪CytoTrophoBlast -‬‬
‫‪SyncytioTrophoBlast -‬‬

‫שבוע שלישי‬

‫‪– Pregnancy Tests‬‬

‫מרבית הבדיקות תלויות בנוכחות ‪EPF - Early Pregnancy Factor‬‬
‫)בסרום הדם( ו ‪).hCG‬בשתן – נוצר ע"י הסינסיציו‪-‬טרופובלסט(‬
‫‪ EPF‬ניתן לאתר ‪ 24-48‬שעות לאחר ההפריה וזיהוי ‪ hCG‬מספק לשם‬
‫אבחנה חיובית בשבוע השני להתפתחות‪.‬‬
‫‪ – UltraSonography‬לזיהוי הריון ‪ 3‬שבועות לאחר ההפריה )‪ 5‬שבועות‬
‫לאחר וסת אחרונה‪(LNMP-‬‬
‫דימום וגינאלי בזמן צפוי לקבלת וסת אינו שולל הריון מאחר וייתכן דימום‬
‫עקב השתלת הבלאסטוציסט לחלל הרחם‪ .‬כאשר חושבים כי דימום זה הוא‬
‫וסתי חלה טעות בקביעת ‪EDC – Expected Date of Confinement‬‬
‫ותאריך הלידה הצפוי‪.‬‬
‫סימפטומים צפויים‪ – nausea :‬בחילה‪ ,‬והקאות )עלולים להתחיל בסוף‬
‫השבוע השלישי‪ ,‬אך זה סמן משתנה(‬

‫‪Gastrulation‬‬
‫מעבר מעובר בצורת דיסק דו‪-‬שכבתי לעובר תלת‪-‬שכבתי‪.‬זוהי תחילת מורפוגנזה )התפתחות צורת הגוף(‪.‬‬
‫שלושת השכבות יהיו המוצא ל‪.Germ layers 3 -‬‬
‫חלבונים בשם ‪ BMPs = Bone morphogenesis proteins‬לוקחים חלק נכבד בתהליך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫העובר עלול להיקרא – ‪ Gastrula‬במהלך שלב זה‬ ‫‪‬‬
‫כאמור מתרחשים בתהליך שני שלבים מרכזיים‪ :‬יצירת ה‪ ,preimitive streak -‬יצירת ‪3‬‬ ‫‪‬‬
‫השכבות )‪ ,(Germ layers‬וה‪ = Notochord -‬מיתר השידרה‬
‫התהליך מתחיל ביצירת‪Primitive streak :‬‬

‫‪6‬‬
 ‫‪Primitive Streak‬‬
‫הסמן הראשון לתחילת תהליך הגסטרולציה מופיע ביום ה‪ 15-‬עם התחלקות מהירה של תאי ‪ Epiblast‬בקצה‬
‫הקאודלי )אזור הרגליים העתידי‪ ,‬מישור מדיאני באספקט הדורסלי של ה‪ (,disc -‬ליצירת ‪.Primitive Streak‬‬
‫התאים ממשיכים להתרבות בצד קאודלי במרכז )‪ (Median‬וכך הפס מתקדם קרניאלית לכיון ‪Prechordal‬‬
‫‪.Plate‬‬
‫בקצה הקרניאלי התאים מתרבים ליצירת ‪ - Primitive Node‬אזור עגול ומעובה‪.‬‬
‫בזמן התקדמות ה ‪ Primitive Streak‬מקצה קאודלי לקצה קרניאלי נוצר במרכזו ‪ ,Primitve Groove‬שקע‬
‫זה המשכי עם ‪ – Primitive Pit‬שקע נוסף הממוקם ב ‪.Primitive Node‬‬
‫‪ Primitive Streak‬אינו מגיע עד ל ‪ Prechordal Plate‬אלא בערך עד לאמצע הדרך וה‪ Groove-‬המלווה את‬
‫‪ Primitive Streak‬יגיע עד ל ‪ Primitive Pit‬הממוקם באזור ‪.Primitive Node‬‬
‫‪ Primitive Groove & Pit‬הם תוצרים של ‪ invaginations‬של תאי ‪.epiblast‬‬
‫ערכו המוסף של מבנה זה‪:‬‬
‫הופעת ‪ Primitive Streak‬מאפשרת לקבוע כיווניות – ראש‪/‬זנב‪ ,‬ימין‪/‬שמאל‪ ,‬קדמי‪/‬אחורי‪.‬‬
‫הופעת ה‪:Mesenchyme -‬‬
‫זמן קצר לאחר הופעת ‪ Primitive Streak‬תאים עוזבים ויוצרים רקמת חיבור עוברית – מזנכימה‪.‬‬
‫מדובר בתאים דמויי אמבה‪ ,‬בעלי פעילות פאגוציטית‪.‬‬
‫תאים מזנכימליים מהווים תמיכה לעובר ויוצרים רקמת חיבור שתהווה את שכבת ‪ Mesoderm‬העוברית‪ ,‬כמו‬
‫כן הם מקור לרוב רקמות החיבור בגוף כולל ל‪..connective tissue framework of glands -‬‬
‫תאים מזנכימליים בעלי פוטנציאל להתרבות ולהתמיין לסוגי תאים רבים‪.‬‬
‫‪ , Mesoblast‬תאים מזינכמלים שלו מתמיינים‪ ,‬ומייצרים את ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Intraembryonic / embryonic mesoderm‬‬
‫תאים מה‪ ,epiblast -‬מחליפים את ה‪ ,Hypoblast -‬ויוצרים את ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Intraembryonic / embryonic endoderm‬‬
‫התאים שנשארים ב‪ ,epiblast -‬ייצרו את ה‪Intraembryonic / embryonic ectoderm -‬‬ ‫‪‬‬

‫מתקבלות שלוש שכבות)כפי שכבר תואר לעיל( ‪:‬‬

‫‪ – Ectoderm.1‬העליונה‪ ,‬תאים שנותרו בשכבת ‪) Epiblast‬לא נדדו ל ‪ Primitive Streak‬ויצרו שכבות‬
‫אחרות(‪.‬‬
‫משכבה זו יווצרו האפידרמיס‪ CNS, PNS ,‬ועוד‪.‬‬
‫‪) Mesoderm .2‬תוך‪-‬עוברי( – נוצר מתאי ‪ Epiblast‬מה ‪ Primitive Streak‬שיצרו תאים מזנכימליים‬
‫שהמשיכו ויצרו את רקמת החיבור‪.‬‬
‫משכבה זו יווצרו מעטפות שרירים חלקים‪ ,‬רקמות חיבור‪ .‬בנוסף‪ ,‬מזודרם יוצר את מרבית מערכת‬
‫קרדיווסקולרית והוא מקור תאי הדם ומח העצם‪ ,‬השלד‪ ,‬שרירים משורטטים ואיברי הרביה וההפרשה‪.‬‬
‫‪ – Endoderm .3‬גג שק החלמון‪ ,‬מורכב מתאי ‪ Epiblast‬מה ‪ Primitive Streak‬שדחקו את תאי‬
‫‪.Hypoblast‬‬
‫מוצא לרקמת אפיתל שתכסה את מערכת הנשימה‪ ,‬מערכת העיכול‪ ,‬בלוטות במער' העיכול‪ ,‬שלפוחית השתן‬
‫והשופכה‪.‬‬
‫כל שלושת השכבות‪ –,‬מקורן ב ‪.Epiblast‬‬
‫‪ Primitive Streak‬יוצר את שכבת ‪ Mesoderm‬עד לתחילת השבוע ה‪ 4-‬ולאחריו קטן ייצור שכבת מזודרם‪.‬‬
‫‪  Primitive Streak‬קטן ונהיה מבנה חסר‪-‬חשיבות באזור ‪ Sarco-Cocygeal‬של העובר‪ .‬עד לסיום השבוע‬
‫ה‪ 4-‬אמור ‪ Primitive Streak‬להעלם לחלוטין‪.‬‬
‫‪ – Sarcococcygeal Teratoma‬שאריות של ‪ Primitive Streak‬עשויות להישאר ולגרום לגידולים גדולים‪.‬‬
‫גידולים אלו כוללים אלמנטים משלוש השכבות‪ .‬זהו הגידול הנפוץ ביותר בילודים‪ .‬סיכויים לממאירות עולים‬
‫לאחר לידה‪ .‬לרוב‪ ,‬גידולים אלו מוסרים בניתוח במהירות והפרוגנוזה טובה‪).‬קורה אחת ל‪ 35 -‬אלף לידות‪,‬‬
‫‪ 80%‬בנות(‬

‫‪Notochordal Process And Notochord‬‬

‫‪ – Notochondral Process‬נוצר מתאים מזנכימליים הנודדים מ ‪ Primitive Node‬לכיוון קרניאלי‪.‬‬
‫‪ Notochondral Process‬גדל קרניאלית עד ל ‪ Prechordal Plate‬כאשר מצוי בין שכבת ‪ Ectoderm‬ובין‬
‫שכבת ‪) Endoderm‬שכבת מזודרם אינה קיימת עדיין מאחר ומדובר במחצית‬
‫הקרניאלית ל‪ Primitive Node-‬ואליה לא הגיע ‪ Primitive Streak‬ולא הגיעו תאים‬
‫עדיין(‪ .‬התאים המהגרים יוצרים לומן – ‪.Notochondral Canal‬‬

‫‪7‬‬
 ‫‪ Notochondral Process‬אינו יכול להתקדם הלאה מעבר ל ‪ Prechordal Plate. PreChordal Plate‬עשויה‬
‫תאים אנדודרמליים עמודיים והזיז אינו יכול לעבור אותם מאחר ומחוברת בחוזקה לשכבת ‪.Ectoderm‬‬
‫‪ – Oropharyngeal Membrane‬נקודת האיחוי בין שתי השכבות – ‪ ,Ectoderm-Endodem‬אתר הפה‬
‫העתידי‪.‬‬
‫נדידת התאים המזנכימליים‪:‬‬
‫חלק מהתאים מזנכימיליים מה‪ Primitive Streak-‬ו‪ Notochondral Process-‬נודדים‬ ‫‪‬‬
‫לטארלית וקרניאלית בין ‪ Ectoderm‬לבין ‪ Mesoderm‬עד שמגיעים לשולי הדיסק העוברי‪) .‬אלכסון‬
‫קדימה(‪ .‬שם נקבל מפגש בין מזודרם חוץ‪-‬עוברי ובין מזודרם תוך‪-‬עוברי‪.‬‬
‫תאים מזנכימליים אחרים נודדים קדימה ועוקפים את ‪ Prechordal Plate‬ונפגשים קדמית לה‬ ‫‪‬‬
‫ליצירת אזור קרדיוגני בו יתחיל להתפתח הלב מסוף השבוע השלישי‪.‬‬
‫בקצה ה ‪ Caudal‬ל‪ – Primitive Streak-‬נראה את ‪ – Cloacal Membrane‬אתר ה ‪Anus‬‬ ‫‪‬‬
‫העתידי‪.‬‬
‫‪ Cloacal Membrane‬בקצה קאודלי ו‪ Oropharyngeal-‬בקצה קרניאלי נותרים בצורת דיסק דו‪-‬שכבתי‬
‫)בי‪-‬למינר( מאחר ו ‪ Ectoderm‬ו‪ Endoderm-‬מאוחים יחד ואין אפשרות לתאי מזנכימה לנדוד ביניהם‪.‬‬
‫עד למחצית השבוע השלישי נראה שלוש שכבות )מזודרם מפריד בין אנדודרם ואקטודרם) בכל המקומות פרט‪:‬‬
‫‪Oropharyngeal Membrane .1‬‬
‫‪Cloacal Membrane .2‬‬
‫‪ .3‬במקום של ‪ ,Notchondral Process‬בקדמת ‪.Primitive Node‬‬

‫ה‪) Notochord -‬מיתר הגב(‪:‬‬

‫הנוטוכורד הוא מעין "מקל" של תאים‪ ,‬המתפתח ע"י טרנספורמציה של ה‪-‬‬
‫‪ .Notochondral Process‬הסיגנלים שגורמים להתפתחותו‪ ,‬יגיעו מאזור ה‪-‬‬
‫‪) .Primitive streak‬ההליך המולק' ליצירתו אינו ידוע(‬
‫משמעויותיו‪:‬‬
‫‪ -‬מגדיר את כיווניות העובר ומקנה לו מעט קשיחות‪.‬‬
‫‪ -‬מהווה את הבסיס להתפתחות השלד )גולגולת ועמ"ש(‪.‬‬
‫‪ -‬מסמל את מיקום גופי החוליות העתידיים‪.‬‬
‫שלבי התפתחותו‪:‬‬
‫‪ Notochondral Process .1‬מתארך ע"י אינבגינציות של תאים מ ‪.Primitive Pit‬‬
‫‪ Primitive Pit .2‬מעמיק את השקע שלו ויוצר את תעלת ‪ Notochordal Canal‬שמתקדמת מ ‪ Node‬לקצה‬
‫קרניאלי‪.‬‬
‫‪ .3‬רצפת ‪ Notchordal Process‬מתאחה עם ‪ Endoderm‬העוטף את שק החלמון‪ ,‬ושתיהן עוברות דגרדציה‬
‫כך שנוצר פתח ברצפת ‪ Notochondral Process‬המביא להעלמות רצפת התעלה וליצירת קשר בין התעלה‬
‫ובין שק החלמון‪.‬‬
‫‪ .4‬שאריות ה ‪ Notochondral Process‬יהיו ‪.Notochondral Plate‬‬
‫‪ .5‬תאי ‪ Notochordal‬מתרבים וה ‪ Notochordal Plate‬מתחילה להתקפל מהקצה הקרניאלי וליצור‬
‫‪ Notochord‬בצורת ‪ – Rod‬סגירת טבעת שמתחילה מקצה קרניאלי ומתקדמת קאודלית עד לאזור ‪Primitive‬‬
‫‪.Node‬‬
‫‪ .6‬ה ‪ – Neurenteric Canal‬התעלה הפתוחה שנוצרה בין ‪ Amniotic Cavity‬ובין ‪ ,Yolk Sac‬בתום שלבי‬
‫יצירת ‪ Notochord‬תעלה זו מושמדת‪ .‬ה‪ Notochord-‬משתחרר משכבת ‪ Endoderm‬של שק החלמון ששב‬
‫להיות שכבה רציפה‪.‬‬
‫איחוי ‪ ‬דגרדציה ‪ ‬חור ‪  Notochord ‬הנתקות ‪ Notochord‬מ ‪ Endoderm ‬סגירת ‪Endoderm‬‬
‫סביב ה ‪ Notochord‬נבנה עמוד השדרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוא מתחיל ב‪ Oropharyngeal Membrane-‬ונמשך עד ‪Primitive Node‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Notochord‬מתנוון ונעלם עם הופעת גופי החוליות‪ ,‬אך נותר כ‪Nucleus Pulposus -‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיסקים בין חולייתים‪.‬‬
‫היווצרות מיתר הגב )‪ (Notochord‬היא הטריגר ליצירת ‪ – Neural Plate‬ראשית ‪.CNS‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Allantois‬‬
‫מופיע ביום ה‪ .16-‬דמוי נקניקיה‪ .‬מתפתח מהצד הקאודלי של דופן שק החלמון ומתפתח לתוך ‪Connecting‬‬
‫‪.Stalk‬‬
‫בזוחלים‪ ,‬ציפורים ובחלק מהיונקים זהו מבנה גדול דמוי‪-‬שק בעל חשיבות במערכת הנשימה ומשמש כרזרבה‬
‫לשתן בחיים עובריים‪.‬‬
‫באדם – קטן‪ ,‬מאחר ו ‪ Amniotic Cavity‬והשליה ממלאים את תפקידיו‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫משתתף ביצירת הדם בעובר וביצירת שלפוחית השתן‪ .‬בבוגר – הופך ל‪ Urachus-‬ואח"כ ל‪Median-‬‬
‫‪ .Umbilical Ligament‬כלי הדם שלו יהיו ‪.Umbilical Arteries & Veins‬‬

‫‪ – Remnants of Notochondral Tissue‬גידולים שפירים או‬

‫ממאירים‪ ,‬שמקורם ברקמה זו‪ ,‬נקראים ‪ .chordomas‬שליש–מהם‬
‫ימצאו בבסיס הגולגולת ולחלל האף‪.‬‬
‫‪ – Allantoic Cysts‬שאריות של ‪ Allantois‬חוץ‪-‬עוברי נמצאים‬
‫בד"כ בין כלי הדם ‪ Umbilical‬ובד"כ יאותרו בחלק פרוקסימלי של‬
‫חבל הטבור‪ .‬אבחון‪.UltraSonography :‬‬

‫‪Neurulation‬‬
‫‪Neural Plate & Neural Tube‬‬
‫מעל למיתר הגב המתפתח שכבת ‪ Ectoderm‬הולכת ומתעבה‬
‫ויוצרת את ‪ – Neural Plate‬פלטה של תאים אפיתליאליים מעובים‪ .‬יצירת ‪ Neural Plate‬נעשית בהשראת‬
‫התפתחות מיתר הגב‪.‬‬
‫ה‪ Ectoderm-‬של ‪ Neural Plate‬משמש בסיס ליצירת ‪CNS‬‬
‫)מוח ועמ"ש( ולאיברים אחרים )רטינה למשל(‪.‬‬

‫תחילה – ‪ Neural Plate‬ממוקם קדמית ל ‪Primitive Node‬‬

‫ודורסלית ל ‪ Notochord‬ול ‪ Mesoderm‬הסמוך לו‪.‬‬
‫בהמשך – ה ‪ Neural Plate‬מתפתח בכיוון ה ‪ Notochord‬עד‬
‫ל‪ Oropharyngeal Plate-‬בצורה רחבה יותר ובסוף אף עובר‬
‫אותו‪.‬‬

‫ביום ה‪ – 18-‬מתחיל להיווצר ‪ Neural Groove‬בעקבות‬

‫‪ invaginations‬של ‪.Neural Plate‬‬
‫מצידי ‪ Neural Groove‬נראה ‪ – Neural Folds‬הסמן הראשון‬
‫להתפתחות המוח‪.‬‬
‫בסוף שבוע שלישי ‪ Folds‬אלה יתקרבו ויתחברו – ‪.Neural Tube‬‬
‫השלמת תהליך יצירת ‪ Neural Tube‬מורכבת‪ ,‬ותושלם במהלך שבוע רביעי‪.‬‬

‫‪Neural Crest‬‬

‫כאשר שני ‪ Fold Neural‬מתאחים ליצירת ‪ Neural Tube‬חלק‬

‫מהתאים היושבים בפסגת הקפל מאבדים את האפיניות שלהם‬
‫לתאים שכנים‪ .‬הם יושבים בין ‪ Neural Tube‬ובין ‪.Ectoderm‬‬
‫כאשר ‪ Neural Tube‬מתנתק מה ‪ Ectoderm‬תאי ‪Neural‬‬
‫‪ Crest Cells‬ינדדו דורסו‪-‬לטראלית בכל צד של צינור העצבים‬
‫וישמשו בסיס לגנגליונים סנסוריים של מערכת העצבים‬
‫המרכזית והעצבים הקרניאלים‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬תאי ה‪ ,Neural crest -‬יהיו בסיס ל‪-‬‬
‫גנגליונים סנסוריים של מערכת העצבים‬ ‫‪.1‬‬
‫המרכזית‬
‫בסיס לגנגליונים ספינאלים )‪(Dorsal Root‬‬ ‫‪.2‬‬
‫גנגליונים של מערכ' העצבים האוטונומית‬ ‫‪.3‬‬
‫בגנגליונים של עצבים קרניאלים – ‪,9 ,7 ,5‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪.10‬‬
‫יוצרים את תאי שוואן ואת הפיה והארכנואיד‬ ‫‪.5‬‬
‫כיסוי ‪ meningeal‬של המוח ועמוד השדרה‬ ‫‪.6‬‬
‫יצירת תאים פיגמנטרים‬ ‫‪.7‬‬
‫יצירת תאים בבלוטת האדרנל והמדולה‬ ‫‪.8‬‬

‫‪9‬‬
 ‫רכיבי שלד ושריר‬ ‫‪.9‬‬

‫‪ – Congenital Anomalies Resulting From Abnormal Neurulation‬מאחר ו ‪Neural Plate‬‬

‫מופיעה מוקדם ומשמשת בסיס למספר מבנים‪ ,‬פגיעה עלולה להביא לאנורמליות במוח וחוט שדרה‪.‬‬
‫‪ – Neural Tube Defects‬בין המומים הנפוצים‪ – Anenecephaly .‬העדר חלקי של המוח‪ .‬זהו הפגם החמור‬
‫ביותר והנפוץ ביותר בפגיעות המשפיעות על ‪ .CNS‬הבעיה היא כנראה ב ‪ NeuroEctoderm‬המשפיעה על‬
‫‪ Neural Folds‬ומונעת מהם להתאחות וליצור את ‪.Neural Tube‬‬

‫התפתחות ‪Somite‬‬
‫במהלך יצירת מיתר הגב וצינור העצבים‪,‬ה ‪ Mesoderm‬התוך עוברי מתרבה ומתחלק לשלושה חלקים‪:‬‬
‫‪ – Paraxial .1‬הקרוב ביותר למיתר הגב‪ .‬העבה ביותר‪.‬‬
‫‪ – Intermediate .2‬רחוק יותר וצר יותר‪.‬‬
‫‪ – Lateral .3‬הרחוק ביותר‪ .‬המשכי עם מזודרם חוץ‪-‬עוברי‬
‫המקיף את שק החלמון וה ‪.Amnion‬‬
‫לקראת סוף השבוע השלישי ‪ Paraxial‬מתמיין ומתחלק לשני‬
‫גופים קובייתיים – ‪ .Somite‬קוביות אלו של מזודרם נמצאות‬
‫משני צידי ה‪ Neural tube-‬המתפתח‪.‬‬
‫בימים ‪ 20-30‬יתפתחו כ‪ 38-‬זוגות ועד סוף השבוע ה‪ 5-‬יהיו‬
‫‪ 42-44‬זוגות סומיטים‪.‬‬
‫‪ – Myocoele‬חלל קטן בסומיט‪ .‬נסגר מהר‪ .‬כנראה חסר‪-‬‬
‫חשיבות‪.‬‬
‫מאחר והסומיטים בולטים בשבועות ‪ , 5 ,4‬הם משמשים )בין היתר( לקביעת גיל העובר‪.‬‬
‫הסומיט הראשון שמתפתח בסוף השבוע השלישי מופיע במה שעתיד להיות האזור האוקסיפיטלי‪ ,‬קאודלית‬
‫לקצה הקדמי של הנוטוכורד‪ .‬התפתחות שאר הסומיטים‪ ,‬תהיה לכיון הזנב‪ ,‬ומהם יתפתחו עצמות הגולגולת‪,‬‬
‫חוליות השידרה‪ ,‬צלעות וסטרנום‪.‬‬

‫התפתחות צלום תוך‪-‬עוברי‬

‫מתחיל להיווצר כחללים ב ‪ Lateral Mesoderm‬ובאזור ‪ .Cardiogenic Mesoderm‬חללים אלו מתמזגים‬
‫ליצירת חלל בצורת פרסה‪ -‬צלום תוך‪-‬עוברי‪.‬‬
‫הצלום התוך‪-‬עוברי מחלק את ‪ Lateral Mesoderm‬לשני חלקים‪:‬‬
‫‪ – Somatic / Parietal Layer .1‬המשכית עם צלום חוץ‪-‬עוברי המכסה את ‪.Amnion‬‬
‫‪ – Splanchnic / Visceral Layer .2‬המשכית עם צלום חוץ‪-‬עוברי המכסה את ‪.Yolk Sac‬‬
‫‪ Somatic + Ectoderm‬יוצרים את ‪ - somatopleure‬דופן ‪.Amniotic Cavity‬‬
‫‪ Splanchnic + Endoderm‬יוצרים את ‪ – splanchnopleure‬דופן ‪.Yolk Sac‬‬

‫במהלך החודש השני יתחלק הצלום התוך עוברי ל‪ 3-‬חללים‪:‬‬

‫‪Pericardial Cavity .1‬‬
‫‪.Pleural Cavities .2‬‬
‫‪.Peritoneal Cavity .3‬‬

‫התפתחות מערכת ‪CardioVascular‬‬

‫בתחילת השבוע ה‪ 3-‬מתחילים להתפתח ‪ 2‬תהליכים‪:‬‬
‫‪ – Vasculogenesis .1‬יצירת כלי דם‪.‬‬
‫‪ – Angiogenesis .2‬יצירת תאי הדם )מתחיל יומיים מאוחר יותר(‪.‬‬
‫התהליכים מתרחשים במזודרם החוץ‪-‬עוברי שסביב ‪ ,Yolk Sac‬הגבעול המחבר וה‪Chorion -‬‬
‫הבנייה של המערכת הקרדיווסקולרית נמצאת בקורלציה למחסור בכמות גדולה של חלמון בביצית ושק החלמון‬
‫והצורך להביא חמצן ומזון לעובר מהמערכת האמהית דרך השיליה‪.‬‬
‫בסוף השבוע השני מעבר החומרים מתרחש בדיפוזיה מדם אמהי דרך צלום חוץ‪-‬עוברי ושק החלמון‪ .‬במהלך‬
‫השבוע השלישי מתפתחת מערכת ראשונית של מחזור רחם‪-‬שליה )‪.(UteroPlacental‬‬

‫תהליך יצירת כלי הדם בעובר ובממברנות חוץ‪-‬עובריות‪:‬‬

‫‪ .1‬תאים מזנכימליים מתמיינים ל ‪ = Angioblasts‬פרקורסורים של תאי אנדוטל‪ ,‬המתארגנים כצברים –‬
‫‪.Blood Islands‬‬
‫‪ .2‬חללים קטנים מתפתחים בתוך האיים‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫‪ Angioblast .3‬מתפתחים לתאי אנדותל שטוחים שיסתדרו סביב החללים‪.‬‬
‫‪ .4‬כמה מהצברים מתחברים‪ ,‬הדופן נעלמת וכך נוצרת רשת קפילרות‪.‬‬

‫תאי הדם הראשונים מתפתחים בסוף השבוע ה‪ 3-‬מתוך תאי האנדותל‪ ,‬באלנטואיס ובשק החלמון‪.‬‬
‫יצירת דם בעובר עצמו לא מתחילה אלא בשבוע ה‪ ,5-‬בכבד )התהליך מתחיל בעיקר בו(‪ ,‬במח העצם‪ ,‬בטחול‬
‫ובקשרי לימפה‪.‬‬

‫יצירת מערכת קרדיווסקולרית ראשונית‬

‫בשבוע השלישי תאים מזנכימליים מתחילים ליצור את ה‪.Endocardial Heart-Tubes-‬‬
‫הם נוצרים ממזודרם ב‪ ,Cardiogenic Area-‬והם מתמזגים ליצירת ‪.Heart Tube‬‬
‫‪ Heart Tube‬מתחבר עם כלי הדם בעובר‪ ,‬בגבעול המחבר‪ ,‬בשק החלמון וב ‪ Chorion‬ליצירת מערכת‬
‫קרדיווסקולרית ראשונית‪) .‬ראשית לב והעורקים הגדולים(‪.‬‬
‫בסיום השבוע השלישי הדם נע במחזור‪ ,‬והלב מתחיל לפעום ביום ה‪ 21-‬או ה‪) 22-‬כ‪ 5-‬שבועות לאחר וסת‬
‫אחרונה(‪.‬‬
‫מערכת קרדיווסקולרית היא המערכת הראשונה שמתפתחת ומתפקדת‪.‬‬
‫ניתן לשמוע את פעימות לב העובר החל מהשבוע החמישי )‪ 7‬שבועות לאחר וסת אחרונה – ‪.(LNMP‬‬

‫המשך התפתחות ‪Chorionic Villi‬‬

‫‪ – Primary‬הופיעו בסוף שבוע שני‪.‬‬
‫‪ – Secondary‬נוצרת בתחילת השבוע ה‪ 3-‬כאשר שכבת תאי מזנכימה )רקמת חיבור( יוצרת ליבה במרכז‬
‫הסיס הראשוני )ואז ישנו את שמם(‪.‬‬
‫לווילי כעת ‪ 3‬שכבות‪ :‬פנימית ביותר–מזנכימה‪ ,‬מסביב– ‪ CytoTrophoblast‬ובהיקף‪-‬‬
‫‪SyncytioTrophoblast‬‬
‫בשלב זה ‪ Chorionic Villi‬מקיפה את כל שטח ‪.Chorionic Sac‬‬
‫‪ – Tertiary‬חלק מתאי המזנכימה מתמיינים לקפילרות ולתאי דם‪ .‬הקפילרות מתמזגות ליצירת רשת‬
‫‪ ArterioCapillary‬שמתחברת מהר ללב‪ .‬בסוף השבוע ה‪ 3-‬דם עוברי מתחיל לזרום לאט דרך הקפילרות ב‬
‫‪ .Chorionic Villi‬חמצן ומזון מהדם האמהי עובר בדיפוזיה מחלל בין‪-‬סיסים דרך דופן הווילי ונכנס לדם העובר‪.‬‬
‫פחמן דו‪-‬חמצני ופסולת מועברים דרך דופן הווילי לדם האמהי‪.‬‬
‫באותו זמן תאי ‪ CytoTrophoblast‬של ‪ Chorionic Villi‬מתרבים ומתארכים לעבר ‪SyncytioTrophoblast‬‬
‫ליצירת ‪ CytoTrophoblastic Shell‬המקיפה את ‪ Chorionic Sac‬ומחברת אותו לאנדומטריום‪.‬‬
‫‪ – Stem Villi‬ווילים הנוגעים ברקמות אמהיות‪ .‬קרויים גם ‪.Anchoring Villi‬‬
‫‪ – Branch Villi‬ווילם הגדלים בצידי ‪ Stem Villi‬ודרך הקירות שלהם נעשה חילוף החומרים העיקרי עם‬
‫האם‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫‪ - Abnormal Growth of Trophoblast‬העובר מת והוילי לא מגיע לשלב השלישי שלו ויהפוך לציסטה‬
‫‪ Hydatidiform Mole‬שדומה לאשכול ענבים‪.‬‬
‫ה‪ Mole-‬בנוי ממספר רמות של טרופובלסטים ויוצר ‪ hCG‬המקור הוא אבהי והם יכולים להפוך לקרצינומות‪.‬‬
‫הם יכולים להתפתח כתוצאה מהפלות ספונטניות אך גם לאחר לידות נורמליות‪ .‬הקרצינומה יכולה להתפשט‬
‫דרך זרם הדם למקומות שונים כמו הריאות‪ ,‬הכבד‪ ,‬העצמות ועוד‪.‬‬
‫הסיבה העיקרית להווצרות אשכולות היא התפתחות ביצית ריקה )ללא הפרונוקלאוס הנקבי( רק ע"י גנום אבהי‬
‫מזרע אחד או שניים‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫שבועות ‪4-8‬‬
‫‪ – Organogenesis‬בשבוע שלישי החלה התפתחות מערכת העצבים והמערכת הקרדיווסקולרית‪ ,‬כל‬
‫המבנים הגדולים מתחילים להתפתח משלוש השכבות‪ ,‬אעפ"י שתפקוד מרביתם הוא מינימלי‪) .‬פרט למערכת‬
‫קרדיווסקולר(‪.‬‬
‫בזמן היווצרות האיברים והרקמות‪ ,‬צורת העובר משתנה ובסיום השבוע ה‪ 8-‬בעל צורה אופיינית לאדם‪.‬‬
‫שלושה שלבים בהתפתחות העובר‪:‬‬
‫‪ – Growth .1‬התחלקות תאים – "הגדלת החומר התאי"‪.‬‬
‫‪ - MorphoGenesis.2‬אינטרקציות ותנועות של תאים לעיצוב צורה‪.‬‬
‫‪ – Differentiation .3‬בגרות סופית‪ ,‬המאפשרת לאיבר את תפקודו הפזיולוגי‪.‬‬
‫‪ – Teratogen‬מתווכים כמו סמים או וירוסים‪ ,‬מעודדים היווצרות פגמים מולדים בעיקר בשבועות ‪.4-8‬‬

‫קיפול העובר‬
‫מאחר וקצב התחלקות התאים בצידי העובר אינו עומד בקצב התחלקות התאים בציר האורך‬ ‫‪‬‬
‫העובר מתקפל‪.‬‬
‫העובר מתקפל ליצירת מבנה צילינדר במקום המבנה השטוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיפולים מתרחשים בשני מישורים – ‪ Horizontal‬ו‪.Median-‬‬ ‫‪‬‬
‫קיפולים בקצה קרניאלי וקאודלי ובצידי העובר מתרחשים בו‪-‬זמנית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Meidan Plane‬‬
‫‪Head Fold‬‬
‫קיפול של החלק הקרניאלי בכיוון ונטראלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בתחילת השבוע הרביעי ‪ Neural Folds‬יצרו את תחילת המוח‪ ,‬המוח גדל לתוך חלל‬ ‫‪‬‬
‫האמניון‪ ,‬ומעבר ל ‪ Oropharyngeal Membrane‬ומקיף את הלב‪.‬‬
‫ההתקפלות נובעת מלחץ של השק האמניוטי כלפי שק החלמון‪ ,‬כתוצאה‪ ,‬נדחף הראש לכיוון שק החלמון‬
‫פנימה‪.‬‬
‫ההתקפלות באזור הראש משנה את "סדר" האברים שם‪:‬‬
‫הסדר מאזור קרניאלי לאזור קאודלי לפני הקיפול‪:‬‬
‫‪ -‬מקדימה היה ה‪ ,Septum Transversum-‬שהוא הצלום התוך‪-‬עוברי שעובר מקדימה ויהיה ‪Central‬‬
‫‪ Tendon‬של הדיאפרגמה‪.‬‬
‫‪ -‬אחריו האזור ה‪Cardiogenic-‬‬
‫‪ -‬אחריו ‪Oropharyngeal Membrane‬‬
‫‪ -‬ה‪ Neural fold-‬הקריניאלי העבה‪ ,‬שיהיה המוח‪.‬‬
‫כעת‪ ,‬כשהעובר מתקפל‪ ,‬סדר האברים החדש הוא‪:‬‬
‫‪ -‬המוח נמצא קרניאלית ביותר‬
‫‪ -‬ממברנה ‪ BuccoPharyngeal‬קאודלית לו‬
‫‪ -‬אזור ‪Cardiogenic‬‬
‫‪ Septum Transversum -‬הכי קאודלי‬

‫בנוסף‪ ,‬בזמן הקיפול בציר האורך חלק מ ‪ Endoderm‬המקיף את שק החלמון מתמזג‬

‫לתוך העובר כ‪) foregut -‬וושט ולוע התחלתי( ‪ .‬ה ‪ foregut‬נמצא בין המוח והלב‪ ,‬וה‪oropharyngeal-‬‬
‫‪ membrane‬מפרידה את ה‪ foregut -‬מה – ‪) stomodeum‬הפה(‪.‬‬

‫השפעה נוספת של קיפול הראש – הצלום העוברי‪.‬‬

‫לפני הקיפול הקיף הצלום העוברי את הצד הקרניאלי של העובר בצורת‬
‫פרסה‪ .‬לאחר הקיפול מתקבל ‪ Pericardial Coelom‬המצוי קדמית ללב‬
‫וקרניאלית ל ‪ Septum Transversum‬ונוצר קשר בין צלום חוץ‪-‬עוברי‬
‫וצלום תוך‪-‬עוברי‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫‪Tail Fold‬‬
‫נובע בשל גדילה של חלק דיסטאלי של ‪) Neural Tube‬פרימורדיום של חוט השדרה(‪ .‬אזור הזנב עוקף לאחור‬
‫את ‪) Cloacal Membrane‬אזור אנוס(‪ .‬מתקבל ‪) HindGut‬פרימורדיום של הקולון היורד(– גם כן משכבת‬
‫‪ Endoderm‬של שק החלמון‪ .‬בקצה הסופי של ‪ Hindgut‬תהיה התרחבות ליצירת ‪ Cloaca‬ממנה יתפתחו‬
‫שלפוחית השתן והרקטום‪.‬‬

‫גם בצד הזנבי‪ ,‬משתנה הסדר‪:‬‬

‫הסדר מאזור קרניאלי לאזור קאודלי לפני הקיפול‪:‬‬
‫‪ Neural Tube-‬הקרניאלי‬
‫‪Primitive Streak -‬‬
‫‪Cloacal Membrane -‬‬
‫‪ Allantois -‬הקאודלי ביותר‬
‫כעת‪ ,‬כשהעובר מתקפל‪ ,‬סדר האברים החדש הוא‪:‬‬
‫‪ Allantois -‬יהיה עתה הקרניאלי ביותר‬
‫‪Cloacal Membrane -‬‬
‫‪Primitive Streak -‬‬
‫‪ Neural Tube -‬הוא הקאודלי ביותר‬
‫‪Hindgut‬‬

‫האומביליקל‬ ‫שינוי נוסף – ‪) Connecting Stalk‬פרימורדיום של‬

‫פולד( וה ‪ Allantois‬שבתוכו עברו לצד הונטראלי של העובר‬

‫‪Horizontal Plane‬‬
‫קיפולים לטארליים )‪ (Lateral Folds‬נוצרים גם כן לכיוון שק החלמון בעקבות גדילת עמ"ש וסומיטים‪.‬‬
‫הצדדים הלטראליים מתקפלים לכיוון המרכז‪ ,‬דבר שגורם להם להלחץ כנגד שק החלמון‪ ,‬ובסופו של דבר‬
‫לצמצם אותו לכדי צינור פרט לאזור ‪) MidGut‬פרימורדיום של המעי הדק(‪ -‬בחלק המרכזי של העובר‪ ,‬שם‬
‫נשמר הקשר לשק עצמו )מצוי בין ‪ ForeGut‬ובין‬
‫‪(.HindGut‬‬
‫בתחילה הקשר בין ‪ Midgut‬ושק החלמון גדול אבל‬
‫הקיפולים הלטרלייים לוחצים את שק החלמון משני‬
‫הכיוונים ומצמצמים אותו עד לקבלת ‪.Yolk Stalk‬‬
‫גם אזור הקישור בין ‪ amnion‬והפן הונטרלי של העובר‬
‫מצטמצם‪ .‬לכדי ‪Umbilical region‬‬
‫כאשר נוצר חבל הטבור‪ ,‬מ ‪:Connecting Stalk‬‬
‫יהיה איחוי בין הקפלים הלטרלים שיקטין את איזור‬
‫הקשר בין הצלום התוך עוברי עם הצלום החוץ עוברי‪.‬‬
‫בזמן שחלל שק השפיר גדל ומכחיד‬ ‫‪‬‬
‫את רוב ה ‪ coelom‬החוץ עוברי‪ ,‬שק השפיר =‬
‫‪ ,amnion‬יוצר את הכיסוי האפיתליאלי לחבל הטבור‪.‬‬
‫אבנורמליות בזמן קיפולי העובר נדירה‪ ,‬ואם קיימת תזוהה באולטראסאונד‬ ‫‪‬‬

‫תוצרי ‪Germ Layers‬‬

‫רקמת חיבור‪. Mesoderm-‬‬
‫רקמת שריר ‪ . - Mesoderm‬יכול גם להיות מ‪ Ectoderm-‬למשל שריר בעין או שריר המסמר את‬
‫השערה‪.‬‬
‫רקמת עצב‪.Ectoderm-‬‬
‫רקמת אפיתל‪.Ectoderm, Mesoderm, Endoderm -‬‬
‫‪:Ectorderm‬‬
‫‪Surface Ectoderm .1‬‬
‫א‪ .‬אפידרמיס‪ ,‬שיער‪ ,‬ציפורניים‪ ,‬בלוטות חלב ועור )‪(Mammary & Cutaneous‬‬
‫ב‪ .‬היפופיזה קדמית‬
‫ג‪ .‬אנמל – ציפוי השיניים‬

‫‪14‬‬
 ‫ד‪ .‬עדשת העין )‪.(lens‬‬
‫‪Neuroectoderm – Neural crest .2‬‬
‫א‪ .‬עצבים וגנגליונים קרניאלים וסנסוריים‪.‬‬
‫ב‪ .‬אזור המדולה של בלוטת האדרנל‪.‬‬
‫ג‪ .‬תאי פיגמנט‪.‬‬
‫ד‪ .‬סחוס פרינגאלי )‪.(Pharyngeal Arch Cartilage‬‬
‫ה‪ .‬מזנכימה ורקמת חיבור בראש‪.‬‬
‫ו‪ .‬בלב – ‪Bulbar & Conal Ridges‬‬
‫‪Neural Tube .3‬‬
‫א‪CNS .‬‬
‫ב‪ .‬רטינה של העין‬
‫ג‪ .‬בלוטת האצטרובל )‪.(Pineal Body‬‬
‫ד‪ .‬חלק אחורי של ההיפופיזה‬
‫‪:Mesoderm‬‬
‫‪Head .1‬‬
‫א‪ .‬דנטין‬
‫ב‪ .‬רקמת חיבור של הראש‪.‬‬
‫ג‪ .‬גולגולת‪.‬‬
‫‪Paraxial Mesoderm .2‬‬
‫א‪ .‬שרירי הראש‪.‬‬
‫ב‪ .‬שרירי שלד‪.‬‬
‫ג‪ .‬שלד )פרט לגולגולת(‪.‬‬
‫ד‪ .‬דרמיס‪.‬‬
‫ה‪ .‬רקמת חיבור‪.‬‬
‫‪Intermediate Mesoderm .3‬‬
‫מערכת איברי המין והשתן‬
‫‪ .1‬גונאדות‪.‬‬
‫‪ .2‬צינורות‬
‫‪ .3‬בלוטות‬
‫‪Lateral Mesoderm .4‬‬
‫א‪ .‬רקמת חיבור ושרירים ‪Viscera‬‬
‫ב‪ .‬ממברנות סרוסיות ‪ -‬פלאורה‪ ,‬פריקרדיום ופריטונאום‪.‬‬
‫ג‪ .‬לב ראשוני‬
‫ד‪.‬תאי דם ולימפה‬
‫ה‪ .‬טחול‬
‫ו‪ .‬קורטקס בלוטת האדרנל‪.‬‬
‫‪:Endoderm‬‬
‫‪ .1‬מרכיבי אפיתל במערכת הנשימה – טרכאה‪ ,‬ברונכים‪ ,‬ריאות‪.‬‬
‫‪ .2‬מרכיבי אפיתל בקיבה ובמעיים‪.‬‬
‫‪ .3‬כבד‬
‫‪ .4‬לבלב‬
‫‪ .5‬שלפוחית שתן ו‪Urachus-‬‬
‫‪ .6‬מרכיבים אפיתלילים בפרינקס‪ ,Thyroid, Tympanic Cavity ,‬שקדים‪,‬‬
‫‪.PharyngoTympanic Tube, , Parathyroid Glands‬‬

‫בקרה על התפתחות עוברית‬

‫הבקרה על ההתפתחות נעשית ע"י גנים‪ .‬הידע שלנו על הגנים הקשורים בתהליכים אלה‪ ,‬הולך וגדל‪ .‬יחד עם‬
‫זאת‪ ,‬רוב הידע נרכש מהתבוננות באורגניזמים אחרים שכן קיימות בעיות אתיות בחקר של עוברים‪.‬‬
‫לכל מערכת בגוף יש את המסלול ההתפתחותי הייחודי לה‪ ,‬אך יחד עם זאת‪ ,‬רוב השינויים המורפולוגים דומים‬
‫במערכות השונות‪ ,‬ועובדים במנגנונים פשוטים למדי‪.‬‬
‫גדילה ‪ ‬מושגת באמצעות מיטוזות יחד עם יצירת חומר חוץ תאי‬
‫מורכבות ‪ ‬מושגת ע"י מורפוגנזיס והתמיינות‬
‫התאים הבונים את הרקמות המוקדמות של העובר‪ ,‬הם תאים פלורי‪-‬פוטנטים = מסוגלים להתקדם במסלולי‬
‫התפתחות שונים בהתאם לנסיבות‪ .‬היכולת הזו‪ ,‬להתפתח ל"דברים רבים"‪ ,‬הולכת ופוחתת ככל שהרקמה‬
‫רוכשת לעצמה את מאפייניה המיוחדים‬

‫‪15‬‬
 ‫‪ = Inductions‬תהליך של אינטראקציה בין רקמות שמוביל לכך שלפחות אחד מהרכיבים המשתתפים‬
‫באינטראקציה ישנה את מסלול התפתחותו עקב אותה האינטראקציה‪.‬‬
‫לדוגמא‪ :‬אינראקציה בזמן התפתחות העין‪ ,‬ה‪ optic vesicle -‬מגרה את התפתחות העדשה מה‪surface -‬‬
‫‪ ectodermal‬של הראש‬
‫תמיכה –‬
‫‪ ‬אם שמים את ה‪ optic vesicle -‬באזור אחר של ‪ ,surface ectodermal‬גם נראה התפתחות של עדשה‬
‫כלומר התפתחות העדשה מחייבת נוכחות של ‪ ,surface ectodermal‬אבל לא רק‪ ,‬גם רקמה נוספת דרושה‬
‫ותשפיע על התהליך‪ .‬כמובן שתיאוריה זו מתבססת על כך שעובר סיגנל בין שתי הרקמות המגיבות‬
‫חקר האינטראקציות המשפיעות על ההתפתחות‬
‫‪ ‬החקר מבוצע מתוך מצבים בהם לא מקבלים את ההתפתחות התקינה‪ ,‬למשל אפשר ליצור מוטציות כדי‬
‫לגלות איזה גנים אחראים על תהליכים שונים ובאיזה אופן הם מתווכחים אותו‪.‬‬
‫ניתן לראות שמסרים בין רקמות יכולים לעבור בדרכים שונות‪:‬‬
‫ע"י מולק' שעוברות בדיפוזיה‪ ,‬לדוגמא – ‪sonic hedgehog‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ע"י חומר שלא עובר בדיפוזיה‪ ,‬אך יופרש ע"י מגיב אחד ומגיב שני יבוא במגע ישיר איתו‬ ‫‪.2‬‬
‫בכל אחד מהמקרים‪ ,‬המסר שיועבר‪ ,‬יוביל לתגובה תוך תאית שתשנה את ביטוי הגנים בתא‪.‬‬
‫ניסויים הראו שלעיתים קרובות ניתן לראות שהתא המגיב‪ ,‬מפיק את אותה התגובה כלפי גירויים מסוגים‬
‫שונים‪ .‬מכאן עלתה המסקנה‪ ,‬שהתוצאה של הספיציפית של ‪ ,induction‬מקורה בתא המגיב‪.‬‬
‫לפעמים התוצאה המצופה‪ ,‬תלויה באינטראקציות קודמות‪ ,‬למשל אם נחזור לדוגמא של האקטודרם וה‪optic -‬‬
‫‪ ,vesicle‬נראה שהתפתחות העדשה מחייבת אינטראקציה קודמת של ה‪ head ectoderm -‬עם ה‪anterior -‬‬
‫‪.neural plate‬‬
‫היכולת של רקמה להגיב ולהתפתח כתוצאה מאינטראקציה עם רקמה אחרת‪ ,‬תלויה במצב הפזיולוגי שלה‪,‬‬
‫מאחר והוא אינו קבוע‪ ,‬אי‪-‬סינכרון בין מצבים בהם רקמות שונות מגיבות אחת עם השנייה‪ ,‬יכול להוביל לכשלון‬
‫או לאי‪-‬אינטראקציה בין שתי הרקמות‪ .‬דבר שכמובן יוביל לפגמים דרסטיים בהתפתחות‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫השליה‬
‫השליה היא איבר עוברי‪-‬אימהי‪ ,‬המכיל רכיבים של שניהם‪:‬‬
‫חלקו של העובר ‪ ‬נתרם ומתפתח ע"י ה‪chorionic sac -‬‬
‫חלקה של האם ‪ ‬נתרם ע"י האנדומטריום‬
‫המערכת נועדה לאפשר –‬
‫מהאם‪ :‬מעבר של חומרים מטבולים וחמצן אל דם העובר‬
‫מהעובר‪ :‬מעבר של חומרי פסולת ופחמן דו חמצני אל דם האם‪.‬‬
‫תפקידי השלייה‪:‬‬
‫הגנה‬ ‫‪.1‬‬
‫הזנה‬ ‫‪.2‬‬
‫נשימה‬ ‫‪.3‬‬
‫הפרשה‬ ‫‪.4‬‬
‫יצירת הורמונים‬ ‫‪.5‬‬
‫זמן קצר אחר הלידה‪ ,‬השלייה והממברנות העובריות יפלטו מהרחם‪.""after birth ,‬‬

‫‪Decidua‬‬
‫החלק הפונקציונאלי ברקמת ‪ Endometrium‬באישה הרה‪ .‬חלק זה נושר מהרחם לאחר הלידה )‪-Decidua‬‬
‫נשרית(‬
‫בעלת שלוש שכבות‪:‬‬
‫‪ – Decidua Basalis .1‬שזוהי הרקמה בה נשתל העובר ומתחפר בה‪ .‬עוטפת ‪ .Chorionic Villi‬זו שיוצרת‬
‫את החלק האמהי בשלייה‬
‫‪ – Decidua Capsularis .2‬השכבה השטחית יותר‪ ,‬המכסה על העובר עצמו בצד הקרוב יותר ללומן הרחם‪.‬‬
‫עוטפת ‪. Smooth Chorion‬‬
‫‪ – Decidua Parietalis .3‬רירית הרחם בכל שאר הרחם‪ ,‬ללא מגע ישיר עם העובר‪.‬‬

‫‪ – Decidual Reaction‬בעקבות עליה ברמות פרוגסטרון בדם אמהי תאים ב‪ Decidua-‬גדלים ויוצרים‬
‫‪ Decidual Cells‬הגדלים עם כניסת גליקוגן וליפידים‪ .‬תאים רבים מתנוונים ליד ‪ Chorionic Sac‬באזור‬
‫‪ SyncytioTrophoblast‬ומהווים מקור מזון לעובר )גם דם אמהי והפרשות רחמיות(‪.‬‬
‫ייתכן ומעורבים בהגנה על רקמות אמהיות מחדירה לא מבוקרת של ‪ SyncytioTrophoblast‬ובייצור הורמונים‪.‬‬
‫אזורים ‪ Decidual‬מזוהים בבירור ב ‪ UltraSonography‬וזו דיאגנוזה חשובה בהריון מוקדם‪.‬‬

‫התפתחות השליה‬
‫הסידור האנטומי למעבר דמי אם‪-‬עובר מוכן בסוף שבוע ‪.3‬‬
‫עד לסוף שבוע ‪ 4‬קיימת מערכת וסקולרית בשליה המאפשרת מעבר נוטריינטים‪ ,‬גזים וחומרי פסולת‪.‬‬
‫עד לתחילת שבוע ‪ 8‬מכוסה ‪ Chorionic Sac‬כולו ע"י ‪Chorionic Villi‬‬
‫‪ - Smooth Chorion‬ככל ש ‪ Chorionic Sac‬גדל‪ ,‬נדחסים ‪ Villi‬שבקשר עם שכבת ‪,Decidua Capsularis‬‬
‫אספקת הדם אליהם לכן קטנה והם יתנוונו ויצרו אזור חשוף –‪.Chorion Smooth‬‬
‫‪ – Villous Chorion‬עם נשירת ‪ Capsular Villi‬מתרבים וגדלים ‪ Villi‬שבקשר עם שכבת ‪Decidua Basalis‬‬
‫ונוצר אזור צפוף בשליה‪ .‬זהו למעשה החלק העוברי של השליה‪.‬‬

‫‪ – UltraSonography of Chorionic Sac‬גודל שק כוריון משמש מדד לזיהוי גיל העובר‪.‬‬

‫בתחילה שק הכוריון מלא ‪ Chorionic Fluid‬מאחר והשק האמניוטי ושק החלמון קטנים‪.‬‬
‫שק הכוריון גדל במהירות בשבועות ‪.5-10‬‬
‫‪ – MSD – Median Sac Diameter‬אם ערכו עומד על ‪ 2-3‬מ"מ מדובר ב‪ 18-‬יום לאחר הפריה‪.‬‬

‫הרחם‪ ,‬שק הכוריון והשליה גדלים ככל שהעובר גדל‪ .‬השליה תגדל עד לשבוע ‪ .18‬השליה המפותחת תתפוס‬
‫‪ 15-30%‬משטח ‪ Decidua‬ומהווה ‪ 1/6‬ממשקל העובר‪.‬‬
‫השליה היא מרכיב ‪ FeroMaternal‬בעל שני מרכיבים‪:‬‬
‫מרכיב עוברי – מתפתח ‪.(Villous Chorion. (Chorionic Sac‬‬ ‫‪.1‬‬
‫מרכיב אמהי – מתפתח מ ‪ .(Decidua Basalis. (Endometrium‬עד סוף החודש הרביעי‪ ,‬ה‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ deciduas basalis‬מוחלפת כמעט במלואה בחלק העוברי של השלייה‪.‬‬

‫‪17‬‬
 ‫‪Feto-Maternal Junction‬‬
‫‪ – Cytotrophoblastic Shell‬שכבת תאי ‪ Trophoblast‬המחברת בין המרכיב העוברי והאמהי של השליה‪.‬‬
‫‪ – (Anchoring Villi (Stem Chorionic Villi‬מתחברים לשכבת ‪ Decidua Basalis‬דרך ה‪ Shell-‬ומעגנים‬
‫את ‪ Chorionic Sac‬ל ‪.Decidua Basalis‬‬

‫עורקים וורידים עוברים בחופשיות דרך מרווחים )‪ (Gaps‬ב ‪ Cytotrophoblast Shell‬ונפתחים לחלל‬
‫‪ .InterVillous Space‬שמצופה ‪ – SyncytioTrophoblast‬דם אמהי לעולם לא פוגש ‪.CytoTrophoblast‬‬
‫לרוב‪ ,‬צורת ‪ Chorionic Villi‬היא סירקולרית ומקנה לשליה צורת דיסק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Chorionic Villi‬חודרים את ה ‪ Decidua‬וגורמים לשחיקתה והגדלת חללי ‪ .InterVillous space‬שחיקת‬
‫‪ Decidua‬גורמת להופעת חללים – ‪Placental septa‬‬
‫‪ Placental Septa = deciduas‬שנמתחת לעבר ה‪=) Chorionic plate -‬אזור קיר הכוריון המקושר לשליה(‬
‫‪ Cotyledons = Placental Septa‬מחלקות את החלק העוברי של השליה לאזורים המכונים ‪.Cotyledons‬‬
‫כל ‪ Cotyledon‬מכיל ‪ Anchoring Villi 2‬או יותר‪ .‬עד לסוף החודש הרביעי כל ‪Decidua‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Basalis‬מוחלפת ב ‪) .Cotyledons‬קיימים ‪.(Cotyledone 15-20‬‬
‫‪ Gcm1 = transcription factor‬שגורם לכך שתאי גזע מסוג טרופובלסט ייצרו מה‪ stem villi -‬רשת‬
‫ווסקולרית בשליה‪.‬‬

‫‪:Decidua Capsularis‬‬
‫עוטפת את שק הכוריון‪ ,‬יוצרת קפסולה סביב שק הכוריון‪ .‬ככל שהעובר גדל שכבה זו נדחקת לחלל הרחם‬
‫ומתאחה עם ‪.Decidua Parietalis‬משלב זה‪ ,‬הרחם יתחיל להתרחב‪.‬‬
‫בשבוע ‪ Decidua Capsularis 22-24‬כבר מקבלת אספקת דם מועטה‪ ,‬ולכן מתנוונת‪ ,‬ומאפשרת מגע ישיר‬
‫של שק הכוריון החלק עם ‪.Decidua Parietalis‬‬
‫‪ – Stem‬מגיעים עד ‪ Decidua‬ותפקידם לחזק את הכוריון אליה‬
‫‪ – Branching‬לא מגיעים לדיסידואה והם אחראים על חילוף חומרים‪.‬‬

‫‪InterVillous Space‬‬
‫אלו אזורים מלאים בדם אמהי הנוצר מהלקונות של ‪. SyncytioTrophoblast‬‬
‫ה‪ Placental Speta-‬מחלקת את ‪ InterVillous Space‬של השליה אך אינה מגיעה עד ה‪,Chrionic Plate-‬‬
‫ולכן יש קשר בין הקוטילדונים השונים ובין הדם הזורם בהם‪.‬‬
‫‪ – Spiral Endometrial Arteries‬עורקים ב‪ Decidua Basalis-‬המובילים דם אמהי ל‪Intervillous-‬‬
‫‪ .Space‬עורקים אלו עוברים דרך מרווחים ב‪ Cytotrophoblastic Shell-‬ושופכים דם ל ‪.Intervillous space‬‬
‫‪ – Endometrial Veins‬ורידים המצויים בכל שטח ‪ ,Decidua Basalis‬גם הם חודרים את ה‪-‬‬
‫‪.Cytotrophoblastic Shell‬‬

‫‪AmnioChorionic Membrane‬‬
‫השק האמניוטי גדל מהר יותר מאשר השק הכוריוני וכתוצאה מכך ‪ Amnion‬ו‪ Smooth Chorion-‬מתאחים‬
‫ליצירת ממברנת ‪AmnioChorionic‬‬
‫ממברנה זו היא שתצמד ל ‪ Decidua Capsularis‬ולאחר ניוונה תצמד ל ‪.Decidua Parietalis‬‬
‫כאשר ממברנה זו נקרעת – צירים‪" ,‬ירידת מים" – יציאת נוזל אמניוטי‪.‬‬
‫קריעה מוקדמת של הממברנה – לידה מוקדמת‪.‬‬

‫מחזור הדם השלייתי‬

‫‪ Chorionic Villi‬רבים ומסועפים בשליה מאפשרים שטח‬
‫פנים גדול לחילופי חומרים דרך ממברנת השליה‪.‬‬
‫דרך הסתעפויות היוצאות מ ‪(Stem Villi (Anchoring‬‬
‫מתבצע השחלוף העיקרי של דם אימהי ועוברי‪.‬‬
‫‪ – Placental Membrane‬מפרידה בין המחזור העוברי‬
‫והמחזור האמהי‪.‬‬

‫מחזור הדם העוברי‬

‫‪– Umbilical Arteries‬דם עני בחמצן מהעובר לשליה‪.‬‬
‫מתפצלים ל ‪ Chorionic Arteries‬בנקודת החיבור של‬
‫חבל הטבור והשליה‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫העורקים מתפצלים ונכנסים לתוך ‪ Chorionic Villi‬שם יוצרת מערכת עורק‪-‬קפילר‪-‬וריד המאפשרת שחלוף בין‬
‫דם עוברי ודם אמהי‪.‬‬
‫הדם המחומצן בקפילרות עובר לורידים שמלווים את ‪ Chorionic Arteries‬לנקודת החיבור של חבל הטבור‬
‫ושם יוצרים את ‪ Umbilical Vein‬הנושא דם עשיר בחמצן‪.‬‬
‫במצב נורמלי – אין מגע בין דם עוברי ודם אמהי‪) .‬אבל כמות קטנה של דם עוברי עשויה להגיע לדם האמהי(‪.‬‬

‫מחזור הדם האמהי‬

‫הדם ב ‪ Intervillous Space‬מצוי זמנית מחוץ למחזור הדם האמהי‪ .‬הוא נכנס לאיי הדם הממלאים את‬
‫החללים בין הווילים דרך ה‪ Spiral Endometrium Art-‬בשכבת ‪.Decidua Basalis‬‬
‫הדם נכנס בלחץ גבוה מהקיים בחללי ‪ Intervillous Space‬ופורץ לכיוון ‪ .Chorionic Plate‬הלחץ יורד וכך יכול‬
‫להתקיים שחלוף תקין‪ .‬הדם חוזר דרך ‪ Endometrium Veins‬למחזור הדם האמהי‪.‬‬
‫ה‪ Intervilous space-‬מכיל בערך ‪ 150‬סמ"ק דם‪ ,‬המתחדש ‪ 3-4‬פעמים בדקה‪.‬‬
‫בזמן לידה‪ ,‬לחץ הרחם מקטין מעט את זרימת הדם רחם‪-‬שליה‪ ,‬אך אינו מוציא כמות דם משמעותית מחללי‬
‫הווילי וזרימת הדם המחומצן לעובר אמנם קטנה אך אינה נפסקת‪) .‬אותו הדבר קורה גם במתן שתן(‬

‫‪Placental Membrane‬‬
‫הממברנה השילייתית הנה קרום המורכב מרקמות חוץ עובריות ומפרידה בין‬
‫מחזור הדם האמהי והמחזור העוברי‪.‬‬
‫עד לשבוע ‪ ,20‬לממברנה ‪ 4‬שכבות‪:‬‬
‫‪SyncytioTrophoblast .1‬‬
‫‪CytoTrophoblast .2‬‬
‫‪ .3‬רקמת חיבור של ‪Villus‬‬
‫‪ .4‬אנדותל קפילרות העובר‪.‬‬

‫לאחר השבוע ‪ ,20‬מתרחשים שינויים היסטולוגים‪:‬‬

‫‪ CytoTrophoblast ‬מצטמצם ונעלם‪ ,‬והממברנה מורכבת משלוש שכבות‬
‫בלבד במרבית המקומות‪.‬‬
‫יש אזורים בהם הממברנה נעשית דקה מאוד ושם ‪ SyncytioTrophoblast‬באים במגע ישיר עם אנדותל‬
‫קפילרות העובר ליצירת ה‪.VasculoSyncytial Placental Membrane -‬‬
‫למרות שהממברנה קרויה ‪ Placental Membrane‬רק חומרים מעל גודל מסוים ובקונפיגורציה מסוימת‬
‫נחסמים‪ .‬מרבית החומרים עוברים את הממברנה השלייתית ומגיעים למחזור הדם העוברי‪.‬‬
‫כדי להגדיל את הספיגה‪ ,‬שטח הפנים של ‪ SyncytioTrophoblast‬מכיל ‪.Microvilli‬‬
‫ככל שההריון מתקדם הממברנה השלייתית נעשית יותר דקה ודם עוברי מתקרב מאוד לדם אמהי‪.‬‬

‫‪ – Syncytial Knots‬צבר של מספר גרעיני ‪ SyncytioTrophoblast‬המופיע בטרימסטר השלישי‪ .‬צברים אלו‬

‫ניתקים ונישאים מחלל ‪ InterVillous Space‬למחזור הדם האמהי ומומתים בריאה ע"י אנזימים‪.‬‬
‫לקראת סוף ההריון מופיעים ‪) Fibrinoid Material‬פיברין( על ‪ Villi‬ונראה כי מורידים מעבר חומרים דרך‬
‫השליה‪) .‬יצירת היא תוצר של גיל(‪.‬‬

‫תפקידי השליה‬
‫לשליה ‪ 3‬תפקידים עיקריים האחראים לשמירת ההריון והתפתחות עוברית תקינה‪:‬‬
‫מטבוליזם‪) ,‬לדוגמא סינטזת גליקוגן(‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫מעבר גזים ונוטריינטים‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הפרשה אנדוקרינית )לדוגמא ‪.(hCG‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ .1‬מטבוליזם‬
‫השליה‪ ,‬בעיקר בראשית ההריון‪ ,‬מסנטזת מספר חומרים המשמשים מקור מזון ואנרגיה לעובר‪:‬‬
‫גליקוגן‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫כולסטרול‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫חומצות שומן‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫תפקיד זה חשוב במיוחד כדי לאפשר את שני התפקידים השניים של השלייה ‪-‬‬
‫‪ .2‬מעבר גזים ונוטריינטים‬
‫שטח פנים גדול של הממברנה השלייתית מזרז מעבר חומרים מהעובר ואליו‪ .‬רואים שכל אחד מהחומרים‪,‬‬
‫יעבור באחד מ‪ 4-‬מנגנונים אפשריים‪:‬‬
‫דיפוזיה ‪ ‬במורד מפל ריכוזים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪19‬‬
 ‫דיפוזיה מזורזת ‪ ‬טרנספורט לפי מטען חשמלי‬ ‫‪.2‬‬
‫מעבר אקטיבי ‪ ‬נגד מפל ריכוזים‪ ,‬ולכן דורש אנרגיה‬ ‫‪.3‬‬
‫פינוציטוזה ‪ ‬אנדוציטוזה של דגימה קטנה של נוזל חוץ‪-‬תאי‪) .‬משמש להעברת חלקיקים‬ ‫‪.4‬‬
‫גדולים(‪.‬‬
‫מנגנונים נוספים להעברה‪:‬‬
‫יש עוד כ‪ -‬שלושה מנגנונים להעברה דרך הממברנה השלייתית‪:‬‬
‫כדורית דם אדומה של עובר‪ ,‬עוברת לדם האימהי או ש כדורית דם אדומה של האם עוברת‬ ‫‪.1‬‬
‫למחזור העוברי‬
‫‪ ‬שני הדברים מתאפשרים הודות לדפקטים קטנים בממברנה‬
‫תא עובר בכוחות עצמו‪ ,‬ללא כל עזרה מהאם לעובר‪ .‬לדוגמא – לוייקוציטים או ‪Treponea‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ = pallidum‬אורגניזם שגורם לספיליס‬
‫בקטריות או ‪ ,protozoa‬שגורמות לפגמים בממברנה ואז מאפשרות לעצמן לעבור‪ .‬לדוגמא‬ ‫‪.3‬‬
‫‪.toxoplasma gondii‬‬

‫מעבר גזים – ‪ O2, CO2, CO‬עוברים בדיפוזיה פשוטה )המגבלה לשחלוף גזים היא בזרימת הדם ולא‬
‫בדיפוזיה(‪ .‬ממברנת השליה יעילה כמעט כמו הריאות בשחלוף הגזים‪.‬‬
‫הפרעה של מס' דקות במעבר חמצן מסכנת את חיי העובר‪ .‬היפוקסיה ‪ ‬בעיקר‬ ‫‪‬‬
‫מגורמים הפוגעים בזרימת הדם ברחם או בעובר‪ .‬חומרי הרדמה בנשימה גם כן יכולים לחדור‬
‫את הממברנה ולהשפיע על העובר‪.‬‬
‫חומרי מזון – מרבית החומרים העוברים לעובר‪.‬‬
‫מים עוברים במהירות ובחופשיות בדיפוזיה וכמותם עולה עם התקדמות ההריון‪.‬‬
‫גלוקוז המיוצר ע"י האם והשליה מועבר במהירות בדיפוזיה לעובר‪.‬‬
‫כולסטרול‪ ,‬פוספוליפידם או טריגליצרידים אין כמעט מעבר מהאם לעובר‪) .‬יש מעט מאוד העברה‬
‫של חומצות שומן חופשיות(‬
‫ויטמינים מסיסים במים עוברים מהר יותר מויטמינים מסיסים בשומן‪ ,‬והם חיונייים להתפתחות תקינה‪.‬‬
‫הורמונים –‬
‫הורמונים חלבוניים אינם עוברים לעובר בכמויות משמעותיות‪ ,‬פרט ל ‪thyroxine, triodothyronin‬‬
‫הורמונים סטרואידים )שאינם קשורים לחלבונים( עוברים את הממברנה בצורה חופשית‪.‬‬
‫אלקטרוליטים – עוברים בחופשיות ובכמויות גדולות‪) .‬נוזלים ‪ IV‬עוברים לעובר(‪.‬‬
‫נוגדנים אמהיים – עובר מייצר מעט נוגדנים מאחר ומע' חיסון לא‪-‬מפותחת‪.‬‬
‫הרבה גמא‪-‬גלובולינים )‪ (IgG‬עוברים בפינוציטוזה‪ .‬נוגדנים מהאם מקנים יכולת חיסונית חלקית לעובר‪.‬‬
‫‪ - Transferin‬חלבון אימהי שנושא ברזל לעובר‪ ,‬לשלייה יש רצפטורים מיוחדים עבורו‪.‬‬
‫חומרי פסולת – ‪ Urea‬ו‪ Uric Acid-‬עוברים בדיפוזיה פשוטה‪.‬‬
‫תרופות – מרבית התרופות עוברות בדיפוזיה‪ .‬התמכרות עובר לסמים עשויה להופיע בעקבות שימוש האם‪.‬‬
‫פרט לתרופות להרגעת שרירים מרבית התרופות המשמשות בעת צירים חודרות את הממברנה‪.‬‬
‫תרופות עשויות להשפיע על העובר ישירות )ממברנה שלייתית( או בעקיפין )דם אמהי(‪.‬‬
‫מיקרואורגניזמים\ גורמים דלקתיים – חלק מהוירוסים עשויים לחדור את הממברנה ולגרום להדבקת העובר‬
‫ולגרום למומים מולדים או פגיעות חמורות בעובר )גם מוות(‪.‬‬

‫מחלות המוליטיות של תינוקות טריים‪:‬‬

‫כמויות קטנות של דם יכולות לעבור מהאם לעובר דרך פגמים קטנים בממברנה השלייתית‪ .‬במידה ולעובר סוג‬
‫דם ‪ +Rh‬ולאם ‪ ,-Rh‬אותם כדוריות דם שיעברו מהעובר לאם יכולות לגרום לסטימולציה של ‪Anti-Rh-‬‬
‫‪ .Antibody‬נוגדנים אלו יעברו לעובר שם יגרמו להמוליזה של תאי הדם שלו‪.‬העוברים עלולים למות אם לא‬
‫יקבלו מנה של דם מסוג ‪ -Rh‬שתחזיק אותם בשלבים הראשונים\עד ללידה‪ .‬היום המחלה יותר נדירה בשל‬
‫‪ Rh-immonu-globolins‬הניתנים לאם‪.‬‬

‫‪ .3‬ייצור והפרשה אנדוקרינית‬

‫‪ Syncytiotrophoblast‬בשלייה מייצר חלבונים והורמונים סטרואידים תוך שימוש בפרקורסרים מהאם או‬
‫מהעובר‪,‬‬
‫הורמונים חלבוניים המיוצרים‪:‬‬
‫‪ hCG (Chorionic gonadotropi) ‬אנלוג ל‪ ,LH -‬מופרש לראשונה בשבוע ה‪ ,2-‬מגיע‬ ‫‪.1‬‬
‫לשיא בשבוע ה‪ ,8 -‬ואז יורד‪ .‬ושומר על ‪) Corpus Luteum‬כך שלא היו ביוצים נוספים(‬
‫‪(hPL (Placental lactogen‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪(hCT (Chorionic thyrotropin‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪20‬‬
 ‫)‪hCACTH (Chorionic cortricotropin‬‬ ‫‪.4‬‬
‫הורמונים סטרואידים‪:‬‬
‫פרוגסטרון‬ ‫‪.1‬‬
‫אסטרוגן‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫אין בעיה להסיר את השחלות מאישה בהריון אחרי הטרימסטר הראשון מאחר והשליה משתלטת על ייצור הפרוגסטרון ואסטרוגן‪.‬‬
‫השלייה כשתל‪:‬‬
‫מאחר והעובר מכיל גנים אימהיים ואבהיים‪ ,‬נשאלת השאלה מה מגן על השלייה מדחייתה ע"י המערכת‬
‫האימונית של האם? התשובה לשאלה זו עדיין עטופה מיסתורין‪.‬‬
‫ננסה להסביר כמה מהדברים‪:‬‬
‫ה‪ -‬סינסציוטרופובלסט של ה‪ ,chorionic villi -‬חשוף למערכת החיסונית האמהית‪ ,‬אינו גורר‬ ‫‪‬‬
‫תגובה חיסונית נגדו מפני שאינו מכיל ‪HMC‬‬
‫‪ ‬תאים מסוג ‪ ,extra-villous-trophoblast‬כן מכילים ‪ HMC-1‬ולכן כן פוטנציאלים לתגובה חיסונית‪ .‬יש‬
‫מספר מנגנוני הגנה עליהם‪:‬‬
‫‪ ‬האנטיגנים שהם מציגים כוללים ‪ HLA-G = nonpolymorphic ‬לא מזוהה כמעט ע"י תאי ‪) T‬יחד עם‬
‫זאת הם כן מכילים בנוסף ‪ HLA-C‬שכן מזוהה(‬
‫‪ ‬כדי להגן מפני הפעלת המשלים ‪ NK‬ולימפוציטים‪ ,‬קיימים מנגנונים נוספים‪:‬‬
‫יש תיאוריה הגורסת שאותו ביטוי של ‪ HLA-G‬לא רק שלא מפעיל את תאי ה‪ , T -‬אלא גם‬ ‫‪.1‬‬
‫גורם לכיבוי של ‪ NK‬ע"י הפעלת מעכבים שלו‪ .‬יחד עם זאת ראו שביטוי של ‪ HLA-G‬אינו הכרחי עבור‬
‫השרדות השלייה‪ ,‬ראו שהתאים הספציפים הללו עדיין פגיעים ל‪ .NK -‬יש סברה הטוענת שהצירוף‬
‫הלא ברור של ‪ HLA-G‬עם ‪ ,HLA-C‬מעניקה לעובר עמידות כנגד מתקפה ויראלית‪.‬‬
‫תאי ה‪ ,deciduas -‬מייצרים ‪ PGE2‬שמדכא תגודה חיסונית של תאי ‪ T‬ותאי ‪.NK‬‬ ‫‪.2‬‬
‫אי‪-‬תגובתיות זמנית של תאי ‪ T‬ו‪ B -‬כלפי אנטיגנים עובריים‬ ‫‪.3‬‬
‫בתאי הטרופובלסט יש ליגנדים שיגרמו לאפופטוזיס של תאי המערכת החיסונית‪ ,‬במידה‬ ‫‪.4‬‬
‫ואלה יחדרו‪.‬‬
‫ממחקר על עכברים ראו‪ ,‬שקיימים חלבונים שעושים רגולציה למערכת המשלים ולמעשה‬ ‫‪.5‬‬
‫חוסמים את פעילות ‪ .C3‬בצורה זו השלייה מוגנת מפני מתקפת המשלים‪) .‬עוברים שהיו נוק‪-‬אאוט‬
‫לגן‪ ,‬מתו(‪.‬‬
‫הוכח כי האנזים ‪ ,IDO‬המצוי ב‪ ,trophoblastic cells -‬הינו קריטי מפני מתקפה חיסונית של‬ ‫‪.6‬‬
‫האם‬

‫מה מגן על האם מפני פלישת יתר של השלייה?‬

‫כעקרון מה שמאפשר לתאי ה‪ EVT = Extra-Villous-Trophoblast -‬את יכולת החדירה המופלאה שלהם‪,‬‬
‫הם אותם מנגנונים המאפשרים לגידולים סרטניים יכולת להתרבות ולהתחלק בפרעות‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬במקרה‬
‫של שלייה‪ ,‬המנגנונים האלה נתונים תחת בקרה קפדנית ע"י מולקו' מקומיות הנוצרות –‬
‫גורמי גדילה מסויימים‬
‫מעכבים לגורמי גדילה‬
‫פרוטאו‪-‬גליקנים‬
‫רכיבים ב‪ECM -‬‬
‫כל אלה שותפים בתהליך‪ ,‬אבל המפתח לרגולציה מצוי ב‪ , TBFβ -‬המיוצרת ע"י ה‪ ,deciduas -‬ומעבירה‬
‫סיגנלים מעכבים‪.‬‬

‫גדילת הרחם בזמן הריון‬

‫בזמן הריון הרחם גדל במידה ובמשקל‪ ,‬דפנותיו נעשים דקים יותר‪.‬‬
‫הגדילה נעשית בעקבות היפר‪-‬טרופיה של סיבי שריר חלק קיימים וגם הודות להתפתחות סיבים חדשים‪.‬‬
‫לפני הריון – רחם ב ‪True Pelvis‬‬
‫טרימסטר הראשון ‪ -‬הרחם עוזב את ‪Pelvic Cavity‬‬
‫שבוע ‪ - 20‬מגיע לאזור הטבור‪.‬‬
‫שבוע ‪ – 28-30‬מגיע לאזור הסטרנום באזור שבין ‪ Xiphoid‬והטבור‪(epigastric region) .‬‬

‫‪ – Parturition‬לידה‬
‫‪ = Parturition‬התהליך בו העובר‪ ,‬הפלצנטטה והממברנות העובריות‪ ,‬נשפכות החוצה דרך הנרתיק‪.‬‬
‫לידה = סדרת התכווצויות לא רצוניות של שגורמות להרחבת צואר הרחם והוצאה של תכולתו‬
‫הגורמים שמובילים ללידה אינם מובנים במלואם‪ ,‬אך ידועים מספר הורמונים שקשורים בהתחלת ההתכווצויות‪:‬‬

‫‪21‬‬
‫‪ CRH‬שיופרש מההיפותלמוס ‪ ‬גורם להפרשת ‪ ACTH‬מההיפופיזה‪ ‬גורם להפרשת קורטיזול מהאדרנל‬
‫‪ ‬קורטיזול מעורב בייצור אסטרוגנים‪ ,‬והם הורמונים סטרואידים שיזרזו את ההתכווצויות‪.‬‬

‫‪22‬‬
 ‫‪Amnion‬‬
‫האמניון יוצר את השק האמניוטי – חלל מלא נוזל המקיף את העובר‪ .‬מאחר ו ‪ Amnion‬מחובר לשולי הדיסק‬
‫העוברי הוא יופיע בצד הקדמי של העובר לאחר קיפולו‪ Amnion .‬גדל על חשבון חלל ‪Chorionic Cavity‬‬
‫ויוצר את שכבת האפיתל שתקיף את חבל הטבור‪ .‬העובר צף חופשי בנוזל האמניוטי )קשור בחבל הטבור(‪.‬‬

‫‪Amniotic Fluid‬‬
‫מרבית הנוזל מגיע מרקמות אמהיות דרך דיפוזיה )חלק מהנוזל עשוי להיות מופרש ‪ amniotic cells‬אך שולי(‪.‬‬
‫דיפוזיה מ ‪ Decidua Parietalis‬דרך ‪.AmnioChorionic Membrane‬‬
‫לפני קרטיניזציה של העור‪ ,‬הוא משמש מעבר עיקרי של מים וחומרים מהעובר לשק האמניוטי‪) .‬לכן‪ ,‬הנוזל‬
‫האמניוטי דומה לנוזל הרקמות העוברי(‪.‬‬
‫נוזל מופרש לשק האמניוטי גם ע"י מערכת הנשימה של העובר‪ 300-400) .‬מ"ל ליום(‬
‫משבוע ‪ – 11‬העובר תורם גם שתן לשק האמניון‪) .‬בשלבי הריון מתקדמים – כחצי ליטר ביום(‬
‫נפח הנוזל‪:‬‬
‫שבוע ‪ 30 – 10‬מ"ל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שבוע ‪ 350 – 20‬מ"ל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שבוע ‪ 700-1000 – 37‬מ"ל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪- Circulation of Amniotic Fluid‬‬
‫תכולת המים בשק האמניוטי מתחלפת כל ‪ 3‬שעות‪ .‬כמות גדולה של מים עוברת דרך‪:‬‬
‫)‪ AmnioChorionic Membrane (1‬לרקמות האם‪(2) .‬חילוף נוזלים ודם העובר מתרחש גם בחבל הטבור‪.‬‬
‫העובר בולע נוזל אמניוטי )בשלב מתקדם – ‪ 400‬מ"ל ליום( ‪ ‬הנוזל חודר לדם העובר‬ ‫‪‬‬
‫וחומרי הפסולת בו יוצאים לאם דרך מערכת הדם העוברית‪.‬‬
‫עודף מים במע' הדם העוברי מופרשים דרך מע' השתן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪– Disorders of Amniotic Fluid Volume‬‬

‫‪ – Oligohydraminos .1‬נפח קטן של נוזל אמניוטי )‪ 400‬מיליליטר בטרימסטר השלישי( מוביל בד"כ לאי‪-‬‬
‫ספיקה שלייתית וזרימת דם מצומצמת בשליה‪.‬‬
‫סיבה נפוצה – קרע מוקדם ‪.AmnioChorionic Membrane‬‬
‫‪ – Renal Agenesis .2‬פגם ביצירת כליות‪ ,‬יוביל לחוסר תרומת שתן מהעובר לנוזל‪ ,‬ולנפח קטן של נוזל )‬
‫‪.(oligohydramios‬‬
‫‪ – Obstructive Uropathy .3‬הפרעה במערכת השתן‪ .‬תוביל לתוצאה זהה‪.‬‬
‫נפח קטן של נוזל אמניוטי עלול להוביל לפגמים בשל לחיצת דופן קיר הרחם על העובר‪.‬‬
‫‪ – Polyhydraminos .4‬נפח נוזל גדול‪ ,‬יותר מ‪ 2000 -‬מיליליטר‪ .‬קורה כאשר העובר אינו בולע את הכמות‬
‫הנוזל הרגילה‪ .‬רוב המקרים הם מסיבה לא‪-‬ידועה‪.‬והיתר מתחלקים שווה בשווה בשל גורמים בעובר ובאם‪.‬‬
‫‪ – Esophageal Atresia‬חסימת ‪ Esophagus‬והעובר לא יכול לבלוע נוזל אמניוטי‪ .‬אבחון‪:‬‬
‫‪.Ultrasonography‬‬
‫תופעה זו עלולה להוביל לאנומליות ב ‪.(CNS (Anenecephaly‬‬

‫‪– Exchange of Amniotic Fluid‬‬

‫כמות גדולה של נוזל אמניוטי נעה בשני הכיוונים אם‪-‬עובר‪.‬‬
‫רוב הנוזל נכנס למערכת העיכול של העובר‪ ,‬אבל חלקו יעבור גם לריאות‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬בין אם הנוזל נכנס למע'‬
‫העיכול או לריאות‪ ,‬הוא נספג ונכנס למחזור העוברי ומשם למחזור האמהי‪ ,‬דרך הפלצנטה‪.‬‬

‫הרכב נוזל אמניוטי –‬

‫‪ 99%‬מים‪.‬‬
‫‪ ‬חצי מהחומר אורגני‪ ,‬חצי אי‪-‬אורגני‪.‬‬
‫הרכב החומר האורגני‪:‬‬
‫½ חלבונים‪ ½ ,‬שני = סוכרים‪ ,‬שומנים‪ ,‬אנזימים הורמונים ופיגמנטים‪.‬‬
‫הרכב הנוזל משתנה עם התקדמות בהריון‪ -‬שתן העובר נכנס לנוזל האמניוטי וניתן לאבחן ע"י בדיקת מי שפיר‬
‫)‪ (Amniocentesis‬את מין העובר‪ ,‬מחלות גנטיות‪ ,‬ואבנורמליות כרומוזומלית‪.‬‬
‫רמות גבוהות של ‪ – AFP‬פגמים ב‪ .Neural Tube-‬רמות נמוכות של ‪ – AFP‬סטיה כרומוזומלית )טריזומיה‬
‫‪.(21‬‬
‫חשיבות נוזל אמניוטי ‪ -‬בעל חשיבות גדולה בהתפתחות תקינה של העובר‪:‬‬
‫מאפשר התפתחות סימטרית תקינה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫משמש מחסום בפני זיהומים‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪23‬‬
 ‫מאפשר התפתחות ריאות תקינות‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫מונה הידבקות בין ‪ Amnion‬והעובר‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫מרפד את העובר מפני פגיעות‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫שומר על טמפ' העובר‪ ,‬קבועה‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫מאפשר לעובר לנוע בחופשיות ולכן עוזר בהתפתחות תקינה של שרירי הגפיים‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫שומר על הומאוסטזיס של נוזלים ואלקטרוליטים‪.‬‬ ‫‪.8‬‬

‫‪ – Premature Rupture of Fetal Membranes‬קרע בממברנת ‪ AmnioChorionic‬היא סיבה עיקרית‬

‫ללידה מוקדמת והסיבוך הנפוץ שגורם ל‪ .Oligohydraminos -‬העדר נוזל אמניוטי מסיר גם את ההגנה‬
‫מזיהומים‪ .‬התופעה יכולה להוביל לעובר שסובל מ‪ ABS -‬או ‪.ABDC‬‬

‫‪Yolk Sac‬‬
‫בשבוע ‪ 10‬שק החלמון שהיה גדול ביום ‪ ,32‬קטן ל‪ 5-‬מ"מ ומחובר ע"י ‪ Yolk Stalk‬ל‪ .Midgut-‬שק החלמון‬
‫ממשיך לקטון ואינו ניתן לזיהוי לאחר השבוע ה‪ .20-‬באולטרה‪-‬סאונד ניתן לראותו עד סיום הטרימסטר‬
‫הראשון‪.‬‬
‫חשיבות‪:‬‬
‫בשבוע ‪ - 2-3‬הזנה של העובר בשבועות השני והשלישי‪ ,‬כאשר עדיין אין מחזור דם פעיל‬ ‫‪.1‬‬
‫בשבוע ‪ - 3‬יצירת כלי הדם הראשונים ותאי הדם הראשונים מתרחשים בו )עד שבוע ‪ – 6‬ואז‬ ‫‪.2‬‬
‫הכבד(‪.‬‬
‫בשבוע ‪ - 4‬יהפוך להיות ה‪ ,Midgut-‬שיצור את המעיים‪ ,‬הטרכיאה‪ ,‬הוושט‪ ,‬ריאות‬ ‫‪.3‬‬
‫שבוע ‪ - 3‬ממנו מגיעים תאי הגזע שיוצרים את תאי הזרע‪/‬הביציות‬ ‫‪.4‬‬
‫גורלו‪:‬‬
‫בשבוע ‪ 10‬קטן ומצוי בין ‪ Amnionic Sac‬ובין ‪ .Chorionic Sac‬קטן ככל שמתקדמים משם עד שנהיה קטן‬
‫מאוד‪ .‬במקרים נדירם נותר שק החלמון לאורך כל ההריון‪ Yolk Stalk .‬ניתק מ ‪ Midgut‬בסוף שבוע ‪.6‬‬
‫לעיתים רחוקות )‪ Yolk Stalk (2%‬שורד בבוגר‪.‬‬

‫‪Allantois‬‬
‫בשבוע ‪ – 3‬נקניקיה מצד קאודלי של שק החלמון לכיוון ‪.Connecting Stalk‬‬
‫למרות שחסר תפקוד בבוגר כן יש לו חשיבות בעובר‪:‬‬
‫בשבועות ‪ – 3-5‬דם נוצר בקירות‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫כלי הדם שלו יהפכו להיות ‪.Umbilical Vein & Artery‬‬ ‫‪.2‬‬
‫נוזל מחלל האמניון עובר בדיפוזיה ל ‪ Umbilical Vein‬ונכנס למחזור העוברי ומשם ממשיך‬ ‫‪.3‬‬
‫לדם אמהי‪.‬‬
‫יתפתח ליצירת ‪ Urachus‬כאשר שלפוחית השתן תגדל‪ .‬לאחר לידה יהפוך ל ‪Median‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪..Umbilical Lig‬‬
‫‪ = Omphalocele‬כשאיברים נכנסים לחלק הפרוקסימלי של האומביליקל קורד‪.‬‬

‫הריונות מרובים‬
‫ככל שמספר העוברים גדל עולה הסיכון לתמותת עוברים‪.‬‬
‫הריונות מרובים נפוצים יותר כיום בשל שיטות ‪ ,IVF‬ושתילת עוברים‪.‬‬
‫בצפון אמריקה‪ :‬תאומים – ‪ .1/85‬שלישיות – ‪ . 1/902‬רביעיות – ‪) 1/904‬בטיפול הורמונלי – סיכויים עולים(‪.‬‬

‫תאומים‬
‫ממברנות העובר והשליה ישתנו בהתאם בין אם מדובר בתאומים די‪-‬זיגוטיים או מונו‪-‬זיגוטיים ובמקרה של‬
‫תאומים מונו‪-‬זיגוטיים סוג השליה והממברנות שיווצרו תלוי בנקודת הזמן שבה התרחש הפיצול ונוצרו‬
‫התאומים‪.‬‬
‫תאומים די‪-‬זיגוטים ‪ ‬תמיד יהיו להם שני כוריונים‪ 40% ,‬תהיה ‪fused placenta‬‬
‫תאומים מונוזיגוטים ‪ , 65%‬יהיו בעלי כוריון משותף אך אמניון נפרד‪.‬‬
‫‪ ,35%‬יהיו בעלי שני כוריונים‬
‫אם לידה ראשונה היא של תאומים הסיכוי ללידה מרובת עוברים נוספת עולים פי ‪.5‬‬

‫תאומים די‪-‬זיגוטיים‬
‫תאומים לא‪-‬זהים שמקורם בשתי זיגוטות ובשני זרעונים שונים‪ .‬לכן‪ ,‬עשויים להיות מאותו מין או ממין שונה‪.‬‬
‫מאותה סיבה‪ ,‬הדמיון הגנטי בין תאומים לא‪-‬זהים זהה לדמיון הגנטי בין אחים‪.‬‬

‫‪24‬‬
 ‫לתאומים די‪-‬זיגוטיים תמיד יש שני ‪ Amnion‬ושני ‪ / Chorion. (Chorions‬שליות‪ ,‬עשויות להיות מחוברות(‪.‬‬
‫כ‪ 2/3-‬מהתאומים הם די‪-‬זיגוטים‪ .‬נראה תלות בגזע)‪ (race‬ובגיל האם )עליה בסיכוי לתאומים עם עליה בגיל‬
‫האם(‪.‬‬
‫נראה כי יש קשר תורשתי ללידת תאומים וגנוטיפ האם משפיע על שכיחות תאומים די‪-‬זיגוטיים ולאב אין‬
‫השפעה‪.‬‬

‫‪ – Anastomosis of Placental Blood Vessels‬בתאומים די‪-‬זיגוטיים עשויים להופיע אנסטמוזות בין כלי‬
‫דם של השליות ולהוביל ל ‪ .Erythrocyte Mosaicism‬לאותם פרטים יהיו כדוריות דם אדומות משני סוגים‬
‫מאחר ותאי דם אדומים התחלפו בין המחזורים של התאומים‪.‬‬
‫‪ - Freemartinism‬בבקר קורה שבשל מעבר הורמונים בין זכרים ונקבות באותו הריון יוצאות הנקבות חסרות‬
‫מין‪ .‬באדם‪ ,‬כאשר מדובר בתאום זכר ונקבה‪ ,‬מצב זה לא מתרחש אך עשוי להתקבל ‪Blood Group‬‬
‫‪ – Chimeras‬פרט בעל אוכלוסית תאי דם משני גנוטיפים שמקורם בזיגוטה שונה‪.‬‬

‫תאומים מונו‪-‬זיגוטיים‬
‫תאומים זהים שמקורם בזיגוטה יחידה ובזרע יחיד‪ .‬לכן‪ ,‬תמיד יהיו מאותו מין‪ ,‬זהים גנטית ודומים במראה‬
‫חיצוני‪.‬‬
‫אין תלות בגזע או בגיל האם‪.‬‬
‫בד"כ התאומים נוצרים בסביבות סוף השבוע הראשון כתוצאה מחלוקה של תאי ‪ Inner Cell Mass‬לשני ניצני‬
‫עוברים‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬מתפתחים שני עוברים‪ ,‬בעלי ‪ Amniotic Cavity‬נפרדים בתוך ‪ Chorionic Sac‬אחד‬
‫ושליה משותפת‪.(Mono-Chorionic, Di-Amnionic twin Placenta) .‬‬
‫אם שלב היצירה היה מוקדם יותר נוכל לראות שני ‪ , Amniotic Cavity‬שני ‪ Chorion‬ושתי שליות נפרדות‬
‫שיכולות להיות מאוחות או לא‪) .‬ואז לא ניתן לדעת אם מדובר במונו‪-‬זיגוטיים או דו‪-‬זיגוטיים(‪.‬‬

‫‪ – Twin Transfusion Syndrome‬תסמונת זו מופיעה ב‪ 15-30%-‬ממקרי תאומים מונו‪-‬זיגוטיים‪ ,‬מונו‪-‬‬

‫כוריון‪ ,‬די‪-‬אמניוטיים‪ .‬תאום אחד יהיה קטן ואנמי בעוד שהשני יהיה גדול )ואולי פוליציטמי( מאחר ויש דלף של‬
‫דם עורקי מתאום אחד לדם ורידי של תאום אחר‪ .‬הדבר עלול להוביל למוות כתוצאה מאנמיה מצד אחד או אי‪-‬‬
‫ספיקת לב‪.‬‬
‫‪ – Establishing The Zygosity of Twins‬הבדיקה נעשית דרך ‪ Molecular Diagnosis‬מאחר ורק‬
‫במקרה של תאומים מונו‪-‬זיגוטיים תמצא זהות מוחלטת‪.‬‬
‫‪ 35%‬מתאומים מונוזיגוטיים נובעים מהפרדות ב ‪ 3‬ימים הראשונים‪.‬‬
‫‪ 65%‬נותרים נובעים מחלוקה בסוף השבוע הראשון להתפתחות‪) .‬מיד לאחר יצירת בלאסטוציסט(‪.‬‬
‫לעיתים נדירות יש חלוקה של הדיסק העוברי )במהלך שבוע שני(‪ ,‬דבר שיוצר עוברים מונו‪-‬כוריוניים מונו‪-‬‬
‫אמניוטיים‪ .‬תינוקות אלה מתים ב‪ 50%-‬מהמקרים עקב חסימות חבל הטבור‪ ,‬ומצבים "סיאמיים"היפרדות‬
‫בשבוע שני – ‪ Mono-Chorionic-Amniotic Twin Placenta‬וכחצי מהם מתים‪.‬‬
‫בין תאומים מונו‪-‬זיגוטיים יכול להיות הבדל במגוון פגמים ומומים למרות שמקורם מאותה הזיגוטה‪.‬‬
‫התינוקות יכולים להיות שונים עקב ביטויים של ‪ X‬שונים )אחד אבהי אחד אמהי(‪ ,‬פגמים ברחם‪ ,‬ומוטאציות‬
‫סומאטיות פוסט‪-‬זיגטיות‪ ,‬כמו שברים בכרומוזום‪ .‬לעיתים קרובות אחד התאומים "מעוכל" עוד בשלבים‬
‫מוקדמים‪.‬‬
‫‪ – Conjoined MZ Twins‬אם הדיסק העוברי אינו מתחלק לגמרי או ששני דיסקים עובריים מתאחים יהיה‬
‫מצב של תאומים מחוברים‪.‬שכיחות תאומים סיאמים – ‪ .1/50-100,000‬החיבור יכול להיות של העור או איבר‬
‫פנימי‪.‬‬
‫‪ - Superfecundation‬הפריה של שתי ביציות או יותר בזמנים שונים‪ .‬מאוד נדיר בבני אדם‪.‬‬
‫מומים מולדים‬
‫הפרעות התפתחותיות המופיעות בלידה‪.‬‬
‫פגמים מולדים הם הסיבה העיקרית לתמותת תינוקות‪.‬‬
‫‪ – Congenital Anomality‬אבנורמליות מבנית מכל סוג‪ .‬לא כל סטיה בהתפתחות היא אנומליות‪ 4 .‬סוגים‪:‬‬
‫‪ – Malformation .1‬פגם מורפולוגי בחלק מאבר‪ ,‬באבר או באזור בעקבות בעיה התפתחותית פנימית‪.‬‬
‫‪ – Disruption .2‬פגם מורפולוגי בחלק מאבר‪ ,‬באבר או באזור הנובע מהפרעה חיצונית לתהליך התפתחות‬
‫שהיה נורמלי ללא ההפרעה‪ – Teratogen .‬מתווכים דוגמת סמים או וירוסים נכנסים תחת הגדרה זו‪.‬‬
‫‪ Disruption‬אינה יכולה להיות מורשת אך נטייה ללקות בו עשויה להיות תורשתית‪.‬‬
‫‪ – Deformation .3‬אבנורמליות בצורה‪ ,‬מיקום או מנח של חלק בגוף הנובע מגורם מכני‪) .‬‬
‫‪ Oligohydraminos‬שמובילה לייצור ‪ – Clubfoot‬כף‪-‬רגל עקומה(‪.‬‬
‫‪ – Dysplasia .4‬ארגון אנורמלי של תאים ברקמה שגורם להפרעה בתפקוד הרקמה‪.‬משפיע על איברים רבים‬
‫בגוף‬

‫‪25‬‬
 ‫עוד כמה מושגים‪:‬‬
‫‪– Polytopic Field Defect .1‬אנומליה הנובעת מהפרעה בתחום התפתחות אחד‪.‬‬
‫‪ – Sequence .2‬סדרת אנומליות הנובעות מפגם‪ ,‬מבני או מכני‪ ,‬יחיד וידוע‪.‬‬
‫‪ – Syndrome .3‬סדרת אנומליות בעלי אטיולוגיה משותפת הנובעים מפתולוגיה גנטית ואינם ידועים כ‬
‫‪ Sequence‬או ‪.Polytopic Field Defect‬‬
‫‪ – Association .4‬סדרה של מומים ממערכות שונות‪ ,‬חסרי אטיולוגיה משותפת‪.‬כל מה שלא נכנס ביתר‬
‫ההגדרות‪.‬‬

‫‪Teratology‬‬
‫ענף במדע שחוקר את הסיבות‪ ,‬מנגנון הפעולה וההופעה של התפתחות א‪-‬נורמלית‪.‬‬
‫יש שלבים מסוימים בהתפתחות העוברית שהם יותר רגישים להפרעות‪.‬‬
‫עד ‪ 1940‬סברו כי עוברים מוגנים ברחם מפני גורמים סביבתיים ע"י השליה‪.‬‬
‫ב ‪ 1961‬חשפו קשר בין ‪ Thalidomide‬ואנומליות בגפיים בשלבי הריון מוקדמים‪.‬‬
‫מקור ‪ 7-10%‬מומים מולדים הוא בפקטורים סביבתיים )תרופות‪ ,‬וירוסים וכד'(‪.‬‬
‫‪ – 1989‬סיבה עיקרית לתמותת תינוקות הם פגמים מולדים )למעלה מ‪.(20%-‬‬
‫הגורמים למומים מולדים מחולקים לשניים‪:‬‬
‫גורמים גנטיים‬ ‫‪.1‬‬
‫גורמים סביבתיים‬ ‫‪.2‬‬
‫אבל הרבה מומים מולדים משלבים את שניהם – ‪.MultiFactorial Inheritance‬‬
‫‪ 50-60%‬ממומים מולדים ‪ -‬סיבות לאנומליות לא‪-‬ידועות‪.‬‬
‫מומים מולדים מתחלקים – ‪ Single / Multiple‬וגם ‪.Minor / Major‬‬
‫‪ – Single Minor Anomalies‬מופיעים ב‪ 14%-‬מהתינוקות‪) .‬אנומליות באוזן חיצונית אינה משמעותית אך‬
‫עשויה להצביע על הופעת גורם ‪ Major‬מאחר ו‪ 90%-‬מהילודים בעלי למעלה מ‪ 3-‬אנומליות ‪ Minor‬יציגו גם‬
‫אנומליה ‪ Major‬אחת או יותר‪.‬‬
‫מתוך ‪ 3%‬ילודים שנולדים עם אנומליה ‪ Major 0.7%‬יראו ‪ .Multiple Major Anomalies‬מרבית ילודים אלו‬
‫מתים תוך שנה‪.‬‬
‫אנומליות ‪ Major‬הרבה יותר שכיחות בעובר מוקדם )‪ (10-15%‬אך רובם יעברו הפלה ספונטנית ב‪ 6-‬שבועות‬
‫ראשונים‪) .‬ב ‪ 50-60%‬מהפלות ספונטניות תופיעו אבנורמליות בכרומוזומים(‪.‬‬
‫גורמים גנטיים‬
‫גורמים גנטיים מובילים ל‪ 1/3-‬מהמומים המולדים‪.‬‬
‫‪ 85%‬מהאנומליות הנובעות מגורמים גנטיים ידועות‪.‬‬
‫הרבה זיגוטות‪ ,‬בלאסטוציסטים ועוברים בני ‪-3‬שבועות עוברים הפלה ספונטנית‪.‬‬

‫גורמים סביבתיים‬
‫על אף שהעובר ההומאני מוגן היטב ברחם ‪ ,‬טרטוגנים עשויים להשפיע עליו‪.‬‬
‫‪ – Teratogen‬מתווך היכול להוביל למום מולד או להעלות את הסיכוי לאנומליות באוכולוסיה‪.‬‬
‫אברי העובר רגישים ביותר לטרטוגנים בזמן התמיינות מהירה‪.‬‬
‫גורמים סביבתיים אחראים ל ‪ 7-10%‬ממומים מולדים‪.‬‬
‫טרטוגנים אינם יעילים בגרימת מומים לפני שהחלה הדיפרנציאציה התאית‪ .‬אולם פעולתם המוקדמת עלולה‬
‫להביא למות העובר‪ ,‬למשל בשבועיים הראשונים להתפתחות העובר‬
‫מנגנון הפעולה של טרטוגנים נותר לא‪-‬ידוע‪.‬‬
‫מחקרים הוכיחו כי גורמים תורשתיים וסביבתיים עלולים לפגוע בהתפתחות עוברית דרך שינויים בסביבה‬
‫התאית שלו‪ ,‬ב‪ ECM-‬וכדומה‪.‬‬
‫כאשר בודקים את הטרטגוניות של גורם מסויים‪ ,‬יש לשקול ‪ 3‬אלמנטים‪:‬‬
‫תקופה קריטית ‪ -‬תקופת ההתפתחות בה נחשף העובר לטרטוגן‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫התקופה הקריטית ביותר בהתפתחות היא שלב חלוקת תאים‪ ,‬התמיינות תאים ומורפוגנזה‪.‬‬
‫למוח למשל‪ ,‬התקופה הקריטית ביותר היא שבוע ‪ ,3-16‬אם כי הוא עלול להפגע גם מהשפעה מאוחרת‬
‫יותר מאחר וגדל ומתמיין גם לאחר לידה‪.‬‬
‫הפרעות סביבתיות בשבועיים הראשונים לאחר ההפריה עלולים להפריע לביקוע הזיגוטה או להשתלת‬
‫בלאסטוציסט ועלולים להוביל להפלה ספונטנית‪ .‬אבל אינם ידועים כגורמים למומים מולדים‪.‬‬

‫‪26‬‬
 ‫טרטוגנים הפועלים בשבועיים הראשונים יהרגו את העובר או שהמערכת תצליח לפצות על הפגם‪.‬‬
‫כללית – התקופה המסוכנת היא ‪.Organogenesis‬‬
‫לכל אבר‪ -‬תקופה מסוכנת משלו‪ ,‬ולכן חשוב מתי הטרטוגן שיכול להשפיע עליו קיים‪.‬‬
‫קרינה – פגיעה ב‪.CNS-‬‬
‫‪ - Rubella‬וירוס פוגע בעיניים‪ ,‬חרשות ומומי לב‪.‬‬
‫‪ – Thalidomid‬מוביל לפגמים בגפיים ולעוד אנומליות‪.‬‬
‫התקופה הקריטית להתפחות גפיים היא בין ‪ 24-36‬ימים‪ .‬אם ניתן מוקדם בתקופה זו עלול להוביל‬
‫לתוצאות חמורות – העדר חלק מהגפה‪ .‬כאשר החשיפה לאחר התקופה הקריטית‪ ,‬גורם לנזקים זעירים או‬
‫לא שנה דבר‪.‬‬
‫מינון – חייב להיות קשר מנה‪-‬תגובה כדי שחומר מסויים יחשב טרטוגן )מנה עולה ‪ ‬חומרה‬ ‫‪.2‬‬
‫עולה(‪.‬‬
‫גנוטיפ העובר יכול לבצע מודפיקציה או לבטל כליל השפעה של טרטוגן‪ .‬הגנוטיפ קובע האם‬ ‫‪.3‬‬
‫גורם טרטוגני יפריע למהלך ההתפתחות העובר‪.‬‬

‫גורמים ידועים‪:‬‬
‫‪ -‬פחות מ‪ 2%-‬ממומים מולדים נגרמים בעקבות סמים וכימיקלים‪.‬‬
‫מומלץ לנשים להמנע משימוש בתרופות ככל הניתן מאחר ואעפ"י שהוכח שתרופה אינה גורמת‬
‫למומים עדיין היא פוגעת בעובר – ירידה במשקלו‪.‬‬

‫סיגריות – גורם מוכח המוביל לפיגור התפתחותי ברחם‪ .‬שכיחות לידה מוקדמת גבוהה פי ‪2‬‬ ‫‪.1‬‬
‫אצל מעשנות כבדות מלא‪-‬מעשנות‪ ,‬והתינוקות שלהן שוקלות פחות‪.‬‬
‫משקל לידה נמוך )מתחת ל‪ 2-‬ק"ג( הוא סמן עיקרי לתמותת תינוקות‪.‬‬
‫הגדילה מופרעת‪ ,‬בעיות במע' השתן‪ ,‬בעיות התנהגותיות‪ .‬הניקוטין מכווץ כלי דם ברחם‪ ,‬ומפחית את‬
‫חילוף החומרים לעובר‪ .‬עלול לשנות את מאזן החמצן בגלל ריבוי ‪ CarboxyHemoglobin‬ולהוביל‬
‫להיפוקסיה‪.‬‬
‫קפאין – לא ידוע על השפעות על העובר אבל אין הוכחה שצריכה גבוהה שלו בטוחה לעובר‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪27‬‬