RUMUSAN PERMOHONAN MURID DIBAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2009

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI
NAMA & ALAMAT SEKOLAH SEKOLAH SUNGAI NIPAH 36100 BAGAN DATOH PERAK YANG BERKENAAN
KOD SEKOLAH ABA 5048 KATEGORI 1
NAMA GURU BESAR / PENGETUA PUAN HAJJAH JABARIAH BINTI DININ KATEGORI 2A
No. TELEFON 05-6466243 KATEGORI 2B
No. FAX 05-6466243 KATEGORI 3 /
NAMA & No. AKAUN BANK * RHB 20820339000787 KATEGORI 4
ALAMAT BANK 36400 HUTAN MELINTANG PERAK

Pendapatan Kasar
Darjah / Tingkatan

Bil. Tanggungan**
Jenis Bantuan Yang

Kad Pengenalan

Perkapita (RM)
Keluarga (RM)
No. Sijil Lahir /
Dicadangkan Jumlah Jenis Jabatan /

Bangsa
[Tandakan ( / ) ] bantuan bantauan Agensi

Jantina
Umur
Nama Pelajar Alamat Rumah Pelajar lain yang yang yang Catatatn
Bil

diterima sedang memberi

Persekolah
an
Am (RM) diterima bantuan

1 LUKMAN NUR HAKIM B HASSAN NO F29 PT 7SG NIPAH BG DATOH PK

2 MUHAMMAD SHARIZAL B AMIR HAMZAH PT 7KG SG NIPAH BAROH BG DATOH

3 MUHAMAD IQBAL BIN ISA F21 KG SG BALAI BAROH BG DATOH

4 MUHD SHAHRIEZA FAUZI B AHMAD KG SUNGAI NIPAH DARAT BG DATOH

5 MUHAMMAD ALIF HAKIM B MOHD RIZAL LOT 18 A KG PASANG API BG DATOH

6 NOOR ASYIKIN BT ZULKIFLI KG PASANG API BG DATOH

7 SITI NORATIKA BT ZULKIFLI KG PASANG API BG DATOH

8 AZRUL HAIKAL BIN SAARI KG PASANG API BG DATOH

9 MUHAMMAD AIMAN BIN YUSUF KG SUNGAI NIPAH DARAT BG DATOH

10 NUR NAJIHAH BT AMIRUDDIN F92 KG SUNGAI NIPAH BG DATOH

11

NOTA : PENGAKUAN GURU BESAR / PENGETUA SELAKU Bil. Pelajar Memohon : …………….
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH Bil. Pelajar Layak : ……………..
[yang mana berkenaan].Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Tanggungan - SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN Bantuan Persekolahan
**1. Termasuk ibubapa/penjaga pemohon. ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN (RM200 / RM300) x ……………..(pelajar layak)
2. Tidak termasuk anak yang telah berkerja dan berkahwin dan 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT RM ……………..
masih menuntut di institusi Pengajian Tinggi. Nenek /datuk/ibubapa saudara/sepupu pemohon dll yang bukan YANG DINYATAKAN DI ATAS.
dari keluarga 'asas' pemohon tidak dikira sebagai tanggungan. Bantuan AM
Jenis Bantuan : (RM50 / RM60) x ………………..(pelajar layak)
1 - Bantuan Persekolahan (TANDATANGAN) x ………………
(bil. Bulan) = RM ………………
2 - Bantuan Am Nama :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK/FORMAT KERTAS A3 Jawatan :
Pengesahan hanya dibuat oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berkenaan sahaja No. K/P :
(Selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bantuan Peringkat Sekolah) Tarikh :
 RUMUSAN PERMOHONAN MURID DIBAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2009
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI
NAMA & ALAMAT SEKOLAH YANG BERKENAAN
KOD SEKOLAH KATEGORI 1
NAMA GURU BESAR / PENGETUA KATEGORI 2A
No. TELEFON KATEGORI 2B
No. FAX KATEGORI 3
NANA & No. AKAUN BANK * KATEGORI 4
ALAMAT BANK

Pendapatan Kasar
Darjah / Tingkatan

Bil. Tanggungan**
Jenis Bantuan Yang

Kad Pengenalan

Perkapita (RM)
Keluarga (RM)
No. Sijil Lahir /
Dicadangkan Jumlah Jenis Jabatan /

Bangsa
[Tandakan ( / ) ] bantuan bantauan Agensi

Jantina
Umur
Nama Pelajar Alamat Rumah Pelajar lain yang yang yang Catatatn
Bil

diterima sedang memberi

Persekolah
an
Am (RM) diterima bantuan

NOTA : PENGAKUAN GURU BESAR / PENGETUA SELAKU Bil. Pelajar Memohon : …………….
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH Bil. Pelajar Layak : ……………..
[yang mana berkenaan].Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Tanggungan - SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN Bantuan Persekolahan
**1. Termasuk ibubapa/penjaga pemohon. ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN (RM200 / RM300) x ……………..(pelajar layak)
2. Tidak termasuk anak yang telah berkerja dan berkahwin dan 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT RM ……………..
masih menuntut di institusi Pengajian Tinggi. Nenek /datuk/ibubapa saudara/sepupu pemohon dll yang bukan YANG DINYATAKAN DI ATAS.
dari keluarga 'asas' pemohon tidak dikira sebagai tanggungan. Bantuan AM
Jenis Bantuan : (RM50 / RM60) x ………………..(pelajar layak)
1 - Bantuan Persekolahan (TANDATANGAN) x ………………
(bil. Bulan) = RM ………………
2 - Bantuan Am Nama :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK/FORMAT KERTAS A3 Jawatan :
Pengesahan hanya dibuat oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berkenaan sahaja No. K/P :
(Selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bantuan Peringkat Sekolah) Tarikh :
 RUMUSAN PERMOHONAN MURID DIBAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2009
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI
NAMA & ALAMAT SEKOLAH YANG BERKENAAN
KOD SEKOLAH KATEGORI 1
NAMA GURU BESAR / PENGETUA KATEGORI 2A
No. TELEFON KATEGORI 2B
No. FAX KATEGORI 3
NANA & No. AKAUN BANK * KATEGORI 4
ALAMAT BANK

Pendapatan Kasar
Darjah / Tingkatan

Bil. Tanggungan**
Jenis Bantuan Yang

Kad Pengenalan

Perkapita (RM)
Keluarga (RM)
No. Sijil Lahir /
Dicadangkan Jumlah Jenis Jabatan /

Bangsa
[Tandakan ( / ) ] bantuan bantauan Agensi

Jantina
Umur
Nama Pelajar Alamat Rumah Pelajar lain yang yang yang Catatatn
Bil

diterima sedang memberi

Persekolah
an
Am (RM) diterima bantuan

NOTA : PENGAKUAN GURU BESAR / PENGETUA SELAKU Bil. Pelajar Memohon : …………….
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH Bil. Pelajar Layak : ……………..
[yang mana berkenaan].Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Tanggungan - SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN Bantuan Persekolahan
**1. Termasuk ibubapa/penjaga pemohon. ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN (RM200 / RM300) x ……………..(pelajar layak)
2. Tidak termasuk anak yang telah berkerja dan berkahwin dan 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT RM ……………..
masih menuntut di institusi Pengajian Tinggi. Nenek /datuk/ibubapa saudara/sepupu pemohon dll yang bukan YANG DINYATAKAN DI ATAS.
dari keluarga 'asas' pemohon tidak dikira sebagai tanggungan. Bantuan AM
Jenis Bantuan : (RM50 / RM60) x ………………..(pelajar layak)
1 - Bantuan Persekolahan (TANDATANGAN) x ………………
(bil. Bulan) = RM ………………
2 - Bantuan Am Nama :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK/FORMAT KERTAS A3 Jawatan :
Pengesahan hanya dibuat oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berkenaan sahaja No. K/P :
(Selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bantuan Peringkat Sekolah) Tarikh :
 RUMUSAN PERMOHONAN MURID DIBAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2009
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI
NAMA & ALAMAT SEKOLAH YANG BERKENAAN
KOD SEKOLAH KATEGORI 1
NAMA GURU BESAR / PENGETUA KATEGORI 2A
No. TELEFON KATEGORI 2B
No. FAX KATEGORI 3
NANA & No. AKAUN BANK * KATEGORI 4
ALAMAT BANK

Pendapatan Kasar
Darjah / Tingkatan

Bil. Tanggungan**
Jenis Bantuan Yang

Kad Pengenalan

Perkapita (RM)
Keluarga (RM)
No. Sijil Lahir /
Dicadangkan Jumlah Jenis Jabatan /

Bangsa
[Tandakan ( / ) ] bantuan bantauan Agensi

Jantina
Umur
Nama Pelajar Alamat Rumah Pelajar lain yang yang yang Catatatn
Bil

diterima sedang memberi

Persekolah
an
Am (RM) diterima bantuan

NOTA : PENGAKUAN GURU BESAR / PENGETUA SELAKU Bil. Pelajar Memohon : …………….
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH Bil. Pelajar Layak : ……………..
[yang mana berkenaan].Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Tanggungan - SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN Bantuan Persekolahan
**1. Termasuk ibubapa/penjaga pemohon. ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN (RM200 / RM300) x ……………..(pelajar layak)
2. Tidak termasuk anak yang telah berkerja dan berkahwin dan 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT RM ……………..
masih menuntut di institusi Pengajian Tinggi. Nenek /datuk/ibubapa saudara/sepupu pemohon dll yang bukan YANG DINYATAKAN DI ATAS.
dari keluarga 'asas' pemohon tidak dikira sebagai tanggungan. Bantuan AM
Jenis Bantuan : (RM50 / RM60) x ………………..(pelajar layak)
1 - Bantuan Persekolahan (TANDATANGAN) x ………………
(bil. Bulan) = RM ………………
2 - Bantuan Am Nama :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK/FORMAT KERTAS A3 Jawatan :
Pengesahan hanya dibuat oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berkenaan sahaja No. K/P :
(Selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bantuan Peringkat Sekolah) Tarikh :
 RUMUSAN PERMOHONAN MURID DIBAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2009
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI
NAMA & ALAMAT SEKOLAH YANG BERKENAAN
KOD SEKOLAH KATEGORI 1
NAMA GURU BESAR / PENGETUA KATEGORI 2A
No. TELEFON KATEGORI 2B
No. FAX KATEGORI 3
NANA & No. AKAUN BANK * KATEGORI 4
ALAMAT BANK

Pendapatan Kasar
Darjah / Tingkatan

Bil. Tanggungan**
Jenis Bantuan Yang

Kad Pengenalan

Perkapita (RM)
Keluarga (RM)
No. Sijil Lahir /
Dicadangkan Jumlah Jenis Jabatan /

Bangsa
[Tandakan ( / ) ] bantuan bantauan Agensi

Jantina
Umur
Nama Pelajar Alamat Rumah Pelajar lain yang yang yang Catatatn
Bil

diterima sedang memberi

Persekolah
an
Am (RM) diterima bantuan

NOTA : PENGAKUAN GURU BESAR / PENGETUA SELAKU Bil. Pelajar Memohon : …………….
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH Bil. Pelajar Layak : ……………..
[yang mana berkenaan].Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Tanggungan - SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN Bantuan Persekolahan
**1. Termasuk ibubapa/penjaga pemohon. ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN (RM200 / RM300) x ……………..(pelajar layak)
2. Tidak termasuk anak yang telah berkerja dan berkahwin dan 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT RM ……………..
masih menuntut di institusi Pengajian Tinggi. Nenek /datuk/ibubapa saudara/sepupu pemohon dll yang bukan YANG DINYATAKAN DI ATAS.
dari keluarga 'asas' pemohon tidak dikira sebagai tanggungan. Bantuan AM
Jenis Bantuan : (RM50 / RM60) x ………………..(pelajar layak)
1 - Bantuan Persekolahan (TANDATANGAN) x ………………
(bil. Bulan) = RM ………………
2 - Bantuan Am Nama :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK/FORMAT KERTAS A3 Jawatan :
Pengesahan hanya dibuat oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berkenaan sahaja No. K/P :
(Selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bantuan Peringkat Sekolah) Tarikh :
 RUMUSAN PERMOHONAN MURID DIBAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2009
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI
NAMA & ALAMAT SEKOLAH YANG BERKENAAN
KOD SEKOLAH KATEGORI 1
NAMA GURU BESAR / PENGETUA KATEGORI 2A
No. TELEFON KATEGORI 2B
No. FAX KATEGORI 3
NANA & No. AKAUN BANK * KATEGORI 4
ALAMAT BANK

Pendapatan Kasar
Darjah / Tingkatan

Bil. Tanggungan**
Jenis Bantuan Yang

Kad Pengenalan

Perkapita (RM)
Keluarga (RM)
No. Sijil Lahir /
Dicadangkan Jumlah Jenis Jabatan /

Bangsa
[Tandakan ( / ) ] bantuan bantauan Agensi

Jantina
Umur
Nama Pelajar Alamat Rumah Pelajar lain yang yang yang Catatatn
Bil

diterima sedang memberi

Persekolah
an
Am (RM) diterima bantuan

NOTA : PENGAKUAN GURU BESAR / PENGETUA SELAKU Bil. Pelajar Memohon : …………….
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH Bil. Pelajar Layak : ……………..
[yang mana berkenaan].Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Tanggungan - SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN Bantuan Persekolahan
**1. Termasuk ibubapa/penjaga pemohon. ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN (RM200 / RM300) x ……………..(pelajar layak)
2. Tidak termasuk anak yang telah berkerja dan berkahwin dan 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT RM ……………..
masih menuntut di institusi Pengajian Tinggi. Nenek /datuk/ibubapa saudara/sepupu pemohon dll yang bukan YANG DINYATAKAN DI ATAS.
dari keluarga 'asas' pemohon tidak dikira sebagai tanggungan. Bantuan AM
Jenis Bantuan : (RM50 / RM60) x ………………..(pelajar layak)
1 - Bantuan Persekolahan (TANDATANGAN) x ………………
(bil. Bulan) = RM ………………
2 - Bantuan Am Nama :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK/FORMAT KERTAS A3 Jawatan :
Pengesahan hanya dibuat oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berkenaan sahaja No. K/P :
(Selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bantuan Peringkat Sekolah) Tarikh :
 RUMUSAN PERMOHONAN MURID DIBAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2009
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI
NAMA & ALAMAT SEKOLAH YANG BERKENAAN
KOD SEKOLAH KATEGORI 1
NAMA GURU BESAR / PENGETUA KATEGORI 2A
No. TELEFON KATEGORI 2B
No. FAX KATEGORI 3
NANA & No. AKAUN BANK * KATEGORI 4
ALAMAT BANK

Pendapatan Kasar
Darjah / Tingkatan

Bil. Tanggungan**
Jenis Bantuan Yang

Kad Pengenalan

Perkapita (RM)
Keluarga (RM)
No. Sijil Lahir /
Dicadangkan Jumlah Jenis Jabatan /

Bangsa
[Tandakan ( / ) ] bantuan bantauan Agensi

Jantina
Umur
Nama Pelajar Alamat Rumah Pelajar lain yang yang yang Catatatn
Bil

diterima sedang memberi

Persekolah
an
Am (RM) diterima bantuan

NOTA : PENGAKUAN GURU BESAR / PENGETUA SELAKU Bil. Pelajar Memohon : …………….
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH Bil. Pelajar Layak : ……………..
[yang mana berkenaan].Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Tanggungan - SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN Bantuan Persekolahan
**1. Termasuk ibubapa/penjaga pemohon. ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN (RM200 / RM300) x ……………..(pelajar layak)
2. Tidak termasuk anak yang telah berkerja dan berkahwin dan 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT RM ……………..
masih menuntut di institusi Pengajian Tinggi. Nenek /datuk/ibubapa saudara/sepupu pemohon dll yang bukan YANG DINYATAKAN DI ATAS.
dari keluarga 'asas' pemohon tidak dikira sebagai tanggungan. Bantuan AM
Jenis Bantuan : (RM50 / RM60) x ………………..(pelajar layak)
1 - Bantuan Persekolahan (TANDATANGAN) x ………………
(bil. Bulan) = RM ………………
2 - Bantuan Am Nama :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK/FORMAT KERTAS A3 Jawatan :
Pengesahan hanya dibuat oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berkenaan sahaja No. K/P :
(Selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bantuan Peringkat Sekolah) Tarikh :
 RUMUSAN PERMOHONAN MURID DIBAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2009
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI
NAMA & ALAMAT SEKOLAH YANG BERKENAAN
KOD SEKOLAH KATEGORI 1
NAMA GURU BESAR / PENGETUA KATEGORI 2A
No. TELEFON KATEGORI 2B
No. FAX KATEGORI 3
NANA & No. AKAUN BANK * KATEGORI 4
ALAMAT BANK

Pendapatan Kasar
Darjah / Tingkatan

Bil. Tanggungan**
Jenis Bantuan Yang

Kad Pengenalan

Perkapita (RM)
Keluarga (RM)
No. Sijil Lahir /
Dicadangkan Jumlah Jenis Jabatan /

Bangsa
[Tandakan ( / ) ] bantuan bantauan Agensi

Jantina
Umur
Nama Pelajar Alamat Rumah Pelajar lain yang yang yang Catatatn
Bil

diterima sedang memberi

Persekolah
an
Am (RM) diterima bantuan

NOTA : PENGAKUAN GURU BESAR / PENGETUA SELAKU Bil. Pelajar Memohon : …………….
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH Bil. Pelajar Layak : ……………..
[yang mana berkenaan].Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Tanggungan - SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN Bantuan Persekolahan
**1. Termasuk ibubapa/penjaga pemohon. ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN (RM200 / RM300) x ……………..(pelajar layak)
2. Tidak termasuk anak yang telah berkerja dan berkahwin dan 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT RM ……………..
masih menuntut di institusi Pengajian Tinggi. Nenek /datuk/ibubapa saudara/sepupu pemohon dll yang bukan YANG DINYATAKAN DI ATAS.
dari keluarga 'asas' pemohon tidak dikira sebagai tanggungan. Bantuan AM
Jenis Bantuan : (RM50 / RM60) x ………………..(pelajar layak)
1 - Bantuan Persekolahan (TANDATANGAN) x ………………
(bil. Bulan) = RM ………………
2 - Bantuan Am Nama :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK/FORMAT KERTAS A3 Jawatan :
Pengesahan hanya dibuat oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berkenaan sahaja No. K/P :
(Selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bantuan Peringkat Sekolah) Tarikh :
 RUMUSAN PERMOHONAN MURID DIBAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2009
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI
NAMA & ALAMAT SEKOLAH YANG BERKENAAN
KOD SEKOLAH KATEGORI 1
NAMA GURU BESAR / PENGETUA KATEGORI 2A
No. TELEFON KATEGORI 2B
No. FAX KATEGORI 3
NANA & No. AKAUN BANK * KATEGORI 4
ALAMAT BANK

Pendapatan Kasar
Darjah / Tingkatan

Bil. Tanggungan**
Jenis Bantuan Yang

Kad Pengenalan

Perkapita (RM)
Keluarga (RM)
No. Sijil Lahir /
Dicadangkan Jumlah Jenis Jabatan /

Bangsa
[Tandakan ( / ) ] bantuan bantauan Agensi

Jantina
Umur
Nama Pelajar Alamat Rumah Pelajar lain yang yang yang Catatatn
Bil

diterima sedang memberi

Persekolah
an
Am (RM) diterima bantuan

NOTA : PENGAKUAN GURU BESAR / PENGETUA SELAKU Bil. Pelajar Memohon : …………….
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH Bil. Pelajar Layak : ……………..
[yang mana berkenaan].Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Tanggungan - SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN Bantuan Persekolahan
**1. Termasuk ibubapa/penjaga pemohon. ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN (RM200 / RM300) x ……………..(pelajar layak)
2. Tidak termasuk anak yang telah berkerja dan berkahwin dan 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT RM ……………..
masih menuntut di institusi Pengajian Tinggi. Nenek /datuk/ibubapa saudara/sepupu pemohon dll yang bukan YANG DINYATAKAN DI ATAS.
dari keluarga 'asas' pemohon tidak dikira sebagai tanggungan. Bantuan AM
Jenis Bantuan : (RM50 / RM60) x ………………..(pelajar layak)
1 - Bantuan Persekolahan (TANDATANGAN) x ………………
(bil. Bulan) = RM ………………
2 - Bantuan Am Nama :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK/FORMAT KERTAS A3 Jawatan :
Pengesahan hanya dibuat oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berkenaan sahaja No. K/P :
(Selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bantuan Peringkat Sekolah) Tarikh :
 RUMUSAN PERMOHONAN MURID DIBAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2009
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI
NAMA & ALAMAT SEKOLAH YANG BERKENAAN
KOD SEKOLAH KATEGORI 1
NAMA GURU BESAR / PENGETUA KATEGORI 2A
No. TELEFON KATEGORI 2B
No. FAX KATEGORI 3
NANA & No. AKAUN BANK * KATEGORI 4
ALAMAT BANK

Pendapatan Kasar
Darjah / Tingkatan

Bil. Tanggungan**
Jenis Bantuan Yang

Kad Pengenalan

Perkapita (RM)
Keluarga (RM)
No. Sijil Lahir /
Dicadangkan Jumlah Jenis Jabatan /

Bangsa
[Tandakan ( / ) ] bantuan bantauan Agensi

Jantina
Umur
Nama Pelajar Alamat Rumah Pelajar lain yang yang yang Catatatn
Bil

diterima sedang memberi

Persekolah
an
Am (RM) diterima bantuan

NOTA : PENGAKUAN GURU BESAR / PENGETUA SELAKU Bil. Pelajar Memohon : …………….
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH Bil. Pelajar Layak : ……………..
[yang mana berkenaan].Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Tanggungan - SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN Bantuan Persekolahan
**1. Termasuk ibubapa/penjaga pemohon. ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN (RM200 / RM300) x ……………..(pelajar layak)
2. Tidak termasuk anak yang telah berkerja dan berkahwin dan 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT RM ……………..
masih menuntut di institusi Pengajian Tinggi. Nenek /datuk/ibubapa saudara/sepupu pemohon dll yang bukan YANG DINYATAKAN DI ATAS.
dari keluarga 'asas' pemohon tidak dikira sebagai tanggungan. Bantuan AM
Jenis Bantuan : (RM50 / RM60) x ………………..(pelajar layak)
1 - Bantuan Persekolahan (TANDATANGAN) x ………………
(bil. Bulan) = RM ………………
2 - Bantuan Am Nama :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK/FORMAT KERTAS A3 Jawatan :
Pengesahan hanya dibuat oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berkenaan sahaja No. K/P :
(Selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bantuan Peringkat Sekolah) Tarikh :
 RUMUSAN PERMOHONAN MURID DIBAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2009
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI
NAMA & ALAMAT SEKOLAH YANG BERKENAAN
KOD SEKOLAH KATEGORI 1
NAMA GURU BESAR / PENGETUA KATEGORI 2A
No. TELEFON KATEGORI 2B
No. FAX KATEGORI 3
NANA & No. AKAUN BANK * KATEGORI 4
ALAMAT BANK

Pendapatan Kasar
Darjah / Tingkatan

Bil. Tanggungan**
Jenis Bantuan Yang

Kad Pengenalan

Perkapita (RM)
Keluarga (RM)
No. Sijil Lahir /
Dicadangkan Jumlah Jenis Jabatan /

Bangsa
[Tandakan ( / ) ] bantuan bantauan Agensi

Jantina
Umur
Nama Pelajar Alamat Rumah Pelajar lain yang yang yang Catatatn
Bil

diterima sedang memberi

Persekolah
an
Am (RM) diterima bantuan

NOTA : PENGAKUAN GURU BESAR / PENGETUA SELAKU Bil. Pelajar Memohon : …………….
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH Bil. Pelajar Layak : ……………..
[yang mana berkenaan].Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Tanggungan - SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN Bantuan Persekolahan
**1. Termasuk ibubapa/penjaga pemohon. ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN (RM200 / RM300) x ……………..(pelajar layak)
2. Tidak termasuk anak yang telah berkerja dan berkahwin dan 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT RM ……………..
masih menuntut di institusi Pengajian Tinggi. Nenek /datuk/ibubapa saudara/sepupu pemohon dll yang bukan YANG DINYATAKAN DI ATAS.
dari keluarga 'asas' pemohon tidak dikira sebagai tanggungan. Bantuan AM
Jenis Bantuan : (RM50 / RM60) x ………………..(pelajar layak)
1 - Bantuan Persekolahan (TANDATANGAN) x ………………
(bil. Bulan) = RM ………………
2 - Bantuan Am Nama :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK/FORMAT KERTAS A3 Jawatan :
Pengesahan hanya dibuat oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berkenaan sahaja No. K/P :
(Selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bantuan Peringkat Sekolah) Tarikh :
 RUMUSAN PERMOHONAN MURID DIBAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2009
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI
NAMA & ALAMAT SEKOLAH YANG BERKENAAN
KOD SEKOLAH KATEGORI 1
NAMA GURU BESAR / PENGETUA KATEGORI 2A
No. TELEFON KATEGORI 2B
No. FAX KATEGORI 3
NANA & No. AKAUN BANK * KATEGORI 4
ALAMAT BANK

Pendapatan Kasar
Darjah / Tingkatan

Bil. Tanggungan**
Jenis Bantuan Yang

Kad Pengenalan

Perkapita (RM)
Keluarga (RM)
No. Sijil Lahir /
Dicadangkan Jumlah Jenis Jabatan /

Bangsa
[Tandakan ( / ) ] bantuan bantauan Agensi

Jantina
Umur
Nama Pelajar Alamat Rumah Pelajar lain yang yang yang Catatatn
Bil

diterima sedang memberi

Persekolah
an
Am (RM) diterima bantuan

NOTA : PENGAKUAN GURU BESAR / PENGETUA SELAKU Bil. Pelajar Memohon : …………….
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH Bil. Pelajar Layak : ……………..
[yang mana berkenaan].Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Tanggungan - SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN Bantuan Persekolahan
**1. Termasuk ibubapa/penjaga pemohon. ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN (RM200 / RM300) x ……………..(pelajar layak)
2. Tidak termasuk anak yang telah berkerja dan berkahwin dan 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT RM ……………..
masih menuntut di institusi Pengajian Tinggi. Nenek /datuk/ibubapa saudara/sepupu pemohon dll yang bukan YANG DINYATAKAN DI ATAS.
dari keluarga 'asas' pemohon tidak dikira sebagai tanggungan. Bantuan AM
Jenis Bantuan : (RM50 / RM60) x ………………..(pelajar layak)
1 - Bantuan Persekolahan (TANDATANGAN) x ………………
(bil. Bulan) = RM ………………
2 - Bantuan Am Nama :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK/FORMAT KERTAS A3 Jawatan :
Pengesahan hanya dibuat oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berkenaan sahaja No. K/P :
(Selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bantuan Peringkat Sekolah) Tarikh :
 RUMUSAN PERMOHONAN MURID DIBAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2009
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI
NAMA & ALAMAT SEKOLAH YANG BERKENAAN
KOD SEKOLAH KATEGORI 1
NAMA GURU BESAR / PENGETUA KATEGORI 2A
No. TELEFON KATEGORI 2B
No. FAX KATEGORI 3
NANA & No. AKAUN BANK * KATEGORI 4
ALAMAT BANK

Pendapatan Kasar
Darjah / Tingkatan

Bil. Tanggungan**
Jenis Bantuan Yang

Kad Pengenalan

Perkapita (RM)
Keluarga (RM)
No. Sijil Lahir /
Dicadangkan Jumlah Jenis Jabatan /

Bangsa
[Tandakan ( / ) ] bantuan bantauan Agensi

Jantina
Umur
Nama Pelajar Alamat Rumah Pelajar lain yang yang yang Catatatn
Bil

diterima sedang memberi

Persekolah
an
Am (RM) diterima bantuan

NOTA : PENGAKUAN GURU BESAR / PENGETUA SELAKU Bil. Pelajar Memohon : …………….
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH Bil. Pelajar Layak : ……………..
[yang mana berkenaan].Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Tanggungan - SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN Bantuan Persekolahan
**1. Termasuk ibubapa/penjaga pemohon. ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN (RM200 / RM300) x ……………..(pelajar layak)
2. Tidak termasuk anak yang telah berkerja dan berkahwin dan 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT RM ……………..
masih menuntut di institusi Pengajian Tinggi. Nenek /datuk/ibubapa saudara/sepupu pemohon dll yang bukan YANG DINYATAKAN DI ATAS.
dari keluarga 'asas' pemohon tidak dikira sebagai tanggungan. Bantuan AM
Jenis Bantuan : (RM50 / RM60) x ………………..(pelajar layak)
1 - Bantuan Persekolahan (TANDATANGAN) x ………………
(bil. Bulan) = RM ………………
2 - Bantuan Am Nama :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK/FORMAT KERTAS A3 Jawatan :
Pengesahan hanya dibuat oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berkenaan sahaja No. K/P :
(Selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bantuan Peringkat Sekolah) Tarikh :