1

KARDIYOVASKÜLER FARMAKOLOJI
İÇERİK:
1. Kalp yetmezliğinin tedavisinde kullanılan ilaçlar
A) Normal kalp
B) Kalp yetmezliğinin patogenezi
C) Positive inotrop ilaçlar
- Kalp glikozidleri (dijital = glikozidler)
- Bipiridinler (Amrinon, Milrinon)
- Metilksantin analogları (Salmazol)
- Glukagon
- Histamin (H2)
- β-adrenoseptör uyarıcılar (β1)
D) ACE inhibitörleri ve diğer vasodilatatörler
E) Diüretikler
2. Antiaritmik ilaçlar
3. Antianjinal ilaçlar ve vasodilatörler
- Nitratlar/nitritler
-Ca-lanal blokörleri
-β-adrenoceptor blockers
-Molsidomin
-Dipiridamol
4. Diüretikler
5. Antihipertansif ilaçlar

KALP YETMEZLİĞİNİN TEDAVİSİNDE

KULLANILAN İLAÇLAR
NORMAL KALP
• Itme-basma tulumba gibi çalışır
• Kanı vücut dokularında dolaştırır
• O2 ve besinler dokulara taşınıe
• Metabolik son ürünler (CO2 vs.) akciğerler (CO2) ve böbrekler (metabolitler)
gibi atılım organlarına taşınır
• O2/dak ihtiyacı 250ml’dir. Egzersiz sırasında O2 ihtiyacı 3-4 katına çıkar
(sempatik β aktivite ile telafi edilir)
• Sempatik ve parasempatik sinirlerle ikili inervasyona sahiptir
• Kalbin genel özellikleri:
9 Otomatisite/Kronotropi
9 İnotropi/ sistolik atış hacmi
9 Batmotropi/ refrakter peryod (repolarizasyon)
9 Dromotropi/ dV/dt (depolarizasyon)
 2

Repolarizasyon

Depolarizasyon Refrakter
period
dV/dt

• Kalp debisi (CO) = Beat/min X Stroke volume (ml blood/ systole)

(pompalanan ml kan/dak)
Bain-Bridge Starling yasası ile
refleksi ile control edilir
control edilir
Dönüşümlü olan tonojenik
genişlemenin kontrolu

Sağ atriyum basıncı

(merkezi venöz basınç)

Sağ atriyum duvarındaki + İnotropi

gerilme reseptörlerinin uyarılması Taşikardi

Vazomotor merkezin Periferik sempatik

uyarılması sinirlerin uyarılması

• KALP GENİŞLEMELERİ
• TonojeniK: Dönüşümlü, fizyolojik ve Starling yasası
tarafından control edilir
• Miyojenik: Dönüşümsüz, patolojik, Starling yasası
tarafından control edilemez ve sistolik kalp
yetmezliğinde görülür
 3

KALP YETMEZLİĞİNİN SINIFLANDIRILMASI VE PATOGENEZİ

KALP YETMEZLİĞİ: 1) Salt sol kalp yetmezliği

2) Salt sağ kalp yetmezliği
3) Karma kalp yetmezliği (sağ + sol)
YA DA
A) Miyojenik ventrikül genişlemesi ile giden sistolik işlev
bozukluğu
B) Diyastolik dolma yetersizliği ile giden diyastolik işlev
bozukluğu (ör. ventrikül hpertrofisi)

BÜYÜMÜŞ KALP DUVARI KALINLAŞMIŞ KALP

Sistolik bozukluk Diyastolik bozukluk

Ejeksiyon fraksiyonu: yaklaşık %40-50 Ejeksiyon fraksiyonu: yaklaşık %60

Normal ejeksiyon fraksiyonu: yaklaşık %60

 4

Sistolik kalp
Normal
yetmezliği
Sistol

MI Sistolik
Normal SV SVD
Kalp Yetmezliği
Yapısı ve
Diyastolik
İşlevi MI SVD

Miyosit, endotel ve fibroblast

Yeniden yapıolanmasına katılan ASVD Klinik
Kardiyovasküler risk faktörleri Kalp
yetmezliği

KALP YETMEZLİĞİNE BAĞLI TELAFİ MEKANİZMALARI

• Reflex tachycardia through Bain-Bridge reflex (useful)
• Activation of renin-angiotensin-aldosteron cascade due to kidney
hypoperfusion (harmful)
• Hipovolemi ve armış sodium yüküne bağlı ANF salgısı (yararlı):
- vazodilatasyon
- diürez
- kan hacminin azalması
- sodium yükünün azalması
- ödemlerin çözülmesi
 5

Ventrikül
yetmezliği

Kalp
Debisi

+ Arter
Basıncı

Kan
Sistemik Sempatik system hacmi
Vasküler AnjiyotensinII Venöz Pulmoner ödem
Direnç Aldosteron Venöz basınç Sistemik ödem
Vsopresin tonus

Atriyel
Natriüretik
Faktör

Renin-Anjiyotensin Sistemi Mekanizması

Anjiyotensinojen
Renin

Anjiyotensin I
Bradikinin PG sentezi
ACE
İnaktif peptid vazodilatasyon
ANF salgısı Anjiyotensin II
Periferik
vasküler
Aldosteron Na+ ADH direnç
Geri-emilimi
Kan basıncı
H2O Geri-emilimi
+
Na Geri-emilimi
K+ atılımı
H2O Geri-emilimi
Kan basıncı
Akciğer konjesyonu; - Akciğer ödemi
- Dispne, ortopne
 6

Taşikardi

Merkezi
venöz
basınç

CO azalır

Artık kan

Karaciğer Asit
konjesyonu
Ağrılı karaciğer
büyümesi

Pretibial ödem
 7

ETİYOLOJI
A) Sistolik kalp yetmezliği: Sistolik ventriküler kasılma bozuktur
1. Sistolik sol kalp yetmezliği 2. Sistolik sağ kalp yetmezliği
- Hipertansiyon - Kor pulmonale (obstrüktif akciğer
- Aort kapağı darlığı hastalıkları)
- Aort kapağı yetmezliği - Toksik
- Mitral yetmezlik - Enfeksiyöz
- Hipertiroidism - Alkolik
- Beri Beri - Kardiyomiyopatik
- Anemi
- Miyokard enfarktüsü
- Arteriö-venöz şant
B) Diyastolik kalp yetmezliği: Diyastolik ventrikül dolması bozuktur
- Ventriküler hipertrofi
- Mitral kapak daralması
- Konstrictif perikardit Kalp yetmezliği
- Hemoperikardium İnotroplar, digoksin
- Kalp tamponadı
- Hipertiroidism
Kalp debisi

β-blokörler, digoksin

Sempatik sinir Kalp dolma basıncının

Renin Sistemi yükselmesi
aktivasyonu

Vazodilatatörler

Anjiyotensin I Vazokonstriksiyon

ACE
inhibitörleri
Na+ ve su birikmesi
Anjiyotensin II

ARA’leri Diüretikler

Aldosteron

Spiranolakton
Kalin yeniden
yapılanması
 8

POZİTİF İNOTROP İLAÇLAR

DİJİTAL GLİKOZİDLER(kalp glikozidleri, kardiyotonik glikozidler, dijital glikozidler)

İlk klinik uygulama: -William Withering, İskoç eczacı, 1785,
- Digitalis purpurea yaprağı infüzyonu
- Konjestif kalp yetmezliği hastasına uygulama
- Bol diürez oluşması

KAYNAKLAR:

Digitalis Purpurea (tilki eldiveni, Digitoxin)

Digitalis Lanata Strophantus gratus Helleborus niger (Yılbaşı gülü)

(Digoxin) (Ouabain)

Kardiyak glikozid içeren bazı bitkiler

• Tilki eldiveni, Digitalis purpurea: Digitoxin
• Digitalis lanata: Digoxin
• Strophantus gratus tohumu: Ouabain
 9

• Strophantus combe tohumu: Strophantin-K

• Scilla (Urginea) maritima
• Vadi zambağı (Convallaria majalis)
• Beyaz su zambağı (Nymphaea alba)
• Yılbaşı gülü, Helleborus niger: Hellebrin
• Thevetia nerifolia
• Bazı kurbağaların cilt bezleri: Bufodienolides

• Kalp glikozidleri iki ana tipe ayrılır:

1) Bufadienolides: C24 steroidler

- Helleborus içinde bulunan primer kalp glikozidleri bufadienole ve

hellebrin’dir. Hellebrin’in aglukonu olan hellebrigenin ana
glikozidden daha güçlüdür.

2) Kardenolidler C23 steroidlerdir

Kardenolidler
 10

• Kalp glikozidlerinin kimyasl yapısı

1. AGLİKON(genin)=siklopentanoperhidrofenantren+C17-lakton halkası
2. KARBOHİDRATLAR (şekerler): C3-O-şekerler (eter bağı)
-Glukoz
-Ramnoz
-Dijitoksoz
-Simaroz
-Asetik asit

Aglikon
(genin)
Lakton

Şaker

Steroid

Kardenolidler
Digitoxigenin
Gitoxigenin
Digoxigenin
Ouabaigenin
Strophantidin

Bufadienolidler
Bufatelin

• NORMAL GENİN’in YAPISI

¾ C3 ve C14 : OH-kökü
¾ C10 ve C13 : CH3-kökü
¾ C17 : laktone halkası
 11

¾ A/B: cis konfiguration

¾ B/C: trans configurasyonu
¾ C/D: cis konfigurasyonu
¾ OH/Lakton halkası: β-kofigurasyon

• YAPI-AKTİVİTE İLİŞKİSİ
1. Genin glikozide asıl etkiyi verir
2. Lakton halkasının çıkarılması: Aktivite kaybolur
3. Lakton halkası çift bağının doyurulması: Aktivite kaybolur
4. Konfigurasyon değişliklikleri: Aktivite zayıflar

• KARBOHİDRATLARIN İŞLEVİ
¾ Glikozidlerin suda erirliğini artırır
¾ Glikozidlerin zarlardan geçişini kolaylaştırı
¾ Miyokard dokusuna genin bağlanmasını kolaylaştırır
¾ Böylece, kalp üzerine glikozid etkisini artırır ve etki süresini uzatır.
¾ Şeker olmasa genin zayıf ve kısa etkilidir.

Bitki Ön-glikozid Aktif glikozid Aglikon (genin)

Alkalin ve/ya da Asit hidroliz
enzimatik hidroliz ile
ile
Digitalis purpurea Purpurea glikozid-A Dijitoksin + glukoz Dijitoksigenin + 3
taze yaprakları (Dezasetil lanatosit-A) dijitoksoz
Purpurea glikosid-B Gitoksin + glukoz Gitoksigenin + 3
(Dezasetil lanatosit-B) dijitoksoz
Digitalis lanata Lanatosit-A Dijitoksin + asetik Dijitoksigenin + 3
taze yaprakları acit + glukoz dijitoksoz
Lanatosit-B Gitoksigenin + Gitoksigenin +3
asetik acit + glukoz dijitoxose
Lanatosit-C Digoksin + asetik Digoxigenin + 3
asit + Dijitoksoz digitoksoz
Strophantus gratus - Strofantin Strofantidin-G
ve Acocanthera (ovabagenin) + ramnoz
ouabain tohumları
Scilla (Urginea) Sillaren-A Prosillaridin-A Sillarenin + glukoz ya
maritima Sillaren-B da ramnose
tohumları
 12

A) FARMAKOKINETİK
Farmakokinetik parametre Dijitoksin Digoksin Ovabain
Yağda erirlik iyi orta düşük
% barsak emilimi 90-100 50-80 1<
% plazma proteinlerine bağlanma 90-95 30-40 0
Terapötik plazma kons. (ng/ml) 10-25 0.5-2 1
Toksik plazma kons. (ng/ml) >35 >2 >1
Metabolik değişme Şekerlerin Conjugation Not metabolized
kopması, or conjugation
C12-
hidroksilasyon,
Konjugasyon
% metabolisma >80 20< 0
Eliminasyon organı Karaciğer Böbrek Böbrek
Eliminasyon yarı-ömrü 5-7 gün 2-3 gün 9 gün
i.v. latent peryod 1-2 saat 5-30 saat 5-10 saat
i.v.-zirveye ulaşma zamanı 6-12 saat 1.5-3 saat 1.5 saat
Etki hızı ve devam süresi Yavaş ve uzun Orta Hızlı ve kısa
***Etkide daima bir gecikme!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1) ORAL EMİLİM
• Ovabain: Kötü, iv. verilir, im. ve sc. injeksiyon ağrılı
• Diijitoksin - iyi
Digoksin - Çoğunlukla ağızdan verilir
• im., sc. injeksiyon: - Emilim en hızlı ve tam, ağrılı,doku irritasyon, apse oluşması
ve nekroz
• Metoklopramid: - Dopamin antagonisti
- Antiemetik
-Enterik pleksus sinir uçlarından Ach salgısında artma

- Mide-barsak motilitesinde artma

- Mide-barsak geçiş zamanında artma
- % emilimde azalma
2) KANDA TAŞINMA
• Ovabain: Serbestçe
• Digoksin: Esas olarak serbestçe ve kısmen plazma proteinleri ile
• Digitoxin: Mainly by plasma proteins
3) DISTRIBUTION - Karaciğer, böbrekler, kalp ve diğer dokulara
- Kalbe bağlanma rezerpin, hiponatremi ve hiperpoasemi ile
azalır***
- Kalbe bağlanma ve kardiyotonik etkinin başlaması ovabain’de en
hızlıdırt
- Dolayısı ile, ovabain acil durumlarda seçilmesi gereken ilaçtır
 13

4) BİYOTRANSFORMASYON VE ELİMİNASYON
• Esas olarak karaciğerle olur
• Digitoksin C12-hidroksilasyonla digosin’e döner
• Karbohidrat yan zinciri kopar
• Lacton halkası çift bağı yada bağlarının doyurulur
• C3-OH grubu inaktif konfigurasyona döner
• Glukronik asit ve sülfirikasitle konjügasyona uğrayarak idrar ve safra ile atılır
• Digoksin: - İleri decede metabolize olmaz
- Büyük ölçüde değişmeden BÖBREKLERle atılır
- Böbrek bozukluklarında yarı-ömürü uzar
- Dolayısı ile, dozun böbrek klerensine göre ayarlanması gerekir
• Dijitoksin: - Karaciğerde ileri dercede metabolize olur
- Mide-barsak kanalına KARACİĞER-SAFRA ile atılır
- Entero-hepatik döngüye girdiği için etkisi uzun sürer
- Böbrek yetmezliğinde tercih edilir, çünkü yarı-ömrü böbrek
yetmezliğinden etkilenmez
• Ovabain: - Az metabolize olur
- Esas olarak böbreklerle atılır
- Sadece iv.yolla kullanılır
- Sadece acil durumların tedavisinde kullanılır

B) FARMAKODİNAMİK
I) Kalbe etkiler:
• SİSTOLİK KALP YETMEZLİĞİ dijitallerin ana endikasyonudur
• Hücre-içi Ca2+ mu artırarak pozitif inotropik etki
• Hücre-içi Ca2+ 02 –tüketimi artmadan yükseltilir
• Böylece, kalbin verimlilik indeksi artış gösterir

Kalbin yaptığı mekanik iş

(Kontraktilite)
Verimlilik =
indeksi Oksijen tüketimi
(metabolizma)

• Kasılma Gevşeme
(Ca2+i>10-7M) (Ca2+i<10-7M)
 14

Kalsyium •N
kanal β agonist
Amiloride
Amilorid
blokörü cAMP
Digital
Dijital
Stoplazma
membranı

Riyanodin

Kalsekestrin

Actomyozine
Aktomiozin
Sarkoplazmik

dijital glicozidleri için resptördür

K+-ATPaz Na+-ATPaz
(dışarda) Konformasyonlar (içerde)

K+ Dijital
• Dijital etkisinin mekanizması: Dijital

Na+/K+-değişiminde
inhibisyon

(Na+)i de
artma
(Ca2+)i de artma
Na+/Ca2+-değişiminde
azalma KASILMADA artma

G
E
R
İ
L
İ
M
 15

Hücre içine direk Ca2+ girişinin

• EK OLARAK:- (µN) olasılıkla kolaylaştırılması
HÜCRE-İÇİ Na+ AKTİVİTESİ
2+
- Sarkoplazmik retikülüm Ca depolaronın artırılması
(mEq/L)
- Doğrudan kasılma elemanlarının uyarılması

• İYİLEŞTİRİLMİŞ KONTRAKTİLİTENİN SONUÇLARI (+ inotropİ)

¾ Kalp debisinde artma:
NORMAL kalpte, kalp debisi azalır çünkü:
- Vagus aktivasyonu olur
- Refrakter peryod, böylece Ca2+I azalır
- m2 aktivasyonu ile sempatik sisnir uçlarından NA
salıverilmesinin azalması

Diyastolik artık kanın kaybolması

Sağ atriyal basınç, Bain-Bridge refleksi

Merkezi venöz Taşkardi kaybolur
basınç

Venöz dönüş

Kalp Glomerül DİÜREZ

debisi süzmesi

BÖBREK PEFÜZYONU
• Renin-anjiyotensin-aldosteron
deprese olur
• Böbrek Na+- geri emilimi deprese olur
• Na+- atılımı artar, böylece DİÜREZE yol açar
• - Kanın ve dokuların Na+-yükü
- Kapiller hidrostatik basınç

Ödem sıvısı

Glomerül süzülmesi
Kana geri
döner Hipervolemi
Kalp büyümesi
kaybolur - Akciğer ödem, ve dipne kaybolur
 16

- Periferik ödemler kaybolur

Den dolayı KALP DEBİSİ artar:
• Positif inotropism
• Venöz dönüşün artması
• - Sistolik sürenin kısalması
- Diyastolik sürenin uzaması Ventrikül dolmasının artması

YÜKSEK DOZDA: kontraktür Kalp debisi

Kotraktür

Dijital Ca2+I > 10-7M

Kas gevşeyemez
• Kalbin yavaşlaması (bradikardi, atropin duyarlı)
¾ gg. Nodosum’un ve diğer beyin-sapı vagus merkezlerinin direk aktivasyonu
¾ Baroreseptör sinir uçlarının doğrudan uyarılması ile dolaylı vagus
aktivsyonu
¾ Direk sinus düğümü inhibisyonu
¾ YÜKSEK DOZLARDA, otonomik gangliyon aktivasyonu
• Atriyo-ventriküler düğüm (AV) ve His-Purkinje
liflerinde iletim bloğu
¾ Doğrudan ve dolaylı (vagal) aracılık

PR aralığı PR aralığı
Normal ECG Kalp bloğu
• Den dolayı uyarılabilirlik artması:
¾ K+ kanal aktivasyonu, repolarizasyonun hızlanması, aksiyon potansiyeli
kısalması ve bunun refracter period kısalmasına yol açması
¾ Cai2+ yükselmesi, Ca-bağımlı K+-kanal aktivasyonu, repolarizasyonun
hızlanması, refracter peryodun kısalması

Ektopik odak oluşması

 17

Ventriküler disritmiler

Prematüre ektrasistoller
¾ Pulsus bigemini
¾ Pulsus trigemini
¾ Ventriküler taşikardi
¾ Ventriküler fibrilasyon

Dijital
Pulsus bigemini

Dijital Pulsus trigemini

• EKG üzerine etkiler: iskemik belirtiler
¾ Tam dijitalizasyonu göteren en erken dijital etkileridir
¾ PR aralığında uzama
¾ ST depresyonu, T dalgası düzleşmesi ya da tersine dönmesi
¾ Sistolik ve ejeksiyon zamanlarında kısalma
• Kalp glikozidlerinin vasomotor etkileri
VASOKONSTRİKSİYON:
¾ DİREK: Na+/K+-ATPaz ve Na+-Ca2+ exchange inhibisyonu (hızlı iv
enjeksiyonla., geçici)
¾ İNDİREK (MSS): Stim. of Area postrema uyarılması, sympatik deşarje,
vazokonstriksiyon (yüksek doz ya da iv. hızlı verme)
¾ Eferent sinirler:-Sempatik sinir uçlarından NA salıverilmesi
-Semppatik sinir uçlarına NA geri alımının ,inhibisyonu
VAZODDİLATASYON:
¾ Sempatik tonüsün ortadan kalkması ile
¾ Kolinerjik modülasyonla
 18

Kalp glikozidlerinin doğrudan ve dolaylı elektrofizyoloik etkileri

Etki Atriyum AV düğüm Ventrikül/ Purkinje
sistemi
DOĞRUDAN
Refrakter peryod Refrater peryod Refrakter peryod
Sinüs otomatisitesi İletim hızı İletim hızı
Ektopik otomatidite Ektopik otomatisite Ektopik otomatisite
(eksitabilite)
DOLAYLI
1) Vagal Refrakter peryod - Refrakter peryod İhmal edilebilir etki
- İletim hızı
2) Sempatik Sinüs otomatisitesi - Refrakter peryod Anormal ektopik
- İletim hızı otomatisite
Toksisite Prematüre ekstrasistol, 2. ve 3. derece AV Prematüre ekstrasistol,
atriyel fibrilasyon blok bigemini, trigemini,
ventriküler taşikardi ve
fibrilasyon
2)Kalp-dışı etkiler:
• Arteriyol kasılması: PVD artar
Venöz kasılma: Kalp debisi artar Elevation of BP
• Mide-barsak kanalına etkiler (istenmez)
¾ İştahasızlık
¾ Bulantı,kusma: kısmen direk olarak, kısmen CRTZ uyarılması ile
¾ Diyare (amel)
• MSS’e etkiler:
¾ CRTZ uyarılması: kusma
¾ Seyrek olarak: -dezoriyantasyon
-halüsinasyon
-görme bozuklukları: sarı-yeşil görme
¾ Ajitasyon, hatta konvülsiyon
¾ Jinekomasti ve galaktore: östrojenlere kimyasal benzerlikten dolayı
östrojenik etkiden ileri gelir
3) Interaction with K+, Na+, Ca2+ and Mg2+
Hypokalemia Hyperkalemia
+ +
Binding to Na /K -ATPase
Digital action
Digital toxicity
¾ Ca2+ : Digital toxicity
¾ Mg2+: Digital toxicity
¾ Na+ : toksisite , Na+ : Toksisite
 19

4) Dijital glikozidlerin yan etkileri:

• Dysrhythmias (MOSTLY ECTOPIC !!!!)
¾ Premature extrasystolia
¾ Pulsus bigeminy
¾ Pulsus trigeminy
¾ Ventriculat tachycardia
¾ Ventricular fibrillation
¾ Heart blocks (sinoatrial and AV conduction disturbances)
• Gastrointestinal: Nausea, vomiting, anorexia, diarrhoe, abdominal pain
(direct+indirect)
• Respiratory: response to hypoxia by hyperpnea
• Visual distuebance (yellew-green vision)
• Urticaria, skin rush, allergy
• Gynecomastia, galactorrhea
• Central toxicity (psychiatric):
¾ Confusion, delirium, convulsion
¾ Hallucination, abnormal dreams
¾ Dizziness, numbness, fatigue
• TREATMENT OF DİGİTAL INTOXİCATİON
¾ Discontinuation of therapy
¾ K+ treatment (cellular K+ depletion!!!!)
¾ Antiarrhytmic drug therapy:
-Lidocain
-Phenytoin
-Propranolol
-İV. dijital antikorunun Fab kırıntısı (DİGİBİND)
enjeksiyonu

Terapötik etki

Toksik etki
Y
A
N
I
T

SERUM DİGOKSİN SEVİYESİ(ng/ml)

 20

5) Dijital Glikozidlerinin Endikasyonları

• Konjestif sistolik kalp yetmezliği
• Atriyel flatter and fibrilasyon (AV iletimi azaltmak için)
6) Dijital Glikozidlerinin kontraendikasyonları
Den dolayı kalp yetmezlikleri: - Hipertiroidi
- Kalp anevrizması
- Beri Beri
- Perikardit
- Hemoperikardium
- Enfeksiyonlar
- Toksik nedenler
7) Sistolik konjestif kalp yetmezliğinde dijital uygulama şekli
• Dijitalizasyon: Hastaya dijital glikozidi verme işlemi
• Dijitalizasyon (doyurma) dozu: Kalbin dışındaki dokuları
doyurmak için başlangıçta verilen yüksek doz
• Sürdürme dozu: Terapötik kan seviyesini sürdürmek için 24
saatte elimine edilene eşit ve hergün verilmesi gereken dijital miktarı
• Dijitalizasyo şekilleri:
¾ Acil (12 saat içinde, iv, ovabain ile)
¾ Hızlı (24 saat içinde, oral, iv)
¾ Yavaş (oral): - 48 saatte
-72 saatte
-Sürdürme dozu ile 4-5 x t1/2 içinde
Yol ve süre Digoxin Digitoxin Ouabain
(Digoxin tab) Digitoxin tab) (Ouabain amp)
Dijitalizasyon dozu 1.25mg 1.2mg 0.7mg
Sürdürme dozu 0.25mg-0.375mg 0.1mg Kullanılmaz
Dijitalizasyon: 1. doz: 0.3mg
iv. 12 saat 2. doz: 0.2mg
---------------------- ---------------------- 3. doz: 0.1mg
4. doz:0.1mg
Total: 0.7mg
iv., oral, 24 saat 1. doz: 0.5mg 1. doz: 0.6mg • Sürdürme için
2. doz: 0.25mg 2. doz: 0.3mg kullanılmaz
3. doz: 0.25mg 3. doz:0.2mg • Oral kullanılmaz
4. doz:0.25mg 4. doz: 0.1mg
• Acil durumlar
Total: 1.25mg Total: 1.2mg
için iv. kullanılır
Oral, 48 saat İlk gün : 3x 0.25mg İlk gün : 3x 0.2mg
İkinci gün: 3x0.25mg İkinci gün: 3x0.2mg --------------------
Total:1.5mg/ 2 gün Total: 1.2mg/2 gün
Oral-yavaş, 0.25-0.75mg/gün, 0.1mg/day, for 4-5 x Sürdürme için
sürdürme dozu ile 4-5 x t1/2 (5-7 gün) t1/2 (10-14 days) kullanılmaz
 21

• Lanatosit-C (Cedilanid: 0.5mg drg -suda daha az erir

30gtts=1mg -oral emilim: 5-10%
0.2-0.4mg/2ml amp
• Dezlanatosit (Cedilanid-D, amp): suda fazla erir

24 saat 3-5 gün

¾ Dijitalizasyon dose: -Oral: 5-7mg 10mg
-iv. : 1.6mg 4mg

¾ Sürdürme dozu: Oral: 0.5-1.2mg

• Prosillaridin-A (Talusin drg, 0.25mg):

24 saat 3-5 gün
¾ Dijitalizasyon dozu (oral): 5-10mg 15-20mg
¾ Sürdürme dozu (oral) : 0.6-1mg
• Yarı-sentetik glicozidler: Ana dijitale belirgin bir üstünlüğü yoktur
¾ Asetildigoksin: Lanatosit-A dan
¾ Metildigoksin (Medigoxin): -Emilim daha iyi
-Etkinin başlaması ovabain de olduğu gibi
daha erken
-t1/2: 60 saat
DİĞER POZİTİF İNOTROPİK AJANLAR
• BİPİRİDİNLER: - Amrinon
-Milrinon (daha güçlü, daha az toksik)
-Enoksimon, Peroksimon, Vesnarinon

Fosfodiesteraz izoenzim III

inhibisyonu

cAMP

¾ (+) inotropism Kalp debisinde artma

¾ Vazodilatasyon
¾ Bronkodilatasyon
¾ Lipolizin uyarılması
¾ Plaket aggregasyonunun inhibisyonu
¾ Sitokin yapımının inhibisyonu
 22

• METİLKSANTİN ANALOGLARI: Sulmazol

(teofilin’e benzer)
Fosfodiesteraz izoenzim III
inhibisyonu

cAMP

¾ (+) inotropism Kalp debisinde artma

¾ Vazodilatasyon
¾ Bronkodilatasyon

• DİÜRETİKLER: -Tiyazidler Arka-yük azalması

-Furosemid
• ACE-İNHİBİTÖRLERİ
¾ PVD: ARKA-YÜK azalır
¾ Na-su birikmesi: ÖN-YÜK azalır
¾ Böbrek kan akımı: Diürez

• Kronik kalp yetmezliği ve DİJİTAL/DİÜRETİKLERe refrakter

kalpyetmezliklerinin (ör., diyastolik yetmezlik, ventrikül hipertrofisi vs.)TEDAVİSİ
BASAMAKLI TEDAVİ
1) Kalbin yükününazaltılması:
¾ Aktivite düzeyinin azaltılması
¾ Kilonun azaltılmsı
¾ Hipertansiyonu control edilmesi
2) Tuz alımının kısıtlanması
3) Su alımını kısıtlanması (ender olarak)
4) Diüretiklerin verilmesi
5) Dijitallerin verimesi
6) Vazodilatatörler (ön-yük, arka yük yada herikis azalır))
7) Diğer inotropik ajanların verilmesi
Konjestif
Normal belirtiler
A
T
D: Diüretik
I
Ş I: İnotropik
V:Vazodilatatör
H
A
C Düşük kalp
M debisibelirtileri
İ
VENTRİKÜL DOLMA BASINCI
 23

Kalp yetmezliğinde kullanılan vazodilatatör ilaçlar

İlaç Mekanizma Ön-yük azalması Arka-yük azalması Mutat doz
Nötrodilatatörler:
Nitrogliserin NO vericiler +++ + 0.2-10µg/kg/dak,iv
5-6mg transdermal
İzosorbid +++ + 10-60mg/4 saat
Na-nitroprusid +++ +++ 0.1-3µg/kg/dak, iv
ACE inhibitörleri: -Anjiyotensin II
Kaptopril oluşumunun ++ ++ 6.25-50mg/8saat, po
Enalapril inhibisyonu, ++ ++ 2.5-10mg/12saat, po
Enalaprilat -Bradikinin ++ ++ 0.5-2mg/12saat, iv
Kuinapril inaktivasyonunun ++ ++ 5-30mg/gün
Lizinopril azalması ++ ++ 2.5-10mg/12saat,po
Ramipril ++ ++ 1.25-5mg/gün, po
Ang II reseptör ant AT1 reseptör
Lozartan antagonizması ++ ++ 25-50mg/12 saat
Fosfodiesteraz inh. FDEaz III inhibisyonu,
Amrinon cAMP artması ++ ++ 0.5mg/kg, sonra 2-
20µg/kg/dak, iv
Milrinon ++ ++ 50µg/kg, sonra 0.5-
1µg/kg/dak, iv
Vesnarinon ++ ++ 60mg/gün, po
Direk vazodilatörler K+-kanalları
Hidralazin kondüktansını artırma + +++ 10-100mg/6 saat, po
Nikorandil ++ +++ Belirlenmemiş
Adrenerjik reseptör
antagonistleri
Prazosin α1-antagonisti +++ ++ 1-5mg/6saat,po
Fentolamin Nonselektif α-antag. ++ ++ 50mg/4-6saat, po
Labetolol α/β-antagonisti + ++ 25-200mg/gün
Karvedilol α/β-antagonisti + ++ 12.5-50mg/12saat,po
Busindolol β-antagonisti + ++ 6.25-100mg/12saat,po
Ca2+-kanal blokörleri L-tipi, voltaj-duyarlı
Nifedipin Ca2+-kanalı bloğu
Amlodipin + +++ 10-30mg/8saat,po
+ +++ 1.25-10mg/gün, po
Sempatomimetikler
Kalp ve damar β- + ++ 2-20µg/kg/dak, iv
Dobutamin agonisti

Sistolikve diyastolik disfonksiyonlara şematik yaklaşm

TANI

Diyastolik Sistolik
Disfonksiyon Disfonksiyon

Altta yatan sebeplerin

(Koroner a. hastalığı ACE inhibitörü Beta bloker Spiranolakton Digoksi Diüretik
hipertansiyon) beta
bloker, Ca2+-kanal Öksürük tolere Belirti veren Yüklenme
blokerlei, ACE edilmezse Ang II hastada olan
inhibitörleri reseptör antagonisti hastada
ve/veya diüretklerle ya da hidralazin Refrakter olgularda
tedavi edilmesi Dobutamin, milrinon, ya da diüretik
 24

Diyastolik disfonksiyonun tedavisi

Diyastolik kalp yetmezliği
-Sistolik işle korunmuş
-Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu > %40

Fazla sıvı ükünü tedavi et Tanımlanabilir sebei tedavi

t
Diüretikler

Hipertansiyon İskemik kalp hastalığı Kardiyomiyopati

Antihipertansifl
Tedavi
Revaskülarizasyon -ACE inhibitörü
-Beta-bloker
-Ca2+-antagonisti

Hipertrofik Restriktif

-Beta bloker Konstriktif

-Ca2+-antagonisti perikarditse
Perikardektomi
AKUT KALP YETMEZLİĞİNİN TEDAVİSİ
SEBEPLER:
• Sıklıkla şunlarla ilişkilikronik kalp yetmezliği:
- Emosyon
- Artan egzersiz
- Tuzlu diyet
- Ateş ve kansızlığa bağlı artan metabolik gereksinme
• Miyokard enfarktüsü (yaygın ve önemli)
• Akut MI en iyi acil revaskülarizasyonla tedavi edilir:
- Koroner anjiyoplasti
- Trombolitik tedavi
• Akut ve kronik kalp yetmezliklerinde belirtiler çoğunlukla aynıdır
• Fakat tedavileri birbirinden ayrılır
 25

Akut Miyokard Enfarktüsü Alt Şekilleinin Terapötik Sınıflandırması

Alt tip Sistolik kan Sol ventrikül Kalp Tedavi
basıncı dolma basıncı indeksi
(mmHg) (mmHg)
1. Hipovolemi <100 <10 <25 Hacim replasmanı
2. Pulmoner konjesyon 100-150 >20 >25 Diüretik
3. Periferik v.dilatasyon <100 10-20 >25 Hiç yada vazoaktif ilaç
4. Güç yetmezliği <100 >20 <25 Vazodilatatör, notrop
ilaçlar
5. Ağır şok <90 >20 <20 Vazoaktif ilaçlar,
inotrop ilaçlar, vazo-
dilatatörler, dolaşım
desteği
6. Sağ ventrikül MI <100 RVFP> 10 <25 LVFP için sıvı
LVFP<15 replasmanı, inotrop
ilaçlar, diüretiklerden
kaçın
7. -Mitral reğürjitasyon, <100 >20 <25 Vazodilatatörler,
-Ventriküler septal inotrop ilaçlar, dolaşım
defekt desteği, cerrahi
SoVDB : Sol ventrikül dolma basıncı, SaVDB : Sağ ventrikül dolma basıncı

Digoksin/İlaç etkileşmelerinin bazı önemli örnekleri

İlaç Mekanizma Digoksin kan Klinik yaklaşım
seviyesinde değişme
Kolestiramin Adsorpsiyon %25 azalma Digoksini 8 saat önce
Kaolin-pektin ver, digoksin’in eriyik
yada jel şeklini kullan
Neomisin
Sulfasalazin
Antiasidler Belli değil %25 azalma Dozların zamana
yayılması
Kepek Adsorpsiyon %25 azalma Dozların zamana
yayılması
Propafenon Digoksin’in böbrek %70-100 artma Digoksin dozunu %50
Kinidin klerensi, dağılım azalt ve serum
hacmi ya da her ikisini digoksin seviyelerini
Verapamil
azaltma izle
Amiodaron
Eritromisin Digoksin emilimini %40-100 artma Serum digoksin
Omeprazol artırma seviyelerini izle
Tetrasiklin
Albuterol Dağılım hacmini %30 azalma Serum digoksin
artırma seviyelerini izle
26