Rujukan Kami : KP.S(NP) BS.

0063/1/1
Jld. 10/ (2)
Tarikh : Julai 2009

Semua Pengarah Bahagian,

Kementerian Pelajaran Malaysia.

Semua Pengarah Pelajaran Negeri

Semua Pengarah Institut Perguruan Malaysia

Y. Bhg. Datuk/ Dato’ /Datin/ Tuan/ Puan,

URUSAN PEMANGKUAN PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN

DIPLOMA (PPPLD) GRED DGA29 KE GRED DGA32 TAHUN 2010 DI
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA.

Dengan segala hormatnya dimaklumkan bahawa saya telah diarah menarik perhatian
Y. Bhg. Datuk/ Dato’ /Datin/Tuan/ Puan mengenai perkara di atas.

2. Sukacita dimaklumkan bahawa, Kementerian Pelajaran Malaysia (KPM) akan

mengadakan urusan pemangkuan bagi PPPLD Gred DGA29 ke Gred DGA32 hakiki
(Bidang Umum, Cina dan Tamil). Urusan pemangkuan ini adalah bagi tujuan mengisi
kekosongan jawatan kenaikan pangkat hakiki Gred DGA32 seperti Penolong Kanan
di sekolah, Penyelia di JPN/ PPD, Guru Besar di Sekolah Kurang Murid (SKM)
B dan jawatan-jawatan lain di Bahagian-Bahagian di Kementerian Pelajaran
Malaysia pada tahun 2010.

3. Permohonan pemangkuan ini adalah terbuka kepada semua PPPLD Gred DGA29
termasuk pegawai-pegawai yang sedang cuti belajar, cuti separuh gaji, cuti tanpa gaji
dan pegawai-pegawai yang dipinjamkan/ tukar sementara ke agensi lain atau yang
sedang mengisi jawatan kader.

1
4. Calon-calon mestilah memenuhi syarat-syarat umum dan syarat-syarat khusus
urusan pemangkuan pada kali ini.

4.1 Syarat-Syarat Umum

4.1.1 Telah disahkan dalam perkhidmatan;

4.1.2 Mencapai tahap prestasi yang ditetapkan berdasarkan Laporan

Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) tiga (3) tahun terakhir bagi tahun
2006, 2007 dan 2008;

4.1.3 Bebas dari tindakan Tatatertib;

4.1.4 Telah mengisytiharkan harta;

4.1.5 Lulus tapisan keutuhan Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia

(SPRM);

4.1.6 Bebas daripada senarai ‘Peminjam Tegar Institusi Pinjaman

Pendidikan;

4.1.7 Lulus Penilaian Tahap Kecekapan (PTK) yang ditetapkan iaitu Lulus
TK1 atau TK2 di Gred DGA29 (keseluruhan Aras III atau IV); dan

4.1.8 Diperakukan oleh Ketua Jabatan.

4.2 Syarat-Syarat Khusus

4.2.1 Syarat-syarat khusus permohonan urusan pemangkuan bagi PPPLD

Gred DGA29 adalah seperti di Lampiran A.

2
5. Borang Permohonan

5.1 Pegawai-pegawai yang memohon untuk dipertimbangkan dalam urusan

pemangkuan ini hendaklah mengisi Borang BPDGA32 seperti di
Lampiran B.

5.2 Borang permohonan yang telah lengkap diisi dengan maklumat yang betul
hendaklah dikemukakan melalui Ketua Jabatan masing-masing dengan
melampirkan satu (1) salinan dokumen sokongan seperti berikut :-

5.2.1 Kad Pengenalan;

5.2.2 Surat lantikan, sah jawatan Gred DGA29;

5.2.3 Kenyataan oleh Ketua Jabatan (seperti di Lampiran C);

5.2.4 Slip keputusan Penilaian Tahap Kecekapan (PTK) TK1 @ TK2;

dan

5.2.5 Surat Akuan Pinjaman Pendidikan Institusi/ Tabung Pendidikan

(Lampiran D).

6. Pegawai-pegawai yang memenuhi syarat- syarat Umum dan Khusus seperti di

para 4.1 dan 4.2 di atas sahaja yang layak memohon. Semua pemohon diingatkan
supaya mengisi borang permohonan dengan lengkap dan betul, disertakan dengan
dokumen sokongan seperti yang dikehendaki. Pemohon hendaklah memastikan
permohonan mereka dikemukakan kepada Ketua Jabatan masing-masing sebelum
atau pada 28 Ogos 2009.

7. Peranan Ketua Jabatan

7.1 Kerjasama Ketua Jabatan adalah dipohon untuk melaksanakan perkara-

perkara berikut:
3
7.1.1 Menghebah dan memaklumkan urusan pemangkuan ini kepada
semua pegawai di bawah penyeliaan masing-masing yang layak
mengikut syarat-syarat yang ditetapkan di para 4.1 dan 4.2 di atas;

7.1.2 Menyemak serta memastikan ketepatan dan kesahihan maklumat

yang diberikan oleh calon;

7.1.3 Memastikan calon mencapai tahap prestasi yang ditetapkan

berdasarkan LNPT tiga (3) tahun terakhir bagi tahun 2006, 2007
dan 2008. Manakala bagi pegawai yang bercuti belajar, cuti tanpa
gaji atau cuti sakit berpanjangan melebihi 180 hari pada tahun
berkenaan, Ketua Jabatan diminta mengemukakan markah LNPT
pada tahun sebelumnya;

7.1.4 Menentukan hanya permohonan yang memenuhi syarat umum dan

syarat khusus seperti di para 4.1 dan 4.2 di atas sahaja
dikemukakan ke Unit Naik Pangkat Bukan Siswazah, Bahagian
Pengurusan Sumber Manusia, KPM bersama-sama dengan
dokumen sokongan calon-calon seperti di para 5.

7.1.5 Memastikan calon-calon diberi pemarkahan berdasarkan kepada

kriteria-kriteria berikut:-

(a) Bagi calon-calon yang sedang dan pernah menjalankan

tugas-tugas sebagai Penolong Kanan di sekolah/ Penyelia di
JPN/ PPD, Guru Besar di Sekolah Kurang Murid (SKM) B dan
jawatan-jawatan lain di Bahagian/ Jabatan mengikut tempoh
pengalaman calon-calon;

4
 (b) Bagi calon-calon yang memiliki sijil kursus Kepengetuaan
(NPQH);

(i) Bagi calon-calon yang memiliki kelayakan akademik

tambahan seperti Diploma/ Ijazah yang diperoleh
semasa dalam perkhidmatan;

(ii) Bagi calon-calon mengikut tahap kemahiran ICT;

(iii) Bagi calon-calon yang berkhidmat di kawasan

pedalaman mengikut tempoh pengalaman dan
dibayar “Bayaran Insentif Pedalaman” berdasarkan
Pekeliling Perkhidmatan Bil. 5 Tahun 2000;

(iv) Bagi calon-calon yang telah memberikan sumbangan

profesional/ menerima anugerah dalam tempoh lima
tahun kebelakangan; dan

(c) Garis panduan pemberian markah adalah seperti di

Lampiran F.

7.1.6 Mengesah dan mencatatkan kenyataan tatatertib seperti berikut :-

BTT= Bagi yang tiada apa-apa kes tatatertib Mahkamah,

Suruhanjaya Pencegahan Rasuan Malaysia (SPRM) atau
Surcaj.

TT = Ada kes tatatertib Mahkamah, SPRM atau Surcaj. Laporan

ringkas hendaklah disertakan.

5
 7.1.7 Mencatatkan dan mengesahkan tarikh lulus atau tarikh diambil
maklum oleh Ketua Jabatan mengenai pengisytiharan harta
sekurang-kurangnya sekali dalam tempoh lima (5) tahun; dan

7.1.8 Mengkaji dan memastikan calon-calon yang diperaku serta

disokong adalah benar-benar calon yang sesuai dan layak diberi
pemangkuan ke jawatan gred yang lebih tinggi. Kewibawaan calon
hendaklah di tahap tinggi dan mendokong misi dan visi Kerajaan
tanpa berbelah bagi.

7.1.9 Calon-calon yang layak untuk dipertimbangkan bagi urusan

pemangkuan adalah calon bukan Peminjam Tegar Institut
Pendidikan yang bermaksud peminjam-peminjam pendidikan yang
tidak membuat bayaran pinjaman. Institut Pinjaman Pendidikan
yang dimaksudkan adalah Institusi dan Tabung Pinjaman
Pendidikan yang diuruskan oleh Agensi Kerajaan seperti Jabatan
Perkhidmatan Awam, Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi
Nasional (PTPTN), Majlis Amanah Rakyat (MARA) dan Kerajaan
Negeri.

7.2 Ketua Jabatan hendaklah memastikan calon-calon yang memohon,

tidak dalam tempoh berdenda, sanggup memegang jawatan
kenaikan pangkat serta sanggup bertukar seperti diarahkan,
diperakukan kepada Kementerian.

7.3 Mengemukakan senarai calon yang memohon mengikut Format I, II, III
(bidang Umum, Cina dan Tamil) seperti di Lampiran menggunakan
program MICROSOFT ACCESS dalam bentuk hard copy dan soft copy.

6
 7.4 Mengemukakan senarai calon beserta dokumen yang lengkap kepada urus
setia KPM seperti alamat berikut pada atau sebelum 10 September
2009.

Ketua Setiausaha,
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia,
Kementerian Pelajaran Malaysia,
Aras 1-5, Blok E12, Kompleks Kerajaan Parcel E,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
PUTRAJAYA.
(u.p. Unit Naik Pangkat Bukan Siswazah)

8. Bagi tujuan melancarkan urusan pemangkuan ini adalah diminta kerjasama

semua Ketua Jabatan supaya mengemukakan senarai calon yang lengkap pada tarikh
yang ditetapkan. Sekiranya senarai calon yang dikemukakan tidak lengkap atau lewat
daripada tarikh tersebut ianya tidak akan dipertimbangkan.

9. Kerjasama Ketua Jabatan juga dipohon supaya mengeluarkan surat akuan terima
kepada calon-calon bagi permohonan yang dikemukakan oleh mereka.

10. Sebarang pertanyaan untuk mendapatkan penjelasan lanjut mengenai perkara

ini bolehlah dirujuk kepada pegawai-pegawai yang bertanggungjawab mengikut Negeri/
Bahagian yang berkenaan di talian-talian seperti berikut:-

10.1 Puan Ba’yah Binti Bachok : 03-88847883

(WP Kuala Lumpur, WP Labuan, WP Putrajaya,
Selangor dan Johor)

10.2 Puan Nor Diyanti Binti Adzhari : 03-88847882

(Bahagian/ Jabatan di KPM dan Melaka)
7
 10.3 Puan Norliah Binti Md Tap : 03-88847884
(Sarawak dan Perlis)

10.4 Puan Muhaini Binti Kamaruzaman : 03-88847905

(Sabah dan Negeri Sembilan)

10.5 Puan Nordiyana Binti Shahir : 03-88847908

(Perak dan Pulau Pinang)

10.6 Puan Sarmiah Binti Haron : 03-88847905

(Pahang dan Kelantan)

10.7 Puan Rusniyati Binti Yusof : 03-88847904

(Terengganu dan Kedah)

11. Di atas segala kerjasama Y. Bhg. Datuk/ Dato’/ Datin/ tuan/ puan berikan dalam
melancarkan urusan ini adalah sangat-sangat dihargai dan didahului dengan ucapan
ribuan terima kasih.

Sekian.

“ BERKHIDMAT UNTUK NEGARA ”

Saya yang menurut perintah,

(KHADIJAH BINTI KASSIM)

Bahagian Pengurusan Sumber Manusia,
b.p. Ketua Setiausaha,
Kementerian Pelajaran Malaysia.
 8884 7919

8
Salinan Kepada :

Edaran Dalaman

Ketua Setiausaha
Kementerian Pelajaran Malaysia

Ketua Pengarah Pelajaran Malaysia

Semua Timbalan Ketua Setiausaha

Semua Timbalan Ketua Pengarah Pelajaran

Setiausaha Bahagian
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia

KPSU (KG) - Kerjasama tuan dipohon untuk

Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
mengedarkan iklan kepada
calon-calon dibawah KPM yang
dipinjamkan, tukar sementara atau
sedang mengisi jawatan kader di
agensi/ Jabatan lain.

9
 Lampiran A

URUSAN PEMANGKUAN PPPLD

GRED DGA29 KE GRED DGA32 TAHUN 2010

Zon Lantikan
Bil. Negeri
Umum Cina Tamil
1. Perlis 2004 2004 2004
2. Kedah 2003 2004 2004
3. Pulau Pinang 2003 2004 2004
4. Perak 2002 2003 2003
5. Selangor 2002 2003 2003
6. WPKL 2002 2003 2003
7. Negeri Sembilan 2003 2004 2004
8. Melaka 2002 2003 2003
9. Johor 2003 2004 2004
10. Pahang 2003 2004 2004
11. Kelantan 2003 2004 2004
12. Terengganu 2003 2004 -
13. Sabah 2002 2003 -
14. Sarawak 2002 2003 -
15. Labuan 2002 2003 -
16. Putrajaya 2002 -
17. Bahagian KPM 2002 - -
 Lampiran E

SENARAI KETUA JABATAN

Tempat Bertugas Calon Ketua Jabatan

Sekolah Harian, Sekolah Agama Pengarah Jabatan Pelajaran Negeri

Pusat Sumber Pendidikan Negeri Pengarah Bahagian Teknologi

(PSPN)/ Pusat Kegiatan Guru (PKG) Pendidikan

Institut Perguruan Malaysia Pengarah Bahagian Pendidikan Guru

Setiausaha Bahagian/ Pengarah

Bahagian-bahagian di Kementerian
Bahagian

Calon-calon yang dipinjamkan/ tukar Ketua Jabatan/ Agensi yang menyimpan

sementara/ mengisi jawatan kader KPM Buku Rekod Perkhidmatan (BRP) calon

Pengarah
Sekolah Menengah Teknik dan
Bahagian Pendidikan Teknikal &
Vokasional
Vokasional
 Lampiran F

GARIS PANDUAN PEMARKAHAN

1. Hanya 80% daripada jumlah wajaran markah Laporan Penilaian Prestasi

Tahunan diambil kira seperti berikut :-

2006 2007 2008 Jumlah Wajaran yang diambil kira

(20%) (35%) (45%) (100%)
(a) (b) (c) (a+b+c) 80% x Jumlah (a+b+c)

2. Bagi calon-calon yang sedang dan pernah menjalankan tugas-tugas sebagai

Penyelia/ Penolong Kanan di sekolah Gred B dan Sekolah Kurang Murid (SKM) B
mengikut tempoh pengalaman calon-calon;

Pengalaman/ Tempoh Memegang Markah

Jawatan Penyelia/ Penolong Kanan
• Kurang dari 1 tahun 0
• 1 tahun hingga < 2 tahun 1
• 2 tahun hingga < 3 tahun 2
• 3 tahun hingga < 4 tahun 3
• 4 tahun ke atas 4

3. Bagi calon-calon yang memiliki Sijil Kursus Kepengetuaan (NPQH) ;

Sijil Kursus Kepengetuaan Markah

Jika tiada 0
Jika ada 2
4. Bagi calon-calon yang memiliki kelayakan akademik tambahan yang diperoleh
semasa dalam perkhidmatan;

Kelayakan Akademik Markah

(Diploma/ Ijazah)
Jika tiada 0
Jika ada 2

5. Bagi calon-calon mengikut tahap kemahiran ICT;

Tahap Kemahiran ICT Markah

• Tidak tahu menaip/ menggunakan komputer 0
• Boleh menaip/ menggunakan komputer 0.5
• Boleh menggunakan perisian Microsoft Office 1.0
(M. Word, M. Excel, Powerpoint)
• Boleh mengendalikan peralatan komputer 1.5
(LCD, Projector)
• Boleh menyelenggara komputer/ troubleshooting 2.0

6. Bagi calon-calon yang berkhidmat di kawasan pedalaman mengikut tempoh

pengalaman dan dibayar “Bayaran Insentif Pedalaman” berdasarkan Pekeliling
Perkhidmatan Bil. 5 Tahun 2000; dan

Tempoh Berkhidmat Di Kawasan Pedalaman Markah

• Kurang dari 1 tahun 0
• 1 tahun hingga < 2 tahun 0.5
• 2 tahun hingga < 3 tahun 1.0
• 3 tahun hingga < 4 tahun 1.5
• 4 tahun ke atas 2.0
7. Bagi calon-calon yang memberikan sumbangan profesional/ menerima anugerah
dalam tempoh lima tahun kebelakangan seperti berikut :-

Tahap Kemahiran ICT Markah

• Tiada sumbangan 0
• Sebagai Pembentang kertas kerja/ Penceramah/ 2
Fasilitator bagi ceramah/ bengkel/ kursus
• Sebagai Pemeriksa kertas, Panel Penggubal soalan 2
• Sebagai Penulis Buku, artikel, jurnal dan modul yang 2
dibina
• Penerima Anugerah/ Penghargaan/ Surat kepujian 2
berkaitan dengan profesion atau yang berkaitan dengan
sekolah
 LAMPIRAN D
SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/ TABUNG PENDIDIKAN

Saya ................................................... No. K.P : ...................... mengesahkan bahawa :

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana

institusi/ Tabung Pendidikan;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga
sebanyak RM dan mulai tarikh
hingga sebanyak RM
Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga
sebanyak RM dan pada masa ini sedang membuat
pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/ potongan gaji
mulai tarikh ;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga
sebanyak RM dan saya telahpun menyelesaikan
sepenuhnya pinjaman pada ;
PERAKUAN

Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak
benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g),
Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tandatangan Pegawai

Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :

PENGESAHAN

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :
 Lampiran C (BPDGA32)

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

Nama Pemohon En/ Cik/ Pn :
No. Kad Pengenalan Pemohon :

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) Wajaran

(a) Tahun Pertama : (20%)
(b) Tahun Kedua : (35%)
(c) Tahun Ketiga : (45%)
JUMLAH :
2. Kenyataan Tatatertib
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;
* (a) BEBAS dari hukuman tatatertib/ BPR/ Surcaj dan juga tidak
dalam pertuduhan tindakan tatatertib
ATAU
* (b) DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatatertib/
SPRM/ Surcaj ketua jabatan hendaklah mengemukakan
keterangan mengenai jenis hukuman dan tarikh / tempoh
hukuman jika berkenaan) dengan mengisi lampiran TT secara
berasingan.

TANDATANGAN :
(Ketua Jabatan)
NAMA :
JAWATAN :

TARIKH : COP RASMI :

(* Potong yang mana tidak berkenaan)
 Lampiran B (BPDGA32)

GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT
TERKINI

PERMOHONAN UNTUK PEMANGKUAN

GRED DGA29 KE GRED DGA32 URUSAN TAHUN 2010
JABATAN PELAJARAN NEGERI/ BAHAGIAN __________________

ARAHAN KEPADA CALON

1. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah ditulis dengan HURUF BESAR.
2. Sila tandakan (  ) dipetak yang berkenaan.
3. Tarikh tutup permohonan : __________________

1. MAKLUMAT PERIBADI
1.1 NAMA PENUH : (Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)

1.2 NO. KAD PENGENALAN LAMA: NO. KAD PENGENALAN BARU :

- -

1.3 TARIKH LAHIR : 1.4 JANTINA : Lelaki Perempuan

L P
hari bulan tahun

1.5 BANGSA : Melayu Cina India Lain-Lain

M C I L

1.6 NO. FAIL JABATAN : ____________________

2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
2.1 TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATAN
PENDIDIKAN (SPP) GRED C2/DGA29 (sertakan salinan surat lantikan rasmi)

hari bulan tahun

2.2 TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED DGA29

(sertakan salinan surat pengesahan jawatan)

hari bulan tahun

2.3 TARIKH BERSARA WAJIB

hari bulan tahun

2.4 KELULUSAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMATAN :

(sertakan salinan sijil akademik tertinggi)
Untuk Kegunaan Jabatan
SPM STPM Diploma Ijazah

2.5 KELULUSAN BAHASA :

CINA TAMIL
(sertakan salinan sijil)
BC BT

2.6 PENILAIAN TAHAP KECEKAPAN (PTK) : (sertakan salinan slip keputusan PTK)
TAHUN TAHAP ARAS KESELURUHAN
1
2
3

2.7 KURSUS KEPENGETUAAN NPQH (sertakan salinan sijil) :

Mulai ____________ hingga ___________. Untuk Kegunaan Jabatan
3. MAKLUMAT PENGALAMAN MEMEGANG JAWATAN GURU BESAR/ PENYELIA/
PENOLONG KANAN
3.1 JAWATAN YANG PERNAH DISANDANG :
PJ PENYELIA DI JPN/PPD * MULAI HINGGA

GB GURU BESAR (GRED MULAI HINGGA

SKM”B”)

PKI PENOLONG KANAN I MULAI HINGGA

(Lantikan sekolah Gred
DGA29/DGA32) *

PKII PENOLONG KANAN II MULAI HINGGA

(Lantikan sekolah Gred
DGA29/DGA32) *

PKKK PENOLONG KANAN (KK) MULAI HINGGA

(Lantikan sekolah Gred
DGA29/DGA32) *

3.2 JAWATAN YANG DISANDANG SEKARANG : ___________

GRED JAWATAN ________________ MULAI __________ HINGGA _________
(tandakan (  ) dimana berkenaan dan sertakan dokumen sokongan jika berkenaan)
* potong mana yang tidak berkenaan
Untuk Kegunaan Jabatan
 3.3 ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG :

DAERAH :

NEGERI :

POSKOD : NO.
TELEFON
:

NO. TEL.
BIMBIT:

4. KEMAHIRAN ICT

Tidak tahu menaip/ menggunakan komputer.

Tahu Menaip/ tahu menggunakan komputer.

Tahu menggunakan perisian yang asas seperti Word, Excel dan

Power Point.

Boleh menggunakan projektor atau LCD.

Boleh membuat troubleshooting/ penyelenggaraan komputer.

Tandakan  mana yang berkaitan.

Untuk Kegunaan Jabatan

5. PENGALAMAN BERKHIDMAT DI KAWASAN PEDALAMAN

Kurang < 1 tahun

1 hingga < 2 tahun

2 hingga < 3 tahun

3 hingga < 4 tahun

Lebih 4 tahun
Untuk Kegunaan Jabatan

6. Nyatakan Ceramah/ Bengkel/ Kursus Yang Telah Disertai Sebagai Pembentang Kertas Kerja/
Penceramah/ Fasilitator Semenjak Lima Tahun Kebelakangan :

Bil Tajuk Ceramah/ Bengkel/ Kursus Yang Disertai Tarikh, Tugas & Peringkat

1.

2.

3.

4.

5.

Untuk Kegunaan Jabatan

7. Nyatakan Sumbangan Yang Berkaitan Dengan Mata Pelajaran Di Peringkat Sekolah, Pejabat
Pelajaran Daerah, Jabatan Pelajaran Negeri Dan Kementerian Pelajaran Malaysia Semenjak
Lima Tahun Kebelakangan (contoh pemeriksa kertas, panel soalan)

Bil Sumbangan Peringkat

1.

2.

3.

4.

5.

Untuk Kegunaan Jabatan

8. Nyatakan Buku, Artikel, Jurnal Dan Modul Yang Telah Diterbitkan/ Dibina Semenjak Lima
Tahun Kebelakangan :

Bil Nama Buku/ Bahan Bacaan Yang Telah Diterbitkan Nama Penerbit & Tahun Penerbitan

1.

2.

3.

4.

5.

Untuk Kegunaan Jabatan

9. Anugerah/ Surat Kepujian/ Penghargaan Yang Pernah Diterima :

Bil Anugerah/ Surat Kepujian/ Penghargaan Daripada & Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

Untuk Kegunaan Jabatan

10. PENGAKUAN PEMOHON

10.1 Saya telah mengisytihar harta seperti Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/2002 dan telah
diluluskan pada ___________________. (Salinan surat kelulusan disertakan)

10.2 Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/ BPR/
Surcaj.

10.3 Saya sedang dalam pertuduhan atau hukuman tatatertib/ BPR/ Surcaj.

10.4 Bersara Pilihan, Cuti Tanpa Gaji, Perletakan Jawatan

Saya tidak pernah/ pernah* diluluskan bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa
gaji di bawah Perindah Am* pada/ mulai ___________ hingga ________.

Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji,
pelepasan jawatan dengan izin/ perletakan jawatan * pada/ mulai
__________ hingga ___________.

10.5 Saya adalah bukan Peminjam Pendidikan Tegar Institut Pinjaman

Pendidikan.
 10.6 Saya adalah Peminjam Pendidikan Tegar Institut Pinjaman Pendidikan
______________ (nyatakan Institusi Pinjaman Pendidikan).

10.7 Saya akui bahawa maklumat yang saya beri di dalam borang ini adalah benar. Saya
memahami bahawa sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan
saya akan dibatalkan.

10.8 Saya sanggup bertukar ke mana-mana sahaja seperti diarahkan.

Ya Tidak

TARIKH : ………………… TANDATANGAN PEMOHON : …………………………

* potong mana yang tidak berkenaan

ULASAN KETUA JABATAN

(GB/ PENGETUA/ PPD/ PPB/ K.S/ KPP mengikut tempat bertugas)

S SOKONG TS TIDAK SOKONG

Ulasan :

TANDATANGAN :
NAMA :
JAWATAN :

TARIKH : COP RASMI :