Yıl : Ocak 2011 • Sayı : 3 ISSN 1309-9396

Dergi Sahibi Editör Sayı Editörü

Gastrointestinal Endoskopi Derneği Adına
Cem Kalaycı

Editör
Cem Kalaycı, Meral Akdoğan
Cem Kalaycı Meral Akdoğan
Editör Yardımcısı
Meral Akdoğan Editör Yardımcıları
Mehmet Cindoruk

Yayın sekreterleri
Mehmet Arhan
Tarkan Karakan
Meral Akdoğan Mehmet Cindoruk
Reklam Sorumlusu
Abdurrahman Kadayıfcı Yayın Sekreterleri
Burçak Kayhan

Grafik Tasarım ve Uygulama

Rıza KAÇAMAK

Basım Yeri
Mavi Ambalaj Mehmet Arhan Tarkan Karakan
İvedik Organize Sanayi Bölgesi
Reklam Sorumluları
Matbaacılar Sitesi 558. Sokak
No: 26, Yenimahalle / ANKARA
Tel : (0.312) 395 36 63 (pbx)

Yazı İşleri Sorumlusu

Elif Emiroğlu
eliff_emiroglu@hotmail.com Abdurrahman Kadayıfcı Burçak Kayhan

İletişim
İşçi Blokları Mah. 1536. Sk. No: 7 YAYIN KURULU
100. Yıl / Balgat - ANKARA
Meral Akdoğan Tarkan Karakan
Tel : (0.312) 284 15 11 - 12
Fax : (0.312) 284 80 75 Mehmet Arhan Burçak Kayhan
e-posta : endoskopi@tgd.org.tr Ahmet Bektaş Ramazan Kurt
www.tged.org.tr Deniz Duman Ersan Özaslan
Saadettin Hülagü Cemil Savaş
Bu dergi 3 ayda bir yayımlanır, ücretsizdir.
Abdurrahman Kadayıfcı Orhan Tarçın
PROMED TIBBİ MALZEME SAN. TİC A.Ş.
Tel: 216-5771667 • Faks: 216-5771671
E-mail: promedsales@superonline.com
İçindekiler

Sayı Editöründen. ................................................................................................................................................................................................................. 5

Bir Ünitemizi Tanıyalım : “İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp Fakültesi Gastroenterohepatoloji

Bilim Dalı”.............................................................................................................................................................................................................................................. 6

Ayın Konuğu : “Türkiye’de Gastroenteroloji Üzerine Prof Dr. Burhan Kayhan’la Söyleşi”............. 10

Aktüel : “Prof. Dr. Ahmet Görgül’den Deniz ve Yelken Üzerine”................................................................................... 14

Kılavuz Köşesi: “Antikoagulan ve Antilatelet Ajanların Kullanımı Sırasında Endoskopi”................... 16

Gastroenterolojiden Derlemeler -1 : “Akalazya Tedavisi”........................................................................................ 21

Gastroenterolojiden Derlemeler - 2 : “Özefageal Metal Stentler”................................................................. 25

Gastroenterolojiden Derlemeler - 3 : “Çift Balon Endoskopi ve Gastroenterolojide Güncel

Kullanımı”................................................................................................................................................................................................................................................................ 28

Gastroenterolojiden Derlemeler - 4 : “İnflamatuar Barsak Hastalıklarının Tanı ve

Takibinde Transabdominal Ultrasonografi”................................................................................................................................................. 34

Endoskopi - Teknik : “Endoskopik Ulturasonografi Rehberliğinde İnce İğne Aspirasyon

Biyopsisi”.............................................................................................................................................................................................................................................. 41

Literatürden Seçmeler : “Kore’de PSK ile Birlikteliği Olan Ülseratif Kolit Vakalarının
Klinik Özellikleri”........................................................................................................................................................................................................................ 44

Bir Toplantının Ardından : “Avrupa Gastroenteroloji Haftası (UEGW)-2010”..................................... 46

“Ulusal Gastroenteroloji Haftası (UGH)-2010”............................................. 48

Endoskopi Tarihi : “Mide Tüpünün Gelişimi”................................................................................................................................... 50

Duyurular: “Kongre ve Toplantı Takvimi”................................................................................................................................................ 59

 KONFOKAL
ENDOMİKROSKOPİ
SİSTEMİ

●
GERÇEK ZAMANLI MİKROSKOPİK GÖRÜNTÜLEME

● TÜMÖR ve BENZERİ OLUŞUMLARIN TANISINI KOYMA ve

SINIRLARINI BELİRLEMEDE YARDIMCI

● ÜST ENDOSKOPİ, ALT ENDOSKOPİ ve E.R.C.P. 'DE KULLANIM

● ALINAN BİOPSİ SAYISINDA AZALMA

●
HER MARKA ENDOSKOPLA UYUMLULUK

www.gentek.com.tr 0 312 480 00 68

Ahmet Haşim Caddesi No:29 Dikmen / Ankara
Sayı Editöründen
Herkese merhaba,
2011
yılının ilk ayıyla birlikte, skop der-
gimizin 3. sayısını çıkarmış bulunu-
yoruz. Gastrointestinal endoskopi
derneği olarak, hem sosyal, hemde bilimsel içerikli bir
dergi çıkarmayı planladığımızda bu derginin gastroen-
teroloji camiasında ilgi çekip çekmeyeceği konusunda
endişeliydik. Ancak 3.sayı ile birlikte gözlemlediğimiz,
dergimizin herkes tarafından ilgiyle izlendiğiydi.
Skop dergisinin önümüzdeki yıllarda, yılda 4 kez basıl-
masına karar verdik. Her sayının sayı editörünün fark-
lı kişiler tarafından organize edilmesiyle derginin daha
renkli ve farklı bakış açılarına sahip olacağını düşündük.
Amaç dergiyi tüm gastroenteroloji camiasına yaymak ve
bu camiadaki herkesin dergiye katkısını sağlamaktı. Yani
çorbada herkesin bir parça tuzunun olmasını hedefledik.
Bugüne kadar ki sayılarda olduğu gibi, önümüzdeki sayı-
larda da endoskopide kullanıma giren yeni teknolojileri,
yeni teknikleri, bu alanda tecrübeli kişilerin deneyimlerini
de içeren endoskopi teknik kösemiz daha aktif olarak
ilgi çekmeye devam edecek gözüküyor.
Bu sayıda söyleşi kösemizde ülkemizdeki ilk gastroen-
terologlardan olan Prof Dr. Burhan Kayhan’ın anılarını,
ülkemizde gastroenterolojinin kronolojik gelişimi konu-
sundaki düşüncelerini aldık. Bir ünitemizi tanıyalımda
Ülkemizin en eski ve köklü üniversitelerinden olan İstan-
bul Üniversitesi, Çapa Tıp Fakültesinin gastroenteroloji
ünitesini sevgili arkadaşım Doç. Dr. Filiz Akyüz’ün kale-
minden aktardık. Endoskopinin tarihi kösemiz bu sayı da
da devam etti. Yine birbiri ardından düzenlenen Avrupa
gastroenteroloji kongresi (UEGW) ve Ulusal gastroen-
teroloji haftası (UGH) hakkındaki izlenimleri bu sayıya
aktardık. Aktüel kösemizde ise tıp mesleğinde olduğu
kadar yelkencilikte de başarılı olan Prof. Dr. Ahmet
Görgül’ün yelkencilik konusundaki deneyimlerini ve anı-
larını paylaştık.
Bundan sonraki sayılarda ilginç vaka görüntülerini içeren
bir köşemizinde olmasını planladık.
Ülkemizin her kösesinde gastroenteroloji merkezlerinin
kurulduğu, gastroenterolog sayısının her gecen gün
arttığı bir ortamda birbirimizle olan iletişim eksikliğimi-
zi hem bu dergiyle, hem de web sayfamızla gidermeye
çalışıyoruz. Yine mesleki sorunlarımıza dernek olarak çö-
züm yolları bulmaya çalışıyor, gerekirse hukuki yollara
başvuruyoruz. Unutmayalım ki sizlerden gelecek olan
her türlü katkı ve eleştiriler hem dergimizin hem de der-
neğimizin gelişmesine yol açacaktır.
Gastrointestinal endoskopi derneği adına, derginin içe-
riğinin hazırlanmasından, dizgisinden, baskısına kadar
emeği gecen herkese ve Türk Gastroenteroloji Derne-
ğine teşekkür ediyorum. Bir sonraki sayıda görüşmek
üzere…
Meral Akdoğan
5
 Bir Üniteyi
Ünitemizi
Tanıyalım
Tanıyalım

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp

Fakültesi Gastroenterohepatoloji Bilim
Dalı’nın Kuruluşu ve Gelişimi
n Filiz AKYÜZ
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı, İSTANBUL

M odern Türk Tıbbının kökeni birçok bilim dalında ol-

duğu gibi İstanbul Üniversitesinin geçmişi ile ilişkili-
dir. İstanbul Üniversitesi ‘nin geçmişi de İstanbul’un 1453
yılında fethinden hemen sonra, Fatih Sultan Mehmed’in
emri ile Ayasofya ve Zeyrek’de kurulan Medreselere ka-
dar uzanır (Resim 1). 1470 yılında Fatih Camisi etrafında
“Fatih Külliyesi” adı altında inşa edilen Darüşşifa’da tıp
öğretimi yapılmış, böylece İstanbul Tıp Fakültesi’nin ilk
nüvesi burada oluşmuştur. Bunu Süleymaniye Külliyesi
içinde 14 Mayıs 1557’de inşaatı tamamlanarak hizmete
giren Süleymaniye Darüşşifası ve Tıp Medresesi’ndeki tıp
eğitimi izlemiştir.
retleri ile Fransızca öğretim yapan modern bir eğitim
kurumu olmuştur. 1867’de “Mülki Tıbbiye” kurulmuştur.
1909’da “Askeri” ve “Mülki Tıbbiye”ler Haydarpaşa’da
yapılan binada “Tıp Fakültesi” adı ile birleştirilmişlerdir.
Atatürk’ün direktifleri ile, 1933’te yapılan Üniversite re-
formunu takiben Tıp Fakültesi şehrin Çapa, Vakıf Gure-
ba, Cerrahpaşa, Haseki, Şişli Etfal, Bakırköy hastaneleri
gibi çeşitli hastanelerine dağıtılmıştır. Günümüzdeki İTF
Gastroenterohepatoloji Bilim dalı Çapa yerleşkesinde
bulunan üçüncü Dahiliye Kliniğinden doğmuştur. Gast-
roenteroloji ve hepatolojinin gelişimi Ord.Prof.Dr.Ekrem
Şerif Egeli ve Prof.Dr.İlhan Ulagay’ın adı konulmamış
çalışmaları ile başlamıştır. Dr.İlhan Ulagay ve Dr.Necdet
Sezer karaciğer biyopsisini ilk yapan kişilerdir. Daha
sonraları karaciğer hastalıklarında çalışmalarıyla ülkede
öncülük eden kişi Prof.Dr.İlhan Ulagay olmuştur. Arşivi-
mizde 1949 yılında Ord. Prof.Dr.Tevfik Sağlam hocanın
klinik direktörlüğü döneminde yapılmış 370 protokol
nolu karaciğer biyopsi raporunun varlığı (Resim 2) İTF’de
hepatoloji ile olan ilginin en azından 60 yıldan fazla süre-
dir devam ede geldiğini göstermektedir.

Resim 1: İstanbul Üniversitesi 1453-

Arşiv belgelerine göre ordudan sonra donanmayı mo-

dernleştirmek için çıkarılan “Bahriye Kanunnamesi” ge-
reği 18 Şubat 1805 tarihinde verilen bir takrirle İstanbul
Kasımpaşa’da Tersane-i Amire’de modern hekim ve cer-
rah yetiştirilmek üzere bir modern tıbbiye kurulması ön-
görülmüştür. Bununla ilgili olarak Spitalya denilen has-
tanenin 9 Ocak 1806’da, Tıbhane veya Tabiphane deni-
len Askeri Tıp Fakültesi niteliğindeki kısmı açılmıştı. Tıp
eğitiminin batılılaşması II.Sultan Mahmut döneminde 14
Mart 1827’de Tıbhane-i Amire ve Cerrahhane-i Amire’nin
kurulması ile başlamıştır. 17 Şubat 1839’da “Mekteb-i Resim 2: İstanbul Tıp Fakültesi Gastroenterohepatoloji
Tıbbiye-yi Şahane” adını alan okul Dr.A.Bernard’ın gay- Bilim Dalı arşivinden 1949 yılına ait 370 protokol nolu
karaciğer iğne biyopsisi raporu.

6
Resim 3: Ord.Prof.Dr.Ekrem Şerif Eğeli tarafından Türkiye’de ilk defa kullanılmış olan semi-fleksibl Wolf marka gastroskop.
Aynı klinikte çalışan ve daha sonra klinik direktörü olan
Ord.Prof.Dr.Ekrem Şerif Egeli kalp ve karaciğer hastalık-
ları konuları ile yakından ilgilenirken; sıcak ışıklı rijid ve
Wolf’un kullandığı eski bir cihaz (Resim 3) ile gastros-
kopik muayene yapmıştır. Bu İstanbul Tıp Fakültesinde
gerçekleştirilen ilk endoskopik muayenedir.
Resmi anlamda, 1963 yılında Prof.Dr.Müfide Küley baş-
kanlığında, (Resim 4) Gastroenteroloji ve Prof. Dr. İlhan
Ulagay (Resim 5) başkanlığında ise Hepatoloji seksiyon-
ları kurulmuştur.
Resim 4: Prof Dr Müfide Küley
Resim 5: Prof Dr İlhan Ulagay
Bu dönemde başkanlarla birlikte gastroenteroloji seksi-
yonunda Uz.Dr.Rauf Sezer, hepatoloji seksiyonunda ise
Prof.Dr.Süleyman Yalçın ve Uz.Dr.Mehmet Oran bulun-
makta idi. Gastroenteroloji bölümünde Dr.Rauf Sezer,
Hirsowich’in ACMI panendoskopunu kullanması ile rijid
endoskoplarla gastroskopide sağlanan %20’lik başa-
rı oranlarının %90’lara çıkmasını sağlamış ve böylece
İTF’de endoskopinin gastroenterolojide kullanımı rutine
girmiştir. 1964-1965 yıllarında Dr.Mahmut Karaağaç ve
Dr.Nurten Erol Gastroenteroloji bölümüne katılmışlar-
dır. Hepatoloji bölümünde çalışmakta olan Dr.Mehmet
Oran 1968 yılında Almanya’da eğitimini tamamlayarak
öğrendiği laparoskopi işlemini hepatoloji seksiyonunda
uygulamağa başlamış ve rutin kullanımını sağlamıştır.
1970 yılında Dr.Atilla Ökten Hepatoloji seksiyonu kadro-
suna katılmıştır.
1973 yılında İstanbul Tıp Fakültesindeki II. ve III. Dahiliye
Klinikleri birleştirildiğinde Gastroenteroloji ve Hepatolo-
ji bölümleri de birleşerek Gastroenterohepatoloji Bilim
Dalı kurulmuş ve başkanlığına Prof.Dr.İlhan Ulagay
getirilmiştir. Kuruluşunda kadro; başkan Prof.Dr.İlhan
Ulagay ile Prof.Dr.Süleyman Yalçın, Doç.Dr.Rauf Sezer,
Doç.Dr.Nurten Erol ve Uz.Dr.Atilla Ökten’den oluşmuş-
tur. Bu kuruluş döneminde Prof.Dr.Mehmet Oran genel
dahiliye bölümüne geçmiştir. Aynı zamanda patoloji uz-
manı da olan Prof.Dr.Süleyman Yalçın uzun yıllar bilim
dalının hepatopatoloji gereksinimini karşılamış ve hepa-
tolojinin ülkemizdeki gelişimine katkıda bulunmuştur.
Öte yandan özellikle ince barsak hastalıklarına ilgi duyan
Prof.Dr.Nurten Erol malabsorpsiyon konusunda değerli
çalışmalar yapmış, ince barsak enzimleri ve ince barsak
hastalıklarında elektron mikroskopisi çalışmaları ile li-
teratüre katkıda bulunmuştur. 1976 yılında Dr.Coşkun
Yıldır, 1977 yılında Dr.Oktay Yeğinsü başasistan olarak
çalışmaya başlamışlardır. Bu iki değerli bilim adamı özel-
likle endoskopinin yaygın kullanımı konusunda emek
vermişlerdir.
7
 Bir Üniteyi Tanıyalım

1983 yılında Prof.Dr.İlhan Ulagay, Prof.Dr.Rauf Sezer, Halen değişik kurumlarda uzmanlıklarını yürütmektedir-
Prof.Dr.Süleyman Yalçın ve Doç.Dr.Atilla Ökten Türk ler.
Gastroenteroloji Derneğinin İstanbul Şubesinin kurulu-
Bilim dalında akademik kadrolarda görev yapan Prof.
şuna öncülük etmişlerdir.
Dr.İlhan Ulagay, Prof.Dr.Süleyman Yalçın, Prof.Dr.Rauf
Ocak 2009’da emekli olan Prof.Dr.Atilla Ökten laparos- Sezer, Prof.Dr.Nurten Erol, Prof.Dr.Yılmaz Çakaloğlu
kopi, splenoportografi ve perkutantranshepatik kolanji- ve Prof.Dr.Atilla Ökten sırasıyla emekli olmuşlar, Prof.
ografi gibi tetkiklerin rutin kullanımını sağlamış, ayrıca Dr.Oktay Yeğinsü ve Doç.Dr.Coşkun Yıldır ise maalesef
bilim dalının homojenizasyonunu sağlayarak bir ekol genç yaşlarında vefat etmişlerdir. Halen İstanbul Tıp Fa-
oluşmasında önemli katkıda bulunmuştur. kültesi Gastroenterohepatoloji Bilim Dalının akademik
kadrosu aşağıdaki isimlerden oluşmaktadır (Resim 6)
1980’den bu yana Bilim Dalı akademik kadrosuna
Dr.Sadakat Özdil, Dr.Zeynel Mungan, Dr.Yılmaz Çaka-
loğlu, Dr.Güngör Boztaş, Dr.Sabahattin Kaymakoğlu,
Dr.Fatih Beşışık, Dr.Kadir Demir, Dr.Filiz Akyüz, Dr Çetin
Karaca katılmışlardır.

İstanbul Tıp Fakültesi Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı;

Prof.Dr.Süleyman Yalçın başkanlığında 1991 yılında Fa-
kültemizde ilk karaciğer transplantasyonun yapılmasın-
da ve 1992’de Türkiye Karaciğer Araştırmaları Derneği-
nin kurulmasında önderlik etmiştir.

Günümüze kadar bilim dalına Prof.Dr.İlhan Ulagay, Prof.

Dr.Süleyman Yalçın, Prof.Dr.Rauf Sezer, Prof.Dr.Atilla
Ökten, Prof.Dr.Zeynel Mungan başkanlık yapmış, gü- Resim 6: İstanbul Tıp Fakültesi Bilim Dalı Akademik Kadrosu
nümüzde ise bu görevi Prof.Dr.Sabahattin Kaymakoğlu
yürütmektedir.

Günümüze kadar İstanbul Tıp Fakültesi Gastroenterohe-

patoloji Bilim Dalında yandal uzmanlık eğitimini tamam-
layarak sınava girip “Gastroenteroloji Uzmanı” ünvanı
alan hekim sayısı 27’dir.

Dr.Arif Acar
Dr. M.Derya Onuk
Dr.Kürşat Türkdoğan
Dr.Celal Ulaşoğlu
Dr.Levent K. Erdem
Dr.Ahmet F. Ağan
Dr.Selim Gürel
Dr.İlyas Tuncer Resim 7: Halen İstanbul Tıp Fakültesi Bilim Dalında yan
Dr.Dinç Dinçer dal asistanlığı yapan dahiliye uzmanları
Dr.Ziyaettin Durakoğlu
Dr.Ahmet Danalıoğlu Prof.Dr.Sabahattin Kaymakoğlu(Bilim Dalı Başkanı)
Dr.Çetin Karaca Prof.Dr.Zeynel Mungan
Dr.Nevzat Aksoy
Prof.Dr.Güngör Boztaş
Dr.Şule Poturoğlu
Prof.Dr.Fatih Beşışık
Dr.Duygu İbrişim
Prof.Dr.Sadakat Özdil
Dr.Emel Ahıshalı
Dr.Fatih Ermiş Prof.Dr.Kadir Demir
Dr Ahmet Uyanıkoğlu Doç.Dr.Filiz Akyüz
Dr. Binnur Pınarbaşı Doç Dr Çetin Karaca

8
Bilim Dalımızda halen yan dal asistanlık eğitimine 4
dâhiliye uzmanı devam etmektedir (Dr Bülent Baran, Dr
Özlem Soyer, Dr Aslı Örmeci, Dr Suud Göktürk)
İstanbul Tıp Fakültesi Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı
gurur duyduğu geçmişinden gelen gelenekleri ve bilgi
birikim ile güncel teknoloji ve kolay bilgiye ulaşmayı bir-
leştirerek bir ekol olarak hizmet vermektedir. Öğrencisin-
den profesörüne kadar bir bilgi alışverişi ve öğrenme için
uygun bir ortam yaratan; tüm öğretim üyeleri, uzman-
ları ve intörnleri ile yapılan genel vizitleri, tıbbi-cerrahi-
radyoloji toplantıları, dergi kulübü gibi geleneklerini de-
katlardır sürdürmektedir. Bu aktivitelere zaman değişik
merkezlerdeki meslekdaşlarımız da misafir olarak katıl-
ma imkânı bulmaktadırlar. Günümüzde İTF Gastroente-
rohepatoloji Bilim Dalı güncel bilimsel ve teknolojik sevi-
yeyi yakalamış olarak gerek İstanbul’a gerekse de tüm
ülkeye bir referans merkezi olarak hizmet vermektedir.
İTF Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı Türk Gastroente-
roloji Derneği İstanbul Şubesi ile Türk Karaciğer Araştır-
maları Derneği’nin kuruluşuna öncülük etmiştir. Konusu
ile ilgili derneklerin tüm toplantılarına devamlı destek
vermekte ve uluslararası işbirlikleri ile birçok toplantının
ülkemizde yapılmasına yardımcı olmaktadır. Bilimsel ak-
tiviteleri içinde, eğitimin devamlılığını sağlama hedefiyle
10 yıldan beri ortalama 400 katılımlı “Çapa Gastroen-
terohepatoloji Günleri” adıyla mezuniyet sonrası kurslar
düzenlemektedir. Bu kurs ülkede bir örnek oluşturmuş
ve birçok merkezde benzerleri yapılmaya başlanmıştır.
Bilim dalında rutin tanısal ve tedavi edici tüm endoskopik
işlemler yapılmaktadır. Endoskopi laboratuarlarının de-
vamlılığının sağlanması maddi kaynakların yaratılması ile
mümkün olmaktadır. Ülke koşullarında bunu üniversite
imkânlarından sağlamak maalesef mümkün olamamak-
tadır. Bu nedenle Bilim Dalı Üyelerinin bireysel çabaları
ile sağlanan maddi kaynaklarla laboratuarlarının devam-
lılığı sağlanmaktadır. Kırk yıldır kullanılmakta olan diag-
nostik laparoskopi önemi azalmakla birlikte halen Bilim
Dalında rutin kullanılmaktadır. Endoskopi laboratuarına
ait radyolojik görüntüleme, terapötik işlemlerin uygulan-
masında büyük kolaylık sağlamaktadır. Ayrıca endoskopi
laboratuarı bünyesinde abdominal ve endoskopik ultra-
sonografi cihazları, kapsül endoskopi ve çift balon ente-
roskopi imkanları mevcuttur. 1992 yılında kurulan üst
GİS motilite laboratuarı özofageal motilite, pH-metre
ve impedans konularında, birçok gastroenterohepatoloji
konusunda olduğu gibi, ülkemiz için referans merkezidir.
1991 yılında başlatılan karaciğer transplantasyonu prog-
ramı birçok zorluklara rağmen bilim dalımız ve cerrahi
ekibin özverileri ile aktif olarak yürütülmektedir.
Bilim Dalına ait yatak sayısının 25 olmasına karşın yıllık
ortalama 530 hastaya yatışı, 20.000 hastaya poliklinikte
hizmet verilmektedir. Endoskopi laboratuarlarında hiz-
met alan hasta sayısı ise ortalama 5000 dir.
Bilim Dalının hedefi kısa sürede Avrupa için bir referans
merkezi haline gelmektir. Bunun sağlanması için ilk
adım atılmış ve 2010 yılında Gastroenteroloji Bilim Dalı
olarak Avrupa Gastroenteroloji Board sertifikası (UEMS)
almıştır.
Tüm Bilim Dalında çalışan tüm öğretim üyeleri kendile-
rinden sonra gelenlerin onları aşmasını umuyor, bunun
için gerekli koşulları oluşturmak için çaba harcıyor. Bilim
Dalı çalışanlarının tüm çabası insanımıza daha iyi hizmet
etmek, gelecek kuşaklara bayrağı çok daha yükseklerde
teslim etmektir.
*Bu yazının hazırlanmasında Prof.Dr.Rauf Sezer, Prof.
Dr.Atilla Ökten ve Prof.Dr.Sadakat Özdil ve Prof Zeynel
Mungan’ın derlemelerinden yararlanılmıştır.
9
 Ayın Konuğu

Prof Dr. Burhan Kayhan’la

Gastroenteroloji Ve Geçmişi Üzerine Bir
Söyleşi...
n Meral AKDOĞAN
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü ANKARA

Sevgili hocam, bize öz geçmişinizden biraz bahse-

der misiniz?

12.6.1936 tarihinde Zonguldak da doğdum. İlkokulu

Zonguldak Gazi Mustafa Kemal İlkokulun da, Orta ve
Liseyi Mehmet Çelikel Lisesinde okudum. Tıp tahsilimi
1958-1964 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Tıp Fa-
kültesinde tamamlayarak 20.06.1964 de Doktor ol-
dum.1964-1966 yılları arasında Sapanca 15’nci Kolordu
Birinci Taburu ve Sapanca Garnizon Tabibi olarak Vatani
görevimi yaptım.1966-1970 yılları arasında Hacettepe
Üniversitesi İç Hastalıklarında İhtisasımı tamamladım.
Üniversiteden ayrılmak istedim. İç Hastalıkları Bölüm
Başkanı kendisini her zaman rahmet ve şükran ile an-
dığım Hocam Prof. Dr. Şeref Zileli’nin ısrarları sonucu
Üniversitede kaldım.19 Nisan 1974 ‘de Gastroentero-
loji Uzmanı oldum. Nisan 1976 döneminde Doçentlik
sınavına girerek Üniversite Doçenti unvanını kazandım.
Hacettepe Üniversitesinde çalışmalarıma devam ederek
yürürlükte olan 1750 sayılı üniversite kanunun öğretim
üyeliğine yükseltilme maddesinin şartlarını yerine getire-
rek 10.3.1982 tarihinde İç Hastalıkları Anabilim Dalı Pro-
fesörlüğüne yükseldim.1993 yılında bir süre Hacettepe
Gastroenteroloji dalının başkanlığını yaptım.12.6.2003 ayakla top oynarken bir ara sağ kalçamın üstüne yerdeki
yılına kadar Hacettepe Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Öğ- taşın üzerine düştüm. Birkaç gün sonra sağ kalçamda
retim Üyeliği görevimi sürdürdüm. şiddetli ağrı ile yürüyemez hale geldim. Durumumun
kötüleşmesi üzerine Zonguldak Devlet Hastanesi cerrahi
Sizin dönemde üniversiteye girişler nasıl oluyordu?
servisine yatırıldım. Cerrahi servisinde yattığım koğuş on
Tıp Fakültesini tercih etme sebebiniz neydi?
iki kişilikti. Yatan hastaların hepsi yaşlı kişilerdi. Bir tek
Üniversiteye girdiğim yıl Üniversitelere lise bitirme dere- ben çocuk yaştaydım. Her sabah hastanenin başhekimi
celerine göre öğrenci alınıyordu. Tıp ve Eczacılık fakülte- ve cerrahi uzmanı Dr. Necati Duman vizit yapardı. Dok-
leri o yıllarda çok tercih edildiklerinden lise fen bölümü tor Necati bey; beyaz saçlı, beyaz gömlekli, uzun boylu
pekiyi ve iyi derece ile bitirenler müracaat edebiliyorlardı. çocukluk hayalim de kurtarıcı bir melek olarak yer etmiş-
Lise fen bölümünü iyi derece ile bitirdiğim için İstanbul ti. Servise girmeden önce tüm hastalar yataklarına girer
Üniversitesi Tıp fakültesine girdim. Tıp Fakültesini tercih
yorganlarını üzerlerine çekerler sessizce beklerlerdi. Ko-
etmemin sebebini anlatabilmek için çocukluk yıllarına
ğuşa derin bir sessizlik hâkim olurdu. Doktor yatağıma
dönmem gerekiyor. Çocukluğum İkinci Dünya Harbi yıl-
gelip muayene ettikten sonra nasılsın demesi benim için
larına rastlamaktadır. Tüm Avrupa da olduğu gibi Ülke-
mizde de yokluk, sefalet hüküm sürmekteydi. Üstelik Ül- en büyük moral olurdu. Yattığım yatakta düşünürdüm
kemiz daha yakın bir tarihte kurtuluş savaşından çıkmış insana can veren Allah’tı, herhangi bir hastalık sebebi
bağımsız bir devlet olarak ayakta kalmak ve güçlenmek ile insan sağlığı tehlikeye girdiğinde onu düzeltme ve
için çalışıyordu. İlkokul üçüncü sınıfa gidiyordum. Okul kişinin yaşamını devam ettirmesine bilgi ve becerisi ile
çıkışı evimizin bulunduğu sokakta yaşıtlarımla birlikte bu- yardımcı olan doktordu. Bu çocukluk düşüncelerimle
labildiğimiz gazete kâğıtları ile yaptığımız top ile çıplak doktor olmaya karar verdim.

10
Laporoskopik görüntülerden seçmeler (1-Biyopsi sonrası kanama, 2-Karaciğer de metastaz).
Bildiğim kadarıyla Hacettepe üniversitesi en eski
Tıp fakültelerinden. Bize kuruluşu hakkında kısaca
bilgi verir misiniz?
Hacettepe Tıp Fakültesi Prof. Dr. İhsan Doğramacı ve
çevresindeki ona inanmış fedakâr bir avuç insan tara-
fından kurulmuştur. Başlangıçta Ankara Üniversitesine
bağlı çocuk sağlığı enstitüsü olarak 8 Temmuz 1958 de
faaliyete geçmiştir. Bir süre sonra çıkan bir yangında bi-
nanın tahrip olmasını takiben zamanın hükümetinden
alınan maddi destek ile çocuk hastanesi inşa edilerek
15 Temmuz 1963 de Hacettepe Tıp Fakültesi ve Eğitim
Hastanesi olarak hizmete girmiştir.8 Temmuz 1967’de
892 sayılı kanun ile Hacettepe Üniversitesi kurulmuştur.
Hacettepe öncü, yenilikçi her koşulda ve her ortamda
çağdaş, daha ileriyi ve en iyiyi temel ilke edinmiş köklü
bir kurumsallaşmanın simgesidir.
Türkiye’de gastroenteroloji bilim dalının kurulması
hangi yıllara rastlar? Hacettepe üniversitesinde ne
zaman kuruldu?
Türkiye’de Gastroenteroloji Bilim Dalının kuruluşu bil-
diğim kadarı ile 1950’li yıllarda olmuştur. Öncüleri ara-
sında rahmetli Prof. Dr. Zafer Paykoç, Prof. Dr. Hamdi
Aktan, Prof. Dr. Namık Kemal Menteş, Prof. Dr. Hasan
Telatar, Prof. Dr. Tevfik Üser, Prof. Dr.İlhan Ulagay, Prof.
Dr. Ercüment Palabıyık oğlunu sayabilirim. Burada özel-
likle hepatoloji bilim dalının gelişmesinde katkısı olan
Prof Dr. Muzaffer Gürakar’ın adını anmadan geçmek
olmaz. Hacettepe Tıp Fakültesi iç hastalıkları bünyesin-
de gastroenteroloji ünitesi olarak 1964 yılında faaliyete
geçmiştir.
İlk endoskopla tanışmanız nasıldı? O tarihlerde en-
doskopik girişim sıklığı neydi?
1966-1970 yılları arasında iç hastalıkları ihtisası yaparken
üç ay süre ile yan dal rotasyonuna giderdik. Gastroen-
teroloji rotasyonu sırasında kullanılan aletler günümüz
teknolojisine göre çok iptidai idi. Mide endoskopisi için
semi flexible Machida marka endoskopi kullanılırdı. Ale-
tin hareket kabiliyeti ve görüş alanı son derece sınırlıydı.
Mide içini görünebilir duruma getirebilmek için önce bir
sonda yardımı ile mide içeriği boşaltılır daha sonra en-
doskopi uygulanırdı. Bugün bazı hastaların gastroskopi
yapalım teklifinde bulunduğumuzda sondamı atacaksı-
nız demelerinin sebebi bunun sonucudur. Alt endoskopi
olarak anoskopi ve rijid rektoskopi uygulanırdı. Önce
anoskopi daha sonra rektoskopi yapmayı öğrendim.
Kullanılan aletlerin iptidai olması ve bunun sonucunda
komplikasyon riskinin bulunması sebebi ile günde dört
gastroskopi, sekiz rektoskopi yapılırdı.
Sizin özel olarak karaciğer hastalıklarına ilgi duy-
duğunuzu biliyoruz. Günümüzde gastroenteroloji-
de girişimsel işlemlerin çok geliştiğini düşünürsek,
bize biraz laparoskopi tecrübelerinizden bahseder
misiniz?
Tanısal amaçlı laparoskopiyi emekli olduğum 2003 yılına
kadar yüzlerce hastaya uyguladım. 1974 yılında Johns
Hopkins hastanesinden Ankara Zekai Tahir Burak Kadın
Doğum Hastanesindeki doktorlara uygulamalı laparos-
kopik tanı ve tedavi kursu açılmıştır. Bir hafta süre ile
bu demonstrasyona katıldıktan sonra Hacettepe’de la-
paroskopiyi uygulamaya başladım. Karaciğer ve periton
hastalıklarının tanısında son derece değerli bir yöntem
olduğunu söyleyebilirim. Kronik karaciğer hastalıkların
takibinde ortaya çıkan değişiklikleri direkt gözlemek ve o
bölgeden biyopsi almak mümkün olabilmektedir. Kara-
ciğerde siroza doğru giden değişimler tüm karaciğerde
aynı dönem içinde yaygın olarak gelişmiyor. Tecrübele-
rim ve almış olduğum biyopsiler göstermiştir ki dokunun
bir ucunda kronik aktif hepatit gelişmiş iken diğer kıs-
mında zedelenmenin minimal olduğunu gözlemledim.
Bu neden ile karaciğer dokusunun rezervi çok geniş ve
kendini yenileyebilme özelliği söz konusudur.
Periton içinde eksüda assit gelişen vakalarda tanıya ke-
sin yönlendiren çok değerli bir prosedürdür. Peritonda
11
 “ilim ve sanat iltifat görmediği
yerden göç eder”
gelişen lezyonlardan direkt biyopsi alarak tanı koyma
imkânına sahip oluyorsunuz. Şunu da açıkça ifade et-
mek istiyorum, riski yüksek bir yöntemdir. Bu metodu
benden sonrakilere öğrettim ise de ancak iki-üç arkadaş
bu metodu uygulama heves ve cesaretini gösterdi.
Kronik hepatit B, C’de interferon tedavilerinin baş-
ladığı yıllara dönersek, hasta portföyünüz o yıllar-
da nasıldı? Hastalar tedavi tercihlerini gastroente-
rologlardan yana mı kullanıyordu?
Laparoskopi yapmamın sonucu kronik B,C hepatitten
oluşan önemli sayıda hastam olmuştur. Burada hastaya
yaklaşmak, onlarla köprü kurmanın çok önemli olduğu-
nu söyleyebilirim. Hastalarımın önemli kısmı taşradan
geliyordu. Çoğunun maddi durumları iyi olmadığı için
bir iki gün içinde muayene ve tetkiklerini yapıp ilaçları-
nı yazdığım için hiçbiri kontrollerini aksatmazdı. Emekli
olduğum tarihe kadar kronik karaciğer hastaları gastro-
enterolojiye geliyorlardı daha sonraları kronik karaciğer
hastalarına başka bölümlerinde (İnfeksiyon Hastalıkları
gibi) bakmaya başladığını duydum. İbn-i Sina’nın şu söz-
lerinin her zaman geçerli olduğunu hatırlatmak isterim.
İlim ve Sanat İltifat görmediği yerden göç eder.
12
Karaciğer nakli konusunda görüşlerinizi alabilir mi-
yiz?
Tıp gelişen teknoloji sonucu süratle değişmektedir. İn-
san yaşamını uzatmak için görev yapamayan organların
yerine hayatını bir kaza sonucu kaybetmiş kişilerden or-
gan alınarak hastaların vazife göremez duruma gelmiş
organı yerine takılmak sureti ile yeni tedavi yöntemleri
uygulanmaya başlanmıştır.
Bu konuda Ülke tıbbının geri kalmaması için Prof. Dr.
Mehmet Haberal başkanlığında benimde dahil olduğum
Hacettepe ve Başkent Üniversitelerinin Gastroenteroloji
bölümlerinin birlikte oluşturdukları karaciğer transplan-
tasyon konseyi tarafından Hacettepe Gastroenterolo-
jinin takip ettiği karaciğeri görev yapamaz hale gelmiş
olan hastamıza yurdumuzda ilk karaciğer nakli yapılmış-
tır. Bu ilk vakayı daha sonra diğerleri takip etmiştir. Bura-
da bir noktaya işaret etmek istiyorum. Biz bu mücadeleyi
verirken maalesef ülkemizdeki gastroenteroloji bölümle-
ri karaciğer hastalarını transplantasyon yapılmak üzere
Amerika ya veya Avrupa ya göndermekteydiler.
Karaciğer Transplantasyonunun Ülkemizde yapılması ve
yaygınlaşması için çok büyük engelleri aştık. Bugün pek
çok Tıp Fakültesinde ve Devlet Hastanelerinde karaciğer
nakli yapılır duruma gelmiştir. Duyduğuma göre en fazla
karaciğer nakli yapan ve başarılı olan kliniklerden biri ül-
kemizin doğusunda Malatya da ki Turgut Özal Tıp Fakül-
tesi. Transplantasyonun ülke çapında yaygınlaşmasında
emek’im geçtiği için mutluyum.
Türk gastroenteroloji derneğinin nasıl, kimler tara-
fından kurulduğu konusunda bize kısaca bilgi akta-
rır mısınız?
Türk Gastroenteroloji Derneğinin kuruluşunda Ankara
Tıp Fakültesi hocalarından Prof. Dr. Zafer Paykoç, Prof.
Dr. Hamdi Aktan’ın çok büyük emekleri söz konusudur.
Ülkemizde gastroenterolojinin yaygınlaşması ve derne-
ğin sağlam temeller üzerinde gelişmesi hususunda çok
önemli kararlar almışlardır. Dernek’e Türk ismini ka-
zandırdıkları gibi kamu yararına dernek statüsünü de
sağlamışlardır.1990’lı yıllara kadar dernek yönetim kuru-
lu başkanının evinde toplanırdı. Yönetimde bulunduğum
(1989-1995 yıllarında ) tarihlerde kendisini rahmet ile an-
dığım Prof. Dr. Ercüment Palabıyıkoğlu hocanın evinde
toplanırdık. Eşi hanım efendi elinden geldiği kadar hiz-
met ediyordu. Bu durum beni fazlaca etkilediği için en
kısa zamanda derneğin bir ofise sahip olması kaçınılmaz
duruma gelmişti. Bunu yönetimde dile getirdim.O yıl ki
Ulusal Gastroenteroloji Kongresini Samsun Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji başkanı Prof. Dr. Sait Kapıcıoğlu orga-
nize edecekti durumu kendisine izah ettim.Kongreden
elde edilen gelirden önemli miktarda bir parayı derneğe
aktarması sonucu Sakarya Caddesi Bayındır Sokaktaki
ofisi satın alarak Ankara Tıp Fakültesi Gastroenteroloji
Kliniği koridorlarında demir dolap içinde bulunan dernek
ile ilgili defterleri alarak Sakarya da ki dernek ofisine taşı-
dım.Dernek bağımsız bir mekana sahip oldu.
Türkiye’de ve Dünya’da gastroenterolojinin geldiği
yeri nasıl değerlendiriyorsunuz? Hangi konuda ek-
sikliklerimiz veya fazlalarımız var?
Dünyada ve Türkiye de teknolojinin hızlı gelişmesine
bağlı olarak çok büyük ilerlemeler mevcut. İletişimin hız-
lanması sonucu dünya küçülmüştür. Bütün bu araştırma-
lar ve çalışmalar insanların mutluluğu ve sağlığı içindir.
Teknolojinin gelişmesine bağlı olarak tedavi metotları
değişmektedir. Dün tedavi amacı ile cerrahiye verdiğimiz
hastalar bugün girişimsel endoskopi ile tedavi edilebilir
hale gelmiştir. Çok yakında uzayda insanlar yaşar hale
gelecek, uydular arası seyahatler olacak. Uzay Tıp’ı bü-
yük gelişmeler gösterecek. Bugün olduğu gibi yerküre-
mizde yaşayan insanlar bundan yararlanacak yaşam uza-
yacaktır. Doktorlarımızın bunu yakından takip etmeleri
ve kendilerini geliştirmeleri gerekir.
Bize bir anınızı anlatır mısınız?
İlk defa yurt dışına çıkışım ve dünya gastroenteroloji
kongresine katılışım 1978 yılında Madrid’de yapılan Dün-
ya Gastroenteroloji kongresidir. Dernek başkanı rahmetli
Zafer Paykoç hocaydı. Kongreyi Altur Turizm Şirketi or-
ganize ediyordu. Kişi başına o günün parası ile on altı
bin Türk Lirası ödedik. Kongreye iştirak eden ekibimiz iki
elin parmakları kadardı. Kongrenin açılışını takiben Zafer
hoca bizleri topladı. O seneki kongre Madrid’in merke-
zinde Barnebau stadının karşısındaki kongre binasında
yapılıyordu. Kongre binasının önündeki bayrak direkle-
rinde kongreye katılan tüm ülkelerin bayrak’ı vardı. Türk
bayrağı eksikti. Kongre sekretaryasına müracaat ederek
direk’e Türk bayrağının çekilmesini Paykoç hoca sağla-
mıştır.
Gastroenteroloji yeni başlayanlar, ya da bu branşa
yıllarca gönül veren biz gastroenterologlara gele-
cek için ne tavsiye edersiniz?
Son zamanlarda doktor-hasta ilişkilerinde sıkıntılar ya-
şandığının farkındayım. Bunda teknolojinin gelişmesinin
rolü olduğu kadar Tıp eğitiminin de rolü var. Hastayı
muayene etmeden doktor tarafından şu tetkikleri yap-
tıracaksınız denilmektedir. Doktor olarak unutmamız
gereken husus insan ruh ve bedenden yapılmıştır. Her
şeyden önce doktorun görevi hasta ile arasında köprü
kurmaktır. Hastanın nabzını tutmalı konuşarak onun
güvenini kazanmalı, rutin muayene yöntemlerini uygu-
lamalıdır. İyi bir gastroenterolog olabilmek için her şey-
den önce gastroenterolojiyi gönülden sevmeli ve yaptığı
işten zevk almalıdır. Doktor olarak insan yaşamına saygı
göstermek zorundayız.
13
 Aktüel

Ahmet Görgül’den Deniz ve

Yelken Üzerine…
n Ahmet GÖRGÜL

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinden 1979 yılında

Tıp doktoru olarak mezun olduğumda kendime söz ver-
miştim.25 yıl kamu hizmetinde çalıştıktan sonra emekli
olacak, yaşamın farklı bir boyutuna geçecek, kendimi
başka yönlerde de geliştirecektim. İç hastalıkları İhtisa-
sımı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesinde, Gastroenteroloji
İhtisasımı TYİH Gastroenteroloji kliniğinde tamamladım.
Rüzgârla o yıllarda tanıştım.

1980li yıllarda rüzgâr sörfü ülkemizde yeni tanınmaya

başlamıştı. Yaz aylarında nöbetlerden fırsat bulduğum
hafta sonları, denize ulaşır, maviyle kucaklaşırdım.
Rüzgârla iyi anlaşırdık.

Gastroenteroloji dalında ki çalışmalarım, yurt dışında ki

görevlerim dışında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesinde de-
vam ettim.1989 yılında 1 yıl süreyle Strasbourg Üniversi-
tesi Tıp fakültesinde Girişimsel Endoskopi ve Endoskopik
Lazer kullanımı konusunda eğitim aldım.1994 yılında
Nice Üniversitesi Tıp Fakültesinde Proktoloji eğitimi al-
dım.1991 yılında Doçent,2001 yılında Profesör oldum.
Ekim 2007 de sözümü tuttum, kendi isteğimle üniver-
siteden ayrıldım. (Aradaki 2 yıl yurt dışı eğitim süreleri,
askerlik…) Halen kendi kliniğimde çalışmalarıma devam
ediyorum.

Yıllar boyunca sporla iç içe yaşadım. Havalar ısındı; tenis

oynadım, rüzgâr sörfü yaptım. Havalar soğudu; kar yağ-
dı, kayak yaptım. Derken, yelkenli teknelerle tanıştım.
Önce kiralık yelkenli teknelerle gezdim. Baktım ki deniz- Bir başka keyiftir yelken yarışları; sabahın erken saatin-
de yelkenli tekneyle dolaşmak size hayal edemeyeceği- de, bir bardak çay veya kahvenin kokusu ile yarış heyeca-
niz keyifler yaşatıyor; kendinizi, eşinizi, çocuğunuzu ve
nı başlar yarış parkurlarında, ödül alanların, yarışanların,
üzerinde yaşadığınız dünyayı çok daha iyi tanıma olanağı
yarışmayanların, misafirlerin buluşmasıyla da son bulur.
sunuyor, olanaklarımın el verdiği ölçüde çaba sarf ettim
ve bir yelkenli tekne aldım. Böylece hafta sonları Bod- Yelken, farklı alanlarda bilgi ve deneyime sahip olmayı
rum seferlerimiz başladı. Cuma akşamı iş çıkışı biniyoruz gerektiren karmaşık bir spor dalıdır. Bu nedenle deniz-
uçağa, ver elini Bodrum, hafta sonu yelken, pazartesi
de ki strateji çok önemlidir.( Hava tahminleri, akıntılar,
sabahı yoğun tempoya yüksek performansla dönüş… Bu
yüksek ve alçak basınç sistemleri)Bunların doğu sentezi
arada eşim Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde
rotayı tutturmak için gereklidir. Tıp doktorluğunun bana
Diş Hastalıkları ve tedavisi Ana Bilim Dalında öğretim
üyesi, kızım ise New York’ta eğitimini sürdürüyor. İkisi öğrettiği bilgiyi kullanınca ve sentez becerisini iyi uygu-
de iyi birer dümenci oldular. Kış aylarında hafta sonları layınca yarışlarda başarılar yakaladım.2007 yılında Bod-
keyfimize, Yelken yarışlarını da ekledik, yelken takımımı- rum Açık Deniz Yelken Kulübünün 5 ay devam eden( 20
zı kurduk. yarış içeren) kış trofesini takım olarak ikincilikle tamam-

14
 “İyi yelkenci değişen rüzgârı, iyi hekim
gelişme ve yenilikleri yakalayandır.”

ladık.2009 yılında yarışları kendi grubumuzda ikincilikle
tamamladık. Unutulmaz güzel anlar yaşadık.
Yelken sporuyla Tıp Doktorluğunun benzeşen pek çok
yönü vardır. Denizde her hata bir derstir; ne hata biter
ne de ders… Mesleğimiz de olduğu gibi. Yelken yarışla-
rı, mesleğimizde olduğu gibi ekip çalışmasını gerektirir.
Ekip üyeleri; nerede, ne zaman ve ne yapacağını iyi bil-
meli, duraksamadan uygulamalıdır. Bilgisizlik, uyumsuz-
luk kaybettirir.
İyi yelkenci değişen rüzgârı, iyi hekim gelişme ve yeni-
likleri yakalayandır. Yelkenli tekne ile denizde yaşarken,
sınırlı imkânlarla sınırsız hayatı yaşayarak, şükrederek var
olma mutluluğunun tadını çıkarabilirsiniz, yaşayan ha-
yatın içinde yaşarsınız. Her sabah uyandığınızda ayrı bir
cennette kendinizi bulmanız işten bile değildir. Denizde
ufka bakarak dünyayı küçümseyebilirsiniz.
Ben, hekimlerin tempolu çalışmalarından ayırabildikleri
süreyi kendilerine uygun uğraşlarla değerlendirdiklerin-
de daha başarılı olacaklarına inanıyorum.
Deniz; yan gel yat! Yeri değildir. İnsanın düşlerde do-
laştığı yerdir. Yelkenli tekne ile dolaşmaksa; inanmaktır,
yaşamaktır ve ölesiye sevmektir.
Rotanızı maviye çevirin! Sağlıkla kalın…

15
 Kılavuz Köşesi
Antikoagulan ve Antiplatelet Ajanların
Kullanımı Sırasında Endoskopi
n Ufuk AVCIOĞLU, Burçak KAYHAN
Ankara Numune Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, ANKARA
Kanama karşısında koagülasyon, baş rolünü platelet
ve plazmanın oynadığı vücudun fizyolojik bir savunma
mekanizmasıdır. Normalde damar içinde dolaşan inaktif
platelet , damar yapısı bozulduğunda aktifleşir ve adez-
yon-agregasyon aşamalarıyla burada fizyolojik bir tıkaç
oluşturur. Bu pıhtılaşma intrensek, extrensek ve ana or-
tak yol üzerinde bilinen faktörler üzerinden yürümekte-
dir.
Bu olay vücut içinde kontrolsüz olmaya başladığında,
başta kardiyovasküler sistemde olmak üzere yaşamı et-
kileyen ve mortal seyredebilen bir patolojiye dönüşebil-
mektedir. Biz bu makalede antikoagülan ve antiplatelet
ajanların farmakolojisini, endoskopik prosedürlerdeki
kanama risklerini ve bu konuyla ilgili başta ASGE reh-
berleri olmak üzere çeşitli rehberleri, antitrombotik ilaç
alan kanamamış hastalarda endoskopi öncesi yapılması
gerekenleri, antitrombotik ilaç alan ve daha önceden ka-
namış hastalara yaklaşımın anlatılmasını planlandık.
Kardiyovasküler hastalıklarda yararlı oldukları açıkca
ortaya konan antikoagulan ve antiplatelet ajanlar ol-
dukca sık reçetelenmektedir. Ancak bu durum özellikle
terapötik işlemlerde kanama riskinide beraberinde geti-
rir. Diğer yandan, bu ajanların kesilmesiyse yukarıda da
bahsedildiği gibi mortal seyredebilen veya sekel bırakan
trombozis ile sonuçlanabilir.
Antikoagulan ve antiplatelet ajan kullanan hastalarda
endoskopik işlemler planlanırken işlemin riski ile bu ilaç
tedavisini kesmenin riskleri göz önünde bulundurulma-
lıdır. Ancak periendoskopik periodda bu ilaçları devam
etme veya kesmenin riskleriyle ilgili kanıtlar sınırlıdır.
Hastaya Yaklaşım:
Öykü, tedavi ve takip stratejimizi belirleyeceği için çok
önemlidir. Hasta ne kullanmakta, ne miktarda almakta,
hangi sebeple kullanmakta, yandaş hastalıklara sahip mi
ve geçirilmiş kanama öyküsü varmı? Bu sorular cevaplan-
dıktan sonra, hastanın herhangi bir amaçla aldığı gıda ve
vitamin destekleride sorulmalıdır.Çünkü vitamin E ve gin-
16
ko gibi destek maddeleri de koagülasyon mekanizması
üzerinde rol oynar. Hastanın öyküsünde; antikoagulan
ve/veya antiplatelet ilaç veya madde kullanımı (kuma-
din, lovenox, ASA, NSAID,plavix,vbg), kolay morarma ve
kanama problemi yoksa rutin hematolojik tarama testle-
rine gerek yoktur. Rutin hematolojik testler hemogram
ve pıhtılaşma testleri (PT, APTT, INR, Kanama Zamanı )
dir.
Rutin kanama testleri;
PT: Ekstrensek ve ortak yoldaki faktör eksikliklerinde
uzar. F II, V, VII, X (Antikoagulan kullanımı DIC, Karaci-
ğer hastalığı)
APTT: Intrensek ve ortak yoldaki faktör eksikliklerinde
uzar. F VII, IX, XI (Lupus antikoagulanı, antikoagulan
kullanımı)
Kanama zamanı: Tek invivo kanama testidir. Platelet-
Damar duvarı etkileşimindeki defektler edinsel ve ka-
zanılmış platelet fonksiyon bozuklukları VWD hastalığı
damar duvarı bozukluklarını gösterir.
Platelet sayısı: Platelet sayısı 20.000 ve üzerindeyse en-
doskopi ve biyopsi yapılabilir. 40-50.000 olduğunda pıh-
tılaşma anomalisi yoksa kanama riski yüksek endoskopik
girişim uygulanabilir.
Tanısal ve tedavi amaçlı yapılan endoskopik girişim ön-
cesi hematolojik tarama testi rutinde YAPILMAZ fakat
bununda istisnaları bulunmaktadır.Bunlar;
• Kanama ve kanama diatezi öyküsü
• Karaciğer hastalığı
• Malnütrisyon
• Pıhtılaşma faktörlerinde azalmaya neden olan antibi-
yotiklerin uzun süre kullanımı
• Antikoagulan ilaç kullanılması
• Uzamış bilier obstruksiyon
Kanama zamanı ise;
• Renal yetmezlik
• Antiagregan ilaç kullanımı (Asp., Klopidogrel vb.)
Onam, en az öykü kadar önemlidir. Çünkü bilgilendi-
rilmiş onam zaten yasal bir zorunluluk olmakla birlik-
te işlem yapan ekibi, işlem sırasında rahatlattığı tesbit
edilmiştir. Bu sebeple hasta ve muhakkak yakınları tüm
risklerden haberdar edilmeli ve prosedüre onam izni ve-
rildikten sonra başlanmalıdır.
İlgili ekiplerin bilgilendirilmesi, önemli olan bir başka
prosedürdür. Zira, endoskopik işlem sonrası cerrahi, yo-
ğun bakım gerekebilir, bu ekiplerin böyle bir hastadan
önceden haberdar olması oluşabilecek komplikasyonlara
erken ve yeterli müdahaleyi sağlayacaktır.
İlaçlar:
ANTİAGREGANLAR /ANTİPLATELETLER:
Bu ilaçların üretilme amaçları vasküler siteme bağlı trom-
boembolik olayları engellemektir. KVS hastalıklarında
anti-platelet ajanların kullanılmasının başlıca 2 nedeni
vardır
1-Stabil ASKH ya karşı primer/sekonder koruma
• Ciddi vasküler hasarları engellemedeki etkinlikleri iki
yıl için %25’tir.
• Elektif cerrahi sırasında 10 günlük kesilmesi mortalite
oranını belirgin artırdığı tespit edilmiştir.
• Bir çalışmaya göre düşük doz aspirin (80mg/gün)
kullananlarla kullanmayanlar kıyaslandığında bütün
etkenlere bağlı mortalite oranları kullananlarda %1.3
iken , kullanmayanlarda oran %12.9 dur.
2-Akut koroner sendrom veya koroner stent yerleş-
tirilmesi
• Bu grupta dual tedavi kullanılmakta, aspirin yanı-
na thienopridine eklenmektedir
• Bu dual tedavinin stentli hastalarda en az 12 ay
devam etmesi gereklidir. Bu süreçte bu ajanlar-
dan herhangi biri kesildiğinde 14 gün sonra kar-
diovasküler risklerde belirgin artış izlenmiştir
• Stent yerleştirildikten ilk 30 gün içinde stentte
tıkanma ikili tedaviyle %0.9’iken tek aspirinle
%4’ün üzerindedir. Her ikisininin kesilmesiyle
oran %30’un üzerine çıkar.
A. THİENOPRİDİN (clopidrogel, prasurgel, ticlodipi-
ne)
Platelet ADP-reseptörünü irreversible bloke eder. ADP
bağımlı glikoprotein IIB/IIIA kompleksinin P2Y12 re-
septörüne selektif ve irreversible bağlanır. Bu reseptör
fibrinojen için primer platelet reseptörüdür. ADP anta-
gonistleri anjiogenez ve endotelyal proliferasyonu ar-
tıran platelet faktörlü büyüme faktörlerinin salınımını
engeller. Kesildikten 7-10 gün sonrasına kadar platelet
üzerindeki etkisi devam eder. Endoskopik girişimlerde
kanama düzeyini optimum seviyede tutabilmek için 14
gün önceden kesilmeli
• Kanama riski düşük endoskopik girişimlerde thienop-
ridin tedavisinin değiştirilmesine gerek yoktur.
• Kanama riski yüksek endoskopik girişimlerde thienop-
ridinin 7-10 gün önce kesilerek düşük molekül ağırlıklı
heparin tedavisine geçilir. Girişimden sonra tedaviye
tekrar kaldığı yerden başlanır.
B. ASA ve NSAID:
Anti-agregan etki mekanizmalarını Cox-1 enziminin irre-
versible inhibisyonunu sağlayarak oluştururlar. Cox üze-
rine irreversible etkisi dakikalar içinde çıkar. Bu yolla, pla-
telet TXA2 sentezini azaltır. platelet agregasyonunu in-
Şekil 1: Dual tedavi (tienopridinler+aspirin kullananlarda karar algoritması)
TİENOPRİDİNLER
ASPİRİN
DÜŞÜK KANAMA YÜKSEK KANAMA
RİSKİ RİSKİ
TEDAVİYE DEVAM DÜŞÜK YÜKSEK
TROMBOEMBOLİK TROMBOEMBOLİK
RİSK RİSK
1- Tienopridin 7-10 gün öncesi stop
2- Aspirin Düşün
A- Dual antiplatelet tedavide Aspirine
devam
B- Tienopridin yalnız tedaviyse Aspirine
başla periendoskopik düzeyde
hibe eder. Emilim sonrası 3-5 gün kanama zamanı uzar.
Kesildikten sonra yeni plateletler sentezlenene kadar
7-10 gün süresince platelet üzerindeki inhibisyon etkisi
devam eder. NSAID etkileri ASA ya göre daha zayıftır.
• ASGE ye göre bütün endoskopik prosedürler sıra-
sında ASPRİN kesilmemelidir.
17
 • Yüksek kanama riskli prosedürler planlandığında,
aspirin kesilmesi anti-platelet tedavi endikasyonu-
na bağlıdır.
• Aspirin kullanırken polipektomi yapılması cok dü-
şük riskli bir kanamaya sebep olacaktır.
Aspirin ve NSAİD kullananda gastrointestinal sistem ka-
nama riski hesabı basit bir formülizasyonla yapılabilmek-
tedir. Aşağıdaki tablo bu formülizasyonu anlatmaktadır;
C. GLİKOPROTEİN IIB/IIIA İNHİBİTÖRLERİ:
Platelet agregasyonunda potent inhibitörlerdir. platelet
aktivasyonunda son basamağı oluşturan glikoprotein
IIb/IIIa reseptörlerini bloke ederek etkisini gösterir. Bu
sayede fibrinojen oluşumu engellenir. Koroner stent ta-
kılması sırasında kullanılan bir tedavi yöntemidir. Dolayı-
sıyla koroner yoğun bakım GIS kanmalarında endosko-
pistin sorgulaması gereken bir ilaçtır.
Eptifibatid ve tirofiban kısa etkili, etkis süreleri ortalama
4 saattir; ilaç kesildikten 4 saat sonra platelet fonksi-
yonları %50 nin üzerinde normalleşir. Abciximab etki
süresi 24 saattir, ilaç kesildikten sonra bu süre birkaç
günü bulabilir. İlaç kesimi sonrası günlük platelet dü-
zelmesi 20x109/l dir. Vazopresin agonisti desmopresin
(DDAVP), bu ilaçlara karşı antogonist bir etki gösterebi-
lir; DDAVP Von Willibrand Faktör ve faktör 8 düzeyini
arttırarak primer hemostazı artırır. Kısa kanama episodlu
endoskopik işlemler için DDAVP, bu grup ilaçları kulla-
nanlarda işe yarayabilir.

• Bu ilaçları kullananlara, elektif endoskopi yapıla-

maz.
Tablo 1: Aspirin ve NSAİD kullananda gastrointestinal
sistem kanama riski hesabı • Acil endoskopide ilaç 4-24 saat önce kesilmelidir.
Girişim öncesi platelet süspansiyonu ve DDAVP
KARAKTERİSTİK RİSK BASELİNE RANGE
ile hasta desteklenmelidir.
A- GI baseline riski %2.5 %1.5-4.5
D. FOSFODİESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ (DİPRİDAMOL
B- RİSKİ ARTIRANLAR VE CİLOSTAZOL)

1- 65 yaş %2.5 cGMP fosfodiesteraz aktivasyonunun inhibisyonunu sağ-

layarak zayıf platelet inhibisyonu sağlar ve vasodilatas-
2- Antikoagülan kullanımı %2.5
yon yaparlar. Düşük kanama riski olan endoskopik giri-
3-Steroid Alımı %2 şimlerde tedavi değişimine gerek yoktur. Yüksek kana-
4- Peptik ülser öyküsü %5 ma riskli endoskopik girişimlerdeyse, hastalarda sonuçlar
bilinmemektedir.
5- Yüksek doz NSAID alımı %2

6- Hp varlığı %1,5
ANTİKOAGULANLAR
C- RİSKİ AZALTANLAR

1-PPI kullanımı %0.5 A. HEPARİN (UFH) VE DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI

HEPARİN (LMWH):
2-COX-2 inhibitör kullanımı %0.5
Anti-faktör IIa (trombin) ve anti-faktör Xa aktivitelerinin
TOTAL RİSK AXBXC indirekt inhibitörüdürler.

UFH platelet agregasyonunu engeller. UFH yarı ömrü

Şekil 2: Aspirin kullananlarda karar algoritması
4-6 saattir. LMWH ,Heparinin kimyasal depolimerizasyo-
nu ile parçalanmasıyla oluşur (Ardeparin, Deltoheparin,
ASPİRİN
Enoxaparin,Tinnaparin). Koagülasyon üzerine etkileri
Partial Tromboplastin Time (PTT) ile ölçülür.
DÜŞÜK KANAMA YÜKSEK KANAMA
RİSKİ RİSKİ a. FAKTÖR IIa (TROMBİN) inhibitörleri: Trombine
direkt bağlanarak pıhtı bağının oluşmasını engeller.
TEDAVİYE DEVAM DÜŞÜK YÜKSEK (bivalirudin,hirudin, dabigatran)AMI ve koroner stent
TROMBOEMBOLİK TROMBOEMBOLİK
RİSK RİSK yerleştirilmesi sırasında sıklıkla kullanılır. Minimalde olsa
plazma proteinlerine bağlanarak antikoagülan yanıtta
ASPİRİN DEVAM ASPİRİN DEVAM
prediktördür.Yarı ömrü 45-60 dak.dan 8 saate kadar(tek
doz), multiple oral alımda 14-17 saattir, antidotu yoktur.

18
b..FAKTÖR Xa inhibitörleri: En önemli özelliği; koagü-
lasyon kaskadının extrensek ve intrensek pathway de
en önemli antitrombotik hedeflerinden biridir. Sıklıkla
venöz tromboembolizm tedavisinde kullanılmaktadır.
Subkutan injeksiyon sonrası 2.saatte aktif olur. Yarı
ömrü 13-21 saattir.Antitrombin komplekse bağlanarak
etki eder, antidotu yoktur. Kanamalarda protrombin
kompleks konsantrasyonları denenebilir, fakat faydası
tartışmalıdır.
— Düşük kanama riskli endoskopik girişimlerde tedavi
değiştirmeye gerek yoktur.
— Yüksek kanama riskli endoskopik girişimlerde hepa-
rin endoskopiden 4-6 saat önce kesilir, 2-6 saat sonra
tekrar başlanabilir.
Antikoagulasyon veya antiplatelet tedavi alan hastalar-
da endoskopinin risklerini değerlendirmeden önce bu
ilaçları kullanmayan hastalardaki teropatik işlem riskinin
bilinmesi gerekir.
Polipektomi işlemlerinde kanamayı belirleyen esas fak-
törler unutulmamalıdır. Sırasıyla;
1- Endoskopistin Tecrübesi
2- Lezyonun Ölçüsü
3- Morfoloji ve Lokalizasyon
4- Elektrokoterin Tipi
5- Polipektomi Tekniği
6- Hastanın Yaşı ve Komorbiditesi

— INR tedavi sınırlarının üzerinde ise elektif endosko-

pi gereken vakalarda INR nin normale dönmesi için Tablo 2: Endoskopik tedavi prosedürlerinin kanama riski
beklenir. Tedavi Prosedürü Baseline Kanama Riski
Kolonik Polipektomi %2.5 %0.3-3.3
LMWH kullanan olgularda tanısal endoskopi ilaç kesil-
meden yapılabilir.Girişimsel endoskopide kesilmesi gere- Gastrik Polipektomi %7.2
kebilir. Kanama riski yüksek endoskopik işlemden 8 saat Ampullar Polipektomi %2.5 %4.5-10.3
önce kesilmelidir. Mukozal Rezeksiyon %2.5 %22
B. WARFARİN: Sfinkterotomi %2 %2-3.2
Peg %5 %2.5
K vitaminine bağlı aktivasyonları olan faktör II,V, VII,IX
ve X ve aregülatuar antikoagülan proteinlerden “C” ve Varis Bant Ligasyonu %2 %2.4-5.7
“S”nin inhibisyonunu sağlar. Yarı ömrü 24-72 saat. An- Biopsili Eus %1,5 %1.3-6
tikoagülasyon International Normalized Ratio (INR) ile Argon Lazer Tedavisi %5
ölçülür. Vitamin K antagonistidir. Vitamin K ile veya taze
donmuş plazma ile etkisi inhibe edilebilir.
Trombotik sonuçları warfarin tedavisi ile %66-80 oranın-
— INR tedavi aralığında 1.5-2.5 ise tanısal endoskopi da azaltılabilir. Antikoagülan kesiminde 4-7 gün sonraki
yapılabilir. risk %0.1 dir.
— Yüksek kanama riskli endoskopik girişimler öncesi
• Atrial fibriasyonluda ilaç kesiminden sonraki ilk 30
3-5 gün önceden kesilir INR’nin normale dönmesi
gün içindeki risk (INR:1.3 ken) %1.1 iken, eğer has-
beklenir.Bu tür hastalarda, tromboemboli riski yük-
ta 80 yaş üzerindecise, geçirilmiş felç, hiperlipidemi,
sekse heparin tedavisine geçilir.Girişimden 12-24
saat sonra Warfarin tedavisine tekrar başlanır. hipertansiyon, ailesel vasküler hastalık öyküsünde bu
risk oranı %3’lere çıkar.
— Acil endoskopi yapılması gereken durumlarda oral
1-2 mg. Vitamin K ya da 2.5-5 mg. IV vitamin K ve- • Akut DVT sonrası ilk ay için tromboembolik risk
rilir. Gerekirse taze donmuş plazma ve protrombin %40’tır. Bu zamanla azalır 3. ayda %10’un altında
konsantreleri kullanılabilir. bulunmuştur.

• Her tür heparin kesiminden sonraki ilk 5 gün içindeki

KANAMAYANDA STRATEJİ NE
OLMALIDIR?
Tromboembolik risk ve post prosedür kanama riski be-
lirlenilerek peri-prosedüral antiplatelet ve antikoagülan
tedavi düzenlenerek riskler minimalize edilmeye çalışıl-
malıdır.
tromboembolik risk düşüktür.
• 2008 Garcia ve ark. çalışmalarında, düşük orta trom-
boembolik riskli hastalardaki kolonoskopi sırasında
warfarin kesilip düşük mol ağırlıklı heparinde veril-
meyerek tromboembolik olay riski incelenmiş ve bu
riskin %0.5 olduğu bulunmuştur.

19
• En riskli tromboembolik hastalar kapak hastalarıdır.
İlaç kesimi sonrası risk %0.4 x hastalık-yılı olarak
hesaplanmalıdır . Burada bir başka belirleyiciyse; ka-
pağın pozisyonu(Mitral > Aort) ve kapağın yapısıdır
(kafes topu şeklinde kapaklar > Eğik disk > 2 yapraklı
kapaklar)
ASGE nin yüksek kanama ve düşük kanama riski olarak
belirlediği endoskopik eylemlerde, yüksek risk kanama
oranının %1 in üzerinde olduğu prosedürlerdir.
ASGE Yüksek Kanama Riskli Prosedürler;
• Snare polipektomi
• Balon veya buji dilatasyon
• PEG
• Terapatik balon enteroskopiler
• EUS eşliğinde biopsi
• Tümör ablasyonu tedavisi
• Kistogastrostomi
• Varis tedavileri
ASGE Düşük Kanama Riskli Prosedürler;
• Tanısal ÖGD, Kolonoskopi
• FRS+biopsi
• Sfinkterotomisiz ERCP
• Biopsisiz EUS
• Tanısal enteroskopi
• Kapsül endoskopi
• Dilatasyon uygulanmadan stent yerleştirilmesi
ASGE Rehberinin Önerileri:
Düşük Riskli Prosedürler
Antikoagülasyona devam edilir.(INR supraterapatikse
ertelenir)
Düşük Riskli Tromboembolik Şartlarda Yüksek
Riskli Endoskopik Prosedürler
3-5 gün önce warfarin stoplanır(Pre-prosedürde INR 1.3-
1.7 arasındaysa öneri yok)
20
Yüksek Riskli Tromboembolik Şartlarda
Yüksek Riskli Endoskopik Prosedürler
3-5 gün önce warfarin stoplanır. INR terapatik seviyele-
re düşürüldükten sonra intravenöz heparine geçilir, pro-
sedür öncesi 4-6 saatte heparini kesilir, prosedür günü
warfarine başlanır, heparin INR terapatik seviyeye yükse-
lene kadar devam edilir.Düşük molekül ağırlıklı heparinde
kullanılabilir, buna göre prosedürden 8 saat önce düşük
molekül ağırlıklı heparinin son dozu verilir, post-prosedür
6. saatte tekrar başlanır. Warfarin başlandıktan sonra dü-
şük moleküllü heparine 3-5 gün devam edilir. Antiplatelet
ajanlar prosedürden 10 gün önce kesilir.
Hiç Kanamamış Hastalarda Risk Nedir?
Post-prosedürsel kanama; en çok kanama riski olan war-
farinden düşük molekül ağırlıklı heparine geçilen vakalar-
da meydana gelmektedir. Bu tür hastalarda major kana-
ma riski %3.7, minör kanama riski ise %9 dur.
En büyük sorun aspirinle ilgili karar verme zorluğudur. As-
pirinle ilgili prospektif planlı bir çalışma yapılmamıştır. As-
pirinin endoskopi nedeni ile kesilmesi ile koroner hastalık
riskindeki artışla, kesilmemesiyle kanama riskindeki artışı
kıyaslayan prospektif bir çalışma yapılmamıştır. Fakat, en-
doskopik kanamalar bu günkü tedavi yöntemleriyle me-
kanik olarak durdurulabilirken, tromboembolik olayların
geri dönüşümü olmayacağını unutmamalıyız.
Sonuç olarak endoskopik prosedürler sırasında Aspirin
kesilmeyebilir (anti-platelet tedavisinin ENDİKASYONU-
NA bağlı kalmak şartıyla, yüksek kanama riskli prosedür-
lerde aspirin 5-7 gün önce kesilebilir). Akut koroner send-
rom veya yeni yerleştirilmiş stentlerde elektif endoskopik
prosedürler ertelenmelidir (süreyi antitrombotik tedavinin
minimum gerekli olduğu süre kadar). Bu süre;basit meta-
lik stentlerde 1 ay, ilaçlı stentlerde 6 aydır.

Akalazya Tedavisi
n Sedef Özdal KURAN
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, ANKARA
Akalazya özofagusun primer motor hastalığıdır. İlk kez 1674’de
Sir Thomas Willis tarafından tanımlanmıştır. Hem katı, hem de
sıvı gıdalara karşı olan yutma güçlüğü, gıdaların sindirilmeden
regurjitasyonu, retrosternal yanma ve kilo kaybı ana semptom-
lardır (1). Patogenezinde özofagusun myenterik hücrelerinin
dejenerasyonu bilinmekte ise de bu hücrelerdeki dejenerasyo-
na neyin, nasıl neden olduğu bilinmemektedir (2). Viral, otoim-
mün, genetik pek çok etken araştırılmıştır (2,3) . Akalazya nadir
bir bozukluk olup prevelansı 0.5-1/100000/yıl’dır(4).
Tanı:
Akalazya şüphesi olan bir olguda anatomik bir lezyonun olup
olmadığının kanıtlanması gereklidir. Özofagus alt uç malignite-
leri veya benignde olsa alt ucu tutan lezyonlar akalazya benzeri
semptomlara yol açabilir ve hatta benzer manometrik görü-
nümler verebilirler (5). Bu nedenle endoskopik değerlendirme
çok önemlidir. Erken dönemlerde endoskopi tamamen normal
olabilir. İlerlemiş olgularda özofagusda dilatasyon, gıda artıkları
ve gastroözofageal bileşkede geçiş güçlüğü izlenebilir. Radyo-
lojik görüntülemede ise özofagus alt uçta tipik ‘’kuş gagası’’
görünümü olabilir. Dilate özofagus, özofagusta hava/sıvı se-
viyesi izlenebilir. Kimi ilerlemiş olgular sigmoid özofagus olarak
tanımlanan ileri derecede dilate özofagus ile karakterize olabilir.
Bazı olgularda intra gastrik hava görülmeyebilir. Manometrik
olarak alt özofagus sfinkterinde (AÖS) inkomplet relaksasyon
yada relaksasyonunun olmaması ve özofagusta peristaltizmin
olmaması ile karakterizedir (figür1,2). Bu ana manometrik bul-
gulara ek olarak AÖS basıncının ve özofagus gövde basıncının
yüksekliği eşlik edebilecek diğer bulgulardandır . Endoskopi 1/3
Figür1 : Akalazyalı bir olguda manometrik görüntü.
AÖS’de relaksasyon kaybı, aperistaltik gövde kontraksi-
yonları ve yüksek AÖS ve gövde basınçları.
Gastroenterolojiden Derlemeler - 1
olguda, radyoloji 2/3 olguda ve manometrik çalışma %90 oldu-
da tanıda kesinlik gösterir (6).
Tedavi:
Tedavideki amaç alt özofagus sfinkter basıncını azaltarak, mi-
deye gıda geçişini rahatlatmaktır. Günümüzdeki en etkin tedavi
seçenekleri pnömatik balon dilatasyonu ve cerrahidir. Farmako-
lojik tedavi ve botilinum toksin injeksiyonu belirgin kısıtlamaları
olan yaklaşımlardır ancak özel hasta gruplarında kullanılmalıdır.
Farmakolojik Tedavi:
Alt özofagus sfinkter basıncının azaltılmasında düz kas gevşe-
ticileri kullanılabilir. Nitrikoksit salınımında rol oynayan nitratlar,
intrasellüler kalsiyumu azaltan kalsiyum kanal blokerleri, NO
salınımının artışını, siklik GMP’nin yıkımını azaltarak yapan fosfo-
diesteraz inhibitörü sildenafil gibi ilaçlar AÖS basıncını düşürebi-
lirler. Teorik olarak yemekten 30-60 dakika önce alındıklarında
özofus boşalımında rahatlama olabileceği düşünülebilir. Ancak
bu ilaçların kullanımında hızlı tolerans geliştiği ve yan etkilerinin
fazlalığıda göz önüne alınırsa farmakolojik tedavinin etkisinin
kısıtlılığı açıktır(2).
Endoskopik Botilinum Toksin İnjeksiyonu:
Botilinum nörotoksini Clostridium botilinum’dan üretilmiş pek
çok izoformu (A-G) olan bir toksindir. Tedavi edici amaçla A-B
izoformları kullanılır. İlk kez çizgili kaslardaki spastisiteyi tedavi
etmek için botilinum toksini kullanılmıştır. Son yıllarda botilinum
Figür 2: Akalazyalı bir olguda relakse olmayan AÖS,
aperistaltik, ve simultane dalgalar.
21
toksini gastrointestinal traktusta düz kas tonusunu azaltmak
için, akalazyada ise 1994’de tedavi amaçlı kullanılmaya baş-
lanmıştır. Botilinum toksin eksitatuar motor nöronlardan asetil
kolinin salınımını geçici olarak bloke eder (7, 8). Botilinum tok-
sini özofagus alt ucuna, dört kadrana eşit toplam 80-100 ünite
olacak şekilde skleroterapi iğnesi ile uygulanabilir. Pek çok deği-
şik şekilde uygulama yöntemleri denenmiş ve tedavide etkinliği
araştırılmıştır. Bunlar arasında 1 ay ara ile 100 ünite injeksiyonu,
endosonografi eşliğinde injeksiyon (9) denenmiştir. Tüm bu te-
davi seçeneklerinde 6-12 ay sonra tedavinin tekrarlanması ge-
rekliliği ortaya çıkmıştır. Bu nedenle ileri yaşda, eşlik eden ciddi
ko-morbid hastalıkları olan olgularda tercih edilebilecek bir yön-
temdir. Ayrıca ileride operasyon planlanan olgularda Botilinum
toksininin myotomiyi zorlaştırdığı bilinmektedir (10).
Balon Dilatasyonu:
Günümüzde sıklıkla 30-35 ve 40 mm’lik rijit pnömatik dilatörler
kullanılmaktadır. Endoskopik olarak kılavuz tel AÖS’e yerleştirilir.
Takibinde kılavuz tel üzerinden planlanan çaptaki balon AÖS’ne
yerleştirilir. Balonun yeri skopik olarak, yada endoskopik olarak
takipte iken dilatasyon yapılır. Dilatasyonun skopik olarak yapıl-
ması özellikle balonun AÖS’ne düzgün yerleştirilmesi için önem-
lidir. Takibinde balon şişirilir. Balon hava ile, kontrast materyal
ile şişirilebilir. AÖS çentik şeklinde izlenir ve bu çentik açılana
kadar balon şişirilir. AÖS basıncı, balonun büyüklüğü, özofa-
gusun genişliğine göre balonun maksimum çapa ulaşması için
uygulanması gereken basınç değişebilir. Uygulanan basınçtan
çok AÖS’nin yaptığı çentiğin düzelmesi ve balonun düzleşmesi
tedavi açısından daha önemlidir. İşlemin nasıl yapılacağı hakkın-
da yerleşmiş bir konsensus bulunmamaktadır. Merkezler kendi
klinik yaklaşımlarına göre balon dilatasyonunu yapmaktadırlar.
Bazı araştırmacılar dilatasyona 30 mm ile başlayıp klinik ve ma-
nometrik yanıtı takip ederlerken (11,12), bazıları peşpeşe seans-
larda çapları arttırarak dilatasyon yapmaktadırlar (13). Benzer
şekilde her seanstaki dilatasyon süresi ve sayısı hakkında da net-
leşmiş bir veri yoktur. Bizim kliniğimizde yaptığımız çalışmanın
sonuçlarına göre : Balon maksimum çapına ulaşana kadar iki
kez bekletilmeden dilate edilen hastalar ile, balon maksimum
çapına ulaşana kadar iki kez 1 dakika bekletilerek dilate edilen
hastalar arasında klinik ve manometrik yanıtlarda fark izlenme-
miştir (14) .
Akalazyada uzun süreli sonuçların değerlendirilmesi balon dila-
tasyonun etkinliğini daha doğru göstermektedir. Balon dilatas-
yonunun kümülatif sonuçlarının değerlendirildiği bir çalışmada
5 ve 19 yıllık balon dilatasyonu başarı oranları %74 ve % 62
olarak bulunmuştur (15). Olguların prospektif izlendiği ve me-
dian izlem süresinin 13.8 yıl olduğu başka bir çalışmada tek bir
dilatasyon %40 olguda 5 yıl, %36 olguda 10 yıl remisyon sağ-
lamıştır. Bu çalışmada tekrarlayan dilatasyonların klinik yanıta
çok az katkısı olduğu belirtilmiştir (16). Yine 260 olgunun değer-
22
lendirildiği bir çalışmada, 5 yıldan uzun süre izlenilen 153 olgu
ayrıca analiz edildiğinde 10.9 yıl sonunda olguların %50’sinde
rekürrens olduğu tespit edilmiştir (17).
Balon dilatasyonda klinik yanıtı belirleyen bazı faktörler vardır.
Yapılan çalışmalarda genç yaş (<45 yaş), erkek cinsiyet, geniş
özofagus varlığı, tedavi sonrası LES basıncının 10 mmHg’den
yüksek olması ve tedavi sonrası özofageal boşalımın yavaş olma-
sı tedavi yetmezliğinde önemli faktördür (2). Günümüzde genel
kabul edilen görüş klinik semptomlara göre ‘’on demand’’balon
tedavisi uygulanmasıdır. Balon tedavisinin ne zamana kadar
devam edeceği hastaya ve kliniğin yaklaşımına göre değişim
göstermektedir. Peşpeşe artan balon dilatasyonlarına yanıt
vermeyen genç, erkek cinsiyeti olan olgularda cerrahi seçenek
düşünülmelidir.
Balon dilatasyonunun en önemli komplikasyonu özofageal per-
forasyondur. Perforasyon riski %1-3 arasında bildirilmektedir.
Yüksek kontraksiyon amplitüdleri, ilk dilatasyon ve büyük balon
çapı perforasyon için risk faktörlerindendir (18). Perforasyonun
erken tanınması prognoz açısından çok önemlidir. Perforasyon-
dan şüphelenilen bir olguda az bir miktar su ile ağrının artması
önemli bir belirteçtir ve mutlaka radyolojik doğrulama yapılma-
lıdır. Balon dilatasyon yapılan olgularda aspirasyon pnömonisi
diğer bir komplikasyondur. Bu nedenle dilatasyon öncesi özo-
fagusun mümkün olduğunca boş olması gereklidir. Dilatasyon
sonrası bazı olgularda gastroözofageal reflü gelişebileceğide
unutulmamalıdır (19).
Botilinum toksini ve balon dilatsyonunu karşılaştıran Cochrane
Metanalizine göre, 6. Ayda balon dilatasyonu yapılan olguların
%75.8’i remisyonda iken Botilinum toksin uygulanan olgula-
rın %25.9’u remisyonda izlenmiş (RR: 2.9 %95 CI 1.48-5.67,
P=0.002) ; 12. Ayda ise dilatasyon yapılan olguların %70.2’si
remisyonda iken Botilinum toksin uygulananların %25.5’i remis-
yonda izlenmiştir (RR:2.67 %95 CI 1.58-4.52 p=0.0002) (20).
Metanalizi değerlendiren araştırmacılar balon dilatasyonunun
botilinum toksinine göre daha etkin tedavi olduğunu belirtmiş-
lerdir.
Cerrahi Tedavi:
Özofagomyotomi veya Heller myotomi, AÖS kas tabakasının
insizyonu ile gastroözofageal bileşkeyi rahatlatır. Son yıllarda
özellikle laparaskopik tekniğin kullanımı ile akalazya tedavisin-
de özellikle uzun dönemde çok başarılı sonuçları bildirilmek-
tedir (ortalama 5-10 yıl izlenilen olgularda klinik yanıt oranı
%80-85bulunmuştur) (21, 22). Laparaskopik myotomininde bir
öğrenme eğrisi olduğu açıktır ve deneyim arttıkça daha iyi so-
nuçlar elde edilmektedir. Heller myotomisininde yeterli olmadığı
reoperasyon hatta özofajektomi gerektiren olguların olduğuda
unutulmamalıdır (3). Özellikle megaözofagusu olan olgular tek-
rar cerrahi için bir risk faktörü olarak değerlendirilmişlerdir (23).
Heller myotomi sonrası gastroözofageal reflünün sık izlenmesi
üzerine Heller myotomiye fundoplikasyon operasyonu ve son
zamanlarda özellikle Dor fundoplikasyonu eklenmiştir. Ayrıca
maliyet olarak balon dilatasyonundan oldukça pahalıdır.
Tedavide balon dilatasyonu yada cerrahiyi seçmek konusunda
kliniklerin deneyimlerine göre bir yaklaşım izlemek ve bu konuda
uzman klinikler tarafından olguların takibini sağlamakta fayda
olduğu açıktır. Yakın zamanlı bir veri tabanı değerlendirmesine
göre 1181 balon dilatasyonu yapılan olgu, 280 heller myotomi
yapılan olgular ile karşılaştırılmış ve 10 yılda dilatasyon grubun-
da %64 girişimsel işlem tekrarı gerektiği, operasyon grubunda
ise %38 olguda girişimsel işlem tekrarına gerek görüldüğü bildi-
rilmiştir. Cerrahi yapılan olgularında postoperatif dönemde sıkın-
tıların olabileceği ve takip edilmeye devam edilmeleri gerekliliği
açıktır (24) . Beş Avrupa ülkesinin ortak randomize çalışmaların-
da (çalışma halen devam etmektedir) balon dilatasyonu yapılan
94 olgu ile laparaskopik Heller myotomi+Dor fundoplikasyon
yapılan 106 olgunun 2 yıllık sonuçlarında balon dilatasyonunda
%92 başarı, ameliyatla ise %87 başarı oranı bulunmuştur . Bu
çalışmanın uzun süreli sonuçlarının takibi önemlidir (25, 26).
Kaynaklar
1. Moawad F J, Wong RKH. Modern management of acha-
lasia. Current Opinion in Gastroenterology 2010; 26:384–
388
2. Boeckxstaens G.E.E. Achalasia. Best Practice & Research
Clinical Gastroenterology 2007; 21 (4): 595–608,
3. Dawn L. Francis DL, Katzka DA. Achalasia: update on the
Disease and its Treatment. Gastroenterology 2010; 139:
369-374
4. Richter JE. Oesophageal motility disorders. Lancet 2001;
358(9284): 823–828.
5. Sandler RS, Bozymski EM, Orlando RC. Failure of clinical
criteria to distinguish between primary achalasia and acha-
lasia secondary to tumor. Dig Dis Sci 1982; 27(3): 209–213
6. Howard PJ, Maher L, Pryde A et al. Five year prospective
study of the incidence, clinical features, and diagnosis of
achalasia in Edinburgh. Gut 1992; 33(8): 1011–1015.
7. Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR et al. Treatment of ac-
halasia with intrasphincteric injection of botulinum toxin. A
pilot trial. Ann Intern Med 1994; 121(8): 590–591.
8. Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR et al. Intrasphincteric bo-
tulinum toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med
1995; 332(12): 774–778
9. Annese V, Bassotti G, Coccia G et al. A multicentre rando-
mised study of intrasphincteric botulinum toxin in patients
Yeni Tedaviler:
Genişleyebilir metalik stent kullanımı ile ilgili Çinden yayınlanmış
bir seri vardır. 13 yıllık periyod boyunca klinik başarı oranlarını
%83 olarak belirtmişlerdir (27).
Endoskopik submukozal myotomi hayvan modellerinde de-
nenmiş ve başarılı sonuçlar alınmıştır (28). Peroral endoskopik
myotomi (POEM) insanlar üzerinde Japon bir grup tarafından
denenmiş ve başarılı kısa dönem sonuçları bildirilmiştir (29).
Sonuç olarak Akalazya kronik bir hastalıktır. Hangi tedavi mode-
linin seçileceği hastaya ve klinik deneyime göre belirlenmelidir.
Cerrahi yada balon dilatasyonu yapılan olguların düzenli takibi
önemlidir. Ayrıca akalazyalı olgularda artmış özofagus kanse-
ri olabileceği bildirilmektedir . On yıldan uzun takipli olgularda
normal populasyona oranla 10 kattan fazla kanser oranı tespit
edilmiştir (30). Rutin bir surveyans önerilmemekle birlikte uzun
hastalık süresi olan olgularda akılda bulundurulması gereken bir
komplikasyondur.
with oesophageal achalasia. GISMAD Achalasia Study
Group. Gut 2000; 46(5): 597–600.
10. Smith CD, Stival A, Howell DL, et al. Endoscopic therapy for
achalasia before Heller myotomy results in worse outcomes
than Heller myotomy alone. Ann Surg 2006;243:579–584.
11. Eckardt VF, Gockel I, Bernhard G. Pneumatic dilation for ac-
halasia: late results of a prospective follow up investigation.
Gut 2004; 53(5): 629–633.
12. Dağli U, Kuran S, Savaş N, Ozin Y, Alkim C, Atalay F, Sahin
B. Factors predicting outcome of balloon dilatation in acha-
lasia. Dig Dis Sci. 2009 Jun;54(6):1237-42.
13. West RL, Hirsch DP, Bartelsman JF et al. Long term
results of pneumatic dilation in achalasia followed
for more than 5 years. Am J Gastroenterol 2002;
97(6): 1346–1351.
14. Kuran S, Parlak E, Özin Y, Önder FO, Öztürk E, Kılıç
MY, Şaşmaz N, Dağlı Ü. Akalazyada balon dilatasyo-
nu: Bekleyerek mi? Beklemeden mi? 27. Ulusal gast-
roenteroloji kongresi.
15. Chan KC, Wong SK, Lee DW, Mui WL, Chan AC,
Ng EK, Wu JC, Sung JJ, Chung SC. Short-term and
long-term results of endoscopic balloon dilation for
achalasia: 12 years’ experience. Endoscopy. 2004 ;
36 (8): 690-4.
23
16. V F Eckardt, I Gockel, G Bernhard. Pneumatic dilati-
on for achalasia: late results of a prospective follow
up investigation. Gut 2004;53:629–633.
17. Karamanolis G, Sqouras S, Karatzias G, Papadopoulou
E, Vasiliadis K, Stefanidis G, Mantides A. Long-term
outcome of pneumatic dilation in the treatment of
achalasia. Am J Gastroenterol 2005;100(2):270-4
18. Metman EH, Lagasse JP, d’Alteroche L et al. Risk fac-
tors for immediate complications after progressive
pneumatic dilation for achalasia. Am J Gastroenterol
1999; 94(5): 1179–1185
19. Ferguson MK. Achalasia: current evaluation and the-
rapy. Ann Thorac Surg 1991; 52(2): 336–342.
20. Leyden JE, Moss AC, MacMathuna P. Endoscopic
pneumatic dilation versus botulinum toxin injection
in the management of primary achalasia. Cochrane
Database Syst Rev. 2006:CD005046
21. Rosen MJ, Novitsky YW, Cobb WS, et al. Laparoscopic
Heller myotomy for achalasia in 101 patients: can
successful symptomatic outcomes be predicted?
Surg Innov 2007;14:177–183.
22. Kilic A, Schuchert MJ, Pennathur A, et al. Long-term
outcomes of laparoscopic Heller myotomy for acha-
lasia. Surgery 2009;146:826–831.
23. Scott PD, Harold KL, Heniford BT, et al. Results of
laparoscopic Heller myotomy for extreme megae-
sophagus: an alternative to esophagectomy. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19:198–200.
24
24. Lopushinsky SR, Urbach DR. Pneumatic dilatati-
on and surgical myotomy for achalasia. JAMA
2006;296:2227–33.
25. Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB,
et al. The European Achalasia Trial: a randomized
multi-centre trial comparing endoscopic pneumo-
dilation and laparoscopic myotomy as primary tre-
atment of idiopathic achalasia. Gastroenterology
2010;138(suppl 1):S53.
26. Richter JE. Achalasia - An Update. Neurogastroenterol
Motil 2010;16 (3):232-242
27. Li YD, Tang GY, Cheng YS, Chen NW, Chen WX,
Zhao JG. 13-year follow-up of a prospective compa-
rison of the long-term clinical efficacy of temporary
self-expanding metallic stents and pneumatic dilata-
tion for the treatment of achalasia in 120 patients.
AJR Am J Roentgenol. 2010;195(6):1429-37
28. Pasricha PJ, Hawari R, Ahmed I, Chen J, Cotton PB,
Hawes RH, Kalloo AN, Kantsevoy SV, Gostout CJ
Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a
novel experimental approach for the treatment of
achalasia. Endoscopy. 2007; 39(9):761-4.
29. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, Kaga M,
Suzuki M, Satodate H, Odaka N, Itoh H, Kudo S. Pe-
roral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal
achalasia. Endoscopy. 2010;42(4):265-71.
30. Walzer N, Hirano I, Achalasia. Gastroenterol Clin N
Am 37 (2008) 807–825

Özefageal Metal Stentler
n Sami Fidan / Mehmet Arslan
Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, TRABZON
Giriş:
Günümüzde tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen öze-
fagus kanserlerinde 5 yıllık sağ kalım oranları hala %20
civarındadır. Küratif cerrahi uygulanamayan özefagus
kanserlerinde palyatif tedavi yapılmaktadır. Amaç disfa-
ji nedeni ile beslenemeyen hastaların oral beslenmesini
devam ettirebilmek, hastanede kalış süresini kısaltmak,
ağrıyı azaltmak, aspirasyonu önlemek ve sonuçta yaşam
kalitesini artırmaktır. Özefagus kanserlerine bağlı disfaji
palyasyonunda başta özefageal stentleme olmak üzere
özefageal dilatasyon, radyoterapi, kemoterapi, lazer ab-
lasyon, kimyasal ablasyon, termal elektrokoagülasyon,
fotodinamik tedaviler, skleroterapi ve nütrisyonel destek
gibi çeşitli tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Özefagus
stentleri cerrahi olarak rezeke edilemeyen, cerrahi yada
kemoradyoterapiyi tolere edemeyen ve primer tedavi
sonrası lokal tekrarlayan hastaların palyasyonu için uy-
gundur. Bu yazıda daha çok malign özofageal striktürle-
rin yol açtığı sorunların palyasyonunda stentleme yönte-
mi irdelenecektir.
Stent Kullanım Endikasyonları:
Kendiliğinden genişleyebilen metal stentler [self-
expanding metal stents (SEMSs)] başta özefagus kanseri
olmak üzere, lümenli gastrointestinal organların malign
lezyonları ve komplikasyonlarının palyasyonunda yaygın
olarak kullanılmaktadır. Özefagus stentleri primer öze-
fagus tümörleri yanı sıra özefagusa dıştan bası yapan
özefagus dışı tümörlere bağlı disfajinin palyasyonunda
da kullanılmaktadır. Ayrıca gittikçe artan deneyimler ge-
çici olarak yerleştirilen plastik stentlerin [self-expandable
plastic stents (SEPSs)] refrakter bening özefagus darlık-
ları, trakeoözefageal fistüllerin ve özefagus perforasyo-
nu gibi bening özefagus hastalıkların tedavisinde etkili
olabileceğini göstermiştir. Tablo 1’de özefagus stentle-
rin kullanıldığı durumlar gösterilmiştir.
Tablo 1. Özefagus stentlerinin kullanıldığı durumlar
Malign özefageal darlıklar
Özefagusa dıştan bası yapan sekonder tümörler
Refrakter ve tekrarlayan özefageal striktür
Trakeoözefageal fistül
Özefagus perforasyonu yada özefageal kaçak
Gastroenterolojiden Derlemeler - 2
Birkaç yıl öncesine kadar şiddetli angulasyonlu darlık,
tümörün üst özefagus sfinkterine 2 cm’den daha yakın
olması, dilate edilemeyen lüminal darlıklar ve konulacak
stentin hava yoluna bası yapması riski olan hastalara
stent konulması kontrendikasyon olarak kabul ediliyor-
du. Ancak stent teknolojisindeki hızlı gelişmelerle bera-
ber bu hastaların bir kısmına günümüzde stent konula-
bilmektedir. Stent konulması bakımından kesin kontren-
dikasyonlar konusunda konsensus olmamakla birlikte
hasta seçiminde dikkatli olmak büyük önem taşımakta-
dır. Yaygın metastatazı yada periton tulumu olan ve 4
haftadan daha az yaşam beklentisi olan hastalarda stent
yerleştirilmesi önerilmemektedir.
Stent Çeşitleri ve Hasta Seçimi:
Metal ve plastik olmak üzere iki tip kendiliğinden ge-
nişleyebilen stent vardır. Bunlarında kendi içinde farklı
çeşitleri bulunmaktadır. Trakeoözefageal fistül ve öze-
fageal kaçakların kapatılması, stent migrasyonu ve po-
tansiyel çıkarılma ihtiyacı bakımından stentlerin çeşitli ol-
ması önemlidir. Stent seçiminde tümör lokalizasyonu ve
uzunluğu, fistül varlığı, potansiyel havayolu uyumsuzlu-
ğu ve hastanın tercihi göz önüne alınmalıdır. Tüm stent-
ler malign disfajiye bağlı semptomların palyasyonunda
benzer oranda etkilidir. Kendiliğinden genişleyebilen
metalik stentler, kullanılacağı yer ve üretici firmaya bağlı
olarak çeşitli boyutlarda ve değişik metal alaşımlardan
yapılmaktadır (Resim 1 ve 2). Metal stentlerin kaplama-
lı, kısmi kaplamalı ve kaplamasız olmak üzere üç türü
bulunmaktadır. Kaplamalı stentlerde kaplama materyali
olarak poliüretan veya silikon kullanılmaktadır. Son za-
manlarda kaplamalı stentler, kaplamasız stentlerin yerini
almaya başlamıştır. Kaplamalı stentlerde tümörün stent
içine büyümesi (in-growth) insidansı düşük olmakla be-
raber migrasyon riski diğerlerine oranla daha yüksektir.
Halen fistülü olan yada fistül riski yüksek olan hastalarda
kaplamalı stentler tercih edilebilir. Kaplamasız stentler-
deki en önemli dezavantaj tümörün stent içine büyüme-
si ile disfajinin tekrarlamasıdır. Distal özefagus ve kardiya
kanserlerinde stent distali mide fundusunda kaldığından
bu hastalarda stent migrasyon sorunu gelişebilir. Bu ne-
denle bu hastalarda düşük migrasyon oranlarından do-
layı kaplamasız stentler tercih edilebilir. Kısmi kaplamalı
stentlerde, stentteki kaplamasız kısım nedeniyle stent
migrasyonu kaplamalı stentlere göre daha düşüktür. Kıs-
25
mi kaplamalı stentlerin kaplamasız stentlerle karşılaştırıl-
dığı çalışmalarda kaplamasız stentlerde tümörün stent
içine büyümesine bağlı restenoz ve tekrar girişim ihtiyacı
daha fazla görülmekle birlikte migrasyon oranları ve sağ
kalım açısından iki stent arasında anlamlı fark görülme-
miştir. Bu nedenle malign özefagus darlıklarında kısmi
kaplamalı stentler kaplamasız stentlere tercih edilmeli-
dir. Stent takılan birçok hastada gastro+-özefageal reflü
önemli bir morbidite nedenidir. Bu nedenle stent seçi-
minde bu durum da dikkate alınmalıdır. Bu amaçla son
yıllarda anti-reflü fonksiyonu olan stentler geliştirilmiştir.
Piyasada bulunan çeşitli özefagus stentleri ve özellikleri
Tablo 2’de görülmektedir.
Stent Yerleştirme Teknikleri:
Hastaya stent yerleştirilmeden önce yapılacak işlemin
olası riskleri anlatılıp mutlaka bilgilendirilmiş onam for-
mu alınmalıdır. Hasta her iki kol vucudun önünde olacak
şekilde, yarı oblik, sol lateral dekübit pozisyona alındık-
tan sonra premedikasyon yapılır. Özefagus stentleri flo-
roskopi eşliğinde ve endoskopik görüş altında yerleştiril-
melidir. Stent konulmadan önce eğer gerekli ise striktür
buji veya balon ile 9-10 mm’ye kadar dilate edilmelidir.
Tümöre bağlı striktür uzunluğu doğru olarak ölçülmeli
ve seçilen stent uzunluğu darlık uzunluğundan 3-4 cm
daha fazla olmalıdır. Deri üzerine yerleştirilen radyoopak
markerler ile üst ve alt striktür seviyeleri belirlenir. Buna
alternatif olarak endoskopik yöntemle lezyon sınırları
skleroterapi iğnesi ile radyoopak maddelerle ya da işa-
ret klipsleri ile de işaretlenebilir. Stent yerleştirilmeden
önce endoskop ile darlığın proksimaline girilerek uygun
görüntü altında kılavuz tel yerleştirilir. Stent striktür dis-
talinin en az 2 cm distalindeyken floroskopi ile kontrol
edilerek yavaşça açılarak işlem sonlandırılır. Proksimal

Tablo 2. Çeşitli kendiliğinden genişleyebilen özefagus stentleri ve özellikleri

Genişlik Anti-reflü
Stent Üretici firma Materyal Uzunluk (cm) Kaplama
(mm) valv

Ultraflex Kaplamasız/
Boston Scientific Nitinol 10/12/15 18/23 _
Yarı kaplamalı

23/28

Boston Scientific 12/28 Kaplamalı/

Wallflex Nitinol 12/12/15 _
23/28 Yarı kaplamalı

Cook Paslanmaz
Z stent 8/10/12/14 18/25 Yarı kaplamalı Mevcut
çelik

Evolution Cook Nitinol 8/10/12.5/15 20/25 Yarı kaplamalı

Alimaxx-E Alveolus Nitinol 7/10/12 18/22 Kaplamalı _

TaeWoong
Niti-S Nitinol 8/10/12/14 16/20 Kaplamalı _
Medical

18/23

20/25

Polyflex Boston Scientific Polyester 9/12/15 16/20 Kaplamalı _

18/23

21/28

Standard Sci-Tech, Nitinol

Bonastent 6/16 18 Kaplamalı Mevcut

Choo stent M.I.Tech Nitinol 6/17 18 Kaplamalı Mevcut

26
özefagus darlıklarında floroskopi ile birlikte endoskopik
görüş altında stent yerleştirilmelidir. İşlem sonrası doğru
lokalizasyon veya tam stent açılımı endoskopik veya rad-
yolojik yöntemle gözlemlenir.
Yapılan işlem sonrası hastaların olabildiğince az mobi-
lize olmaları sağlanmalıdır. İşlem sonrası oluşabilecek
göğüs ağrısı ve rahatsızlık hissi için basit veya opioid
aneljezikler gerekebilir. İlk gün hastalar parenteral bes-
lenmeli, sonrasında da aşamalı uygun yumuşak diyet ile
izlenmelidir. Reflü ve aspirasyon için hastalara alışılmış
anti-reflü önlemler ve yaşam tarzı değişiklikleri anlatılma-
lıdır. Gastroözefageal bileşkeye anti-reflü mekanizması
olmayan stent yerleştirilmiş ise yüksek doz proton pom-
pa inhibitörleri başlanmalıdır.
Komplikasyonlar:
Genellikle ilk stent yerleştirilmesi sırasında ciddi komp-
likasyon oranı düşüktür. Ancak hastaların %0.5-2’de
doğrudan stent komplikasyonlarına bağlı mortalite ge-
lişmektedir. Komplikasyonlar işlem sırasında, işlemden
sonra ve gecikmiş komplikasyonlar olarak sınıflandırılabi-
linir. İşlem sırasında görülebilen komplikasyonlar aspiras-
yon, stent malpozisyonu ve özefagus perforasyonudur.
İşlem sonrası görülebilen komplikasyonlar göğüs ağrısı,
Resim 1. Değişik özefageal stentler. Soldan sağa sırası ile Ultraflex,
Z-stent, Polyflex, Niti-S stent, Choo stent ve Bonastent.
Kaynaklar
1. Prateek Sharma, Richard Kozarek and the Practice
Parameters Committee of the American College of
Gastroenterology. Role of Esophageal Stents in Be-
nign and Malignant Diseases. Am J Gastroenterol
2010; 105:258–273
2. D. Xinopoulos, S. P. Bassioukas, D. Dimitroulopoulos,
D. Korkolis, G. Steinhauer, D. Kipraios, E. Paraske-
vas. Self-expanding plastic stents for inoperable ma-
yabancı cisim hissi (özellikle proksimal özefagus stentle-
rinde), kanama, stentin gıda ile tıkanması, trakea basısı
ve solunum durmasıdır. Geç komplikasyonlar ise stent
migrasyonu, trakeoözefageal veya brokoözefageal fistül
oluşumu, gastroözefageal reflü, tekrarlayan disfaji, ka-
nama, perforasyon, tümörün stent içine veya üstüne bü-
yümesi ve kronik iltahabi reaksiyona bağlı aşırı garanü-
lasyon dokusu oluşmasına bağlı stent tıkanmasıdır. Geç
komplikasyonlar stent yerleştirmeden önce kemoterapi,
radyoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda ve ile-
ri evre tümörü olan hastalarda daha sık görülmektedir.
Sonuç:
Günümüzde stent teknolojisindeki ilerlemelere parelel
olarak malign özefagus darlıklarında stentleme hem
doktorlar hemde hasta için daha cazip hale gelmiştir. Uy-
gun hasta ve stent seçimi ile hastaların obstrüktif semp-
tomlarını azaltmak ve yaşam kalitesinde belirgin düzel-
me sağlamak mümkündür. Tüm bu hastaların değerlen-
dirilmesi, birden fazla kliniği ilgilendiren multidisipliner
kararları gerektirir. Bu anlamda özofageal stentleme, iyi
bir evrelemeden sonra diğer potansiyel küratif terapilere
yanıtsızlık veya bu tadavilerin uygun olmadığı hastalara
uygulanmalıdır.
Resim 2. Anti-reflü stentler. A. Z stent, B. Choo stent, C. Bonastent.
lignant strictures of the cervical esophagus. Diseases
of the Esophagus (2009) 22, 354–360
3. Şerif YILMAZ, Mehmet DURSUN, Fikri CANORUÇ.
Özofagus StriktürleriPalyasyonunda Stentleme Yön-
teminin Yeri. Güncel Gastroenteroloji 2005. 9/2
(113-119).
4. C. S. Shim. Esophageal Stenting in Unusual Situati-
ons. Endoscopy 2003; 35 (S1): S14–S18
27
 Gastroenterolojiden Derlemeler - 3
Çift Balon Endoskopi ve
Gastroenterolojide
Güncel Kullanımı
n Sadettin Hülagü, Ömer Şentürk, Göktuğ Şirin, Deniz Koç
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, KOCAELİ
Çift balon endoskopi yada enteroskopi (push ve pull en-
teroskopi) (ÇBE), 2001 yılında Prof. Dr. Hironori Yama-
moto tarafından bulunmuş ve kısa bir zamanda diğer
tanı yöntemleri ile tam olarak görüntülenemeyen ince
barsak hastalıklarının tanı ve tedavisinde, zor kolonosko-
pilerin tamamlanmasında önemi gün geçtikçe artan bir
yöntem haline gelmiştir. Birkaç yıl öncesine kadar ince
barsakların direkt optik incelemesi, uzunluğu ve anato-
mik pozisyonu nedeniyle yapılamıyordu. MR enterokli-
zis, BT enteroklizis, çift kontrastlı ince bağırsak grafisi
gibi yöntemler ile ince bağırsak patolojilerinin tespit edil-
mesine ve tedavi ile takiplerinin planlanıp uygulanması-
na çalışılıyor, ancak bu çoğu kez mümkün olamıyordu.
1971 yılında total enteroskopinin, ilk kez Dr.Hideo ve
arkadaşları tarafından Ropeway metoduyla ve yine yak-
laşık olarak aynı zamanlarda Tada ve arkadaşları tarafın-
dan Sonde metoduyla gerçekleştirilmiştir. Ancak her iki
yöntemin de uygulanmasındaki zorluklar ve aşırı zaman
alıyor olması nedeniyle dünya üzerinde yaygın kullanım-
ları mümkün olmamış, rutin kullanıma girmemiş ve bu
iki yöntem açıkça tarihsel önemleri dışında anlam kazan-
mamıştır.
Diğer taraftan ince barsakların görüntülenmesinde yay-
gın kullanıma girmiş iki yöntemden biri olan ve altın
standart olarak kabul edilen perioperatif enteroskopi
invazif cerrahi gerektirmekteydi. Push enteroskopi ise
sadece Treitz ligamentin ortalama 50-80 cm ötesini
görme imkânı sağlıyordu. İnce barsaklar, tamamının
incelenmesi için yeni modalitelerin kullanıma girmesi ile
görüntülenebilir hale geldi. Bunlardan biri olan ve 2000
yılında kullanıma giren kapsül endoskopi (KE) ile ince
barsağın tüm uzunluğu boyunca foto grafik görüntüle-
mesi yapılabiliyordu. Bununla birlikte bu yeni teknoloji
sağladığı intraluminal bulgular yanında endoskopik gi-
rişimleri gerçekleştirmek için invaziv yöntemlere ihtiyaç
duymaktaydı.
ÇBE, 2001 yılında Yamamoto ve ark. tarafından bu ih-
tiyaca cevap olarak geliştirildi. Öte yandan KE ile tespit
edilemeyen başta kitle lezyonları olmak üzere çeşitli pa-
28
tolojiler, lümenin doğrudan görüntülendiği bu yöntemle
daha iyi tespit edilebilmekteydi. Biri endoskopun diğeri
ise endoskopun üstündeki tüpün ucunda yerleşmiş iki
ayrı balonun, ardışık olarak tekrarlayan şişirilme ve indi-
rilmesi yoluyla uygulanan bu yeni teknik, endoskopun
barsak lümeni içine derin intübasyonuna imkân sağla-
maktadır. Endoskopta ki lave bir kanal yoluyla biyopsi,
hemostaz, polipektomi, balon dilatasyonu ve endosko-
pik mukozal/submukozal diseksiyon gibi invazif girişim-
ler yapılabilmekte ve ilave invazif girişim yada cerrahi
ihtiyacı azalmaktadır.
Çift Balon Endoskopi Sistemi
Yamamoto ve arkadaşları, 1997 yılında, 1950’li yıllarda
ABD’de deneysel bazda geliştirilmeye çalışılan ancak ince
barsak içersinde çok kısa mesafeli ilerleme sağlayabildiği
için yaygın kullanıma geçme şansı bulmayan yöntemin
daha iyisini yapma ve tüm ince barsakların endoskopik
görüntülemesinin sağlanması için yaptıkları çalışmalar
sonrasında bir model geliştirmişlerdir. Bu modelin geliş-
tirilmesi ve seri üretimi noktasında, Olympus firması ta-
rafından ‘yaygın kullanımı mümkün olmaz’ gerekçesiyle
ilgi gösterilmemesi sonrasında Fujinon firmasıyla ortak
çalışmalar yürütülmüştür.1998 yılında Japonya’da etik
kurul izni alınmasını takiben ilk kez hastalara yapılma-
ya başlanmış ve konuyla ilgili ilk makale Yamamato ve
arkadaşları tarafından 2001’de yayınlanmıştır. Cihazın
ilk kez, Yamamoto’nun kendisi için kullanıldığına dair
spekülasyonlar vardır. Cihazın güvenilir olması ve etkin
kullanımı gözönünde bulundurularak 2003 yılında Fuji-
non firması tarafından seri satışa sunulmuş olup, ilk ÇBE
vakalarını içeren seri ve uygulama sonuçları Yamamoto
ve arkadaşları tarafından 2004 yılında yayınlanmıştır. Bu
tarihten itibaren uygulama dünya çapında itibar görmüş
ve özellikle Avrupa ve ABD’de kullanımı ile ilgili çok sayı-
da yayın, ardı ardına literatüre girmiştir.
Türkiye’de bu işlemin yapılabildiği birkaç merkez içer-
sinde bilindiği kadarıyla hasta serisi en geniş olanı hali
hazırda kendi gastroenteroloji kliniğimizdir. Ünitemizde
ince barsaklara ait işlemler 2000’li yıllarda push tipi en-
teroskopi ile başlamış ve Türkiye de bu işleme başlayan
ilk merkezlerden biri olmuştur. Yazının başlangıcında da
belirtildiği gibi Trietz bağından sonra ancak 80-100 cm
kadar mesafe gidilebilmekteydi. Daha sonra 2006 yılın-
dan itibaren ÇBE işlemine başlanmıştır. Bu konuyla ilgili
olarak Japonya da Jichi Medical University Gastroentero-
loji kliniğinde Prof. Dr. Hironori Yamamoto yanında RSD
ve ÇBE için 3 ay eğitim tarafımdan alınmıştır. Kocaeli ili
başta olmak üzere komşu illerle birlikte oldukça geniş bir
alanda ve Türkiye’nin dört bir yanından gelen hastalara
ÇBE işlemi konusunda hizmet vermekte olan Üniversite-
miz Tıp Fakültesi hastanesinde dört yılı aşkın süredir ÇBE
yapılmaktadır. Daha öncesinde yapılan push tip enteros-
kopi ile kıyaslandığında sonuçlar, literatür ile uyumlu bir
şekilde, belirgin ölçüde yüz güldürücüdür.
Teknik Bilgi
ÇBE için kullanılan endoskop diagnostik (EN-450 P5) ve
terapötik (EN-450 T5) olmak üzere iki tiptir (Şekil 1, 2,
3). EN- 450 T5 çalışma kanalının 2.8 mm’e yükseltildiği
gelişmiş modelidir. Fujinon ÇBE sisteminin spesifik özel-
Şekil 1. Çift balonlu enteroskopi; endoskop, overtüp ve her birinin
ucundaki balonlar
Şekil 2. Overtüp mekanizması
likleri tablo 1’de gösterilmiştir. Sistem 200 cm’lik çalışma
uzunluğu olan bir endoskop, 140 cm uzunluğunda bir
overtüp ile pompadan oluşmaktadır. İki lateks balonun
biri endoskopun ve diğeri de overtüpün ucuna ilişiktir.
Balonlar basınç kontrollü hava verilmesini sağlayan pom-
pa yardımıyla şişirilir ve indirilir. Basınç, şişirilme esnasın-
da maksimum (+) 45 mmHg ve indirilme esnasında (-)
45 mmHg olacak şekilde ayarlanır. Bu teknikte inceleme
her iki balon sönmüş olduğu halde, over tüp endosko-
pun gerisinde yerleşik pozisyonda olarak başlatılır. En-
doskop barsak lümeni içine doğru daha fazla ilerleme
imkânı kalmayıncaya kadar ilerletilir. Ardından endosko-
pun ucundaki balon şişirilir. Bunu overtüpün lümen içine
ilerletilmesi ve overtüp balonunun şişirilmesi takip eder.
Overtüp bir çapa olarak kullanılarak, endoskopun balo-
nu indirilip, endoskop ince barsak derinliklerine doğru
ilerletilir. Daha sonra overtübün balonu endoskopun ba-
lonunun şişirilmesinin ardından indirilerek, endoskopun
üzerinden kaydırılarak ilerletilir. Bu nokta da ÇBE’nin
push aşaması sonlanmış olur. Ardından her iki balonda
şişmiş vaziyette iken skop ve üzerindeki overtüp nazikçe
geri çekilerek işlemin pull aşaması gerçekleştirilmiş olur.
Bu işlem ardışık olarak tekrarlanır (Push and pull tekni-
ği). Böylece iki balonun şişirilmesi ve indirilmesi yoluyla
endoskop, ince barsak boyunca ilerletilmiş olur. (Şekil 4.
ÇBE işlemi anterograd-oral yaklaşım şematizasyonu).
Şekil 3. Balon pompası kontrol ünitesi (BP-10)
ÇBE Endikasyonları
— İnce barsak kanamaları (ince barsak kanaması şüphe-
si olan ve kapsül endoskopi ile kanama odağı buluna-
mayan hastalarda kanama odağının bulunması veya
kanama odağı tespit edilen hastalarda endoskopik
hemostazın sağlanması),
— Video kapsül endoskopi sonrası (endoskopik tanı
için doku örneklemesi yapılabilmesi ya da terapotik
amaçla),
— İntestinal darlıkların endoskopik tanısı ve tedavisi
(doku örneklemesi ve darlığa yönelik dilatasyon ve/
veya stent uygulamaları),
29
 junostomili hastalar gibi) hepatobilier patolojinin tes-
pitine yönelik ERCP ve gerekli terapotik girişimlerin
yapılması.

ÇBE Kontrendikasyonları
Standart gastroskopi veya kolonoskopi için kontrendi-
kasyon oluşturan durumlar dışında özel bir kontrendi-
kasyon tanımlanmamıştır. Ancak geçirilmiş appendek-
tomi dışı cerrahi operasyon öyküsü,iskemik öykü yada
intestinal çeperde yerleşmiş tümöral lezyonu, kemote-
rapi görmekte olan GIS kökenli lenfoması olan hastalar-
da perforasyon riskinin artacağı ve işlem performasının
azalabileceği akılda tutulmalıdır.Uzun zamandır ÇBE ya-
pılan kliniğimizde özellikle aşağıdaki durumların varlığın-
da, işlem yapılmamaktadır.

— Yeni oluşturulmuş cerrahi anastomoz hikâyesi,

— Yüksek dereceli obstrüksiyon veya perforasyon varlı-

ğı veya şüphesi,

— Kemoterapi görmekte olan GIS tümör ve lenfomala-

Şekil 4. Oral (anterograd) yoldan ÇBE işleminin şematizasyonu. rı,

— Kanama diatezi,
Tablo 1. ÇBE sisteminin spesifik özellikleri.
— Yüksek riskli özofagus varisleri varlığı
EN-450 P5/20 EN-450 T5
İşlem Başarısı ve Klinik Kullanım
Endoskop
8.5 mm 9.4 mm
Dış Çap İşlem anal veya oral yolla yapılabilir. Tek seansta (tek
2300 mm 2300 mm
Toplam Uzunluk yönden girilerek) total enteroskopi oranları yayınlanmış
2000 mm 2000 mm
Çalışma Uzunluğu tüm serilerde oldukça düşüktür ( %1-3). Bu nedenle
2.2 mm 2.2 mm
Çalışma kanalı genellikle tercih edilen yöntem işlemin ardışık iki seans
(anal+oral veya oral+anal) olarak uygulanmasıdır. Hasta-
Overtüp
12.2 mm 13.2 mm nın mevcut klinik durumu ve önceden yapılan tetkiklerin
Dış Çap
10 mm 11 mm sonucu gözönünde bulundurularak lezyonun olası yeri-
İç Çap
1450 mm 1450 mm ne göre ilk seansın hangi yolla yapılacağına endoskopist
Toplam Uzunluk
1400 mm 1400 mm tarafından karar verilir (jejenumdaki lezyon için oral yak-
Çalışma Uzunluğu
laşımın veya distal ileumdaki lezyon için anal yaklaşımın
Pompa Kontrol ilk olarak tercih edilmesi gibi). İlk seansta klinikten so-
5.6+/-2.0 kPa
Ünitesi ( PB-10) 5.6+/-2.0 kPa rumlu lezyon tespit edilip gereken müdahale yapılabilir
170 mL/10 s
Basınç Ayarlama Aralığı 170 mL/10 s veya lezyonun gerektirdiği klinik yönetim planlanabilirse
Maksimum Akım Hızı ikinci seans yapılmaz. Ancak lezyon tespit edilemez veya
tespit edilen lezyon ve müdahalesine rağmen hastanın
— Tümör ve kitle lezyonları (diğer görüntüleme yön- klinik şikâyetleri sürer ya da tekrarlarsa, total enteros-
temleri ile tespit edilen lezyonlardan histolojik tanı kopinin yapılması gereken özel bir durum varsa bu du-
için örnekleme yapılması, polipektomi, ESD ile uygun rumda ikinci seans yapılır. İnce barsakta ilerlenilen son
lezyonların çıkarılması ya da cerrahi öncesi endosko- noktanın, herhangi bir lezyonun veya kontrolü gereken
pik marker ya da daha iyisi hemoklip ile lezyon yeri- lezyonların yerinin belirlenebilmesi için endoskopik mar-
nin işaretlenmesi) ker ile işaretleme yapılmaktadır. İkinci seansta, karşıt
yönden yapılan ilk incelemede konulan işaret görül-
— İnce barsaklardan yaban cisim çıkarılması, düğünde total enteroskopi tamamlanmış olarak kabul
— Zor kolonoskopiler, edilmektedir. Kliniğimizde total enteroskopi oranı -en-
doçekal valfteki anatomik darlık nedeniyle over tüpün
— Geçirilmiş GIS cerrahisi nedeniyle standart ERCP işle- ileriye geçmesinin mümkün olmadığı iki hasta dışlanacak
mi yapılamayan hastalarda (Billroth II veya gastroje- olursa- %100’dür.Cihazın üzerindeki çalışma kanalı ara-

30
cığıyla histolojik tanı için biyopsi alınması, kontrastlı grafi
için kontrast madde verilmesi, endoskopik hemostaza
yönelik olarak APC (argon plazma koagülasyon), sklero-
terapi, hemoklip uygulamaları, darlıklara yönelik olarak
balon dilatasyon ve stent uygulamaları ve yine gerekli
vakalarda polipektomi, EMR ya da ESD (endoskopik sub-
mukozal diseksiyon) işlemleri yapılabilmektedir.
İşlem süresi çeşitli çalışmalarda ortalama 60-120 dk.
arasında değişmektedir. İşlem süresinin endoskopistin
deneyimi, hastanın geçirilmiş cerrahi öyküsünün mev-
cudiyeti, şüpheli lezyonun önceden değişik tetkikler ile
yerinin tespitinin sağlanması yada işlem için uygulanan
sedasyon yöntemi ile direkt ilişkisinin olduğunu göste-
ren yayınlar vardır. Kliniğimizde tüm ÇBE işlemleri için
anestezist kontrolünde propofol ile derin sedasyon sağ-
lanmaktadır. Bu uygulama ile hem işlem sırasında hasta
konforu sağlanmakta hem de hastanın huzursuzluğun-
dan kaynaklanan işlem süresindeki uzamaların önüne
geçilebilmektedir. Propofol uygulamasının legal sebep-
lerle yapılamadığı Hollanda gibi ülkelerde bilinçli sedas-
yon uygulamaları işlem süresini uzatmaktadır.
Endoskopistin deneyimi için öğrenme döneminde fluo-
roskopi kullanılması önerilmekle birlikte yurt dışında bu
eğitim öncelikli olarak endotrainer ve hayvan çalışmaları
ile sağlanmaktadır. Literatürde yapılan enteroskopi sa-
yısının artmasının oral ve anal yaklaşımda gidilen me-
safeyi uzattığı, oral yaklaşımda işlem süresinde kısalma
sağladığı ancak anal yaklaşımın işlem süresinde anlam-
lı bir kısalma sağlamadığını gösteren çalışmalar vardır.
Genel olarak ÇBE işlemi için deneyimli olabilmek adına,
oral yaklaşım için 20-40 ve anal yaklaşım için ise 60-80
uygulama yapılması gerektiği ifade edilmektedir. İşlem
başarısı kavramı ise işlem öncesi konulan endikasyondan
sorumlu lezyonun veya klinikten sorumlu ancak endikas-
yondan farklı bir lezyonun tespit edilebilme oranını ifade
etmektedir.
ÇBE uygulaması en sık kanama şüphesi, anemi etyolojisi,
karın ağrısı, intestinal tümör şüphesi yada histolojik tanı-
sı, intestinal darlık şüphesi yada endoskopik tedavisi ve
kimi zamanda kilo kaybı nedeniyle yapılmaktadır.
Endikasyonların iyi konulması işlem başarısını etkileyen
en önemli faktördür. İşlem sonrasında tanıya erişme
oranı (işlem başarısı) farklı serilerde ve endikasyonlarda
değişen oranlarda (%40-86) verilmektedir. En sık endi-
kasyon olan ince barsak kaynaklı kanama şüphesinde
başarı oranı %86’lara kadar çıkmakta iken karın ağrısı
endikasyonuyla yapılan işlemlerde bu oran %20-60 ara-
lığında seyretmektedir. Bu yüzden özellikle karın ağrısı
nedeniyle tetkik edilecek hastalarda, medikal tedaviye
dirençli, karakter ve şiddetini değiştirmiş, anemi-kilo kay-
bı yada hipoalbüminemiyle birliktelik gösteren hastalar
için bu işlemin ilk planda düşünülmesi, diğer hastalarda
diğer tanı yöntemleriyle tetkik sonrası hastanın yeniden
değerlendirilmesi önerilmektedir.
Orta gastrointestinal sistem kanaması literatüre yeni
girmiş bir kavram olup, papilla vateri ile ileoçekal valf
arasında kalan bölümdeki kanamaları tarif etmektedir.
Orta GIS kanaması olan hastalarda eğer intestinal darlık
yoksa ve aktif kanama sürmüyorsa ilk seansın hangi yol-
dan yapılabileceğine de yardımcı olması açısından kapsül
endokopi (KE) ilk tercih olabilir. İntestinal darlık varsa KE
uygulaması bilindiği üzere kontrendikedir. Öte yandan
ÇBE ile yapılan ince barsaktan yabancı cisim çıkarılması
çalışmalarında en çok çıkarılan cismin KE olduğu da unu-
tulmamalıdır. Keza aktif kanama varlığında ÇBE ilk dü-
şünülmesi gereken tetkik ve endoskopik terapotik ajan
olarak ön plana çıkmaktadır.
İnce barsak kanserleri tüm GIS tümörleri arasında olduk-
ça düşük bir yüzdeyi oluşturmaktadır (%0.5-2). Ancak
özellikle ÇBE’nin yaygın kullanıma girmesiyle ince bar-
sağın adenokarsinom, stromal tümör, nöroendokrin tü-
mör ve lenfomalarının artan sıklıkta tanınmaya başlan-
dığı görülmektedir. Malignite düşünülen, gizli kanama
veya ince barsak kaynaklı kanama şüphesi olan hastalar-
da ilk tercih ÇBE olmalıdır. Polipozis sendromlarında KE
tarama amaçlı ilk tercih olup, gerektiğinde endoskopik
tedavi için ÇBE uygulanmalıdır. Glutensiz diyete refrak-
ter gluten enteropatisinde ÇBE ilk tercih iken ince barsak
kaynaklı Crohn hastalığında eğer darlık yoksa KE öncelik-
li olarak tercih edilebilir.
Endoskopi ünitemizde hem KE hem de ÇBE yapılmak-
tadır. KE bazı endikasyonlarda öncelikli tercih olabilir,
ancak kişisel tecrübemiz ÇBE’nin histolojik tanı ve en-
doskopik tedavi imkanı sağlaması, tanı sensitivitesinin
daha yüksek olması ve kapsül endoskopinin maliyeti göz
önüne alındığında ülkemiz şartlarında şu anda ÇBE’nin
daha öncelikli tercih edilmesi gerektiği düşüncesindeyiz
Komplikasyonlar
Literatürde ÇBE işlemi ile ilgili oluşan komplikasyonlar
seyrek görülenler, müdahale ve cerrahi girişim gerekti-
renler, medikal tedavi ile takibi gerekenler ve nadir gö-
rülen komplikasyonlar olmak üzere farklı serilerde farklı
oranlarda ifade edilmiştir. Genel olarak en sık görülen
komplikasyon işlem sonrası uzamış karında rahatsızlık
hissidir (%5-20). Pankreatit (%1-3), perforasyon(%1-4),
kanama ve aspirasyon pnömonisi seyrek görülen diğer
komplikasyonlardır. Parotit ve cilt amfizemi vaka tak-
dimi olarak literatürde bildirilmiştir. İşleme bağlı olarak
oluşan en sık komplikasyon pankreatittir. Oluşumundan
ampullanın ve bununla bağlantılı olarak pankreasın iki
balon arasındaki bölgede oluşan basınç nedeniyle geril-
mesi veya duodenal içeriğin pankreasa reflüsü sorumlu
tutulmaktadır. Bu nedenle işlem esnasında pankreatiti
31
önlemeye yönelik olarak, her iki balonun ampuller böl-
geden mümkün olduğunca ileride şişirilmesi, işlemin ola-
bildiğince kısa sürede tamamlanması ve özellikle çekme
esnasında nazik davranılması önerilmektedir. Bizim seri-
mizde pankreatit hiç görülmemiştir. Literatürde bildirilen
pankreatitlerin büyük kısmının kendi kendine ve medi-
kal tedaviyle düzeldiği ifade edilmektedir. Perforasyon
özellikle geçirilmiş apandisit dışı karın cerrahisi, batın içi
yapışıklığı, GIS’i ilgilendiren iskemik alt yapısı olan ya da
kemoterapi gören lenfomalı hastalarda görülebilen ve
hemen daima cerrahi müdahale gerektiren bir durum-
dur. Terapötik ÇBE esnasında oluştuğu görülen minik
perforasyonlar (ESD, EMR ya da polipektomi esnasında)
Kaynaklar
1. Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, et al. Total enteroscopy
with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gast-
rointest Endosc 2001;53:216-20.
2. Pennazio M. Small-bowel endoscopy. Endoscopy
2004;36:32-41.
3. Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL et al. Diagnostic value of
endoscopic capsule in patients with obscure digestive ble-
eding: blinded comparison with video push-enteroscopy.
Endoscopy 2003;35:576-84.
4. May A, Nachbar L, Wardak A, et al. Double-balloon enteros-
İleumda çepeçevre ülserler,
Striktür ve ülser, Crohn
Crohn
Endoskopik marker
İleumda ülsere kanayan alan
işaretleme noktası
T hücreli lenfoma,
proksimal ileum
32
hemoklipler ile kontrol altına alınabilir. Bizim serimizde
perforasyon hiç olmamıştır. İşlem süresinin uzunluğu,
hem hasta hem de endoskopist için yorucu bir işlem ol-
masına rağmen ÇBE işlemi, alternatifi çoğu kez cerrahi
girişim gerektirebilecek müdahale ve yaklaşımlar olduğu
için önemli ve yararlı bir işlem olarak kabul edilmelidir.
ÇBE yaygın kullanıldıkça ince barsaklara ait patolojilerin-
de düşünüldüğünden daha fazla olduğu görülmektedir.
Teknik olarak sistemin daha kolay uygulanabilir bir hale
gelmesi ile balon enteroskopi gelecekte endoskopi üni-
telerinin vazgeçilmez tanı yöntemlerinden biri olacaktır.
Kliniğimizde yapılan ÇBE işlemlerinden seçilmiş örnekler
aşağıda gösterilmiştir.
copy: preliminary experience in patients with obscure Gast-
rointestinal bleeding or chronic abdominal pain. Endoscopy
2003;35:985-91.
5. Taylor AC, Buttigieg RJ, McDonald IG, et al. Prospective
assessment of the diagnostic and therapeutic impact of
small-bowel push enteroscopy. Endoscopy 2003;35:951-6.
6. Prakash C, Zuckerman GR. Acute small bowel bleeding: a
distinct entity with significantly different economic impli-
cations compared with GI bleeding from other locations.
Gastrointest Endosc 2003;58:330-5.
İleumda kanayan lezyona
Meckel Divertikülü
hemoklip uygulanması
Aynı hastada APC
Jejunumda anjiodisplazi
uygulama sonrası
Lenfoma, distal jejenum
 Gastroenterolojiden Derlemeler - 4

İnflamatuar Barsak Hastalıklarının

Tanı ve Takibinde Transabdominal
Ultrasonografi
n Orhan SEZGİN
Mersin Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, MERSİN

Transabdominal ultrasonografi (US) günlük uygulama-
larımızda yıllardır rutin kullandığımız ve her geçen gün
kullanım alanı daha da artan çok değerli bir tetkik aracı-
dır. Ultrasonografiye sadece tetkik aracı demek belki de
haksızlık olacaktır. O, biz gastroenterologların artık eli,
kolu, stetoskopu kadar doğal bir parçası ve muayenemi-
zin temel aksamıdır. Bir hastayı değerlendirirken alacağı-
mız hikaye ve temel muayene yöntemlerinin bizi sonuca
götürmede ki desteği, ultrasonografi kullanımı ile büyük
aşamalar kaydedecektir. Sanki karın duvarını kaldırmış
ve içindeki organlara direkt bakıyormuşuz gibi büyük
bir olanağı bize sunan ultrasonografiyi gastroenteroloji
pratiğinde olmazsa olmaz kabul etmeliyiz. Bu bağlamda
her gastroenterolog iyi bir abdominal ultrasonografist
olmalıdır.
Kolay ulaşılabilirliği, nispeten ucuz olması, iyonizan rad-
yasyon içermemesi, noninvaziv olması ve her ortamda,
tekrar tekrar yapılabilmesi nedenleriyle temel tetkik ve
bazende girişim aracı olan transabdominal ultrasonog-
rafinin, inflamatuar barsak hastalıklarındaki kullanımına
yönelik pratik bilgileri aktarmaya çalışacağım.
İnflamatuar barsak hastalıkları (İBH) gastrointestinal ka-
nalı tutan kronik hastalıklar olup, tanıları; klinik, endos-
kopik, kontrastlı radyolojik ve histopatolojik muayene te-
meline dayanır (1-3). Yıllardır Crohn hastalığı’nın değer-
lendirilmesindeki referans standart ince barsak grafileri
olmuştur (3,4). Hem kolonoskopi hem de ince barsak
grafileri mukoza yüzeyini iyi göstermeleri nedeniyle has-
talığı erken evrede tanıma avantajına sahiptir. Bununla
birlikte her iki yöntem de hem zaman alıcı olmaları, hem
de hazırlık işlemleri ve işlemlerin hastaya rahatsızlık ver-
mesi nedeniyle hastalar tarafından çok tercih edilmeyen
yöntemlerdir. İyonizan radyasyon baryumlu grafilerin bir
diğer olumsuzluğudur.
Transabdominal ultrasonografi (US) geleneksel olarak
bugüne kadar karaciğer ve pankreatobiliyer sistemle-
rin ve diğer solid organların değerlendirilmesinde geniş
kullanılmış, fakat içlerindeki gaz ve sıvı içeriği nedeniyle
US ile yeterince doğru değerlendirilemeyecekleri düşün-
cesi barsak hastalıklarının tanı ve takibinde kullanımını
sınırlandırmıştır. Zamanla US teknolojisindeki gelişmeler
ve bu konudaki tecrübelerin artması sonucu US artık
İBH’nın ilk değerlendirme yöntemi olarak genel kabul
görmektedir. Non-invaziv, heryerde bulunabilen, ucuz,
iyonizan radyasyon içermeyen ve kolaylıkla tekrarlanabi-
len US’nin, ilave bazı avantajları da vardır: US etkilenen
barsak segmentini değerlendirebilir, teşhis açısından
yararlı yapısal detaylar (haustrasyon kaybı, inflamatuar
reaksiyon) hakkında bilgi verebilir ve lezyon yaygınlığını
gösterebilir.
Ultrasonografik olarak normal intestinal yapıların;
- Yüzeyel probla duvar katmanları seçilebilir,
- Prob ile bası altına alınabilir (komprese edilebilir),
- Peristaltik aktivitesi gözlenebilir.
Sonografik olarak intestinal yapılarda 5 katman görülür.
En içten dışa sırasıyla; mukozaya ait hiperekojen kat-
man, muskularis mukozaya ait hipoekoik kat, submuko-
zanın hiperekojen katı, muskularis propriya ait hipoekoik
kat ve en dışta seroza hiperekoik olarak görülür (Fig. 1).
Normal barsak görünümü barsağın içeriği, gerginliği ve
pozisyonuna bağlıdır. Az miktardaki mukus içeriği ile kol-

Ayrıca yaygın ve fulminan ülseratif kolit’te artmış per-

forasyon riski nedeniyle kolonoskopi kısmen kontrendi-
kedir. Son yıllarda, pek çok çalışma daha az invaziv ve
hasta dostu bir görüntüleme yöntemi olan US’nin tanı Fig. 1: Transabdominal US ile saptanan normal barsak duvarı
gücününü değerlendirmiştir (5-15). katlarının görüntüsü.

34
labe veya gaz ve sıvı ile gergin olabilir. Barsak peristaltiz-
mi özellikle sıvı alımından sonra sıklıkla izlenebilir.
Normal duvar kalınlığı ince barsak için 3 mm, kolon için
4 mm’den daha azdır (kontraksiyon sırasında 1mm ka-
dar artabilir) (16-23). Fraquelli ve ark tarafından yapılan
bir meta analizde seçilen barsak duvar kalınlığı sınırına
göre duyarlılık ve özgüllüğün değiştiği gözlenmiştir: Eşik
sınır 3’ten 4 mm’ye değiştiğinde duyarlılık azalmakta ve
özgüllük artmaktadır. (24)
2- İBH tanısı konduğunda anatomik yerleşim ve yaygın-
lığın değerlendirilmesi ve varsa intraabdominal kompli-
kasyonların tespiti ve
3- İBH tanısı konan hastanın takibi
İBH’da ultrasonografik olarak saptanan temel patolojik
bulgu barsak duvar kalınlığındaki artıştır. (Fig. 3)

Normal İnce barsak lümen çapı 3 cm, kolon lümen çapı

çekumda 9 cm, transvers kolonda 5 cm’den daha az-
dır. İnce ve kalın barsaklar kolonların haustraları ve ince
barsakların Kerckring pilileri ile birbirlerinden ayırt edile-
bilirler.(Fig. 2) Fig. 3: CH’da kalılaşmış barsak duvarının uzunlamasına ve enine
görüntüsü. Barsak duvar katları net seçiliyor.

Crohn Hastalığında Transabdominal Ultrasonografi

US; barsak duvarı kalınlığını, barsak çevresi inflamatu-

ar reaksiyonları, tutulu barsak segmentinin lokalizasyon
ve yayılımını ve fistül, abse, ileus ve kanser gibi komp-
likasyonları değerlendirerek Crohn hastalığının (CH) ilk
tanısında klinisyene yardımcı olur. İlaveten bazı barsak
dışı bulgular, özellikle mezenterik ve sklerozan kolanjitte
Fig. 2: a) Normal kolonun US görüntüsü. Normal kolon sadece hava olduğu gibi perihepatik lenf nodu tutulumu tanınabilir.
sütunu halinde görülür. Haustral yapılar seçilir.
b) İnce barsaklar sıvı içeriğine bağlı olarak hipoekoik, hareketli tubuler (29, 30).
yapılar şeklinde izlenir.
Atak sırasında barsak duvarı hipoekoik biçimde, tümüy-
le veya ekzantrik olarak kalınlaşmıştır (Fig.3,4). Barsak
Ultrasonografik incelemeye başlamadan önce hastaların
katmanlarının bazen ayrımı yapılamaz. Histopatoloji ile
birkaç saatlik aç olmaları yeterlidir. Özel bir diyet veya
paralel yapılan güzel bir çalışma barsak duvar kalınlığı ile
barsak temizliğine gerek yoktur (25). Barsakların US ile
birlikte duvar katmanlarının kaybolduğu durumda infla-
incelenmesine ilk olarak gri-skala US ile başlanır. 3,5-5
masyonun hakim olduğunu, duvar katlarının korundu-
MHz konveks tarayıcı ile barsaklar batın duvarından ana-
ğu olgularda ise fibrozisin hakim olduğunu göstermiştir
tomik topografilerine uyan hat üzerinden uzunlamasına
(31).
ve enine kesitlerle taranır. Tutulu segment saptandıktan
sonra detayları gözlemek için daha yüksek frekanslı (7-
12 MHz) tarayıcı kullanılabilir (26-28).

US ile; mide, duodenumun büyük kısmı, jejunumların bir

kısmı, terminal ileum ve kolonlar rahatlıkla incelenebilir.
Ayrıca mezenter, çevre dokular, damarlar ve lenf bez-
leri de değerlendirilebilir. Bu incelemeye ilaveten renkli
dopler, akım dopleri ile barsak duvarındaki inflamatuar
hiperemi veya a. mezenterika süperior ve inferiordaki
aktif intlamasyon sırasında değişikliğe uğrayan akım de-
ğişiklikleri gözlenebilir.

İBH’da US’nin 3 temel kullanım yeri vardır;

1- Klinik olarak İBH’dan şüphelenilen hastanın ilk değer- Fig. 4: Terminal ileumda diffüz, hipoekoik duvar kalınlaşması olan
lendirmesi, başka bir Crohn’lu hasta

35
Barsak duvar kalınlığının ve yapısının değerlendirilmesi
özellikle önemli bir konudur. Geniş bir seride (n = 255)
duvar kalınlığının normallerden belirgin olarak kalın ol-
duğu (4.9 ± 2.7 vs. < 2.0 mm) ve aktif CH’da (CDAI >
150) da inaktiflerden (CDAI < 150) (5.8 ± 2.9 vs. 4.3 ±
2.2 mm) (p < 0.0001) fazla olduğu saptanmıştır (32).

Bazen katmanlar arasında sıvı birikimi görülebilir.

Lümen daralmıştır. Prob basısına yanıt alınamaz. Barsak
duvarındaki ülserler, özellikle derin fissür tarzı ülserler
US’de hiperekoik çizgiler şeklinde görülür.

Peristaltizm azalmıştır. Hasta barsak segmenti sert, ha-

reketsiz olarak görülür. Mezenterde hiperekojen hetero-
jen kalınlaşma, bazen luplar arasında sıvı veya lenf ade- Fig. 6a: CH’da komplikasyon olarak gelişen abse. US ile içinde
nopatiler izlenebilir. Bazen tutulan barsak lupları bir kitle hiperekojen hava olan kompleks hipoekoik sıvı koleksiyonu (oklar)
halini alacak biçimde bir araya toplanabilirler. şeklinde görülüyor.

Dopler incelemesinde tüm duvar katmanlarında vasküla-

rite artışı görülebilir (Fig.5).

Fig. 6b: Başka bir Crohn’lu hastada kompleks, iyi sınırlı, içinde septas-
yonlar olan heterojen koleksiyon (oklar) görülüyor. İkinci sonogramda
bu koleksiyonun ödemli (hipoekoik) barsak (yıldız) ile ilişkisi görülüyor.

Fig. 5: Doppler US ile CH’da aktif inflamasyon olan barsak seg-

mentinde renk sinyallerinin artışı

US komplikasyon olarak gelişen fistül, abse, ileus/

subileus’u ve kanseri yüksek duyarlılık ve özgüllükle sap-
tayabilir. Komplikasyon olarak gelişen abse kompleks,
sıvı ve gaz içeren düzensiz hipoekoik bir kitle şeklinde
Fig. 7: CH’da internal fistüller. Diffüz hipoekoik kalınlaşmış barsak
görülür (Fig.6a,b). US’un abseyi saptamadaki duyarlılığı duvarından (kalın ok) cilde doğru uzanan iki fistül traktı (oklar)
%71-100 ve özgüllüğü % 77-94’tür (33, 35-38). Fistüller görülüyor
hipoekoik kanallar şeklinde ultrasonografi ile gösterilebi-
lir (Fig.7). US’un fistülü göstermedeki duyarlılığı %50-89 Ülseratif Kolit’te Transabdominal Ultrasonografi
ve özgüllüğü ise %90-95’tir (34). Barsak tıkanıklıklarında
Ülseratif kolit (ÜK) tanısı genellikle hastanın hikayesi,
dilate barsak segmenti, içi sıvı içerik ile dolu, genişlemiş
mukozanın tipik endoskopik görünümü ve histoloji ile
olarak izlenir (Fig.8,9). Tıkanıklık seviyesinde barsak du-
varında kalınlaşma ve daralma bazen net olarak görülür. birlikte konur. Tedavisi hastalığın yaygınlığına göre plan-
Böylece hem barsak tıkanıklığı hem de sebebi ve yeri net lanacağı için, inflamasyonun yaygınlığının sigmoidoskopi
saptanabilir. ve tam kolonoskopi mümkün olmadığında veya kontren-

36
Fig. 8: İleus. a) CH’nın komplikasyonu olarak terminal ileumdaki
darlığa (kalın ok) ikincil gelişen ileusta terminal ileumda içi sıvı ile dolu
dilate alan (yıldız) ve ikinci sonogramda
b) proksimaldeki iyice genişlemiş ve içi sıvı ile dolu barsak (yıldız)
görülüyor.
Fig. 9: Başka bir Crohn hastasında ileri derecede dilate içi yoğun
sıvı/feçes ile dolu ince barsaklar (yıldız) ve ikinci sonogramda ileusun
sebebi olan kalınlaşmış barsak segmenti görülüyor
dike olduğunda ultrasonografi ile değerlendirilmesi çok
önemlidir.
Aktif ÜK’in erken sonografik bulguları: endoskopik ola-
rak ödemli, şişmiş, peteşi, eksudalı ve frajil mukozayı
yansıtan kalınlaşmış hipoekoik barsak duvarıdır. Etkile-
nen kolon segmentlerinde diffüz, simetrik hipoekoik du-
var kalınlık artışı görülür. Lümen simetrik olarak daral-
mıştır (Fig.10,11). Prob basısına yanıt alınamaz. ÜK’te
duvar bulguları mukoza ve submukoza ile sınırlı olmakla
beraber, bazen barsak katmanlarının ayrımı yapılamaz.
Barsak segmentinde haustrasyon kaybına bağlı olarak
düz bir segment görülür. Daha ciddi olgularda barsağın
tüm katlarında kalınlaşma görülebilir (Fig.10). Bununla
birlikte bu sonografik bulguların hiç birisinin ÜK için öz-
gün olmadığı unutulmamalıdır. Benzeri görüntüler infek-
siyon, iskemi veya ilaçlara bağlı oluşabilir. ÜK’te US ro-
lünü araştıran çalışmalarda duvar kalınlaşması, kalınlaş-
Fig. 10: Sol tip ÜK’li hastada ilk sonogramda normal transvers
kolona ait gazlı haustral yapı görülürken, ikinci sonogramda splenik
köşede belirgin, kalınlaşmış hipoekoik kolon duvarı (ok) görül-
üyor. Üçüncü sonogramda inen kolonda diffüz hipoekoik duvar
kalınlaşması çok net görülüyor
Fig. 11: Başka bir ÜK’li hastada sol kolonda duvar katlarının seçildiği
diffüz, simetrik kalınlaşma görülüyor. (Ultrasonografik resimlerin
hepsi Dr. Orhan Sezgin’in arşivindendir.)
manın simetrisi, kalınlaşmış mukoza/submukoza, trans-
mural reaksiyonlar ve ekstraluminal bulgular (lenf bez-
leri) ile hastalık aktivitesi ile sonografik bulgular veya la-
boratuar bulgular arasında herhangi bir ilişki bulmayan
çalışmalar olduğu gibi ciddi ÜK’in hem yaygınlığı hem
de aktivitesini ve medikal tedaviye cevabını değerlendir-
mede çok yararlı olabileceğini gösteren çalışmalar var-
dır (39,40).
İBH’da aktif inflamasyon sonucu barsak perfüzyonunda
artış, renkli dopler ile barsak duvarındaki renk sinyalle-
rinin artışı şeklinde görülür. Ayrıca ince ve kalın barsak-
ların kan akımını sağlayan her iki mezenterik arterdeki
akım hızlarında artış (tepe sistolik ve diastol sonu) ve re-
zistans indekslerinde azalma gösterilebilir (41-44).
US incelemenin doğası gereği bazı kısıtlamaları da var-
dır. Obezite veya barsak gaz içeriği nedeniyle inceleme
bazen tam yapılamayabilir. Tüm gastrointestinal kanal
incelenemeyebilir, işlem kalitesi ve yorumu yapan kişiye
bağımlıdır. Ayrıca yukarda bahsettiğim özelliklerin hiç
birisi İBH’na özgü değildir. Ama yine de yakın zamanda
yapılan bir metaanaliz İBH’nın tanısında transabdomi-
nal ultrasonografinin duyarlılığını %89,7, özgüllüğünü
%95,6 olarak saptamıştır (45). Kalınlaşmış duvar için eşik
değeri 4 mm olarak aldıklarında ise bu oranlar %94,1 ve
%98,9’a çıkmıştır. Aynı metaanalizde sırasıyla MR, sin-
tigrafi ve BT için bu oranlar %93,0’e 92,8, %87,8’e 84,5
ve %84,3’e 95,1 bulunmuştur. BT en az duyarlı ve özgül
yöntem olarak saptanırken MR enteroklizis şeklinde ya-
pıldığında değerli bulunmuştur.
Günlük uygulamalarımızda halen çok fazla kullanmadığı-
mız oral kontrast madde (Polietilen glikol), İV kontrastlı
US ve hidrokolon US’de uygulanabilecek yöntemler ara-
37
sındadır (46–50). Bu yöntemler ile konvansiyonel US ile
gözden kaçabilecek jejunal lezyonlar hakkında ilave bil-
gi edinilebilir.
Günümüzde gastroenterologlar değişik kökenli birçok
inflamatuar barsak hastalıklarıyla karşılaşmakta ve ayırı-
cı tanı için ellerindeki mevcut yöntemleri kullanmaktadır-
lar. Morfolojik yöntemler yanında bakteriyolojik ve sero-
Kaynaklar
1- Friedman S, Blumberg RS. Inflammatory bowel di-
sease. In: Harrison’s principles of internal medicine.
16th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2005.
2- Hommes DW, van Deventer SJ. Endoscopy in inf-
lammatory bowel diseases. Gastroenterology
2004;126(6):1561–1573.
3- Stange EF, Travis SP, Vermeire S, et al. European evi-
dence based consensus on the diagnosis and mana-
gement of Crohn’s disease: definitions and diagno-
sis. Gut 2006;55(suppl 1):i1–i15.
4- Maglinte DD. Small bowel imaging: a rapidly chan-
ging field and a challenge to radiology. Eur Radiol
2006;16(5):967–971.
5- Pradel JA, David XR, Taourel P, Djafari M, Veyrac M,
Bruel JM. Sonographic assessment of the normal
and abnormal bowel wall in nondiverticular ileitis
and colitis. Abdom Imaging 1997;22(2):167–172.
6- Sheridan MB, Nicholson DA, Martin DF. Transab-
dominal ultrasonography as the primary investi-
gation in patients with suspected Crohn’s disea-
se or recurrence: a prospective study. Clin Radiol
1993;48(6):402–404.
7- Andreoli A, Cerro P, Falasco G, Giglio LA, Prantera C.
Role of ultrasonography in the diagnosis of postsur-
gical recurrence of Crohn’s disease. Am J Gastroen-
terol 1998;93(7):1117–1121.
8- Reimund JM, Jung-Chaigneau E, Chamouard P, Wit-
tersheim C, Duclos B, Baumann R. Diagnostic value
of high-resolution sonography in the diagnosis of
Crohn’s disease and ulcerative colitis [in French].
Gastroenterol Clin Biol 1999;23(6-7):740– 746.
9- Calabrese E, La Seta F, Buccellato A, et al. Crohn’s
disease: a comparative prospective study of transab-
dominal ultrasonography, small intestine contrast
ultrasonography, and small bowel enema. Inflamm
Bowel Dis 2005; 11(2):139–145.
10- Solvig J, Ekberg O, Lindgren S, Flore´n CH, Nilsson P.
Ultrasound examination of the small bowel: compa-
38
lojik/immünolojik yöntemleri de kullanmamıza rağmen
kesin histopatolojik tanı cerrahi örneklerle bile bazen
zor konulmaktadır. Bu durum CH ve ÜK gibi inflamatu-
ar barsak hastalıklarında ultrasonografinin tanı koyma-
da kapasitesinin neden sınırlı olduğunu açıklar. Yine de
transabdominal US İBH’nın ilk değerlendirilmesinde ve
takibinde oldukça yararlı, yüksek duyarlılık ve özgüllüğe
sahip bir yöntemdir.
rison with enteroclysis in patients with Crohn disea-
se. Abdom Imaging 1995;20(4):323–326.
11- Limberg B, Osswald B. Diagnosis and differential
diagnosis of ulcerative colitis and Crohn’s disease
by hydrocolonic sonography. Am J Gastroenterol
1994;89(7):1051–1057.
12- Tarja´n Z, To´th G, Gyo¨rke T, Mester A, Karlinger
K, Mako´ EK. Ultrasound in Crohn’s disease of the
small bowel. Eur J Radiol 2000; 35(3):176–182.
13- Rispo A, Imbriaco M, Celentano L, et al. Nonin-
vasive diagnosis of small bowel Crohn’s disease:
combined use of bowel sonography and Tc-99m-
HMPAO leukocyte scintigraphy. Inflamm Bowel Dis
2005;11(4):376–382.
14- Miao YM, Koh DM, Amin Z, et al. Ultrasound and
magnetic resonance imaging assessment of acti-
ve bowel segments in Crohn’s disease. Clin Radiol
2002;57(10):913–918.
15- Neye H, Voderholzer W, Rickes S, Weber J, Wermke
W, Lochs H. Evaluation of criteria for the activity of
Crohn’s disease by power Doppler sonography. Dig
Dis 2004;22(1):67–72.
16- Worlicek H, Lutz H, Thoma B: Sonography of chronic
inflammatory bowel diseases – a prospective study
(in German). Ultraschall Med 1986; 7: 275–280.
17- Abu-Yousef MM, Bleicher JJ, Maher JW, Urdaneta
LF, Franken EA Jr, Metcalf AM: High-resolution so-
nography of acute appendicitis. AJR Am J Roentge-
nol 1987; 149: 53– 58.
18- Kedar RP, Shah PP, Shivde RS, Malde HM: Sonograp-
hic findings in gastrointestinal and peritoneal tuber-
culosis. Clin Radiol 1994; 49: 24–29.
19- Bozkurt T, Richter F, Lux G: Ultrasonography as a pri-
mary diagnostic tool in patients with inflammatory
disease and tumors of the small intestine and large
bowel. J Clin Ultrasound 1994; 22: 85–91.
20- Maconi G, Parente F, Bollani S, Cesana B, Bianchi PG:
Abdominal ultrasound in the assessment of extent
 and activity of Crohn’s disease: clinical significance
and implication of bowel wall thickening. Am J Gast-
roenterol 1996; 91: 1604–1609.
21- DiCandio G, Mosca F, Campatelli A, Bianchini M,
D’Elia F, Dellagiovampaola C: Sonographic detection
of postsurgical recurrence of Crohn disease. AJR Am
J Roentgenol 1986; 146: 523–526.
22- Dubbins PA: Ultrasound demonstration of bowel
wall thickness in inflammatory bowel disease. Clin
Radiol 1984; 35: 227–231.
23- Sheridan MB, Nicholson DA, Martin DF: Transabdo-
minal ultrasonography as the primary investigation
in patients with suspected Crohn’s disease or re-
currence: a prospective study. Clin Radiol 1993; 48:
402–404.
24- Fraquelli M, Colli A, Casazza G, et al. Role of US in
detection of Crohn disease: meta-analysis. Radiology
2005;236(1):95–101.
25- Horsthuis K,. Stokkers P C. F, Stoker J. Detection of
inflammatory bowel disease: diagnostic performan-
ce of cross-sectional imaging modalities. Abdom
Imaging 2008; 33:407–416
26- Miao YM, Koh DM, Amin Z, et al. Ultrasound and
magnetic resonance imaging assessment of acti-
ve bowel segments in Crohn_s disease. Clin Radiol
2002; 57:913–918
27- Rispo A, Imbriaco M, Celentano L, et al. Noninva-
sive diagnosis of small bowel Crohn_s disease:
combined use of bowel sonography and Tc-99m-
HMPAO leukocyte scintigraphy. Inflamm Bowel Dis
2005;11:376–382
28- Andreoli A, Cerro P, Falasco G, et al. Role of ult-
rasonography in the diagnosis of postsurgical re-
currence of Crohn’s disease. Am J Gastroenterol
1998;93:1117–1121
29- Hirche TO, Russler J, Braden B, Schuessler G, Zeu-
zem S, Wehrmann T, et al: Sonographic detection
of perihepatic lymphadenopathy is an indicator for
primary sclerosing cholangitis in patients with inf-
lammatory bowel disease. Int J Colorectal Dis 2004;
19: 586–594.
30- Dietrich CF, Zeuzem S, Caspary WF, Wehrmann T:
Ultrasound lymph node imaging in the abdomen
and retroperitoneum of healthy probands (in Ger-
man). Ultraschall Med 1998; 19: 265–269.
31- Maconi G, Carsana L, Fociani P, Sampietro GM et
al. Small bowel stenosis in Crohn’s disease: clini-
cal, biochemical and ultrasonographic evaluation
of histological features. Aliment Pharmacol Ther
2003;18:749-56.
32- Dietrich CF: Ultrasonography of the small and lar-
ge intestine; in UpToDate, Rose BD (ed), UpToDate,
Wellesley, Mass., 2009.
33- Pera A, Cammarota T, Comino E, Caldera D, Ponti V,
Astegiano M, et al: Ultrasonography in the detection
of Crohn’s disease and in the differential diagnosis
of inflammatory bowel disease. Digestion 1988; 41:
180–184.
34- Hollerweger A, Macheiner P, Dirks K, Dietrich CF:
Differential diagnosis of severe hypoechoic edema
of the small bowel (in German).
35- Maconi G, Bollani S, Bianchi PG: Ultrasonographic
detection of intestinal complications in Crohn’s dise-
ase. Dig Dis Sci 1996; 41: 1643–1648.
36- Maconi G, Sampietro GM, Russo A, Bollani S, Cristal-
di M, Parente F, et al: The vascularity of internal fistu-
lae in Crohn’s disease: an in vivo power Doppler ult-
rasonography assessment. Gut 2002; 50: 496–500.
37- Seitz K, Reuss J: Sonographic detection of fistulas in
Crohn disease (in German). Ultraschall Med 1986;
7: 281–283.
38- Orsoni P, Barthet M, Portier F, Panuel M, Desjeux
A, Grimaud JC: Prospective comparison of endoso-
nography, magnetic resonance imaging and surgical
findings in anorectal fistula and abscess complica-
ting Crohn’s disease. Br J Surg 1999; 86: 360–364.
aschall Med 2006; 27: 234–239.
39- Hirche TO, Russler J, Schroder O, Schuessler G, Kap-
peser P, Caspary WF, et al: The value of routinely per-
formed ultrasonography in patients with Crohn dise-
ase. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 1178–1183.
40- Arienti V, Campieri M, Boriani L, Gionchetti P, Ca-
lifano C, Giancane S, Furno A, Gasbarrini G. Mana-
gement of severe ulcerative colitis with the help of
high resolution ultrasonography. Am J Gastroenterol
1996 Oct;91(10):2163-9.
41- Ludwig D, Wiener S, Bruning A, Schwarting K,
Jantschek G, Stange EF: Mesenteric blood flow is re-
lated to disease activity and risk of relapse in Crohn’s
disease: a prospective follow-up study. Am J Gastro-
enterol 1999; 94: 2942–2950.
42- Ludwig D: Doppler sonography in inflammatory bo-
wel disease. Z Gastroenterol 2004; 42: 1059–1065.
43- Homann N, Klarmann U, Fellermann K, Bruning A,
Klingenberg-Noftz R, Witthoft T, et al: Mesenteric
39
 pulsatility index analysis predicts response to azat-
hioprine in patients with Crohn’s disease. Inflamm
Bowel Dis 2005; 11: 126–132.
44- Bremner AR, Griffiths M, Argent JD, Fairhurst JJ, Be-
attie RM: Sonographic evaluation of inflammatory
bowel disease: a prospective, blinded, comparative
study. Pediatr Radiol 2006; 36: 947–953
45- Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflamma-
tory bowel disease diagnosed with US, MR, Scintig-
raphy, and CT: Meta-analysis of prospective studies.
Radiology 2008;247:64-79.
46- Parente F, Greco S, Molteni M, Anderloni A, Sam-
pietro GM, Danelli PG, et al: Oral contrast-enhanced
bowel ultrasonography in the assessment of small
intestine Crohn’s disease. A prospective comparison
with conventional ultrasound, x-ray studies, and ileo-
colonoscopy. Gut 2004; 53: 1652–1657.
40
47- Pallotta N, Tomei E, Viscido A, et al. Small intestine
contrast ultrasonography: an alternative to radiology
in the assessment of small bowel disease. Inflamm
Bowel Dis 2005; 11:146–153
48- Bru C, Sans M, Defelitto MM, et al. Hydrocolonic
sonography for evaluating inflammatory bowel dise-
ase. AJR 2001; 177:99–105
49- Kratzer W, Schmidt SA, Mittrach C, Haenle MM,
Mason RA, Von Tirpitz C, et al: Contrast-enhanced
wideband harmonic imaging ultrasound (SonoVue):
a new technique for quantifying bowel wall vas-
cularity in Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol
2005;40: 985–991.
50- Rapaccini GL, Pompili M, Orefice R, Covino M, Ric-
cardi L, Cedrone A, et al: Contrastenhanced power
Doppler of the intestinal wall in the evaluation of
patients with Crohn disease. Scand J Gastroenterol
2004; 39: 188–194.

Endoskopik Ultrasonografi
Rehberliğinde İnce İğne Aspirasyon
Biyopsisi
n Tan ATTİLA, Hakan ŞENTÜRK
Amerikan Hastanesi, Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü, İSTANBUL
Endoskopik ultrasonografi rehberliğinde ince iğne as-
pirasyonu (EUS-İİA) 1990’lı yılların başından beri gast-
rointestinal sistem ve komşuluğundaki lezyonlardan
histopatolojik tanı için kullanlan bir yöntemidir. EUS-İİA
teknik olarak nisbeten basit, kabul edilebilir maliyetli ve
tanı koyma potansiyelini anlamlı olarak artıran bir giri-
şimdir. Her endoskopik girişimde olduğu gibi EUS-İİA
sonuçlarının doğruluğu endoskopistin teknik becerisi
ve deneyimine, aynı zamanda aspirasyon preparatlarını
inceleyen sitopatoloğun gastrointestinal ve pankreato-
bilier alandaki deneyimine bağlıdır. Yapılan bir araştır-
ma, endosonografi eğitimi alan kişinin pankreatik lez-
yonlardan yaptığı ilk 10 örneklemede pozitif sonuç elde
etme oranı % 50 iken, 40 örnekleme sonrası bu oranın
% 90’lara çıktığını göstermiştir. Amerikan Gastrointes-
tinal Endoskopi Derneği (ASGE) endosonografi yapma
yetkisinin verilmesi için endosonografi eğitimi alan kişi-
nin uzman endosonografist gözetiminde minimum 75
mukozal tümör (ösofagus, mide ve rektum kanseri), 40
submukozal lezyon, 75 pankreatobilier inceleme ve 50
EUS İİA (25 pankreatik, 25 pankreas dışı) yapması gerek-
tiği kararına varmıştır.
Endoskopik ultrason rehberliğinde yapılan örneklemele-
rin sonucunda elde edilen bilgiler klinisiyene teşhis ve
tedaviye yön verilmesi konusunda çok değerli bilgiler
sunar. Endoskopik ultrasonografi kılavuzluğunda örnek-
leme teknikleri ince iğne aspirasyonu (EUS-İİA) ve tru-cut
biyopsi (EUS-TCB) olarak ikiye ayrılır. Bu yazıda EUS-İİA
tekniği konusunda kişisel tecrübe ve önerilerimizi payla-
şacağız.
Endikasyonlar:
EUS-İİA gastrointestinal sistemde veya komşuluğunda
bulunan kitle lezyonlarından veya lenfanopatilerden si-
topatolojik teşhis konulması için kullanılan girişimsel bir
metoddur. Bu teknik teşhis ve evreleme için kullanılır.
Kontraendikasyonlar:
EUS-İİA kontraendikasyonları düzeltilemeyen koagülas-
yon bozukluğu (INR > 1.5, trombosit miktarı < 50000/mm3),
Endoskopi - Teknik
Komplikasyonlar:
EUS-İİA güvenli bir girişim olarak kabul edilir. Komplikas-
yon oranı % 0.3 - % 2 arasında değişir. En önemli komp-
likasyonlar enfeksiyon (özellikle kistik lezyonlar örneklen-
diğinde), intramural veya ekstramural kanama ve akut
pankreatittir
Ekoendoskoplar:
EUS-İİA lineer ekoendoskopla yapılır. Ekoendoskopun
ucunda bulunan elevatör iğneye pozisyon verilmesine
yardımcı olur. Ekoendoskopların çalışma kanalları 2 mm
(sadece 22 G ve 25 G iğneler kullanılır) ve 3.8 mm (19 G,
22 G ve 25 G iğneler kullanılır) olarak ikiye ayrılır.  
Aspirasyon iğneleri:
Piyasada farklı özelliklere sahip iğneler bulunmaktadır.
Aspirasyon iğnelerinin içinde çelik veya nitinol stile bulu-
nur ve çapları 25 G, 22 G ve 19 G olarak üretilir. Stilenin
ucu bazı modellerde sivri bazı modellerde künttür. İğne-
nin çevresini saran kılıf spiral metalden veya sert plas-
tikten yapılır. Bu kılıf iğnenin sivri ucunun ekoendosko-
pun çalışma kanalına zarar vermesini önler. İğnenin elle
tutulan (handle) kısmında iğneyi endoskopa sabitlemek
için özel bir aksam bulunur. Aspirasyon iğnesinin seçimi-
ne örneklenmesi planlanan lezyonun özelliklerine göre
karar verilir. Genellikle 22 G aspirasyon iğnesi kullanılır.
19 G aspirasyon iğneleri genellikle terapötik girişimler
(Kisto-gastrostomi vs.) için kullanılır. Lezyonların örnek-
lenmesinde 19 G iğnenin kullanımından kaçınılır, çünkü
iğnenin çapı arttıkça kan hücreleriyle kontaminasyon ih-
timali artar.
İşlemin planlanması:
EUS-İİA planlanmadan önce hastanın hikayesi ve daha
önce yapılan endoskopi ve diğer görüntüleme testleri
(ultrason, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans)
gözden geçirilmelidir. EUS-İİA yapılmadan önce sistema-
tik ve detaylı bir endosonografik inceleme yapılarak altta
yatan patoloiinin en ileri evresini belirleyecek lezyondan
41
örnekleme yapılmaya başlanmalıdır. Örnek olarak pank-
reas kanseri evrelemesinde; pankreas kitlesi, çölyak len-
fadenopatisi, karaciğer lezyonu ve mediastinal lenfade-
nopatisi olan hastada örnekleme mediastinal lenfadeno-
patiden başlanıp, sitopatolojik incelemenin negatif gel-
mesi durumunda sırayla hepatik lezyon, çölyak lenfade-
nopatisi ve pankreas kitlesi örneklenmelidir. Eğer metas-
tatik lezyon teyit edilirse primer lezyonun örneklenme-
sine gerek kalmayabilir. Bu örnekleme tekniğiyle tek bir
iğneyle farklı lezyonlardan örnek alınabilinir. Halbuki ilk
önce primer lezyon örneklenirse yanlış pozitif sonucu ve
tumor hücresi ekimini engellemek için her lokalizasyon
için yeni iğne kullanılması gerekir.
Adım Adım EUS-İİA
1. Ekoendoskop pozisyonu
Hedef lezyon komşuluğuna yerleştirilen ekoendoskop
pozisyonunun mümkün olduğu kadar düz ve kıvrımsız
olması, yapılacak ince iğne aspirasyonunun daha zah-
metsiz, etkin ve güvenli olmasını sağlar. Ekoendoskopun
pozisyonunun kıvrımlı olması ve elevatör kullanımı iğne-
nin hareketine direnci artırır. Bu nedenle ekoendoskop
mümkün olduğu oranda nötral pozisyonda tutulmaya
çalışılmadır.
2. Aspirasyon iğnesi seçimi
Örneklenecek lezyonun özelliği, ekoendoskopda meyda-
na gelen kıvrımlar, tanı konması için kullanılacak yön-
tem (sitopatoloji veya histopatoloji) iğne seçiminde rol
oynar. Tanı konması için histolojik incelemeye gereksi-
nim duyulduğunda ince iğne aspirasyonu yerine tru-cut
biyopsi metodu tercih edilir. Bazen lezyonun lokalizas-
yonuna bağlı olarak ekoendoskopa nötral pozisyon ve-
rilmesi mümkün olmayabilir. Mesela pankreasın unsinat
prosesindeki kitlenin örneklenmesi için ekoendoskop du-
odenum ikinci kıtaya ilerletilmelidir. Bu pozisyonda, ha-
reket serbestisi nedeniyle, 25 G iğneler tercih edilebilir
3. Aspirasyon iğnesinin ekoendoskopa yer-
leştirilmesi
Ekoendoskop örneklenecek lezyonun komşuluğuna ko-
nuşlandırıldıktan sonra aspirasyon iğnesi çalışma kanalın-
dan ilerletilir. Ekoendoskopun pozisyonuna bağlı olarak
aspirasyon iğnesinin ilerletilmesinde dirençle karşılaşılır-
sa, aşırı zorlama iğnenin koruyucu kılıfı yırtıp, ekoendos-
kopun çalışma kanalına zarar vermesine yol açabilir. Bu
nedenle zorlama yerine, ekoendoskop geri çekilip nötral
pozisyona getirilmeli, aspirasyon iğnesi ekoendoskopun
42
ucuna ilerletildikten sonra ekoendoskop lezyonun kom-
şuluğuna tekrar konuşlandırılmalıdır. Örnekleme başla-
madan aspirasyon iğnesinin endoskopa sabitlenmesi
gerekir. Eğer lezyon ekoendoskopun ucundan çıkan iğ-
nenin yolunda değil ise elevatör kullanılarak ekoendos-
koptan çıkan iğnenin açısı artırılarak iğne lezyona doğru
yönlendirilir. Ekoendoskopun biyopsi kanalından çıkan
iğnenin çevresindeki koruyucu kılıfın (sheath) uzunluğu,
elevatör ile elde edilen açıyla ters orantılıdır. Kılıf uzun-
luğu kullanılan iğnenin cinsine göre, ya iğneye entegre
edilmiş sistemle yada iğnenin ekoendoskopa girdiği kı-
sım arasına yerleştirilen ara parça ile ayarlanır.
4. Aspirasyon iğnesinin izleyeceği yolun
seçimi
Aspirasyon iğnesinin lezyona ulaşmak için izleyeceği yol-
da bulunabilecek damar yapıları, kanallar ve asit sıvısının
ponksiyonundan kaçınılmadır. Renkli Doppler uygulana-
rak damar yapıları tespit edilir. Eğer yol üzerinde damar
yapısı mevcut ise ekoendoskopa yeniden pozisyon verilir
veya aspirasyon iğnesinin açısı elevatör kullanılarak de-
ğiştirilir.
5. Aspirasyon iğnesiyle örneklemenin ya-
pılması
Lezyon ve aspirasyon iğnesi uygun pozisyondayken do-
kunun örneklenmesine başlanalabilir. Aspirasyon iğnesi
lezyona saplanmadan önce mutlaka iğne yolunun renkli
Dopplerle incelenip yol üzerinde olabilecek damar yapı-
larının ponksiyonundan kaçınılmalıdır. Aspirasyon iğnesi-
nin içindeki stile, iğne lezyona ilerletilirken iğnenin içinin
gastrointestinal sistemin duvar katmanlarıyla tıkanmasını
engeller. Lezyonun içine aspirasyon iğnesinin ilk saplan-
ması sırasında iğnenin ucundaki sivri kısmın delici etkisin-
den daha iyi yararlanmak için stile yaklaşık yarım santim
kadar geriye çekilir. Lezyonun içine girildikten sonra stile
tekrardan iğnenin ucuna ilerletilerek olası duvar katma-
nı komtaminasyonunun veya iğnenin ucunu tıkanması-
nın önüne geçilir. Daha sonra stile tamamen çekilir ve
iğnenin ekoendoskop dışında kalan sapına negatif ba-
sıncı ayarlanmış enjektör yerleştirilir. Komtaminasyonu
önlemek için negatif basınçlı enjektörün kilidi lezyona
girildikten sonra açılmalı ve lezyondan çıkmadan kapatıl-
malıdır. Örnekleme sırasında lezyonun içine ilerletilen as-
pirasyon iğnesinin ileri geri hareketleri eş zamanlı olarak
endosonografik görüntüde takip edilir. İşlemin herhangi
bir anında aspirasyon iğnesi endosonografik görüntüde
görülmezse, iğnenin ileri geri hareketlerine ara verilmeli
ve ekoendoskopun sağa sola hareketiyle iğne tekrar gö-
rüntülenmeye çalışılmalıdır. İğnenin ileri doğru ilerletil-
mesine ucunun terkardan görüntüye gireceği umuduyla
kesinlikle devam edilmemelidir. Ekoendoskopun sağa ve
sola hareketiyle iğne görüntüye girmezse iğne geri çekil-
melidir. İğnenin ileri geri hareketi sırasında lezyonun için-
de ileri geri hareket ettiğinin görülmesi gerekir. İğnenin
ileri geri hareketi sırasında lezyonun da ileri geri hareket
etmesi, iğnenin lezyonun içinde muhtemelen sabit kaldı-
ğı ve yeterli örnekleme yapılamadığı anlamına gelir. Bu
problem submukozal kitlelerin örneklenmesi sırasında
meydana gelebilir. Böyle bir hatanın olmadığını teyit et-
mek için iğnenin lezyonun distal sınırına yaklaşıp uzaklaş-
tığına dikkat edilmedir. İleri geri hareketler sırasında iğ-
nenin lezyonun ilerisine geçmemesine dikkat edilmelidir.
Lezyonun arkasındaki damarsal yapıların veya komşu or-
ganların istemeden ponksiyonunun önlenmesi için iğne-
nin ilerletilebileceği maksimum mesafe bazı aspirasyon
iğnelerinin ekoendoskop dışında kalan sapında bulunan
donanımla sınırlandırılabilir. Örnekleme tamamlandıktan
sonra iğne tamamen koruyucu kılıfın içine çekilmelidir.
Cihaz çekilirken iğnenin koruyucu kılıfın dışında kalması
ekoendoskopun çalışma kanalına zarar verebilir.
6. Elde edilen aspiratın hazırlanması
İğne içindeki örneğin pıhtılaşmaması için iğne ekoendos-
koptan çıkarılır çıkarılmaz alınan örnek stile yardımıyla
veya 10 ml havanın iğneye enjekte edilmesiyle lam üze-
rine yayılır. Hücre bloğu planlanıyorsa bir kısım örnek
hücre bloğunun yapılacağı sıvıya boşaltılmalıdır. Eğer
aspiratlar pıhtılıysa iğne tekrar kullanılmadan iğnenin içi
önce serum fizyolojikle yıkanmalıdır. Eğer iğnenin ucu
eğrilmişse tekrar kullanılmadan önce düzleştirilmelidir.
Eğer sitopatolog örnekleri hemen değerlendirebiliyorsa,
örnekleme yeterli materyal elde edilene kadar veya teş-
his konulana kadar devam etmelidir. Eğer sitopatolog
örnekleri hemen değerlendiremiyorsa, ortalama olarak
üç ila yedi  örnekleme yapılması yeterli materyalin elde
edilmesini sağlayacaktır.  
Sonuç:
EUS ve EUS-İİA gastrointestinal sistem ve komşuluğun-
daki patolojilerin teşhis ve evrelenmesi konusunda de-
ğerli bilgiler sunar ve tedavi planlanmasında önemli rol
oynar. Her girişimsel işlemde olduğu gibi EUS İİA’nunda
elde edilecek sonuçlar endosonografistin eğitim ve tec-
rübesiyle yakından ilişkilidir
43
 Literatürden Seçmeler

Kore’de PSK ile Birlikteliği Olan

Ülseratif Kolit Vakalarının Klinik
Özellikleri
n Özlem DORUKÖZ, Tarkan KARAKAN
Gazi Üniversitesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, ANKARA

Migren Atak Tedavisinde IV Aspirin

Neurology. 2010 Sep 21;75(12):1098-103

Migren ışık hassasiyeti, bulantı, kusma gibi semptomla-

rın eşlik edebildiği bir baş ağrısı tipi olup populasyonun
%11’ini etkilemektedir. Bazı ilaçlar günlük alındığında
atakların hafiflemesini sağlarken, bazı ilaçlar ise atağın
ilk semptomu oluştuğunda kullanılmaktadır.

İngiltere ve Avrupa merkezli 168 hastanın dâhil oldu-

PSK, ÜK’in iyi bilinen extraintestinal bir manifestasyonu-
dur. Ancak Asya ülkelerinde ÜK vakalarında PSK preva-
lansı ve ÜK seyri bilinmemekte olduğundan Kore’den
araştırmacılar Asya Medikal Merkezi’nce takipli ÜK va-
kalarında PSK prevalansı ve PSK birlikteliği olan vakalar
ile sadece ÜK tanılı vakaların klinik özellikleri değerlen-
dirilmiş.
ğu IV aspirinin etkinliğini araştıran çalışmada hastaların
ağrı şiddeti 1 ile 10 arasında skalalandırılmış. Hastaların
%25’inden fazlasında ağrı şiddetinde 3 puan ve üzerin-
de azalma, %40’ında belirgin iyileşme gözlenmiş. Bu so-
nuçlar yan etkilerinin de az olması nedeniyle IV aspirinin
migren atak tedavisinde etkili bir ajan olduğunu ortaya
koymaktadır.
Cep Telefonu Kullanımı ve Kanser Riski
Int J Epidemiol. 2010 Jun;39(3):675-94
Cep telefonu kullanımı ve kanser gelişimi arasındaki iliş-
kiyi araştıran çalışmada 13 farklı ülkeden 13.000 cep

1977-2009 arası tanı alan 1849 ÜK vakası çalışmaya alın-

mış; bunların 21’inde ÜK ve PSK birlikteliği (%1) görül-
müş. ÜK vakalarında tanıdan sonraki 1-5 yıl içinde PSK
görülme olasılığı %0,7 olarak saptanmış.ÜK ve PSK birlik-
teliğinin olduğu vakalarda pankolit sıklığı yüksek (%95),
rektum korunmuşluğu %38 ve daha sık backwash ileitis
(%42) izlenmiş.Takiplerde 21 ÜK-PSK birlikteliği olan va-
kanın 3’ünde (%14) kolorektal neoplazi saptanmış.Tek
başına ÜK vakalarına kıyasla ÜK-PSK birlikte vakalarda
kolorektal neoplazi gelişme sıklığı artmış olarak tespit
edilmiş.

Asya ülkelerinde batıya kıyasla ÜK vakalarında PSK pre-

valansı daha düşük olup, benzer kolonoskopik özellikler,
daha sık kolorektal neoplazi gelişimi ve daha kötü prog-
noz öne çıkmaktadır.

44
telefonu kullanıcısı çalışmaya dâhil edilmiş. Yaş grubu-
nun 30-59 olduğu bu çalışmada cep telefonu kullanımı
ve artmış glioma riski ve benign beyin tümörleri gelişimi
arasındaki ilişki araştırılmış, 2000 beyin tümörlü hasta
olarak saptanmıştır.
Günlük telefon kullanım süresi yarım saati geçmeyen ve
en uzun 20 yıldır kullanım öyküsü olan hasta grubunda
varılan sonuçlar cep telefonu kullanımı ile beyin tümörü
gelişme riski arasında direkt bir ilişkiyi ortaya koyama-
mıştır.
İBH Hastalarında Gastrit ve Duodenit Sıklığı
(Inflamm Bowel Dis 2011: 17(1): 39–44)
Dr Amnon Sonnenberg ve ekibi (Oregon, ABD) İBH ve
kontrol gruplarında H.pylori-negatif gastrit sıklığını araş-
tırmış. Veritabanında 5493 hastanın endoskopi ve kolo-
noskopi sonucuna ulaşılmış, gastrit ve duodenit varlığı
550 İBH ve 4943 kontrol grubunda kıyaslanmış. Sonuç-
lar prevalans oranları, yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiş
odds ratio ve güven aralığı olarak takdim edilmiş.
Gastrit (genel, tüm tipleri kapsayan) kontrol grubunda
%13, İBH grubunda %25 sıklıkta bulunmuş, Duodenit,
kontrol grubunda %1, İBH grubunda %13 olarak sap-
tanmış.

18 yaşından küçük hastalarda, gastrit ve duodenit oran-

ları: Crohn hastalarında sırasıyla %53 ve %40 iken, ülse-
ratif kolit olgularında %38 ve %0 olarak bulunmuş. Er-
kek ve kadın cinsiyet açısından fark bulunmamış. Crohn
hastalığında kronik aktif gastrit olma olasılığı,OR: 11.7
iken ülseratif kolitte OR: 2.8 olarak saptanmış.

Sonnenberg ve ekibi sonuç olarak “Helicobacter pylori

negatif gastrit ve duodenit, İBH hastalarında, özellikle
Crohn hastalığında daha sık görülmektedir”. Sonucuna
varmıştır.
Kahve Kanser Riskini Azaltabilir
J Epidemiol Community Health. 2010 Aug 6. [Epub
ahead of print] PMID: 20693491

Epidemiyolojik çalışmalar kahve tüketimi ile hepatose-

lüler kanser (HCC) arasında ters ilişki olduğunu ortaya
koydu. Kahve tüketiminin HCC riskini %80’den %30’a
düşürdüğünü gösteren epidemiyolojik çalışmalar var. Bu
bilgiler ışığında Leung WW ve arkadaşları Hong Kong’da
234 HBV taşıyıcısı hastayı anket çalışmasıyla değerlen-
dirdi. Çok değişkenli analizler yaş, cinsiyet, sigara, alkol,
çay, kahve tüketimi için yapıldı. Sonuçlara bakıldığında
orta derecede kahve tüketimi HCC riskini yaklaşık yarı
yarıya azalttığı gözlendi (OR 0.54, %95 CI 0.30-0.97).
Bu yararlı etkinin doza bağımlı olduğu izlendi.

45
 Bir Üniteyi
Toplantının
Tanıyalım
Ardından

18. Avrupa Gastroenteroloji Kongresi

Göze Çarpan Başlıklar ve
Değerlendirmeler
n Meltem ERGÜN
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, ANKARA

18.
Avrupa Gastroenteroloji haftası, 23-27 Ekim
2010 tarihleri arasında İspanya’nın Barcelona
kentinde gerçekleşti. Gönderilmiş olan 3481
Abstract’ın %64’ünün kabul edildiği kongrede 481 sö-
zel bildiri sunuldu.
14.000’in üzerinde katılımcı, doyurucu toplantıların ve
Barcelona kentinin güzelliklerini keşfetme fırsatını bul-
du, tabi bu kadar yoğun katılımın olduğu toplantı, şehir
ekonomisine de büyük katkıda bulundu. Kongrenin ilk
günü kolon kanseri ile mücadele için 5 kilometrelik koşu
düzenlendi. Bu aktiviteye katılım da kongre kadar olma-
sa da yeterliydi.
Toplantının en çok beğenilen bölümlerinden biri, tüm bü-
yük kongrelerde olduğu gibi ‘workshop’tu. Workshop’ta
dünyaca ünlü; Marc Giovannini, Jack Deviere, Guido
Costamagna gibi hocalar, 10 dan fazla vakaya; endosko-
pi, endosonografi ve ERCP işlemlerini uyguladılar. Çoğu
workshopta olduğu gibi burada da bir perforasyon ger-
çekleşti.
Diğer ilgi çeken aktivite ise ‘Hands on training’ adı ve-
rilen domuz midesinde katılımcıların yapmasına olanak
verilen endoskopik girişimlerdi. Bu aktivitelerin birinde
Ovesco klip adı verilen ve özellikle endoskopik mukozal
rezeksiyon ve submukozal diseksiyon sonrası oluşabilen
ve bazan da geniş olabilen mukozal defektlerin kapatıl-
masında kullanılan klip tanıtıldı. Bu klip endoskopu ucu-
na monte edilerek girilip her iki kancası defektin uçları-
na yerleştirilerek atılıyor ve 3-4 cm.lik defektin tek klips
ile kapanmasına olanak sağlıyor. Türkiye’de de özellik-
le EMR, ESD yapılan merkezlerde bulundurulması, en-
doskopistlerin işlerini oldukça kolaylaştıracak gibi gözük-
mekte.
İkinci aktivite ise Barrett özofagusunda radyofrekans ab-
lasyonu uygulamalarıydı. Ülkemizde her ne kadar Bar-
rett özofagus batılı ülkelere göre nadir görülse de veya
biz gastroenterologlar daha az tanısak da halen proton
pompa inhibitörleri dışında bir tedavi modalitesi uygula-
yamamaktayız. Oysa özellikle displazi olan Barrett’lerde
radyofrekans ablasyonun etkinliği ve güvenilirliği çok ge-
niş çalışmalarla ispatlandı. Uygulaması kolay, komplikas-
yonu az olan bu metodun bir an önce, özellikle tersiyer
merkezlerde yaygınlaşacağını umut ediyoruz.
DVD learning center’larda birçok deneyimli hocanın yap-
tığı girişimsel işlemleri izlemek, pek çok katılımcı tarafın-
dan ilgi gördü.
Sözel bildirilerde öne çıkan başlıklar:

46
EUS
Giovannini Hocanın EUS rehberliğnde pseudokist drena-
jı serisi 140 olguya çıkmıştı.
Standart olarak kullanılmakta olan oblik bakışlı lineer
skoplar yerine, ön bakışlı lineer skoplar da oldukça et-
kin bulunmuştu.
EUS rehberliğinde pankreatik ve biliyer drenaja ilgi ve
bunu uygulayan merkezlerin vaka serileri genişlemektey-
di.
EUS asisted NOTES halen domuz çalışmaları devam et-
mekteydi. Umarız gelecek sene insan çalışmalarını izle-
mek ve daha sonra da uygulamak şansını biz de elde
edebiliz.

2-EMR-ESD
Japon çaışmaları hakimiyetini sürdürdü. Avrupalılar an-
cak batı deneyimi olarak sunum yapabildiler.
Japonlar bıçaklarını geliştirmeyi sürdürmekteydiler, SB
knife junior özellikle perforasyona daha eğilimli olan ko-
lonik lezyonlarda daha başarılıydılar.

3-Terapötik endoskopi
Ovesco klips çok merkezli Avrupa çalışmasında iatroje-
nik perforasyonların (EMR-ESD sonrası) kapatılmasında
%88’lik başarı oranıyla beğeni kazandı.
Benign anastomotik özofageal striktürlerin kapatılma-
sında biodegradable (ELLA) stent etkin ve güvenilir sap-
tanmıştı, özellikle üst özofagus sfinkterine yakın, ‘belalı
bölge’ için bir alternatif sunuyordu.
Avrupa çok merkezli Ampullektomi çalışmasının uzun
süreli sonuçları açıklandı. İntraduktal invazyonu olmayan
ampullomalarda %80 lik uzun dönem başarı oranı giri-
şimsel endoskopistlerce hayranlıkla karşılandı.
4- ERCP
Almanların retrospektif olarak 9 yıllık periyotta yaptıkla-
rı 5389 vakalık ERCP serisinde kanülasyon yapılamayan
345 olguda baby sfinkterotom kullanılmış ve % 91 etkin
bulunmuştu.
EUS ve ERCP İspanyadan yapılan bir çalışmada aynı anes-
tezi seansında başarılı şekilde ard arda uygulanmıştı.
90 yaş üzeri hastalarda bile ERCP güvenilir bulunmuştu.
Malign biliyer darlıkların tedavisi için konulan metalik
stent oklüzyonunda, tıkalı stent içine plastik stent veya
ikinci metalik stent yerleştirilebilir. Yapılan bir çalışmada
ikincil stentin metalik veya plastik olmasının biliyer açık-
lığın sağlanmasında, işlem sayısında fark yaratmadığı or-
taya kondu.
5-İBH
Anti TNF’lerden belki bu kadar korkmamalıyız ve daha
çok kullanmalıyız. Dokuz yıllık İngiltere deneyiminde sa-
dece bir olguda tb, 1 olguda neoplazi ve bir olguda sep-
sis saptanması geniş vaka serilerinde iyi takip ile daha
yaygın kullanılabileceğinin deliliydi.
1158 olguyu içeren Fransız çalışmasında UK ve CH için
remisyondaki hastalarla aktif hastalığı olanlar arasında
yapılan multivariate analizde temelde steroid kullanma-
mak, AZA veya 6 MP tedavisi altında olmak, geçirilmiş
cerrahi müdahale ve anti TNF (bu sadece UK için) tedavi-
si remisyon için bağımsız değişkenler olarak saptanmıştı.
Tabii bu kadar yoğun program arasında Sagrada Fami-
lia ve ünlü Barça stadını görmeye giden arkadaşlarımız
da oldu…
Gelecek yıl Avrupa Gastroenteroloji kongresi İsveç’in
Stockholm kentinde yapılacak, Barcelona kadar sıcak
olur mu pek bilinmez ama yeni gelişmeler için orada bu-
luşmak üzere….

47
 Bir Toplantının Ardından
27. Ulusal Gastroenteroloji Haftası
n Fatih Oğuz ÖNDER
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, ANKARA
Türk Gastroenteroloji Derneğinin önderliğinde gerçekleş-
tirilen 27. Ulusal Gastroenteroloji Haftası 24 – 28 Kasım
2010 tarihlerinde Prof. Dr. Bülent Sivri’nin başkanlığında
ve Doç. Dr. Erkan Parlak’ın sekreterliğinde Antalya’da
gerçekleştirildi. Etkinliğe, 1000 üzerinde sağlıkçının ka-
tılımı ile gerçekleşti ve 123 sözlü ve 504 poster olmak
üzere toplam 627 araştırma sunuldu.
Kongrenin ilk gününde Doç. Dr. Erkan Parlak başkanlı-
ğında gerçekleştirilen “Safra Yollarının ve Pankreasın Zor
Hastalıkları” başlıklı kursta sekiz oturum başkanı ve on
yedi konuşmacı bilgi ve deneyimlerini sundular. Çoğun-
lukla gastroenteroloji alanında uzun süredir çalışmakta
olan ve ERCP deneyimi bulunan katılımcıların ilgi göster-
diği kursun il oturumunda her gastroenteroloğun karşı-
laşabileceği safra yollarının kistik hastalıkları, zor safra
taşları, malign hiler darlıklar ve hepatiko-jejunostomi dar-
lıları tartışıldı. İkinci oturumda hastalığın tanımlanmasın-
da Türkiye’den de önemli katkılar sunan Prof. Dr. Yusuf
Bayraktar portal duktopati hakkında bilgi ve deneyim-
lerini paylaştı. Aynı oturumda kist hidatik hastalarında
görülen safra yolu komplikasyonları ve primer sklerozan
kolanjitin endoskopik tedavisi tartışıldı. Üçüncü oturum-
da, gastroenterologları ve takip ettikleri hastaları sıkıntı-
ya sokan pankreas kistlerine yaklaşım, pankreas kanseri
ve otoimmun pankreatitin ayrıcı tanısı, pankreas kanalı
yaralanmaları hakkında eğitici sunumlar yapıldı. Son
oturumda ERCP’de karşılaşılan kanama, perforasyon ve
pankreatit komplikasyonları hakkında yararlı sunumlar
yapıldı. Son oturumun son konuşmasında ERCP sırasında
maruz kalınan radyasyonda korunma konusunda bilgiler
sunuldu.
İlk gün gerçekleştirilen “Biyoistatistik Kursu” daha çok
gastroenteroloji alanında çalışmalar yapmayı amaçlayan
48
genç araştırmacılar ilgi gösterdiler. Kursun ilk oturumun-
da makalelerde sıklıkla yapılan istatistik hatalar hakkında
bilgiler Prof. Dr. Reha Alpar tarafından sunuldu. İkinci
oturumda Yrd. Doç. Dr. Pınar Özdemir sistematik göz-
den geçirme ve meta-analiz çalışmaları hakkında geniş
bilgi sunuldu.
Kongrenin ikinci gününde Türkiye’de son yıl içinde yapıl-
mış olan değerli çalışmalar sözlü ve poster bildirilerinde
paylaşıldı. Açılış konferansında Türkiye’de ve yurtdışında
gastroenteroloji alanında önemli çalışmalar yapmış ve
birçok gastroenteroloğun yurtdışında eğitim almasında
katkıları olan Prof. Dr. Atilla Ertan Barret Özefagusu ve
Crohn Hastalığı hakkında bilgi ve deneyimlerini paylaştı.
Kongrede birçok araştırma merkezinden değerli araştır-
malar sunuldu:
Karaciğer Hastalıkları
Kronik HCV hastalarında interlökin 28B polimorfizminin
kalıcı virolojik yanıta olan etkisinin araştırıldığı çalışma
Dr. Hikmet Akkız tarafından sunuldu. Önümüzdeki
dönemde HCV hastalarına tedavi başlanırken ön değer-
lendirme olarak rutinde yer bulacağı tahmin edilen IL-
28B polimorfizmi hakkında Türkiye’de yapılan ilk ve çok
önemli bir çalışma olarak kayıtlara geçti. (Sözlü bildiri 1)
Türkiye’de HBV’ye bağlı gelişen sağlık sorunlarının ma-
tematik model ile öngörülmesini amaçlayan ve tedavi al-
ternatiflerinin etkinlik ve maliyet-etkinliğinin karşılaştırıl-
dığı çok merkezli olarak gerçekleştirilen araştırma Dr. F.
Oğuz Önder tarafından sunuldu. Araştırma sonucunda
mevcut sağlık uygulamaları yönetmeliğinin diğer teda-
vilere göre maliyet etkin olmadığının sunulduğu bölüm
özellikle ilgi ile değerlendirildi.
Monosit ve hepatosit kokültürlerinde enflamatuar yanıt-
ların araştırıldığı çalışma Dr. Nuray Yazıhan tarafından
sunuldu. Bu model sayesinde karaciğer hastalıklarında
inflamasyon ve fibrozis mekanizmalarının in vitro olarak
araştırılmasında tek hücre kültürlerine göre daha doğru
sonuçlar alınabileceği ortaya konuldu. Ayrıca bu çalışma-
da hepatosit – monosit etkileşiminin nasıl in vitro olarak
araştırılabileceği de sunuldu.
Mide ve Barsak Hastalıkları
Kolorektal kanserlerde NG2 proteoglikan ekspresyo-
nunun araştırıldığı çalışma Dr. Cem Cengiz tarafından
sunuldu. Tümörü hedefleyen biyolojik tedavilerin geliş-
tirilmesinde kullanılabilecek potansiyel bir hedef olarak
değerlendirildi.
Dispepsi hastalarında görülen endoskopik bulguların
araştırıldığı çalışmanın ön verileri DİSPEN çalışma grubu
tarafından kongrede sunuldu.
Endoskopi – ERCP:
Kolesistektomiye bağlı gelişen aberan safra kanalı yara-
lanmalarının endoskopik tedavinin etkinliğinin araştırıl-
dığı araştırma Dr. Erkan Parlak tarafından sunuldu. Bu
hastalarda aberan sağ safra kanalı varlığında yaralanma
riskinin arttığı ve ERCP ile yaralanan safra yoluna stent
yerleştirilmesi halinde (1/3 hastada) morbiditenin önem-
li ölçüde önlenebileceği gösterilmiş.
Dr. Ersan Özaslan, Dr. Gökhan Güngör ve Dr. Selman
Çelebi tarafından ard arda sunulan Ankaferd çalışmaları
ilgi ile izlendi. Gastroenteroloji alanında da yer bulan aja-
nın hangi hastalarda etkin olarak kullanılabileceği hak-
kında önemli tartışmalar yapıldı.
Endoskopi Derneği, Türkiye Karaciğer Araştırmaları Der-
neği, İnflamatuar Barsak Hastalıkları Derneği, Avrasya
Gastroenteroloji Derneği, Endoskopi Hemşireleri ve Tek-
nisyenleri Derneği, Nörogastrointesitnal motilite çalış-
ma grubu, Beslenme çalışma grubu, , H. pylori çalışma
grubu, EUS çalışma grubu düzenledikleri oturumlar ile
kongreye önemli katkıda bulundular.
Kongre bünyesinde, ileride yapılacak çok merkezli araş-
tırmalar için gerekli bağlantıların ve ortaklıkların oluştu-
rulması amacı ile endoskopi, inflamatuar barsak hasta-
lıkları, karaciğer hastalıkları, motilite konularında grup
toplantıları düzenlendi.
Gala gecesinde, sağlık çalışanları, yoğun geçen toplan-
tıların yorgunluğunu neşeli müzikler eşliğinde dans ede-
rek attılar. Kongreye 73 firma kurdukları tanıtım stantları
ile katıldılar. Ayrıca Abbott, Ali Raif, Eczacıbaşı ve Roche
firmaları desteğinde uydu sempozyumları düzenlendiler.
27. Ulusal Gastroenteroloji Haftası, Prof. Dr. Ömer
Özütemiz’in açılış konuşmasında da ifade ettiği üze-
re son bir yılda Türkiye’de gerçekleştirilen çalışmaların
hasadının derlendiği ve deneyimli gastroenterologların
değerli bilgilerini paylaştıkları ve ileride yapılacak araştır-
malar için yeni ortaklıkların kurulduğu verimli bir toplantı
olarak kayıtlara geçti.
49
 Endoskopi Tarihi
Mide Tüpünün Gelişimi
B
ağırsakların içine erişim düşüncesi hem hastaların
hem de hekimlerin uzun zaman çok ilgisini çek-
mişti. Başlangıçta gerekenler basitti ve takılıp kal-
mış yabancı cisimleri ağız yoluyla (per os) çıkartma veya
şişkinlik(distansiyon) ve tıkanma (obstrüksiyon)hissi algı-
landığında aşağı pasajları (yolları) açma gereksinimine
dayanıyordu. Böylece ilaç tedavisine yönelik ilk girişimler
ya bulantının (emesis) uyarılmasını veya defekasyonun
(dışkılamanın) hızlandırılmasını hedefliyordu ve müshil
ile lavmanlar gündemi oluşturuyordu.
Fakat zaman içinde bu tür sonucu tahmin edilemez
girişimlerden bunalan ve sabırsızlanan hekimler bağır-
sakların içine daha doğrudan erişim sağlamak için çaba
göstermeye başladılar. Çok çeşitli tüplerin dahiyane bir
biçimde geliştirilmesi başlangıçta ya tıkanıklıkları gider-
mek, darlıkları genişletmek gibi tedavileri veya besin
sağlamayı amaçlıyordu. Parmak ve kuş tüyünün sınırları-
nın farkına vardıktan sonra sindirim sistemine (kanalına)
girmek için tüplerin kullanılması fikri bağırsakların içine
erişimi artırmada ilk erken ve önemli itici gücü temsil
ediyordu. Önce bu tüpler rijitti ve körlemesine yerleş-
tiriliyordu, fakat daha bükülebilir ajanların, işlevsel ışık
kaynaklarının ve ondan sonra da lenslerin keşfi artmış
esnekliğe ve daha iyi görünürlüğe yol açtı. Böylece baş-
langıçta tedavi amaçlı uygulamalar tanıya yönelik kulla-
50
nımdan önce gelişti Endoskopi biliminin gelişimini tam
olarak anlayabilmek için insanlar kör bujilerden esnek
fiber optiklere geçerken bu yolda atılan adımları incele-
mek yararlı olacaktır.
Midenin Enstrümantasyonu
Bu tür cihazların en erken kullanımı onları midenin içine
zorlayarak ösefagustan yabancı cisimlerin çıkartılmasını
içeriyordu. İlk prototipler balık kılçıkları gibi yabancı ci-
simleri yakalayıp çıkartmak için tasarlanmış kısa perfore
(delikli) metalik tüplerden meydana geliyordu. 1493 de
Bologna ve Padua’da profesör olan Johannes Arculanus
bu amaç için kullanılabilecek kurşundan bir tüp tarif
etmişti fakat 17.yüzyıla gelindiğinde J.Scultetus (1595-
1645) ve Giulielmus Fabricius Hildanus (1560-1624) mo-
difikasyonları anlatan kapsamlı el yazmaları yazmışlardı.
Bunlar basitçe gümüş tüplerin yapımından aşağı uca
küçük süngerlerin tutturulmasını içeren daha yaratıcı
tasarımlara kadar değişiyordu. Hildanus tarafından kul-
lanılan cihaz “uzunluğu yaklaşık bir buçuk feet olan bir
kuğunun tüyü boyutunda içi boş kıvrık bir gümüş tüpten
meydana geliyordu. Uzunluğu boyunca perfore (delikli)
olan ve ucuna fındık büyüklüğünde bir süngerin sıkıca
tutturulduğu bu tüp ösefagusun içine yerleştirilir ve ba-
Sir Alma Tadema tarafından Rose Garden
of Heliogabalus’un bir modifikasyonu.
Roma mutfağının Luculli okulunun devasa
oburluk kaynağı olan yemekleri midede
büyük şişkinlikle sonuçlanıyor ve hem daha
fazla yemeği engelliyor hem de yemek
sonrası zamparalık yeteneğini kısıtlıyordu.
Bu nedenle anlayışlı bir ev sahibi posterior
farengeal uyarılma ve kusmanın başlatılması
için tavus kuşu tüyleri sunacak ve konuğun
akşamın daha sonraki aktivitelerine
katılmasını sağlayacaktı. Roma imparatoru
Heliogabalus tarafından sunulan ve
tarla kuşu dili, Hazar havyarı, deve kuşu
beyni ve Falernia şarabı gibi mükemmel
yiyeceklerden oluşan yemekler sindirimle
ilgili çeşitli duyumlarla sonuçlanıyordu.
Bunlar etanolle indüklenmiş gevşeklikten
kendinden geçirici midevi tezahürlere veya
hatta ölüme kadar değişebiliyordu.

Hieronymus Fabricius
ab Aquapendente
(1537-1619)
lık kılçıklarını, küçük kemikleri ve başka yabancı cisimleri
çıkartmada oldukça başarılı bir biçimde kullanılırdı.”
Otorite olarak büyük anatomist Hieronymus Bosch’tan
aşağı kalır yanı olmayan ab Aquapendente (1537-1619)
bu tür cihazlarla çıkartılamayan yabancı cisimlerin mide-
nin içine itilmesini öneriyordu. Bu alandaki katkılarını yal-
nızca bu amaçla bir alet tasarlayarak değil aynı zamanda
yutamayan hastalarda suni beslenme için kullanılabile-
cek bir tüp de üreterek daha da arttırdı. Bu alet öse-
fagustan midenin içine sokulmasını kolaylaştırmak için
koyun bağırsağı ile kaplı gümüş bir tüpten oluşuyordu.
Böylece 17.yüzyıla gelindiğinde mide tüpü başlangıçtaki
yabancı cisimlerin çıkartılması veya midenin içine itilmesi-
ne yönelik kullanımından enteral beslenmenin en erken
biçimine terfi etmiş oluyordu.
Mide Fırçası
Eski zaman bilgeliğinde midedeki zararlı maddelerin ge-
nel bir sağlıksızlık hali yarattığı ve hafif ağız kokusundan
bitkinliğe, şişkinliğe, kusmaya ve hatta ölümcül bozul-
maya kadar çok çeşitli semptomlardan sorumlu olduğu
ileri sürülürdü. Bu nedenle mideyi bitkisel karışımlarla in-
düklenmiş emesis yoluyla boşaltmak veya mideyi temiz-
lemek fikri ortaya çıktı. Bu tür bir temizleme öd ağacı,
safran ve mir (mırra, mürrüsafi) gibi bitkisel karışımların
uygulanması veya mekanik aletlerin kullanımı ile gerçek-
leştirilebilirdi. 17.yüzyılın ortalarına gelindiğinde midenin
içine doğrudan uygulama için bir mide temizleyici veya
fırça (Magenkratzer veya Magenraumer) geliştirilmişti.
Mide fırçası uzun pürüzsüz esnek kavisli, iki-üç feet
uzunluğunda, ucunda bir tutam ipek kordon, at kılı
veya ketenin sıkıca tutturulduğu fildişinden bir düğme-
si olan bir balina kemiğinden meydana geliyordu. Ağız
ve ösefagustan midenin içine geçirildikten sonra uygun
temizleme manevraları uygulanıyordu. Bu sert ve zorla-
yıcı aktivitelerin bir sonucu olarak genellikle bol miktarda
kusma indükleniyordu ve mide boşalması ve temizlen-
mesinin görünür kanıtları herkes için aşikardı. Bu alet
o kadar etkiliydi ki “şifa” olarak anılmaya başlandı ve
genellikle kullanımının kutsal bir sır veya “arcanum” ola-
rak görüldüğü manastırlarda veya kadın manastırlarında
saklanıyordu.
Bu tür aletler bazı hekimlerin ellerinde o kadar etkili bir
biçimde kullanıldı ki sağlıklı bireylerde bile uzun bir haya-
ta kavuşmak ve tüm mide sorunlarından kaçınmak için
koruyucu bir önlem olarak kullanılmaları önerildi.
Mide fırçalama tekniği bazı sorunlara neden olsa da,
bazı raporlarda kronik gastrit rahatsızlıklarının tedavisin-
deki etkililiği oldukça net bir biçimde ayrıntılı olarak an-
latılmıştır. Böylece 1649 da bir İngiliz hekimi olan Rum-
sey ve 1694 yılında Paris’li hekim Sobierus bu tekniğin
etkililiği hakkında övgü dolu yazılar yazdılar. Aynı on yıl
içinde Danimarka Kralı bu işlemden o kadar etkilenmiş-
ti ki kullanımına ilişkin canlı bir demonstrasyona bizzat
tanık oldu. Fakat hepsinin en görkemlisi “aşırı yorgun-
luk ve aşırı alkol kullanımı” için bir kadınlar manastırın-
da tekrar, tekrar tedavi edilen bir Rus aristokratının tam
tedavisinin ayrıntılı anlatımıdır. Yüksek dozlarda brendi
ve sudan sonra, mide mukus ve safradan tamamen te-
mizlenene ve pıhtılaşmış, kötü kokulu pürülan bir mater-
yal ağızdan çıkartılana kadar “Magenkratzer” uygulandı.
Fırçanın uygulanmasına günlük bazda sekiz gün süreyle
ara, ara yumurta, çorba ve yumuşatılmış tavuk ile besle-
nerek devam edildi. İki haftanın sonunda tam bir başarı
sağlandığı duyuruldu ve kendini iyileşmiş ilan eden soylu
kişi tedaviden o kadar etkilenmişti ki bir 14 gün daha te-
daviyi kendi kendine uyguladı. Bu tür durumların aslında
çeşitli mide boşalma bozuklukları olan kişileri yansıtması
ve fırçanın bir bezoarı ya çıkartmış olması ya da alterna-
tif olarak oluşumunu önlemiş olması muhtemeldir.
Bu tür konularla yalnızca Avrupalıların ilgili olduğunu dü-
şünülmemelidir. 1673 yılında Dutch West Indies filosu ile
yolculuk yapan Dapper Güney Amerika yerlileri arasında
tanık olduğu yenilikçi bir tedaviyi tarif ediyordu. “Bre-
zilyalı bir kabile olan Tapagusların mideyi temizlemek
için dikkate değer bir yöntemi vardır. Sivri yapraklarla
kaplanmış bir ipi boğazdan aşağı midenin içine geçirip
kusma ve kanlı bir akıntı meydana gelene kadar döndü-
rürler. Sonra ip geri çekilir ve mide temizlenir.”
Ne yazık ki mide temizleme tedavisinin kullanımı uza-
dıkça kötü sonuçlar alınmaya başlandı ve ösefagus per-
forasyonu, mide kanaması ve hatta midede karsinoma
gelişimi gibi çeşitli rahatsızlıklar tekniğin kullanımdan
51

çıkmasına yol açtı. Yine de alet bir yeniden doğuş ya-
şadı ve ösefagus hastalığının tedavisi için güncellenmiş
bir “sonda” (“buji”) olarak modifiye edildi. Balina kemi-
ğinden sonda biçiminde yeniden tasarlanan ve ucun-
da büyük bir sünger olan alet bundan sonra ösefagus
tıkanmasını(obstrüksiyonunu)tedavi etmek için kullanıl-
dı.
Bir Özefageal Uygulama
Özefagusun genişletilmesi için sondaların (bujilerin) kul-
lanılması mide temizleme modasından çok daha etkile-
yici bir tedavi oldu. Thomas Willis (1621-1675) büyük
bir süngerle kaplı bir özefageal sonda kullandı ve yal-
nızca başarılı bir özefagus dilatasyonu gerçekleştirmekle
kalmadı aynı zamanda tedaviyi 16 yıl daha güvenli bir
biçimde sürdürdü ve hastanın sağlığı iyi durumda kal-
dı. Hastanın sağ kalım zamanı ve korozif madde alımına
ilişkin herhangi bir öykünün olmadığı düşünüldüğünde
bu durumun gastro-özefageal reflü hastalığı tarafından
indüklenmiş benign darlığın dilatasyonunun ilk başarılı
tarifini temsil ediyor olması muhtemeldir. Bu tedavi şekli
yutma problemlerinin düzeltilmesinde o kadar etkiliydi ki
Hollandalı M.Geuns (1735-1817)1784 yılında özefageal
stenoz tedavisinde kullanılan bir dizi sünger uçlu fildişi
zeytin buji üretti. “Die Krankheiten des Magens” başlıklı
kitapta Abercrombie ucunda ösefageal darlıkların geniş-
52
Thomas Willis(1621-1675)(yukarıda solda)beyin
tabanındaki arteriyel çemberi tanımlaması ile
ölümsüzlük kazandı. Hastanelerin ve St.Paul
katedralinin mimarı olmadan önce başlangıçta
hekim olarak çalışan arkadaşı Christopher Wren
adını kendisini keşfeden kişiden alan bu çemberin
gerçek çizimlerini yapmıştı. Willis yabancı
cisimleri çıkartmak veya darlıkları genişletmek
için özefageal sondaların kullanımında deneyimli
idi. 16 yıllık başarılı özefageal dilatasyonlara
ilişkin klasik tarifi akalazyanın ilk tarifini temsil
ediyor olabilir. Kolajın sağ alt tarafında farenks
ve özefagustan yabancı cisimlerin çıkartılması
için 17.yüzyılda kullanılan çeşitli cihazlar
görülmektedir.
letilmesi için oval bir tokmağı olan gümüş bir özefageal
sonda kullandığını bildirdi.
Artifisiyel Beslenme
Özefagusun kapatılması durumunda darlığı dilate etmek
için özefageal bir sondanın kullanımının etkili olacağı
açıkça görülüyordu. Fakat, hastanın yutamadığı durum-
larda farklı bir işlem gerekiyordu. Böylece, Hieronymus,
Capivacceus ve Fabricius ab Aquapendente bu soruna
çözümler bulmaya çalıştılar. Capivacceus ağızdan mide-
nin içine sokulan bir tüp kullandı. Üst ucu mideye giriş-
ten önce içine besleyici bir sıvının yerleştirildiği bir hay-
van mesanesine bağlanmıştı.
Fabricius suni besleme amacıyla burundan ösefagusa
yerleştirilen kuzu bağırsağı kaplı küçük bir gümüş tüp
kullanarak cihazı modifiye etti.
Venedik ve Padua’da geliştirilen bu cihazlar hem yerleş-
tirmesi daha kolay hem de daha uzun olan esnek deri
kateterler üreten van Helmont ve Lowlands’li Boerhave
tarafından daha da iyileştirildi. Aslında Boerhave bu tür
tüplerin yalnızca besleyici maddelerin verilmesi için değil
aynı zamanda zehirlenen ve yutamayacak durumda ola-
bilecek birine antidotların verilmesi durumunda da kulla-
nılabileceğini önerdi.
Hunter suni beslenme fikrinden açıkça büyülenmişti ve

1793 yılında “A Case of Paralysis of the Muscles of Deg-
lutition cured by an Artificial Mode of Conveying Food
and Medications into the Stomach” (Mideye Besin ve
İlaç Taşımanın Yapay bir Yolu ile iyileştirilen Yutma Kas-
larının Paralizi ile ilgili bir Vaka) başlıklı el yazmasında
benzer bir uygulamayı daha ayrıntılı olarak belgeledi. El
yazmasında süreklilik gösteren depresyon, anksiyete ve
hipokondriyazis geliştiren 50 yaşında bir adama ilişkin
belgeler sunulmaktaydı. “O kadar sıkıntı içindeydi ki her
sabah boğulma hissi ile uyanıyordu ve sonra yutma gü-
cünü elinden alan yutma kaslarının paralizisi ile birlikte
tüm sağ tarafında bir uyuşukluk hissediyordu.” Hunter
içi boş esnek bir tüp geliştirdi; hasta bu tüpü günde iki
kere hardal çiçeği ve valeryan tentürü vermek amacıyla
midesinin içine yolluyordu. Hunter aleti ayrıntılı olarak
tarif etti:” bir boğazdan çıkarma aygıtının(probang) üze-
rine gerilmiş ve süngeri kapatan ucu bağlanmış oldukça
küçük boyutta taze yılan balığı derisi süngere yakın ko-
numda tekrar kapatılmış ve balina kemiğine tutturulmuş
ve bu üst ligatürün hemen yukarısında içeri doğru küçük
uzunlamasına bir yarık açılmıştı. Yılan derisinin öteki ucu-
na lavman uygularken kullanılana benzer bir mesane ve
tahta boru sabitlenmişti. Boru ancak boğazdan çıkarma
aygıtının ucunun pasajı serbestleştirmeden mesanenin
içine girmesine imkan verecek kadar genişti. Bu şekilde
kaplanmış boğazdan çıkarma aygıtı midenin içine sokul-
Londra’lı John Hunter (1728-1793) ilk cerrah
bilim adamı idi ve ölümünden sonra 50,000
den fazla örnek bırakarak hemen,hemen bütün
türlerde vücudun yapı ve işleyişini entelektüel
yönden araştırdı. Arkadaşı Sir Joshua Reynolds
portresini yaptı(yukarıda solda)(Londra Royal
College of Surgeons’daki Huntarian Müzesi
izniyle).Arka planda Hunter koleksiyonundan
enjekte edilmiş bir mide örneği ve ön planda
ösefagusa “sonda” uygulamak için kullanılan tipte
enstrümanlar görülmektedir.21 Mart 1776 da
Hunter “Boğulmuş Görünen Kişilerin İyileştirilmesi
için Öneriler” başlıklı bir makale sundu. Bu
makalede Hunter içi boş bujiye veya mide içine
sokulup “akciğerleri etkilemeden uyarıcı maddeyi
mide içine taşıyabilecek” yeterli uzunlukta
esnek katetere tutturulmuş şırınga kullanımını
tarif ederek Boerhave’nin önerilerini daha da
vurguladı.
du. Besin ve ilaçlar mesane içine konup yılan derisi için-
den aşağı doğru sıkıldı.”
Zehirlenmenin Tedavisi
1797 yılında Alexander Tertius Monro (1773-1859) tıp
tezini sunduğu açılış konuşmasında (“Disputatio Medica
Inauguralis de Dysphagia”) zehirlenme vakalarında bir
tüp ve şırınga kullanımının tarifini yaptı.
Tüpün yalnızca mideden zehri çıkartmak için değil aynı
zamanda şiddetli disfajisi ve yutma zorluğu olan kişiler-
de mide içine besin verilmesi için de kullanılabileceğini
önerdi. Gözlemleri 1767 kadar erken bir tarihte büyük
şişkinlik şikayetlerinde mayalanan sıvı ve gazların mi-
delerinden çıkartılması için sığırların tedavisinde esnek
bir tüp kullanmış olan babasının çalışmalarına dayanı-
yordu. Tüm Avrupa’da mide tüplerinin yararı bazı ya-
ratıcı hekimler tarafından açıkça görülüyordu. Böylece,
İngiltere’den Hunter ve Edinburgh’dan Monro’nun kat-
kılarının yanı sıra Baron G. Dupuytren (1777-1853) ve
Parisli C.Renault 1803 yılında mideye ulaşmak için ye-
terli uzunlukta esnek bir tüpün kullanımını önermekle
kalmadılar aynı zamanda bu tüpü yutulmuş olan zehri
aspire etmek için bir şırıngaya bağladılar. Toksikoloji üze-
rine yazdığı büyük eserinde Parisli M. Orfila(1787-1853)
1815 yılında bu tür Gallik önerilere büyük bir coşkuyla
atıfta bulundu.
53
Başka bir Fransız katkısı da Napoleon Bonapart’ın baş
doktoru olan Baron D. Larrey(1776-1842)tarafından
yapıldı. Larrey 1801 yılında Aboukir savaşında çok kötü
bir boğaz yaralanmasını iyileştirdiği bir askerin tedavisi-
ni ayrıntılı olarak tarif etti. Hastanın yutkunamadığı için
çöl sıcağında dehidratasyondan ölmekte olduğunu fark
ettiğinde Larrey ösefagus içinden geçirilip hastanın bes-
lenmesine imkan verecek ve böylece hayatını kurtaracak
bir esnek tüp geliştirdi.
Pensilvanya’da Cerrahi Profesörü olan Philip S. Physick
(1768-1837)zehirlenme tedavisinde mide tüpünün kul-
lanımına Amerikan katkısını yaptı. 1812 yılında “Mide-
den Zehirli Maddelerin Çıkartılmasında Yeni bir Yönte-
min Anlatılması” başlıklı bir makale yayınladı. Büyük bir
esnek kateter kullanarak anneleri tarafından yanlışlıkla
aşırı dozda lodanum(afyon ruhu) verilmiş 3 aylık iki ikiz
bebeğin midelerini yıkamıştı. Kullandığı teknik bir şırınga
ile midenin içine bir damla dilüe ipeka enjekte etmeyi
ve sonra damla,damla ılık suyla midenin sıvı içeriğini
tekrar,tekrar geri çekmeyi içeriyordu. Ne yazık ki çocuk-
lardan yalnızca biri kurtuldu ve Physick buradaki önem-
li bir noktanın zehrin uzaklaştırılmasından önce geçen
süre olduğunun farkına vardı.
Mide tüpünün keşfine ilişkin öncelik konusunda başka
tartışmalar da çıktı. 1826 yılında “Dr.Physick’e Mide Tü-
pünü keşfetmiş olmanın onurunu vermenin Geçerliliğine
ilişkin bazı Açıklamalarla birlikte Mideden Zehir Çıkart-
mak için İyileştirilmiş bir Aletin tarifi” başlıklı yayınında
Matthews konuyu daha ayrıntılı ele aldı. Matthews
kendi tasarladığı bir şırıngayı tarif etti ve kendi önceli-
ğini destekleyen üç başka hekimden aldığı sertifikaları
sundu. Physick tüpün midenin içine yerleştirilmesini
daha 1802 yılında tavsiye ettiğini ve 1805 yılında yeğe-
ni Dr.John Dorsey tarafından Paris’ten getirilen lastikle
kaplı tüpü ilk defa demonstre ettiğini iddia etti. Matt-
hews Londra’dan E.Jukes ve F. Bush’u ve aynı zamanda
D.Evans ve W.Reed’i de eleştirdi; hepsi o zamanlarda
keşifte önceliğin kendilerine ait olduğunu iddia etmişler-
di. Mayıs 1822 de bir İngiliz cerrah olan Jukes “Mideden
opium Çıkartmanın Yeni yolları” başlıklı bir makale ya-
yınlamıştı; bu makalede “mideden zehri mekanik yolda
uzaklaştırmak” için “mide pompası” adını verdiği bir aleti
tarif ediyordu. Alet çeyrek inç çapında, iki buçuk feet
uzunluğunda, ucunda birkaç perforasyon içeren fildişi
bir küre bulunan esnek bir tüpten meydana geliyordu.
Diğer ekstremite(uç) ılık suyla dolu elastik bir şişeye tut-
turulmuştu ve tüpün mideye yerleştirilmesini takiben
içeri dışarı basınçlı sıvı verilmişti. Jukes’un becerisi köpek-
lerde başarılı deneyler yapacak kadar iyiydi; midelerine
54
lodanum veriyor ve sonra çıkan su berrak olana kadar
irrigasyon uyguluyordu. Tedavisinin etkililiğini daha ileri
derecede doğrulamak için on damla lodanum yuttu ve
meslektaşı Mr.James Scott’un başarılı bir lavaj yapması-
na gerçekleştirmesine izin verdi. Bu performans Guy’s
Hastanesi’nde halk önünde Sir Astley Cooper’ın (1768-
1841)hayranlığını çekecek şekilde tekrarlandı.
Jukes gözlemlerini Kasım 1822 tarihli London Medical
and Physical Journal’da yayınlamış olsa da, Bush benzer
bir tekniği aynı derginin aynı yılının Eylül sayısında tarif
etmişti. Bush mideye girmek için elastik bir tüp kullan-
mıştı fakat elastik şişe yerine şırıngadan yararlanmıştı.
Bush kendi aletini “gastrik ekzoster(aspiratör/dışarı
atıcı” olarak adlandırmıştı ve bunu takiben öncelik ko-
nusunda oldukça tatsız tartışmalar yaşanmıştı. Her iki
tarafın da aleyhine olacak şekilde, Evans 1817 yılında
opyumun çıkartılması için mide tüpü olan benzer bir me-
kanik cihaz kullanmıştı fakat çalışması 1823 yılına kadar
yayınlanmamıştı.
Daha sonra aynı yılın 21 Kasım’ında Reed yine Guy’s
Hastanesi’nde Astley Cooper ve onun öğrencilerine mi-
denin boşaltılması için benzer fakat daha gelişmiş bir
cihaz tanıttı. Bay Reed gastrik lavaj işlemi sırasında şı-
rınganın tekrar, tekrar çıkartılma ihtiyacını ortadan kal-
dıran iki kapakçıklı bir şırınga geliştirmişti. 1825 yılında
Almanya’dan J.Weiss midenin zehirden temizlenmesi,
boğulan kişilerden suyun çıkartılması veya lavman uygu-
lamaları için kullanılabileceğini iddia ettiği yeni bir pom-
pa geliştirdi ve patentledi. Bu küçük sofistike pompa
tüm Avrupa’da yaygın olarak kullanılmaya başlandı ve
John Weiss birçokları tarafından mide pompasının muci-
di olarak selamlandı. Ne yazık ki, ilgili her kişinin kendini
tek mucit ilan etmesi ve keşifte önceliğe sahip olduğunu
duyurması ile tam bir karmaşa ortaya çıktı.
1823 yılında Lancet dergisinde yazan Thomas Alcock Sir
Astley Cooper’ı konunun tarihine ilişkin cehaletinden do-
layı eleştirdi:” bilgili ve yetenekli Profesör tarafından mu-
habbetle açıklanan övgü dolu görüşler yanlış veya hatalı
olmalıdır”. Alcock Hollanda’dan Boerhave’ye, Fransa’dan
Dupuytren ve Renault ve Cadet’ye ve Orfila’nın tüm ko-
nuyu ustaca özetleyen katkılarına dikkat çekti.
John Hunter mide tüpünün mucidi olarak görülebilir ve
kesinlikle İngiltere’de ilk kullanan da kendisidir. Hunter’ın
öğrencisi olmuş olan Physick, tüpü Amerika’da ilk ta-
nıtan kişidir ve muhtemelen Fransa’da Dupuytren ve
Renault ile aynı zamanda kullanılmıştır. 1822 ve 1823
yıllarında İngiltere’de Jukes, Bush, Reed ve Evans tarafın-
dan ortaya konan rakip öncelik iddiaları daha önce otur-
tulmuş genel bir prensibin modifikasyonları (değişikliğe
Adolf Kussmaul(1822-1902). Karlsruhe yakınında Graben’de doğan Kussmaul birden fazla okulda görev yapan bir profesör
olmadan önce (Heidelberg(1857),Erlangen(1859),Freiburg(1863)ve Strasbourg(1876)) bir askeri cerrah olarak çalıştı. Sorgulayıcı
zihin yapısına sahip ve katkıları periarteritis nodosa’yı ilk tarif eden kişi olmaktan diabetik komadaki hastaların kendine özgü
solunum paternini tarife kadar uzanan bir kişi olarak parlak bir bilgin ve yenilikçi bir düşünürdü.22 Temmuz 1867 de kronik
peptik ülser hastalığı ve obstrüksiyonu olan Mary Wiener adında genç bir kadının mide çıkışı obstrüksiyonunu dekomprese
etmek için ilk defa bir mide pompası kullandı. Rahatlamanın ancak geçici olduğunu fark ederek sorunun çözümünün cerrahi
olabileceğini önerdi. 1869’a gelindiğinde ösefagus midenin içini görüntüleme girişimleri olmuştu fakat yetersiz ışık nedeniyle
başarı sağlayamamıştı. Olağanüstü tıbbi katkılarla dolu bir yaşamın sonuna doğru Dr.Oribasius takma adı ile şiirler yazdı
ve öğrenciliğinden bilim adamlığına uzanan sürede yaptığı deneyleri ayrıntılı olarak anlattığı bir tıbbi otobiyografi yayınladı
(Jugendrinnerrungen).

uğratılmış versiyonları) olarak görülebilir. Tüpün başka
yararları 1869 yılında Kussmaul klasik yayınında gastrik
dilatasyon tedavisinde kullanımını önerene kadar çok az
ele alınmıştır.
Kussmaul’un Katkıları
Mide tüpünün kullanımı önceleri ağırlıklı olarak zehirle-
rin uzaklaştırılmasına yönlenmişken, farklı koşullar altın-
daki avantajlarının ilk farkına varan Kussmaul olmuştu.
Pilor tıkanıklığına bağlı gastrik dilatasyonun ileri formla-
rında “bu korkutucu hastalığın tedavisinde ancak çok is-
tisnai durumlarda sonuç almak mümkündü.Kural olarak
semptomlarda iyileşme beklemek çok zordur ve şifa sağ-
lamak hiçbir zaman mümkün değildir.”
Kussmaul Freiburg Tıp Kliniği’nde on yıldan uzun süre-
dir bir deri bir kemik kalma derecesine gelmiş, yetersiz
beslenmeden bitkin düşmüş ve semptomları ancak mor-
finle giderilebilecek kadar şiddetli sürekli kusmaları olan
Mary Wiener adında ciddi mide sorunlarından muzdarip
20 yaşında genç bir kadınla karşılaştı. Kussmaul bir ül-
sere bağlı olarak pilorda darlık sonucu oluşmuş dilate
bir mide teşhis etti fakat hastalığın seyrini değiştirmede
güçsüz kaldı. “Hastayı kusma öncesi dönemde perişan
halde gördüğümde, dekompoze olmuş asit mide içeri-
ğinden oluşan büyük kütlenin bir mide pompası kullanı-
larak çıkartılmasının çok acı veren yanma ve öğürmeyi
anında rahatlatması gerektiğinden sıklıkla bu şekilde
onun ızdırabını giderebileceğimi düşündüm.” Kussmaul
bu düşüncesinin izinden gitti ve 22 Temmuz 1867 de
mide pompasının yerleştirilmesini gerçekleştirdi. “ Üç
litre asit, kirli gri, yumuşama ve dekompozisyona (parça-
lanma) yüz tutmuş her türden yiyecek tanecikleri içeren
bir sıvı ve sarcina aldık.” Bu yenilikçi tedavi konusunda
coşkulu olsa da, özellikle malign pilor stenozu varlığında
bu tedavinin sınırlarının farkındaydı ve şifa değil ancak
rahatlama sağlanabileceğini görüyordu. Önemli derece-
de ileri görüşlü biri olarak, ileriki bir evrede cerrahinin bu
tür hastalarda rahatlama sağlamada yararlı olabileceği-
nin farkına vardı! Bu tür gözlemler Billroth ve asistan-
larının gastrektomiyi düşünmelerine yol açan itici gücü
meydana getirmiş olabilir. Kussmaul’un erken dönem
deneylerinin bir başka avantajı da mide materyali elde

55

etmede mide tüpünün yararı konusunda tekrardan ilgi
uyandırmasıydı. Aktivitesinin terapötik bölümü nispeten
kısıtlı olsa da, Kussmaul’un çalışması mide hastalıklarının
tanısal metodolojisinin geliştirilmesinde yeni bir dönemi
başlatmıştır.
Tanı Amaçlı Kullanım
Mide tüpü ile emme sonucunda indüklenen travmanın
mide lümeni içeriğinin yanı sıra küçük miktarda mide
mukozasının da alınmasına yol açtığı kısa sürede anla-
şıldı. Bu nedenle gastrik sifonaj hem mide işlevi hem de
mide hastalığının değerlendirilmesinde bir araç olarak
kullanıldı.
Lastiğin keşfi Jurgensen’in bundan sonra delikli bir fildişi
topla sonlanan ve telden bir stile tarafından aspirasyon
için midenin uygun yerine yönlendirilebilen bir tüp tasar-
lamasına olanak tanıdı. Auerbach ve Plos tarafından sağ-
lanan daha sonraki bir ilerleme sayesinde gastrik lavajı
önemli ölçüde kolaylaştıran çiftli bir rekürren mide tüpü
kullanıma girdi. Bu tür tüplerin büyük boyutları onların
pratikliğini azalttığından, Hemmeter daha uzağa ilerle-
tilebilecek ve daha az rahatsızlık yaratacak daha küçük
çaplı ve daha yararlı bir tüp geliştirdi. 1874 yılında Ewald
56
Gastroenterolojinin bir bilim dalı olarak
yerleşmesi Almanya’dan Ismar Boas(1858-1938)
(solda), Wilhelm Leube (1842-1911)(ortada)ve
Carl Ewald (1845-1915)’ın katkıları ve çabaları
sonucunda oldu. Leube 1875 yılında mideyi
entübe etti ve bir “test kahvaltısı” geliştirerek
sindirimin doğasını araştırdı. 1883 yılında
Ewald midenin boşalma hızını ortaya koydu ve
1886’da onun öğrencisi Boas Berlin’de yalnızca
gastrointestinal hastalıkların incelenmesi ve
tedavisine odaklanmış ilk polikliniği kurdu. Mide
fizyolojisi ve hastalıkları üzerine çeşitli metinleri
Nazi Almanya’sının gelişine kadar bu konudaki
en söz sahibi metinler olarak görülüyordu.
Nazilerin iktidara gelmesinden sonra Boas
Almanya’dan kovuldu.
bir mandrenin yardımı olmadan sokulabilecek yumuşak
bir lastik tüp kullandı ve eğer yeterli sertlikte bir lastik
kullanılırsa bu tipte bir tüpün rijid bir komponent kulla-
nılmadan da sokulabileceğini gösterdi. Gerçekte bu ale-
tin esas geliştirilmesi tesadüf eseri olmuştu ve bu durum
tıpta bile şans faktörünün hazırlıklı zihinlerin lehine çalış-
tığına dair eski özdeyişi desteklemektedir.
Frerich’in kliniğinde çalışan Ewald intihar amacıyla prusik
asit yutmuş bir hastayı görmeye çağrılmıştı. Gastrik en-
tübasyon için o anda elinin altında rijit bir tüp olmadığın-
dan Ewald hemen bir parça gaz tüpü aldı, keskin ön ke-
narını çıkardı ve keserek iki küçük delik açtı. Tüpü yağla-
dıktan sonra bilinçsiz hastanın midesine başarılı bir şekil-
de yolladı ve mide boşaltma işlemini başarıyla gerçekleş-
tirebildi. Viyanalı Oser benzer bir yumuşak lastik tüp oluş-
turdu ve 1871 yılına gelindiğinde W.Leube(1842-1911)
bu tüpün hem terapötik hem de tanı amaçlı kullanılabi-
leceği sonucuna varmıştı.
1883 yılında Leube test yemeğini(test meal)midenin mo-
tor aktivitesinin ölçülebileceği bir modalite olarak oturt-
muştu. Normal bir midenin yedi saat içinde boşaldığı-
nı gösterdi ve mide tüpünden elde edilen gastrik sek-
resyonu analiz etmekle işe devam etti. Hem kendisinin
hem de F.Riegel’in (1843-1898)yaptığı daha ileri çalış-

malar çeşitli kimyasalların ve termik uyarının gastrik sek-
resyonun değerlendirilmesi üzerindeki etkisine odaklan-
dı. “Çorba, biftek, ekmek ve patates püresinden” oluşan
ve sonradan çok onaylanan test akşam yemeğini kullan-
ması test yemeğinin çıkartılması(uzaklaştırılması)için en
uygun zamanın sindirimin doruk noktaya ulaştığı zaman
olduğunu ortaya koymasını sağladı. Böylece William
Beaumont’un (1785-1853) sindirim fizyolojisine yaptığı
ilk katkılardan 50 yıl sonra, Leube bir mide fistülü kulla-
nımına gerek kalmadan mide sindiriminin normal fizyo-
lojisi ile ilişkili in vivo koşulları daha ileri düzeyde aydınla-
tabildi. Özellikle ilgi çekici olan hidroklorik asidin yalnız-
ca mide kanseri olan hastaların değil gastrit gibi durum-
ları olan hastaların da midelerinde bulunmadığının farkı-
na varmış olmasıydı.
Midedeki asidin doğasına ilişkin daha ileri çalışmalar
Ewald ve Boas tarafından “Sindirimin Fizyolojisi ve Pa-
tolojisi” (1885-1886) adlı öncü çalışma ile gerçekleşti-
rildi. Tüp ile elde edilen mide içeriğindeki serbest hid-
roklorik asit ve laktik asidin varlığını belirttiler ve sindiri-
min kimyası ile ilişkili faktörler üzerine görüşlerini bildir-
diler. Ewald bunu müteakiben test kahvaltısını geliştir-
di ve mide hastalığının tanısındaki uygulamasını ayrıntılı
olarak tartıştı. Daha ileri gözlemler mide sıvısı elde etme-
de “ekspresyon” yöntemini ve örnek toplama tekniğinin
nispi avantajlarını ele aldı.
Duodenal Değerlendirme
Ösefagusu başarıyla geçip başlangıçta mide üzerine
odaklandıktan sonra, şimdi de duodenumun değerlendi-
rilmesi önemli bir ilgi odağı oldu. 1889 yılında Boas mide
tüpünün akıllıca bir manipülasyonuyla ve sağ üst batın
1921 yılında New Orleans’taki Touro Kliniği’nden
A.Levin burun deliğinden mideye ve oradan da
duodenuma sokulabilecek, metal ucu olmayan
pürüzsüz bir lastik kateterden meydana gelen
bir tüp modifikasyonu daha sundu. Bu tür
tüpler mide içeriğinin incelenmesi için yaygın
olarak kullanılmaya başlandı ve kısmi gastrik
analiz bu şekilde mümkün oldu. Gerçekten
de, histamin ve gastrinin etki mekanizmasının
ortaya konmasına olanak tanıyan bundan
sonraki mide işlevi çalışmalarının hepsi yalnızca
gastrik analize değil aynı zamanda onun alkali
duodenal sekresyonlarla kontaminasyonundan
ayrılmasını sağlayan karmaşık çoklu lümenli
tüpler sayesinde oldu. Levin babası ABD’deki
ilk tapınağı Newport’ta kuran kişi olan Moses
Touro tarafından kurulmuş olan Touro Kliniğinde
çalıştı.
bölgesine masaj uygulayarak, boş midelerine nispeten
daha az rahatsızlık vererek masajın yapılabildiği aç karınlı
hastalardan duodenum içeriğini almayı başardı. Benzer
bir yaratıcı manevra yağlı yemek verilmesi sonrasında
safranın ve duodenal içeriğin mide içine regürjitasyonu
ve buradan duodenal sekresyonların gastrik aspirasyon
ile elde edilmesini sağlayan Boldyreff tarafından gerçek-
leştirildi.
1896 yılında Baltimor’lu Hemmeter duodenumu bir
alet ile entübe eden muhtemelen ilk kişiydi fakat
L.Turck(1810-1868) “gyromele” adını verdiği cihazı kul-
lanarak bu şerefin kendisine ait olduğunu iddia etti. Bu
cihaz öncelikle abdominal bölge üzerinde ilave palpas-
yon kullanımıyla midenin sınırlarını ortaya koymaya çalı-
şıyordu. Hemmeter bir kez şişirildikten sonra üst yüzeyi-
nin üzerindeki bir oyuk üzerinden bir lastik tüpün sokul-
masına olanak tanıyan bir balonu midenin içine yolladı ve
sonra da duodenumun içine yönlendirdi. Ne yazık ki, bu
metodoloji zor, rahatsızlık verici ve pratik olmaktan uzak
bulundu. 1909 yılında Einhorn ve Gross duodenal en-
tübasyon için kullanılabilecek bir tüp tasarımı(sonradan
Rehfuss tarafından modifiye edilen) geliştirdiler. Bu ci-
hazlar bir ölçüde birbiri ile benzerlik taşıyordu ve duode-
num içine yerçekimi yardımı ile peristaltik pasajı kolaylaş-
tırmak için uçlarında ağırlık olan küçük yumuşak tüpler-
den oluşuyordu.
Lyon 1917 yılında duodenal tüpün kullanımını daha da
ayrıntılı ele aldı ve magnezyum sülfat solüsyonu veril-
mesinden sonra yerleştirilen duodenal tüp aracılığıyla
cerrahi olmayan bir safra drenajı geliştirdi. Bir strateji
değişikliği ile bundan sonra duodenal tüp aynı zaman-
da intestinal obstrüksiyon veya ileusta da terapötik bir
cihaz olarak kullanılmaya başlandı; bu şekilde gastrik di-
57

latasyon en aza indirilebilecek ve bağırsak sekresyonları
terapötik amaçlarla aspire edilebilecekti. Böylece mide
ve duodenuma girmek üzere tasarlanmış tüpler gastro-
intestinal hastalığın yönetimi ile ilişkili gelişmekte olan
hem tanı hem de tedavi alanlarında standart ölçü duru-
muna geldi. Bu tür “kör” tüplerin evrimi “gören” tüplerin
geliştirilmesi ile devam etti. Bu bakımdan Kussmaul’un
1868 yılında ösefagoskopi alanına yaptığı ilk katkılar
sonradan Mikulicz, Rosenheim (1895)Rewidzoff(1899)
ve 1900 yılında G.Kelling (1866-1912)tarafından kapsa-
mı genişletilen teknik uygulamalara ilişkin kavramların
temellerini attı. Philadelphia’lı Chevalier Jackson (1865-
Kaynaklar
Irvin M. Modlin, A Brief History of Endoscopy, 2000.
58
“Kör tüp”ün işe yararlılığı midenin
sekresyon işlevinin ortaya konmasına ilişkin
uygulaması ile somut örneğini bulmuştu.
Greitswald’lı Gerhard Katsch (1887-1961)
(aşağıda sağda) gastrik sekretuar kapasiteyi
değerlendirmek için kafein veya histamin
ile kantitatif gastrik işlev testlerini kullanıma
soktu (1925). 1960 yılına gelindiğinde
Cape Town’dan I.N.Marks (yukarıda solda)
ve Edinburgh’da çalışan W.Card (yukarıda
sağda) parietal hücre kütlesinin midenin
asit sekretuar kapasitesi ile olan ilişkisini
başarıyla tanımladılar. Bu tür çalışmalar
peptik ülser hastalığı için cerrahinin
hastanın bireysel sekretuar kapasitesine
göre ayarlanabileceğine ilişkin umutsuzca
hayalperest bir öneriye yol açtı.
1958) tarafından 1907 yılında ve Berlin’li Sussman tara-
fından 1911 yılında bu tür cihazların daha ileri düzeyde
geliştirilmesi ve uygulanması 1922 yılında Schindler ve
Wolf tarafından tesis edilen eşsiz gelişmelerin gerisinde
kaldı. Böylece nispeten kısa bir zaman sürecinde tüy ve
parmağın yerini kör tüp almıştı ve daha sonra esneklik
ve en sonunda odaklanma işlevleri de kör tüpün yerine
geçti. Gören tüplerin öyküsü daha ayrıntılı ele alınmayı
hak etmektedir çünkü bu öykü yalnızca parlak zekaların
vizyonu ve teknolojinin becerisi ile örülmüş değildir, aynı
zamanda klinik uygulama ve bilimsel yöntemin kaynaş-
masının zaferidir.
 Kongre ve Toplantı Takvimi

Kongre ve Toplantı Takvimi

KONGRE ADI TARİH YER

Falk Workshop 27-28 Ocak 2011 Regensburg, Germany

The 21st Conference of the Asian Pacific Association

17-20 Şubat 2011 Bangkok, Thailand
for the Study of the Liver (APASL)

Inflammatory Bowel Diseases 2011 - 6th Congress

of the European Crohn’s and Colitis Organisation 24-26 Şubat 2011 Dublin, Ireland
(ECCO)

European Association For The Study Of The Liver

30 Mart-3 Nisan 2011 Berlin,Germany
(EASL)

Falk Symposium , Endoscopy live 15-16 Nisan 2011 Berlin,Germany

American Transplant Congress 30 Nisan-4 Mayıs 2011 Philidelphia, USA

Digestive Disease Week (DDW) 7-10 Mayıs 2011 Chicago, USA

IX. Doğu ve Güneydoğu Anadolu Gastroenteroloji

20-21 Mayıs 2011 Van, Türkiye
Sempozyumu

8.Ulusal Hepatoloji Kongresi 1-5 Haziran 2011 Ankara, Türkiye

The 2011 Joint International International Congress

22-25 Haziran 2011 Valencia, Spain
of ILTS, ELITA, & LICAGE

Falk Symposium, Diverticular Disease 2-3 Eylül 2011 Cologne,Germany

12-14 Eylül 2011 Los Angeles, USA

Internatıonal Congress at Endoscopy, (ICE)

HEBİPA Kongresi* Eylül 2011 Antalya, Türkiye

30 Eylül-1 Kasım 2011 Brussels, Belgium

Falk Symposium, Revising IBD Management

American Association for the Study of Liver 4-8 Kasım 2011 San Francisco, USA
Diseases, AASLD

19th United European Gastroenterology Week

22-26 Ekim 2011 Stockholm, Sweden
(UEGW )

Falk Symposium, IBD 2011 11-12 Kasım 2011 Tokyo, Japan

28. Ulusal Gastroenteroloji Haftası (UGH) 16-20 Kasım 2011 Antalya, Türkiye
* Kongrenin net tarihi henüz belli olmamıştır

59