DERMASISWA PENDIDIKAN NEGERI PERAK

YAYASAN PERAK, TINGKAT 1, WISMA YAYASAN PERAK, NO. 111, JALAN SULTAN IDRIS SHAH, 30000 IPOH PERAK.
TEL: 05-255 2929 / FAKS: 05-253 1701 Laman Web: www.yayasanperak.com.my

PERHATIAN : BORANG HENDAKLAH DIISI DENGAN HURUF BESAR SAHAJA

I. BUTIR-BUTIR PERIBADI
1. Nama Penuh Pelajar : ________________________________________________________________________________________
2. No. MyKad : ________________________________________________ Warganegara : __________________________ ___________
( Kad Pengenalan)
3. No. Surat Beranak : ___________________________ Bangsa : ______________________ Jantina : ______________________
4. Tarikh Lahir : ___________________________ Umur : ______________________ Agama : ______________________
5. Alamat Rumah/ : ________________________________________________________________________________________________
Surat Menyurat
________________________________________________________________________________________________
6. No. Tel. Rumah : __________________Tel. Bimbit (Pelajar): __________________Tel. Bimbit (Bapa):___________________

7. Nama dan Alamat Pusat Pengajian yang ditawarkan : _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

8. Ijazah Sarjana Muda / Diploma Lanjutan Nyatakan Kursus:_______________________________________________

9. Diploma

10. Sijil/Matrikulasi/Asasi / Pra-Universiti

( Sila TandakanD di petak berkenaan )

II. BUTIR-BUTIR KELUARGA (PERLU DIISI DENGAN LENGKAP)

PEKERJAAN & ALAMAT PENDAPATAN SEBULAN
NAMA DAN NO. K/P UMUR CATATAN
TEMPAT BEKERJA (GAJI POKOK)

BAPA

IBU

NAMA DAN NO. K/P

ADIK- SEKOLAH /
(TANGGUNGAN YANG MASIH UMUR TAHUN / TINGKATAN CATATAN
BERADIK PUSAT PENGAJIAN
BELAJAR SAHAJA)

1.

2.

3.

4.

5.

6.
III. PERAKUAN PELAJAR
Saya dengan ini mengaku bahawa keterangan & maklumat yang diberikan di dalam borang ini adalah benar & betul.
Nama Pelajar : ___________________________________________________________ Tandatangan Pelajar : _____________________
Tarikh : __________________________

IV. SOKONGAN & PERAKUAN OLEH AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI (ADUN) KAWASAN BERKENAAN

Tandatangan : ………………………………………………………………………..

Nama : ……………………………………………………………………………………………

Cop Jawatan : …………………………………………………………………………………………… No. Tel Pej: ……………………………………

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN
1. Dermasiswa pendidikan ini bertujuan membantu pelajar untuk membuat persediaan pendaftaran pada kemasukan
semester pertama di tahun pertama (TAWARAN TERKINI) ke Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA), IPTS terpilih, Kolej
Komuniti, Politeknik dan Pusat Pengajian yang diiktiraf oleh Kerajaan Negeri Perak di peringkat Sijil, Diploma, Diploma
Lanjutan dan Ijazah Sarjana Muda.
2. Pemohon mestilah Anak Negeri Perak Darul Ridzuan yang ditakrifkan sebagai :-

a) Pelajar atau ibu atau bapa lahir di Negeri Perak, dan MESTI MENETAP DI PERAK atau:

b) Keluarga bermastautin melebihi 10 tahun di negeri Perak dengan mengemukakan surat pengesahan bermastautin
daripada Ketua Kampung / Penghulu / Pegawai Daerah / Wakil Rakyat.
3. Isirumah (Ibu dan Bapa) berpendapatan dibawah RM1,500.00 sebulan sahaja (gaji pokok).
4. Pemberian sekali sahaja bagi setiap pelajar mengikut peringkat pengajian.
5. Sila sertakan salinan Surat Tawaran Kemasukan TERKINI, salinan K/P dan Sijil lahir pelajar, ibu dan bapa, dan salinan Slip
Gaji Bapa / Ibu / Penjaga yang telah disahkan benar oleh Ketua Kampung / Penghulu Mukim / Pegawai Kerajaan Kelas A
/ Wakil Rakyat.
6. Sekiranya tiada slip gaji, surat PERAKUAN PEKERJAAN dan PENDAPATAN perlu diperolehi daripada Ketua Kampung
/Penghulu Mukim / Wakil Rakyat di kawasan masing-masing.
7. Salinan Penyata Pencen Bulanan (PESARA SAHAJA).
8. Salinan Surat Kematian dan Surat Bercerai (JIKA BERKAITAN).
9. Semua dokumen perlu DISAHKAN oleh Ketua Kampung / Penghulu Mukim / Pegawai Kerajaan Kelas A / Wakil Rakyat.
10. Permohonan yang TIDAK LENGKAP dan TIDAK disertakan dokumen yang diperlukan akan DITOLAK.
11. Jika tiada sebarang jawapan dalam tempoh 3 minggu dari tarikh penghantaran borang, pemohonan anda dianggap TIDAK
BERJAYA.
12. Tarikh Tutup Permohonan: 3 BULAN DARI TARIKH PENDAFTARAN MASUK.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

KELULUSAN YAB MENTERI BESAR PERAK/EXCO PELAJARAN PERAK/PENGERUSI YAYASAN PERAK

Nama : _______________________________________________________________ Tandatangan : ________________________

Jawatan : _______________________________________________________________ Tarikh : ________________________

_______________________________________________________________
Status Permohonan : LULUS / TOLAK