‫טופס רישום לאזרח ישראלי השוהה בחוץ לארץ‬

Registration for an Israeli Citizen Staying Abroad

1. Personal details ‫ פרטים אישיים‬.1

‫שם הנעורים‬ ‫השם הקודם‬ ( ‫שם פרטי )לועזית‬ ( ‫שם פרטי )עברית‬ ( ‫שם משפחה )לועזית‬ ( ‫שם משפחה )עברית‬
Maiden name Former name First name (Latin First name (Hebrew) Last name (Latin Last name (Hebrew)
letters) letters)

?‫אם יש לך אזרחות נוספת ציין איזו‬ ‫שנת העלייה‬ ‫תאריך הלידה‬ ‫מקום הלידה‬ ‫שם האב‬
If you have other citizenship, state Date of immigration Date of birth Place of birth Father’s name
which one

‫תאריך הכניסה לארץ זו‬
Date of entry into this
country
Purpose of stay abroad
‫תאריך יציאה אחרון מישראל‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫התעסקות‬/‫המקצוע‬ ?‫היש בידך דרכון זר‬
Date of last departure from Marital status Profession / Do you have a
Israel Occupations foreign passport?
‫ לא‬/ ‫כן‬
Yes / No
‫מטרת השהייה בחו "ל‬ ‫סוג האשרה ותוקפה‬
Type and period of visa

2. Israeli passport ‫ הדרכון הישראלי‬.2

( ‫ ספרות‬9) ‫מספר הזהות הישראלי‬ ‫בתוקף עד‬ ‫תאריך הוצאתו‬ ‫מקום הוצאתו‬ ‫מספר הדרכון‬
Israeli identity number (9 digits) Expiration date Date of Issue Place of issue Passport number

3. Husband / wife and children ‫בעל וילדים הנלווים אליך‬/‫ אישה‬.3

accompanying you
‫מספר זהות‬ ‫מספר דרכון‬ ‫אזרחות נוספת‬ ‫אזרחות‬ ‫מקום הלידה‬ ‫תאריך הלידה‬ ‫יחס הקרבה‬ ‫השם‬
Identity Passport Other Citizenship Place of Date of birth ( ‫)בעברית ובלועזית‬
number number citizenship birth Relationship Name (in Hebrew and
Latin letters)

4. Address ‫ כתובות‬.4
‫טלפון‬ ‫המען בישראל‬
Telephone no. Address in Israel

‫טלפון‬ ‫המען בחו "ל‬

Telephone no. Address abroad

‫טלפון‬ :‫אם הנך לומד או עובד בחו "ל – ציין שמו ומענו של המוסד או של מקום העבודה‬
Telephone no.
If you are studying or working abroad - state the name and address of the institution or work place:

5. Family or friends ‫ קרובים או ידידים‬.5

‫טלפון‬ ‫המען‬ ‫יחס הקרבה‬ ‫השם המלא‬
Telephone no. Address Relationship Full name
‫בן משפחה – בישראל‬
Family member in
Israel
‫בן משפחה או ידיד בחו "ל‬
Family member or
friend abroad

6. At what Israeli mission abroad did ‫ באיזו נציגות ישראלית נרשמת בפעם‬.6
you register last time and when (state ?(‫ חודש ושנה‬,‫האחרונה ומתי )ציין מקום‬
place, month and year)

‫החתימה‬ ‫התאריך‬ ‫המקום‬

Signature Date Place