Priopcenja sa zlanstvenih skupova i kongresa

ORGANTZACIJA RADA ODJELA ZA PARCIJALNU

HOSPITALIZACIJU KZPM
Vedran Bili6
Klinika za psiholoiku medicinu. Zagreb

Kljuine riieii: psihoterapija, odjel za parcijalnu hospitalizaciju

SAZETAK
Autor prikazuje organizaciiu psihoterapijskog rada na odjelu za parci-
jalnu hospitalizaciju Klinike za psiholosku medicinu. Upoznaje
nas ,a
sastalom i edukacijom osoblja i s psihoterapijskim i socioterapijskim
metodama hjedenja koje se primjenjuju na odjelu. od psihoteripaskih
metoda koriste se individualna psihoterapija. srednja grupa i vefita
grupa. Na.iistaknutije mjesto ima srednja grupa. Cilie srednje grupe je
udcnje dilaloga. Sto pomaic u poboljsanl* komunikacrje i res-ocifaliiacrji
pacijenata.

Rad na odjclu za parc1ialnu irospitalizaciju Kiinike za psiholo5ku medicinu

je organiziran po principinra terapijske zajednice s elementima
terapije miljeorn.
Tijekom tiedna pacijcnti dolaze na kriniku, gdje provode dio dana, poned-
jeljkorn r srrleclom popodne. a urorkom i dervrtkorn ujutro. iijekom
boravka na
klinici osiguran im je rudak.
Sr,aki petak je zrtednidki izlct. Obidno organizireuno odla;zak na Sljcnte, u
Maksimirski park ili na Jarun. Bili smo na piitr.icama i u Sar,udriji (r,isidnerni

131
 BiIii,V.:organtzacuaradaodjeIazaparcijaInuhospitalizacijuKZPM'Psihoterapija,2T:131-139'1997

izlet), a posjetili smo i Oltar domovine. Odlazimo u kazaliSte, kino, muzeje i

galerije.
(od kojih
Terapijski tiur dine detiri lijednika-psihijatra, tri medicinske sestre
Jie J
iedna vi5a) i socijalna radntca.
Sef oilcla i terapeuti iz individualne
i jedan psihrjatar su grupni analitidari
psihoanalitidl. psitrot..apiie. Druga clvojica psihijatara su u edukaciji iz grupne
analize. Scstre su u cdukaciji iz grupne psihoterapijc
Dt,a lerapeuta. koji rode rleliku grupu, prikazuju s'aku seansu u supcnizrlr
jednom tiedno lskusnoni edukatoru - supen'izoru. Sestre i socijalna radnica su
iakod.er u supen'iziji iz gmpa koje one vode kod drugog edukatora-supcn'lzora
Xapaiitet oAi.tuJ. iS pictj.nuta. Medutrm. dolaskom detr'rtog lgednika,
kapacitet'je u praisi po'i5en na Sezdeset paci.icnata. iako
jo5 ni.le sluZbeno
je 21 dan.
ori'obr;no ioliko povei.anie broia "stolica". Trajaqie l4edenla
Specifidnost organlraciie rada je u tome 5to terapeuti s odjela u indlridual-
r,oj tcraiiii imaju sa*io dio pacijenata koji se liiede na odjglu, Drugim rrjedima,
do"bar dio paciiixrrta koje lijcdimo u grupama ima druge
indii'rdualne terapeuto s
'Io je oslvarivo, jcr je recina
kojima ost"qc u kontakiu I iiiekom hospitali:acrjc.
pacijenata u indin{duulnirn ieraprlama kocl terapcuta zeposlenim na
Klinici za
Na tai nadin stno nastojali snranjiti
psitrotoStu rncclicinu (na drugim bd.ictima;
pacijenta i tcrapeuta. S druge strane'
rerncii:njc uspostavljcnih transfernih odnosa
je kolikc su teskoce'
tako srno ujcdno smanjili pririsak pacr.lenata na nas, Foznato
nioguinosti i normc p sihoterapij skog hj edenj a
Indiudualni terapeuti svojim pacijentima prcdlazu hospitallzrctlu na
naSem odjelu. Oni ih upucujtl na indikacioni intcnlu'
Indikacicnin inien'iuom procjcnjujepro prikladnost na5cg nadina ljedenja
za konkrctnog trracijenta. S iedne strane procjcnjujemo mogucnost uklapania
pacijcnta u rlripr3sku zajcdnicu i njcgo'e tttogucnosti podnoSenja frustracija
ia,ol terapge, a i dn,gc, nl.go* sposobnost samostalnog lunkcioniranja trjckont
lijedenle pri-
dijela daria u kojem ec t,iiilez nidroru rnedici'skog o:roblia Na
sa samlm
,r"omo paciientc koli zbog svojih psihidkih porenrccaja imalu probleme
sobonr i s okolinom. a nisu tzrazito destruktil'ni po sebc i okoltnu
'I'o su paciienti s ncurotskim i gfanidnim poremccajima- psihotidni paci-
ienti u remisrli i traumatizirani stradalnici rata
Nastojimo nc pilmati mentalno retarclirane. leze psihoorganski ledirane'
floridno psihotidne, izrazito suicidalnc i hornicidalne pacljente' Za te
kategorije
primjericc hospitalizacija na
pacijenata primjerenije se duge metode lijeicnja,
zatr,,orenom psihij atrij skom odj elu'
Realitetno ogrinidenje ia prijem je sposoblost samostalnog syakodner'nog
dolaZenja na h1cdcnle. Tinic jc iskliueen prijem pacijenata koji Zive u mjestima
udalienim od, Zagreba- ukoliko ne naclu srnje5taj u Zagrebu tijekom hje(,enja' Za

132
 Bilia, V.: Organizacta rada Odjela za parci.ialnu hospitalizaci1U KZPM, Psihoterapija, 27:131-139, 1997.

vrijeme lijedenja. paciienti ostaju i dale svakodne\''no u kontaktu sa svojim

obiteljima.
Lijeienjc na odjelu za parcrjalnu hospitalizaciju, za razliku od hospitali-
zacije na psihijatrijskom odjelu, je organizirano tako da doprinosi smanjenlu re-
gresile. Naime. mnogi pacijenti. nakon 51o su zaprimljeni na psihijatrijski od.iel i
kad dobiju svoj kreret, nesmetano se prepuStaju jo5 intenziw{oj regrcsiji. Pri-
jemom na psihijatrijski odjel. isktiuieni su iz svog uobidafcnog soci.jalnog okru-
ienja i oslobodcni srakodnei,nih obareza. Kod mnogih paciienata su regresitna
odekivanja r.'rlo rtagla3ena. Oni zadriavaiu pasiran stav i od drugih odekulu
pahrju i brigu" bcz vlastitog angahiranja. Velika je inogucnost da poslanu pasirni
"primaoci"" a psihljatar aklivni "datr'aoc" lijedenta.
PodrZavanjr; pasirrrosi i regesilttosti pacrjenta, osim scttrga i pacijentove
psihopatologije. ncki put aradajno dnprinosi i omnrpotcntan stav psihijatra.
Naime. gla'"nc terapilske akLir,riosti mnogih psihijatara se iscrpljuiu u obilasku
pacijcuta u r.iziti. propisii'a.niu liickova prcma procjcni siutptoma ; pisan;u poii-
.jesti bolestr. To s jcdrrc'strartc pesivizir'a paciicnta. a s druge. produbliuje
jaziz'
rnedLr nlcga i psihijatra. Prat'i terapf ski "susrct" dviju liinosti ;c golovo nelno-
guc.
Mi nastojimo da pacijenti Sto je r.'i$c mogucc budu aktirni u procesu svog
l4edcnja. Potidemo ih da prcuztmu svoj dio odgovornosti za lijedenje.
Primjerice" paciicnti odckuju da ih sestra ili lijednik zo\u na pono\nl"l
hospitalizaciju. Oni sc nc Zcle sami inleresirltli za termin nastar"ka l4edenja. Mi
smo ureli da sc svaki pacijent, koli to Zeli, treba sam javili i predbilleZiti za
pono\'no lijedenjc (u istoj grupi) Na ta.l nadin. nastojimo da pacijent preuzne
odgovornost za svo.ic sudjelor.'anjc u hjedenju. Time jadamo njegoru stjcsnu mo-
tiracrju za psihoterap4sko ltjcdenjc i doprinosimo smaryenju regresiutog pona-
Sanf a.
U zadntih nekoliko godina glarminu na5ih pacijenata dini populacija bir,Sih
ratnika. IVInogi od niih imaju psihidke problemc koji im oteZavaiu resocijaLzaciju
u ciriiuo dnrsivo i ponol'rru intcgraciju u obitelj. Kod mnogih pacijcnata je pore-
nreccna konrunikaci.ja
VaZni ciljevi hjcienla na Od,jelu zt parcijalnu ltospitaliz.rctju su resociiali-
za"clia i rehabilitacija pracijcnata. kao i udenje kornunikacije. Zate ciljeve najprirrr-
jcrcniii setting je srcdnia grupa. Naime, glar,ni terapijski cilj srednje grupe ie
uicnjc dijalogr u grupi
Psihoterapijske metode kojc primjenliujemo su: indir.'idualna i grupna psi-
hoteraprja.
Koristimo suportirne elemente. koji srnanjuju ili elinriniraju tieskobu. Vei
sama hospitalizactia djeluie umirujuce, kao i terapija miljeorn, lijekovi, podrSka.
P rimj enj uj emo i dinamidku terap ij u, koj a izaziv a tj eskobu.

133
 BiIic'V.:organizacllaradaodjelazaparcijaInUhospita|izacijuKZPM,Psihoterapija,2T:131-139'1997.

INDIVTDUALNA PSIHOTERAPIJA

Predvicleno]edasvihospitaliziranipacijentitijekomlijedenjabudu
ukljudeni i u individualnu psihoteru,plu pacijenta
posebnih i.ritrttln (razliditih od onih za prijem
.

To ma,iOu n.^u
psihoterapiju' Pacijent i terapeut
na odjel) oko izbora paci'ienata za indi'idualnu
toga, pacijent moZe
;;"p.u.il dogovaraju termine za indir,.idualne susrete. osim paciienta, kad procijeni
sam trazitidodatne rurgot"t. ili terapeut dodatno poziva
da je to Potrebno.
Uindividualnojterapijipotidemopozitivanraportistv.aramodobarradnion
savez. pacijent je u rrorotngu o4uonog odnosa.
za razllku od grupe, u kojoj
n,oiu t.tup*uta dijcliti s cl"rugim pacijentima, i
a izboriti se za svoje mlesto u
g*pi O"frmo paiijcntu *.n1rno, don'oliavamo mu i da Suti, ali smo prl tome
na empatijskom razumiicvanju i
emocionalno i intelektJno prisutni. Naglasakie
porjerenia (Winnicotr). Koristimo
kontejniranju, oOnor* nu riuararrJu tem-eiinog
lii.kouu, tull:1l i sugestija' Ko-
dosta suportivnih ciemenata kao ito su Oal'at1e
ukoliko procjenimo da
ristimo i dinamski pririup. klarificiramo i konfrontiramo,
tjeskobe. Pri tome
.g" p".u*ta ima^do-s'tian kapacitet podnosenja psihoterapija je destolt:.jt"J::
u Vez Sa
l kvalitetu naseg odnosa s njim. Individualna
:e,no zbivaniima u gru-
odnosno.sa
ostalim zbivaniima n'a odjelu i u procesu lijedenja,
na neko niegovo odredeno
pama. U indir,iduarnoj ierapiii ,iu^1*1o pacrlentu
'ponosun:. odnosc' Rasvietljayamo
i posliedice'takl,og"ponasania na meduljudske
pacijenta. Koristimo povoljne
odjeke tema nadetih;;;;;;"ra na ionkrctnog
s elcmentima nesvesnih konflikata. koji sc
manilestiraju u
;;ilikr da ga suodimopokusavamo ostvari uvid.
ljrgo"o* ionaSaniu. omoguiitr pacijentu da
okosnicapsihoteraprje na odjelu za parcilalnu hospitalizaciiu ie grupna
terapiia. T'ehnike su: srednia i vclika grupa

SREDNJA GRUPA
Grupe su nedirekli\ne, apro-
Srerlnje grupe2 sadrze elementc grupne analizer.
grotn;ttt-. nemaju odredenog 'zadatka' programa ni okupactje'
Paci.jentisl'lpodijeljeni"utrigrupepol5cto20pacijcnata.GrupeScsastaju
? prita tjcdno u lrajaniu od 75
-''-' ntinuta'
tlpn " a inade i'raju
d*p* su ri oi.r,iru jerlne irospitalizacijc zat\oren.g
,oci5k'nuta r,raia,. obidno se 1 svaku grupu primi i neki norr pacrjent lsta grupa
Paci.ienli sc tuekom
nako' I ili 4 .j.*..o'por,r'rja rrospidrno tieeenle. 'isekrat-
nih zaicd*idkih hospitalizacria upoma"lu t zbyie. Postepcno se razvt'1a bogati

134
 Bilic, V.: Organrzacija rada Odjela za parcijalnu hospitalizaciju KZPM, Psihoterapija, 27:131-139, 1997.

grupni matriks, koji se sastoji od zbroia svrh grupnih interakcija tijekom duljeg
wenrena Zivota grupc.
Grupe vodi koteraprjski par: lijednik i sestra. eesto su prisutni i jedan do
dva specijalizanta. Pacijenti sjede u krugu, tako da se svi vide.
Aktiran je uglar.nom lijednik. On je voditelj, a nije voda. Ne predlaZe teme
grupi, nedirektivan je, nastoji ostati osobno relatirno neukljuden. Terapeut
poku5ava Sto vi5e aktivirati dlanore grupe i potaknuti ih na slobodnu diskusiju.
Stinrulira opii dijalog. koji se uzdile imad serije monologa.
Ranoj dijaloga je centralno pitanjc srednje grupe. Njeguje se slobodno
flotirajuca diskusija: razgovor o bilo demu Sto doile bez selekcrle. Teme koje se
javljaju u srednjoj grupi ukljuduju smrt. bolest, religiju, umjetnost itd., odnosno
soci.jalne i makrokullume aspekle liudske situaciie. Diskusija u srednjoj grupi
nema drugog cilja, osim samog diialoga. Ne radi se samo o pridanju. nego o go-
vorenju kao raznjeni. Ljudi moraju nauditi dijalog. kao Sto su naudili jezik. Po-
jedinac je stavljen s drugima u kolektirTru situaci.iu. Ukljuden je u sloZenu
povrSinsku raSirenost dilaloga. Ukoliko ostaje dovoljno dugo, udcsnik postaje in-
dividualni dlan srednje grupe. Terapeut nastoji da udesnici ualtu u obzir prisut-
nost drugih i nadin na koji drugi razni5rlaju i doZivijavaju. Potice ih da pre-
vladaraju ogranidenla svakodnerne komunikacije kao 51o su inhibiciie" konformi-
zarn i potiskivanie. Sutnja uzrokujc otudenje, suprotno od toga, dtjalog zbltiava
ljude.
Kroz diialog dolazi do stvaranja inikrokulture grupc. Na primjer, moZe se
po.laviti mikrokutlura'suda i porote', primarne horde, kultura brace. Te mikrokul-
ture su iesto u sluZbi otpora ostr,arenlu glarnog cilja srednje grupe: slobodnog
diialoga. Voditelj nastoji prepomati te mikrokulture, i ukazati grupi na njih, kad
se one pojai,e u grupi.
To je iedina uloga koju voditelj prihvaca, a izbjegava sve ostale, koje mu
grupa nasto.i i nametnuti (proj ektivnom identifi kacij onro;.
Npr. .ledan od aratfntana kojeni grupa nesljesno teZi je da r"oditelj
preuzlrc ulogu autoritatirnog, svemajuceg i omnipotcnlnog rode, koji na sebe
preuzirna iitaru odgovornost za rad grupe, a koji r.odi pasilne, regresirnc i
ncodgor'omc ilanore grupo.
Srcdnja grupa sl\'ara situaciju udenia. Razvija se mogucnost slu5anja
drugih. koii imose rame ideje. U podetku je pacijcntima te5ko uopce sluSati bilo
koga. Njihor.a sposobnost kontejniranja.ic mala, Sto se oiituje u njihovim obite-
llima. na radnorn mjctu iu socijainim kontaktirna.
Ukoliko su spremni nekoga poslu5ati. to je terapeut. kojeg neko rT ijeme
idealiziraju, da bi ga uskoro poni5tili. Slu5ati druge pacijente je za niih te5ko. Oni
svoj nesvjcsni osjecaj manje rrijednosti. projicira.iu u druge paciiente i podcjc-
njuju ih. Osim toga. ideje i slavovi drugih desto nisu identidni s pacijentovim.

135
 Bilic'V:organlzac|laradaodje|azaparcijaInuhospitaIizacijuKZPM,Psihoterapija,2T'131.139'1997'

PacrjcntinrajctcSkoposticiobjcKilniodrnak.tj.razvitiopservirajuciegoiprema
toie uzimaio.kuo pretpostal'ke o kojima
se na
sv.oiim dubokim
raspravlia'
"qrr."1i"*
ncke posebnosti'
'r .-^^::^-^+^ ^*oon'irqli smo neke pose Oboljeli
Kod traun,attzrranih pacijenata opsen'irali bi mogli nan'ati
posebnu u,-tu tor'.,lr,nosti. koju
od PTSP-a r,rlo brzo ,o44jaju iz vi5e
,ratnidka, tor,rrir.iouit. oni tu kohezi'nost \{lo te5ko napuStaju
patolo.ka dobit' Vrlo
razloga.Nekr su: gratihkacila ,ulnier.. uloge, sekundama
""r;i;,,dk; od tema na srednjoj
tesko im jc saglcdati l^plifrr,",iil
i On gaetja misljenja Jedna
oo imulu svoju "distu" grupu, u kojol ne
srupi ie Zelia traumat'i#il';;ti.*,u
6i moiali sluSati "civilnc" probleme' stava prema drugm
Terapeuti po*t""'i pacr'iente na prorqenu
pocinju prihvacal.i da jc ono Sto drugr
govorc
"";j;
pacijcnrinra. postcpcnl paclen11 i vece
se toleiancrja drugadijih^raa-niSljanja
bitno za terapijskr pro.i, iu'lia
po5tovanjedrugih.ott""f':tse.narcistikaizolacijasamogpacilenta'

EHO GRUPE
od nola sall odrzavaju se eho g-Tf:l
Nakon seanse srednje grupe ipauze
traraniuocl60minuta.nacrjeniidestonastavljajudiskusijusgrupezavr{eme
o ono*tlto se dulo na grupi tj
pou-. upozorenja d;t;;;;; fupe ne oistutii*
slabo se.po5tivaju'
o zatvorenim granicama gruPet to zbivanjima
etro grupa je najdesceu,::1i
SadrZaj
Eho grupe noot
"11"
nasrednlimgrupama.Uehog*pu*u,.n.t.i"pu.'1.nti.-oslobodeniautoriteta
pttt opservtramo
ukljuduiu u diskusiju. Neki
Sjedrrika. osje6aju,l;Jni[;ois.'r.
grupe' u eho grupi bude kao u koinici'
da nakon prilicno Sutljive srednje

VELIKA GRUPA

osimusrednjimgrupama'pacijcntisesastaiuiuvelikirngrupama:jed.
tj:qo u socioteraprjskoj
non, tjedno na sastanku-terap{ske
zajedni; ltO"Lt
uino-iodlica i:"Onu*UtOno sli zajedno u pratnji osoblja
srupi, koiu vocll so.T
pacuenti zaj-eono svakodnerno rudaju'
ror.t.zno sesrara) orjenli-
"dl;;;;t.
Jednorn tjedno u trajanju od
jednog #o oJtZo* se psihoanalitidki
pridruZuju i
pacijenti, kojima se
rana velika grupa. Nr"'llir."it rrorpitaririrani
q.eeni ni odl.tu za parci-lalnu hospt-
ambulantni pacijenti,rrlgl"*;r;;';.,,*c

136
 Bili6, V.: Organizacija rada Odjela za parcijalnu hospitalizaciju KZPM, Psihoterapija, 27:131-139, 1997.

talizzcrju, Terapijski tim dine dra lijednika i tri sestre. Povremeno se pridruZi i
socijalna radnica.
U psihoanalitiiki or-ientiranoj velikoj grupi" je omoguiena duboka regresija
u kontroliranim uvjctima. Cesta je aktir,acija psihotidnih razina anksiomosti.
Pacr.lenti ne vide svc druge pacijente. Mogu im jedino duti glas, a ponekad se od
zamora i glamc ni5ta viSe ne razamaje. U takvim urjetima, dolazi do frag-
mentacijc doZivllaja drugih i sebe. Potaknuti su paranoidni strahovi i projekcije.
Aktiviraju sc i ostali arhajski mehanizni obrane. cijepanje, idealizaclja, sotoni-
;mclia. poricanle. Potreba da se sakrije i utopi u grupi postaje uljet opstanka.
Pacijcnti osiecaju nemogucnost razniSljanja i ispoljar,'ania svog miSljenja. Odridu
sc svole individualnosti i mogu doZivjeti oceanski osjeiaj pripadnosti velikoj
grupi.
eestc su projekcrle parcrjalnih objekata na grupu. Neki pacijenti grupu
doZir.ljavaju kao da je ona vclika dojka ili majdino tijelo u koje se projiciraju do-
bri i lo5i sadrZaji.
U grupi 1e ponekad moguie opservirati stvaranje grupnih kultura koje je
opisao Bion6. Stvaraiu se parovi, dolazi do borbe ili bijega, traZi se r,'orla. Pojedini
pacijcnti, svojom strukturom lidnosti najbolie prilagodeni da odigraju ulogu vode
u trenutnoj grupnoj kulturi iskadu iz grupe i nameiu se grupi. Velika grupa izu-
zetno i na kratko moZe postati radna grupa.
Izmlcne grupnih kultura su vrlo brzc. Sve je dinamidno, terapeuti moraju
golovo trcnutno reagirati. Zahliet'a sc daleko aktirniji stav terapeuta od onog u
klasrdno.j grupno.l analizi. Neki put terapeut mora sprijediti najgore acting oute. U
nekoliko nar rata grupa .1e bila spremna na lind pacijenta koii ih ie izazivao, a
ujedno se nudio kao Zrtvcnijarac.
Toliki intcnzitct emocionalnog doZivljaja koji je moguie postiii na velikoj
grupi potrebno jc podvrgnuti obradi sekundarnog procesa. To se postiZe u
srednjim grupama i u individualnim terapiianta raspravljanjem o sadrZajima koji
su potaknuti rta rclikoj grupi.

137
 Bili6, v.: organizacija rada odjela za parcialnu hospitalizaciju KZPM, Psihoterapi.ia,2T:131-139,1997

SUMMARY

ORGANIZATION DEPARTMENT FOR

PARTIAL HOSPITALIZATION WARD

Vedran Bilii
Clinic for psy'chological medicine. Rebro, Zagreb

Kqy worcls: Psychotherapy, Partial hospitalization rvard

In this paper author shorvs the organization of psychotherapeutic n'ork or.r Par-
tial hospitaliz-zttion .vlard of Clinic for psychological medicine. He introduces the stuff
a1d its iducatiol as rvell as psychoterapeutic and sociotlterapcutic methods of curing
which are used at the rvard. The psychotherapeutic mctods that are used are individual
psychotherapy, medirtm group and largc group. The prominent placc has median
grbup. The goal of median group is to learn dialogue. It helps in enhancing communi-
cation faculties and resocialization of patients.

138
 Bilic, V.: Organizacija rada Odjela za parcijalnu hospitalizaciju KZPIV, Psihoterapija,2T:131-139,1997

LITERATURA:

Wnnicot. D. W. (1989): Psvcho-Analltic Explorations, Karnac Books,

London.
2. De Mare. P. Piper. R. Thompson, S. (1991 ):Koinonia. From Hate. through
Dialogue to Culture in the Large Group, karnac Books. London-Nerv York.

-). Klain. E. i sur. (1996): Grupna analiza (gmpna analitidka psihoterapija),

Medicinska naklada, Zagreb.
Bilii. V. (1996): Projekcija kao pokazatelj udinkovitosti psihoterapije.
Magistarski rad. Medicinski fakultet Sveudili5ta u Zagrebu.
_5 Klain. E (1997): Rat. ratna trauma, progonstvo, povratak. U: Terapijski
pristup bolesrdcima i niihovin obiteljima oboljelirn od PTSP-a, Medicinski
fakultct SvcLrdiliSta u Zagrebu.
Kreeger. L (197:;): The large Group. Dl'namics and Therapy, Constable,
London.

1?O