‫البرنامج التدريبي للممرضات‬

‫للتعامل مع سرطان الثدي‬

‫برعاية المبادرة المشتركة بين الشرق األوسط ووزارة‬

‫الخارجية األمريكية‬
‫مبادئ جراحة سرطان الثدي‬
 ‫نظرة عامة‬

‫• تتضمن جراحة سرطان الثدي العديد من النقاط التي يجب على‬

‫المريضة وعائلتها اتخاذ قرار بشأنها‬
‫اإلبقاء على الثدي‬ ‫–‬
‫استئصال الثدي‬ ‫–‬
‫أخذ عينة من العقد الليمفاوية أو تشريحها‬ ‫–‬
‫إعادة بناء الثدي‬ ‫–‬
‫البدائل الصناعية‬ ‫–‬
‫الرعاية بعد الجراحة‬ ‫–‬
‫إعادة التأهيل بعد الجراحة‬ ‫–‬
 ‫المنظور التار‪8‬يخي‬

‫• من خالل البحث‪ ،‬تطورت جراحة سرطان الثدي خالل القرنين‬

‫األخيرين‬
‫– في نهاية القرن التاسع عشر‪ :‬استئصال الثدي الجذري الممتد‬
‫– منتصف القرن العشرين‪ :‬استئصال الثدي الجذري المعدل‪ ،‬استئصال الثدي‬
‫بالكامل‬
‫– حاليًا‪ :‬جراحة المحافظة على الثدي‬
 ‫تحديد مر‪8‬احل المر‪8‬ض‬

‫• يجرى لتحديد التكهن والعالج‬

‫• المرحلة األولي‪ :‬الورم أقل من ‪ 2‬سم وال يوجد عقد موجبة أو انتشار بعيد‬

‫• المرحلة الثانية‪ :‬الورم من ‪ 2‬إلى ‪ 4.99‬سم ويوجد من واحد إلى ثالثة عقد موجبة‬
‫وال يوجد انتشار بعيد‬
 ‫تحديد مر‪8‬احل المر‪8‬ض‬

‫• المرحلة الثالثة‪ :‬مرض ممتد موضعي ‪ /‬بالمناطق القريبة دون انتشار‬

‫• المرحلة الرابعة‪ :‬انتشار بعيد‬

 ‫العقد الليمفاوية‬

‫• من الضروري إجراء فحص باثولوجي للعقد الليمفاوية من أجل التكهن ووضع‬

‫خطة العالج‪.‬‬

‫• هناك ثالثة سالسل ليمفاويات في الثدي‪:‬‬

‫– العقد اإلبطية‬
‫– السلسلة بين الصدرية‬
‫– السلسلة الثديية الداخلية‬
 ‫العقد الليمفاوية‬

‫• تعتبر العقد الليمفاوية اإلبطية مصدر تفريغ العقد الرئيسي للثدي‪.‬‬

‫• يتم أخذ عينة منها للكشف عن مدى انتشار المرض‪.‬‬

‫• يجب أن يتم تشريح العقد اإلبطية في حالة زيادة حجم الورم عن ‪ 2‬مم‪.‬‬
 ‫عينة العقدة الخافرة‬

‫• تتيح إجراء جراحة أقل عن ًفا وتقلل من احتمال اإلصابة بالتورم الليمفاوي‬

‫• وتعتبر خيارً ا بديالً لتشريح العقد اإلبطية التقليدي‬

‫• وهي مناسبة في حالة كون المريضة غير مصابة بالعقد وفي مرحلة مبكرة من‬
‫المرض‬

‫• وتكتشف العقدة الخافرة عن طريق الصبغة الزرقاء أو الحقنة الغروية المشعة أو‬
‫كليهما‬
‫عينة العقدة اإلبطية الخافرة‬
 ‫اعتبار‪8‬ات التمريض‬

‫• يجب على كل سيدة تخضع لجراحة في الثدي مناقشة خيارات إعادة البناء أو‬
‫البدائل الصناعية المحتملة قبل إجراء الجراحة‪.‬‬

‫• وهذا الموضوع حساس‪ ،‬حيث يمس االعتزاز بالنفس وصورة الذات والتجميل‪.‬‬

‫• من المفترض قبل الجراحة أن تقوم السيدة والشخص الذي يقوم بمهمة الدعم‬
‫بالنسبة لها بمقابلة جراح التجميل أو القائم بتركيب البديل الصناعي لمناقشة‬
‫الخيارات القابلة للتطبيق‪.‬‬
 ‫اإلعداد ‪ /‬التعليم قبل الجراحة‬

‫• تأكد من كون المريضة لديها شخص مهم معها كي يقوم بعملية الدعم‬

‫• قم بشرح الجراحة‬

‫• قم بمناقشة التضميد التالي للجراحة والعناية بالجرح‬

‫• قم بإيضاح حدود حركة الذراع وتمرينات الذراعين‬

‫• قم بمناقشة المزيد من تفاصيل الرعاية أثناء المتابعة والموضوعات المتعلقة‬

‫بتخفيف األلم‬
 ‫جراحة المحافظة على الثدي‬

‫• هدف جراحة المحافظة على الثدي‬

‫• يمكن اللجوء لجراحة المحافظة على الثدي في الحاالت التالية‪:‬‬

‫– يمكن الحصول على حوا‪8‬ف نظيفة مالئمة عن طريق جراحة التجميل‪.‬‬
‫– تكون المريضة قادرة على تحمل اإلشعاع في مرحلة ما بعد الجراحة (غير محظور‬
‫استعماله)‪.‬‬
‫– ويتيح حجم الورم بالنسبة لحجم الثدي الحصول على نتيجة جمالية مرضية‪.‬‬
 ‫جراحة المحافظة على الثدي‬

‫• تساعد أشعة الماموجرام أو الموجات فوق الصوتية أو كالهما في تحديد مدى‬

‫االستئصال‪.‬‬

‫• إذا كان الورم غير محسو ًسا‪ ،‬يتم وضع السلك قبل إجراء الجراحة للمساعدة في‬
‫عملية االستئصال‪.‬‬

‫• ويتم فحص النسيج للتأكد من كون الحواف نظيفة في موضع االستئصال‪.‬‬

‫اإلبقاء على الثدي‬
 ‫الرعاية في مرحلة ما بعد الجراحة‪:‬‬
‫اإلبقاء على الثدي‬
‫• غالبًا ما تتم إزالة الضمادة في اليوم التالي إلجراء الجراحة‪.‬‬

‫• ويمكن للمريضة استئناف أنشطتها العادية خالل يوم أو يومين‪.‬‬

‫• ويجب التأكيد على المريضة أن تتجنب المجهود البدني الشاق بعد الجراحة‬
‫مباشرة‪.‬‬

‫• ويبدأ العالج اإلشعاعي أو الكيميائي خالل أسبوع إلى أسبوعين بعد شفاء الجرح‬
‫بصورة كافية‪.‬‬
‫أنواع جراحة الثدي‪ :‬استئصال الثدي‬

‫• استئصال الثدي الجذري‬

‫– إزالة الثدي والعضالت الصدرية ومنطقة اإلبط‬

‫• استئصال الثدي الجذري المعدل‬

‫– إزالة الثدي والعقد الليمفاوية اإلبطية‬

‫• استئصال الثدي الكامل‬

‫– إزالة الثدي دون إزالة العقد الليمفاوية اإلبطية‬
 ‫أنواع جراحة الثدي‪ :‬استئصال الثدي‬

‫• استئصال الثدي مع المحافظة على الجلد‬

‫– استئصال منطقة الحلمة والهالة وأقل جزء ممكن من الجلد‬

‫• استئصال الثدي مع المحافظة على الحلمة‬

‫– يتم أخذ عينة من النسيج تحت الحلمة أثناء الجراحة (غالبًا ما يتم ذلك في حالة استئصال الثدي الوقائي)‬
 ‫استئصال الثدي‬

‫• هدف استئصال الثدي‬

‫• دواعي اللجوء الستئصال الثدي في مقابل جراحة المحافظة على الثدي‪:‬‬

‫المرض متعدد المراكز ‪ /‬التكلسات الصغيرة المنتشرة‬ ‫–‬
‫المرض العنيف مع وجود سرطان قوي ممتد موضعي‬ ‫–‬
‫الحواف الموجبة بعد محاولة المحافظة على الثدي‬ ‫–‬
‫تكرار اإلصابة بالسرطان في ثدي عول‪8‬ج باإلشعاع من قبل‬ ‫–‬
 ‫استئصال الثدي‬

‫• دواعي اللجوء الستئصال الثدي في مقابل جراحة المحافظة على الثدي‬

‫– إجراء جراحة سابقة للمحافظة على الثدي في نفس الثدي‬
‫– حجم الورم بال‪8‬نسبة لحجم الثدي ال يتيح الحصول على نتيجة جمالية مرضية‪.‬‬
‫– العالج اإلشعاعي محظور أو غير متاح‬
‫– اختيار المريضة‬
‫استئصال الثدي الجذري المعدل‬
‫استئصال الثدي الكامل (البسيط)‬
‫العناية بالذراع في مرحلة ما بعد الجر‪8‬احة‬

‫• تجنب العدوى المحتملة‪:‬‬

‫– ارتداء قفازات أثناء الطهي أ‪8‬و التنظيف أو العناية بالحديقة‪.‬‬
‫– االحتراس أثناء وضع طالء األظافر والتأكد من استخدام أدوات نظيفة‪.‬‬

‫• تجنب أخذ عينة دم من الذراع المصاب‪.‬‬

‫• اإلبالغ عن أي عدوى على الفور‪.‬‬

 ‫العناية بالذراع في مرحلة ما بعد الجر‪8‬احة‬

‫• تجنب التمرينات الشاقة المتكررة‪.‬‬

‫• قياس ضغط الدم في الذراع غير المصاب‪.‬‬

‫• تجنب حمل أشياء ثقيلة بالذراع المصاب‪.‬‬

‫• تجنب تعرض الذراع للضغط بفعل األربطة المطاطية المشدودة بإحكام أو‬
‫األكمام أو المجوهرات‪.‬‬
 ‫تمرينات ما بعد استئصال الثدي‬

‫• األيام من ‪ 5-1‬بعد إجراء الجراحة‬

‫• بعد إزالة برابيش التصريف‬

‫• بعد إزالة الغرز الجراحية‬

‫• بعد ستة أسابيع‬

‫• يجب أداء التمرينات الرياضية من خمس إلى عشر مرات ثالث مرات يوميًا‬
‫األيام من ‪ 5-1‬بعد إجر‪8‬اء الجراحة‬

‫• الهدف‪ :‬منع و‪/‬أو تقليل التورم‬

‫• قومي بلف الرسغ في حركة دائرية‬

‫• المسي كتفك بأصابعك ثم ابسطي ذراعك على امتدادها‬

 ‫بعد إزالة برابيش التصريف‬

‫• الهدف‪ :‬تقوية حركة العضالت دون شدها‬

‫• قومي بتحريك الذراعين بحركة دائرية ثم لألمام والخلف ثم فوق الصدر‬

‫• قومي بهز األكتاف‬

‫• قومي بجذب األكتاف للخلف بحيث يقترب لوحي األكتاف من بعضهما البعض‬
 ‫بعد إزالة الغر‪8‬ز الجراحية‬

‫• الهدف‪ :‬الشد واستعادة نطاق الحركة بالكامل‬

‫• قومي بأداء العديد من التمرينات مع رفع الذراعين فوق الرأس‬

‫ثوان‬
‫ٍ‬ ‫• قومي بمد الكوعين بزاوية ‪ 90‬واستمري على هذا الوضع لمدة ‪10‬‬

‫• قفي على بعد ذراع من الحائط واجعلي أصابعك تتسلل صعو ًدا ونزوالً على‬
‫الحائط‬
 ‫بعد ستة أسابيع‬

‫• الهدف‪ :‬تقوية الذراع والكتف واستعادة القدرة الكاملة على استخدام الذراع والكتف‬

‫• استخدمي يدك وذراعك بشكل طبيعي‬

‫• ابدئي ممارسة التمرينات الرياضية المائية‬

 ‫بعد ستة أسابيع‬

‫• ابدئي برنامجً ا للياقة البدنية الكاملة‬

‫• ابدئي ممارسة التمرينات الرياضية الهوائية أو أي تمرينات أخرى لزيادة المقاومة‬

‫• تجنبي حمل األثقال‬

 ‫إعادة بناء الثدي‬

‫• يمكن القيام به بعد استئصال الثدي مباشرة أو تأجيله إلى ما بعد استكمال العالج‬

‫• إعادة البناء الفوري‬

‫– المميزات‪ :‬التأثير النفسي المفيد وتخفيض التكلفة‬
‫– ال يوصى به في حالة التخطيط للعالج اإلشعاعي بعد الجراحة‬
‫إعادة بناء الثدي‬

‫• إعادة البناء المتأخر‬

‫– المميزات‪ :‬يتيح وق ًتا أطول التخاذ القرار‬
‫– عادة ما يتم بعد استئصال الثدي بثالثة إلى تسعة أشهر‬

‫• الزرع‬

‫• السدائل الذاتية (الترقيع الذاتي)‬

‫• الحلمة والهالة‬
 ‫الزرع‬

‫• الموسعات الملحية‬
‫يوضع الجيب خلف العضلة الصدرية‬ ‫–‬
‫وهو يقوم بشد الجلد تدريجيًا إلى الحجم المطلوب كي يماثل الثدي السليم‬ ‫–‬
‫يوضع المنفذ بالقرب من اإلبط‬ ‫–‬
‫يمكن أخذ الحقن الملحية خالل أسبوعين إلى ثالثة أسابيع من إدخال الموسع‬ ‫–‬
 ‫الزرع‬

‫• الموسعات الملحية‬
‫– يتم حقن محلول ملحي كل أسبوع إلى أ‪8‬سبوعين حتى يتم الوصول للحجم المطلوب‬
‫– ويستغرق ذلك األمر من ثالثة إلى أربعة أشهر للوصول إلى التأثير المطلوب‬
‫– تتم إزالة الموسع ويوضع مكانه البديل الصناعي الدائم‬

‫• األجزاء المزروعة الملحية‬

‫• زرع السيليكون‬
‫الرعاية في مرحلة ما بعد الجراحة‪:‬‬
‫الزرع‬
‫• قومي بمراقبة أعراض أو عالمات الورم الدموي أو العدوى‬

‫• قومي بتغيير الضمادة‬

‫• قومي بمراقبة كمية ونوع السوائل أو النزيف‬

‫• التعليم‬
‫– تجنبي التمرينات العنيفة لمدة ستة إلى ثمانية أسابيع‬
‫– امتنعي عن حمل أي شيء أثقل من ‪ 6-5‬أرطال‬
‫– قومي باإلبالغ عند وجود خدر أو تنميل أو انقباض‬
 ‫السدائل الذاتية (التر‪8‬قيع الذاتي)‬

‫• سديلة العضلة المستقيمة البطنية المستعرضة العضلية الجلدية‬

‫• السديلة الثاقبة بعمق من فوق المعدة ألسفل‬

‫سديلة عضلة الظهر‬ ‫•‬

‫• السدائل األلوية‬
‫سديلة العضلة المستقيمة البطنية المستعرضة العضلية الجلدية‬

‫• أكثرها انتشارً ا‬

‫• تتم إزالة العضلة البطنية المستقيمة كلها أو جزء منها مع قطع ناقص بالجلد‬

‫• غير المؤهلين إلجراء سديلة العضلة المستقيمة البطنية المستعرضة العضلية‬

‫الجلدية‪:‬‬
‫إجراء جراحة سابقة في البطن‬ ‫–‬
‫تعرض سابق لإلشعاع‬ ‫–‬
‫زيادة وزن الجسم عن الوزن المثالي بأكثر من ‪%25‬‬ ‫–‬
‫المدخنون‬ ‫–‬
‫وجود تاريخ من اإلصابة بالسكر أو ارتفاع ضغط الدم أو مرض كوالجيني في األوعية‬ ‫–‬
‫الدموية‬
‫سديلة العضلة المستقيمة البطنية المستعرضة العضلية الجلدية‬

‫• المضاعفات المحتملة‬
‫انتفاخ البطن‬ ‫–‬
‫الفتاق‬ ‫–‬
‫امتالء الجزء العلوي من البطن‬ ‫–‬
‫انتفاخ الجزء العلوي من البطن‬ ‫–‬
‫مثال‬
 ‫سديلة ثاقبة بعمق من فوق المعدة ألسفل‬

‫• تقوم بالمحافظة على العضلة‪ ،‬وهي تستخدم الجلد والدهون‬

‫• تتسبب في قدر أقل من المرض واأللم بعد إجراء الجراحة مقارنة بسديلة العضلة‬
‫المستقيمة البطنية المستعرضة العضلية الجلدية‬
‫سديلة ثاقبة بعمق من فوق المعدة ألسفل‬

‫• المضاعفات‬
‫– زيادة نسبة حدوث نخر الدهون‪ ،‬مما ينتج عنه فقدان جزئي للسديلة‬

‫• لتقليل المضاعفات‪:‬‬
‫– ال تقم بإجراء العملية للمدخنين‬
‫– تجنب استخدام ال‪8‬سدا‪8‬ئل الكبيرة‬
‫– قم بتحسين تقييم سالمة األوعية الدموية‬
‫السديلة الظهرية العريضة‬

‫• يمكن استخدامها بمفردها أو مع عملية زرع‬

‫• ويتم استخدام كل الدهون التي تغطي العضلة‬

‫• المضاعفات المحتملة‬
‫حدوث ورم مصلي‬ ‫–‬
‫تغير حركة وقوة الكتف‬ ‫–‬
‫العدوى‬ ‫–‬
‫نخر السديلة‬ ‫–‬
‫عدم االلتئام الكلي لرقعة الجلد‬ ‫–‬
‫مثال‬
‫السدائل األلوية‬

‫• تعتبر أكثر تعقي ًدا من الناحية التقنية‬

‫• وهي أقل استخدامًا‬

‫• المضاعفات‬
‫– حدوث ورم مصلي‬
‫– عرق النسا‬
‫الرعاية في مرحلة ما بعد الجر‪8‬احة‪:‬‬
‫إعادة البناء الذاتي‬

‫• قومي بمراقبة عالمات وأعراض الجلطة‬

‫• قومي بتغيير الضمادة‬

 ‫الرعاية في مرحلة ما بعد الجر‪8‬احة‪:‬‬
‫إعادة البناء الذاتي‬

‫• قومي بمراقبة برابيش تصريف السوائل‬

‫– يجب أن تبقى قناة تصريف السوائل في موضعها حتى يصل حجم السائل إلى ‪ 30‬مل أو أقل خالل‬
‫‪ 24‬ساعة‬
‫– يتم وضع قناة واحدة لتصريف السوائل أو أكثر حسب درجة الجراحة‬

‫• تؤجل التمرينات التالية للجراحة حتى تتم إزالة قنوات تصريف السوائل‬
 ‫إعادة بناء الحلمة والهالة‬

‫• هي المرحلة األخيرة من إعادة البناء في حالة الرغبة في ذلك‬

‫• تتم بعد ‪ 12-6‬أسبو ًعا من جراحة إعادة بناء الثدي‬

‫• إن الهدف هو إنشاء بروز ولون للحلمة بحيث تماثل الثدي السليم‬

 ‫إعادة بناء الحلمة والهالة‬

‫• تكون الحلمة من النسيج المزروع في الثدي المعاد بناؤه‬

‫• يتم وشم الثدي بحيث يماثل لون الثدي السليم‬

‫• ويكمل ذلك المظهر النهائي إلعادة بناء الثدي من أجل الحصول على أفضل‬
‫شعور نفسي ومظهر طبيعي للثدي المصاب‬
‫الرعاية في مرحلة ما بعد الجراحة‪:‬‬
‫إعادة بناء الحلمة والهالة‬

‫• قومي بتغيير الضمادة‬

‫– ‪7-14‬يومًا بالنسبة للحلمة‬
‫– يتم تغيير الضمادة لمنطقة الهالة لعدد أقل من األيام‬

‫• قومي بتقييم عالمات وأعراض العدوى أو النزيف‬

 ‫البدائل الصناعية للثدي‬

‫• يجب على الممرضات معرفة مدى توفر مراكز البدائل الصناعية وإحالة‬
‫المريضات إليها على نحو مالئم‪.‬‬

‫• وإذا أمكن‪ ،‬يفضل قيام المريضات بمقابلة القائم بعملية التركيب قبل إجراء‬
‫الجراحة لتهدئة مخاوفهن ومناقشة الخيارات المتاحة‪.‬‬
 ‫البدائل الصناعية للثدي‬

‫• إن التركيب عملية مستمرة وليس مجرد مرة واحدة‪.‬‬

‫التركيب المبدئي في المرحلة األولية‬ ‫–‬
‫التقييم السنوي للتركيب‬ ‫–‬
‫إعادة التقييم مع حدوث تغيرات في الجسم‬ ‫–‬
‫يظل كل بديل صناعي حوالي عامين‪.‬‬ ‫–‬
 ‫البدائل الصناعية للثدي‬

‫• يجب أن تحصل المريضة على بديل صناعي مؤقت قبل خروجها من المستشفى‬
‫بعد العملية‪.‬‬

‫• ويمكن تركيبه حتى يتم تركيب البديل الصناعي الدائم‬

 ‫البدائل الصناعية الدائمة‬

‫• يتم التركيب بعد استئصال الثدي بفترة تتراوح بين أربعة إلى ستة أسابيع‪.‬‬

‫• يتم إعداد البدائل الصناعية لكل مريضة خصيصًا‪.‬‬

‫• وبمجرد تركيبه‪ ،‬فإن البديل الصناعي ال يحتاج إلى تعديل‪.‬‬

 ‫البدائل الصناعية الدائمة‬

‫• قد تتطلب البدائل الصناعية إجراء تغييرات بمرور الوقت كلما يحدث تغيرات في‬
‫الجسم‪.‬‬

‫• أوالً‪ ،‬يتم اختيار حمالة صدر تناسب الثدي السليم‪.‬‬

‫• يقوم القائم بعملية التركيب باختيار أفضل شكل وكثافة ووزن وحجم بالنسبة للمريضة‬
‫مقارنة بحجم الثدي السليم‪.‬‬