JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

IMMIGRATION DEPARTMENT OF MALAYSIA

MAKLUMAT TANGGUNGAN / DEPENDANT INFORMATION ( DP11A)
DP11A
Tandakan (X) Dalam Petak Berkenaan / Mark (X) in Approriate Box
A. MAKLUMAT PRINSIPAL / PARTICULARS OF PRINCIPAL Jenis Permohonan
Type Of Application

1. No. Rujukan / Reference No. : Baru / New

Lanjutan / Extension
2. No. Paspot / Passpot No. :

3. Nama Prinsipal / Principal Name : Jenis Pas / Type Of Pass

Pas Tanggungan / Dependent Pass

Pas Lawatan ( Sosial )

untuk Tanggungan / Social Visit Pass
3. Tempoh Sah laku Pas / Validity Of Pass : / /

4. Jenis Pas / Type Of Pass : Pas Penggajian / Employment Pass Kod Hubungan / Relationship Code

01 - Bapa/ Father 02 – Ibu /Mother

Pas Lawatan ( Kerja Sementara) / Visit Pass ( Temporary Employment )
03 – Anak / Children
`
MAKLUMAT TANGGUNGAN NO. 1 / PARTICULARS OF DEPENDANT NO. 1 05 - Suami / Isteri / Husband /Wife

1. Warganegara / Nationality : 2. Nombor Pasport / Passport No. 06 - Common Law Wife

07 - Anak Tiri / Step Children

3. Nama Penuh / Full Name : 09 - Lain-lain / Others

10 Pembantu Rumah / Maid

4. Jantina / Gender : Lelaki / Male Perempuan / Female Lain - lain / Others

VDR
5. Hubungan / Relationship : Tempat / Place :

*Sila masukkan kod hubungan yang disediakan / Please choose the relationship code provided ______________________
6. Tarikh Lahir / Date of Birth : 7. Tarikh Tamat Pasport / Date of Expiry : JP Visa
/ / / / Pas Khas / Special Pass
8. Tempat Dikeluarkan / Place of Issue : 9. Tarikh Dikeluarkan / Date of Issue :
Cooling Off Period
/ /
Pinda Tempoh Sahlaku Pas /
10. No Pasport Lama / Old Passport No. : 11. Tarikh masuk Malaysia / Date of present entry : Amendment To Validity Of The Pass

/ / Pindah Pas /
Transfer Endorsement

MAKLUMAT TANGGUNGAN NO. 2 / PARTICULARS OF DEPENDANT NO. 2 Lain-lain – Sila Nyatakan

Others – Please State
1. Warganegara / Nationality : 2. Nombor Pasport / Passport No.
__________________________

___________________________
3. Nama Penuh / Full Name :

4. Jantina / Gender : Lelaki / Male Perempuan / Female

5. Hubungan / Relationship :
*Sila masukkan kod hubungan yang disediakan / Please choose the relationship code provided
6. Tarikh Lahir / Date of Birth : 7. Tarikh Tamat Pasport / Date of Expiry :
Tampal Sekeping Gambar
Tanggungan
/ / / /
8. Tempat Dikeluarkan / Place of Issue : 9. Tarikh Dikeluarkan / Date of Issue : Paste A Photo Of Dependant

(3.5cm X 5.0 cm)

/ /
10. No Pasport Lama / Old Passport No. : 11. Tarikh masuk Malaysia / Date of present entry :

/ /
*Jika lebih dari 2 Tanggungan, sila sertakan Borang DP11A baru / If more than 2 dependants, please attach new DP11A Form.
C. AKUAN / DECLARATION
Saya memperakui bahawa maklumat / kenyataan di atas adalah benar :
I hereby declare that the particulars / informations furnished above are true :

Tandatangan Prinsipal/Majikan/ Signature of Principal/Employer :

Cop Syarikat
Nama Penuh / Name :
No. KPT / No. Paspot / I/C. No. / Passport No. Company’s Stamp
:
Jawatan / Position :
Tarikh / Date :
Bahagian Pas Penggajian