ROMANIA No.

and date of registration

MINISTRY OF FINANCE at the tax authority
(1)

CERTIFICATE
of tax paid by the non-residents individuals according to the Convention for the avoidance of
double taxation concluded between Romania
and (2)
Tax authority (1) Certifies according to the application registered
with the no. that Mr./Mrs. (3)
resident of (2)
domiciled at (4)
address (5)
has received during the year from the Company (6)
a Romanian resident with the head office located in (7)
address (8)
and the taxes paid on income received from Romania are:
a) Income on which the tax was withheld at source and was paid to the Romanian State Budget (9):
Line No. Nature of the Income (gross amount) Tax rate provided Tax withheld and paid Income received by
income in the Convention to the Romanian State the beneficiary (net
Budget amount)
0 1 2 3 4=2x3 5=2-4
1. Dividends
2. Interest
3. Royalties
4. Commissions

b) Miscellaneous income:
Line No. Nature of the income Income (gross amount) Tax paid to the Romanian Income received by
State Budget the beneficiary (net
amount)
0 1 2 3 5=2-4
1. Salaries and other
remuneration
2. Directors fees
3. Income from teaching or
researching activities
4. Pensions and annuities
5. Income from the independent
personal services
6. Income from the artistic or
sportive activities
4. Other income

In witness whereof I have issued this certificate to be used by Mr./Mrs. (3)

in order to avoid double taxation according to the Convention concluded between Romania
and (2)
Place _______________________________ Surname and first name ___________________
Date __________________ Signature ____________________________
Stamp Title: General Director _________________
 EXPLANATIONS
for the preparation of the Certificate of tax paid by non-residents individuals
A) The information included in the Certificate of the tax paid will be typed by the tax authority.
B) The Certificate will be issued as follows:
(1) - by the Tax Administrations when the Romanian legal persons or any other entities incorporated in Romania
according to the law, which have paid abroad the respective income, have their head office in the administrative area of
these Administrations;
(2) - by the General Directorates for the Public Finances and State Financial Control of a county, when the Romanian
legal persons or any other entities incorporated in Romania according to the law which have paid abroad the respective
income, have their head office in other localities in the county, then those in which the Tax Administrations have their
jurisdiction.
C) How to fill in the Certificate:
(1) Fig In the name of the tax authority, respectively 'The General Directorate for the Public Finances and State
Financial Control of the county _________________________________' or 'The Tax Administration
of _______________________________' , according to the explanation given at the above-mentioned letter (B).
(2) Fill In the name of the state where the application of the Convention for the avoidance of double taxation is
requested.
(3) Fill in the surname and the first name of the non-resident Individual for whom the Certificate of tax paid will be
issued.
(4) Fill In the name of the locality of the domicile of the non-resident Individual applying for Certificate of tax paid.
(5) Fill In the full address of the non-resident individual applying for the Certificate of tax paid (no, street etc.).
(6) Fill In the name of the Romanian legal person or of any other entity incorporated In Romania according to the law,
which has paid the income to the non-resident individual applying for this Certificate.
(7) Fill in the name of the locality of the head office of the Romanian legal person or of any other entity Incorporated
In Romania according to the law, which has paid the income to the nonresident individual applying for this Certificate.
(8) Fill In the full address of the head office of the Romanian legal person or of any other entity incorporated in
Romania according !o the law (no, street, etc.).
(9) The amount that will be entered In this Certificate Is determined by the information shown in the documents issued
by the Romanian legal person or by any other entity incorporated in Romania according to the law, which is the payer
of the income. This information will prove that the income was received by the non-resident individual and that the
taxes due are paid according to the taw, as shown in the Information mentioned in the documents and In the accounts of
the !ax authority.
(10) Fill In the name of the city or of the town where the General Directorate for the Public Finances and State
Financial Control of a county or the Tax Administration issuing the Certificate has its head office, as the case may be.
The Certificate of the tax paid is prepared in 2 (two) originals, one for the applicant and the other for the issuing tax
authority.
ROMANIA
MINISTERUL FINANTELOR Nr. şi data ínregistrării
la autoritatea fiseală
(1) _______________________________ _________________________
__________________________________
__________________________________

CERTIFICAT
privind atestaren impozituluí plă tit conform Conventiei de evitare a dublei impuneri, încheiată între
România şi (2) de persoane juridice nerezidente
Autoritatea fiscală (1) a t e s t à. pe baza cererii înregistrate
sub nr. că domnul (doamna) (3)
rezident al (2)
cu domiciliul in Iocalitatea (4)
adresa (5)
a realizat v e n i t u r i în anul de la firma ( 6 )
rezidentă in Romănia, cu sediul in localitatea (7)
sediul (8)
si impozitele plătite aferente acestor venituri din România sunt:
a) Venturi pentru care impozitul s-a retinut la sursă şi a fost virat Ia bugetul statului român (9):
Natura Venitul obtinut Cota de impozic Impotzitul retinut Venitul incasat
Nr.crt. venitului (suma brută) prevăizută de şi vărsat Ia bugetul de beneficiar
realizat conventie statului romăn (suma netă)
0. I 2 3 4=2x3 5=2 - 4
1. Dividende
2. Dobănzi
3. Redevente
4. Comisioane

b) Diverse venituri (9):

Natura Venitului Venitul obtinut Impozitul plătit la Venitul încasat de
Nr. crt. realizat (suma brută) bugetul statului romăn benefîciar (suma netă)
0 1 2 3 4=2 - 3
1. Slarii sau alte remuneratii
2. Tantieme
3. Venituri din activităti didactice
sau de
4. Pensii şi anuităti
5. Venituri din activităti
independente
6. Venituri din activităti artistice
şi sportive
7. Alte venituri

Drept pentru care am eliberat prezentul certifîcat pentru a fî utilizat de domnul (doamna)
(3) , in vederea evitării dublei impuneri conform Conventiei încheiate
între Romănia şí (2)
Locul (11) _____________________________ Numele şi prenumele: __________________________
Data: _____________________ Semnătura: __________________________________
Functia: director seleta _______________________
Stampala

Cod. 14.13.21.99 c
Tipi rit la imprimeria Natională Format A3/t2
 PRECIZĂRI
pentru completarea certificatului privind atestarea impozitului pl ătit
de persoane fizice nerezidente

A) Datele din cuprinsul certificatului privind atestarea impozitului pl ă tit se dactilografiaz ă de c ă tre autoritatea fiscală.

B) Certificatul se elibereazăde către:

(1) administratiile fînanciare, în cazul în care persoanele juridice rom ăne sau oricare alte entit ă ti, registrate în Rom ă nia
potrivit Iegii, care au achitat la extern veniturile respective, îşi au sedeul în raza administrativ-terjtorjală a acestora;

(2) direcţiile genetale ale finantelor publice şi concrolului financiar de stat judetene, în cazu1 în care persoanele juridice
romăne sau oricare alte entită ti inregistrate in Romă nia potrivit legii, care au achitat la extern venituri1e respective, îsi au
sediul in alte Iocalită ti din raza adminidtrativ-teritorială a judetului decă t cele pentru care au competentă administratiile
financiare.

C) Exp1icatii privind completarea certifìcatului:

(1) Se inscrie denumirea autorită tii fîscale, respectiv Directia generală a finantelor jublice şi controlului fînanciar de
stat a judetului ................................... sau Administratia fînanciară a ............................................... avendu-se în vedere
precizarea de Ia lit. B).
(2) Se înscrie denumirea statului pentru care se sulicită aplicarea conventiei de evitare a dublei impuneri.
(3) Se inscrie denumirea firmei stră ine pentru care se va elibera certificatul privind atestarea impozitului plă tit.
(4) Se inscrie denumirea Iocalitatii in care îşi are sediul firma straina care solicita eliberarea certificatului privind
atesterea impozitului plă tit.
(5) Se inscrie sediul fîrmei stră ine care solicit ă , eliberarea certifícatului privind atestarea impozitului pl ă tit (stradă,
numar etc.).
(6) Se inscrie denumirea persuanei juridice din Romănia sau a orică rei alte entită ti inregistrate in Romănia protrivit
legii, care a plă tit venitul persoanei juridice nerezidente care solicită eliberarea acestui certifîat.
(7) Se inscrie denunurea localită itii in care îşi are sediu1 persoana juridică din Romaniă sau oricare alta entitate
inregistrată in Romaniă potrivit legii, care a plă tit venitul persoanei juridice nerezidente care solicită eliberarea acestui
certifîcat.
(8) Se inscrie sediul persoanei juridice din Romă nia sau al orică rei alte entită ti inregistrate în Romă nia potrivit legii
(strată, numă r etc.).
(9) Sumele ce se înscriu în acest certifîcat se stabilese pe baza datelor rezultate din documentele eliberate de persoana
juridică din Rormănia sau de oricare altă entitate inregistrată in Romănia potrivit Iegii, plă titoare de venituri,
documente prin care se face dovada realizarii veniturilor de că t r e persoana jurtclici nerezidenti şi a pIă tii impozitelor
datorate de aceasta potrivit legii, precum şi din documentele şi evidentele organului fîscal.
(10) Sumele se stabilesc pe baza declaratiei anuale de impunere depuse potrivit legislatiei privind impozitul pe p ro it şi a
documentelor care atestă vă rsa rea acestuia Ia bugetul statului romă n.
(11) Se inscrie denumirea municipiului sau a oraşului in care îşi are sediul directia generală a finantelor publice şi
controlului fîananciă r de stat sau administratia fîn a n c i a r ă e m i d e n t ă , după caz.
Certifîcatul privind atestarea impozutului plă tit şe completează în 2 (două ) exemplare originale dintre care un exemplar şe
inmă n ează solicitantuluí şi celălălt rămăne la autoritatea físcală emitentă .

Cod. 14.13.21.99 c
Tipi rit la imprimeria Natională Format A3/t2