GoBIERNO FEDERAL SEDENA GUIA DE PRACTICA CLINICA ATS HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO > Evidencias y recomendaciones Catalogo maestro de guias de prictica clinica:SSA29210 ConseJo DE SALUBRIDAD GENERAL * DIF Vivir MejorDIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCION ‘Ave. Reforma No. 50, piso 23, Coloia Jusrez, Delegacib Cuauhtémoc, 06600, México, DF mus const salud gab Publicado por CENETEC. (© Copyright CENETEC. Editor General ‘Centra Nacional de ExcelenciaTecnolgica en Salud Esta guia de prictica clinica fue elaborada con a participacion dels instituciones que coforman el Sistema Nacional de Salud, bajo a “tenDIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCION 1. Clasificacién, Error! Marcador no definido. 2. Preguntas a responder por esta Guia. Error! Marcador no definido. 3, Aspectos generales... Error! Marcador no definido. 3.1 Justificacién, Error! Marcador no definido. 3.2 Objetivo de esta gUIa...ncmnmmnnnnsninnannninmnnnnannjEtfor! Marcador no definido. 3.3 Definicién. Error! Marcador no definido. 4, Bvidencias y Recomendaciones... vnnjEtror! Marcador no definido. 4.1 Deteccién de disfuncién tiroidea durante el embarazo. Error! Marcador no definido. 4.1.1 Diagnéstico de hipertiroidismo materMO..n.n0 Error! Marcador no definido. 4.2 Pruebas de funcién tiroidea en el embarazo. Error! Marcador no def 4.3 Educacién para la salud Error! Marcador no defi 4.4 Hiperemesis gestacional e Hipertiroidis0.....m Error! Marcador no definido. 45 Manejo del hipertiroidismo materno. -snnj€rror! Marcador no definido. 4.5.1 Manejo para la madre... snjEtror! Marcador no definido. 4.5.2 Aspectos fetales. .-.i€rror! Marcador no definido. 4.6 Riesgos para el feto y la madre durante el embarazo. Error! Marcador no definido. Error! Marcador no definido. Error! Marcador no defi 4,7 Tormenta tiroidea durante el embarazo. 5, Anexos 5.1 Anexo 1, Protocolo de busqueda... Error! Marcador no defi 5.2 Anexo 2. Escalas de graduacién Error! Marcador no definido. 5.3 Anexo 3, Tratamiento de la tormenta tiroidea en mujeres embarazadas ..jError! Marcador no definido. 5.4 Anexo 4, Listado de recursos......... bvseee Ms ...jError! Marcador no definido. 5.5 Anexo 5. Evaluacién del contenido clinico Aa 6, Gl0SatiO nen Error! Marcador no definido. 7, BibIIOgrAFIa .sonssnsninnnnninninnanninn Error! Marcador no definido. 8. Agradecimientos - Error! Marcador no definido. Error! Marcador no definido. jError! Marcador no defi 9. Comité Académico... 10. Directorio. 11. Comité Nacional Guias de Practica Clinica...DIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCION 1.Crasiricacion (CE OTT seni senausoegonane Pana mavon nronucin sane Los PECTS METOOGL ICO MPLEADOS EN LACONIA DEBT PUEDE CONTACTAR A CENETECA ‘avis on roma: wir cenere sn c08 010. 1. DIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCION 2. PREGUNTAS A RESPONDER EN ESTA Gt mo? En una paciente embarazada, gcémo diagnosticar o descartar que padezca hipertiroi Cuiles son los estudios de laboratorio que deben sol que desea embarazarse? arse a una paciente con hipertiroidismo idismo? @Puede el embarazo ser un factor desencadenante de hipertit uunidas {udles son las acciones especificas de educacién para la salud en mujeres en edad fé ‘que padecen hipertiroidismo? Existe relacién entre la hiperémesis gestacional y el hipertiroidismo? {Cusl es el tratamiento de eleccién para el control del hipertir ‘embarazarse y en una paciente embarazada? ismo en una paciente que desea Cua es el manejo de la embarazada hipertiroidea? {ual es el manejo del feto de una embarazada hipertiroidea? En una paciente con diagnéstico previo de hipertiroidismo, :cusles son los riesgos durante el ‘embarazo? Las drogas antiticoideas son teratogénicas? _Cuales son los criterios de referencia de una paciente embarazada y conDIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCION 3. ASPECTOS GENERALES 3.1 JustiFicacion Debido a que la enfermedad tiroidea es la segunda enfermedad endécrina que més comiinmente afecta a mujeres en edad reproductiva, los obstetras frecuentemente se preocupan por las pacientes a las que previamente se les ha diagnosticado con alteraciones en la funcién de la glandula tiroides Aunado a esto, tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden manifestarse por vez primera durante el embarazo. Condiciones obstétricas como la enfermedad trofobléstica gestacional y la hiperémesis gravidica pueden por si mismas afectar la funcién de la glandula tiroides. (ACOG 2002) La prevalencia de hipertiroidismo en los Estados Unidos es de aproximadamente 19 (0.4% clinico ¥ 0.6% subclinico) de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y de Estudio de la Nutricién NHANES (por sus siglas en inglés, realizada por el Centro Nacional de Estadisticas Sanitarias de los Estados Unidos). Segiin la Sociedad de Endocrinologia, la causa mas comiin de hipertiroidismo es la Enfermedad de Graves, la cual es 5 a 10 veces més comin en mujeres, con un pico de incidencia durante la edad reproductiva. Adems, el hipertiroidismo durante el embarazo no es raro y su prevalencia reportada varia desde 0.1% hasta 0.4%, con un 85% de los casos atribuidos a la enfermedad de Graves. El adenoma téxico tinica, el bocio téxico multinodular y la ti ‘comprenden la mayoria de los casos restantes durante el embarazo, mientras que la tirotoxicosis gestacional, tirotoxicosis ficticia y enfermedad molar hidatidiforme, son poco frecuentes (The Endocrine Society, 2007). En contraste, para la asociacién de medicina interna holandesa, el hipertiroidismo durante el embarazo es mis frecuentemente ocasionado por la hipertitoxemia gestacional transitoria, Esta ocurre en 2 a 396 de las mujeres europeas y en 11% de las mujeres aséticas. La Enfermedad de Graves se observa en 0.01 a 0.02% de las embarazadas. Debido a que el hipertiroidismo no tratado 0 con un mal tratamiento esta asociado con complicaciones obstétricas (aborto involuntario, bajo peso al nacer, pre-eclampsia/eclampsia y posibles malformaciones congénitas) y -en el caso de Ia enfermedad de Graves- con tirotoxicosis fetal y neonatal, son esenciales un diagnéstico y tratamiento adecuados. (Netherlands The Journal of Medicine, 2008) Durante el embarazo el metabolismo de las hormonas tiroideas maternas cambia considerablemente. Hay un aumento en la demanda de lodo debido al transporte placentario del mismo hacia el feto. La ingesta diaria de lodo durante el embarazo y la lactancia deben, entonces, ser de al menos 250 ug, (Netherlands The Journal of Medicine, 2008) La tirotoxicosis matemna inadecuadamente tratada se encuentra asociada con un mayor riesgo de parto pretérmino, preeclampsia severa y falla cardiaca, en comparacién con los casos de tirotoxicosis materna tratada y controlada.DIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCION 3. ASPECTOS GENERALES 3.2 Opserivo ve Esta uiAa La guia de practica dinica “Diagnéstico y tratamiento del hipertiroidismo durante el ‘embarazo”, forma parte de las guias que integrardn el catSlogo maestro de guias de practica dinica, cl cual se instrumentara a través del Programa de Accién Desarrollo de Guias de Prictica Clinica, de acuerdo con las estrategias y lineas de accién que considera el programa sectorial de salud 2007- 2012. La finalidad de este catslogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clinicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta guia pone a disposicién del personal del primer y segundo nivel de atencién, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencién de estandarizar las acciones nacionales sobre: * Dotar a los prestadores de servicios de una herramienta que sustente informacién sobre el diagnéstico oportuno y el tratamiento eficaz del hipertiroidismo durante el embarazo. ‘* Estandarizar su manejo y campo de aplicacién. Lo anterior favoreceré la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencién médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razén de ser de los servicios desalud.DIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCION 3. ASPECTOS GENERALES 3.3 Derinicion El hipertiroidismo CIE 10 E05 Tirotoxicosis (hipertiroidismo) es un trastorno en el que la glandula tiroides es hiperactiva, se desarrolla cuando la tiroides produce demasiada cantidad de hormonas tiroideas El hipertiroidismo tiene varias causas, entre ellas las reacciones inmunolégicas (posible ‘causa de la enfermedad de Graves). Los pacientes con tiroiditis, una inflamacién de la glandula tiroides, padecen habitualmente una fase de hipertiroidismo. Sin embargo, la inflamacién puede dafar la glandula tiroides, de modo que la actividad inicial, superior a la normal, es el preludio de una actividad deficiente transitoria (lo més frecuente) o permanente (hipotiroidismo). Los nédulos téxicos (adenomas), zonas de tejido anémalo que crecen dentro de la gléndula tiroides, eluden a veces los mecanismos que controian la gléndula y producen, en consecuencia, hormonas tiroideas en grandes cantidades. Dentro de sus causas se incluyen: * Bocio téxico difuso (Enfermedad de Graves) ‘Adenoma téxico Bocio téxico multinodular (Enfermedad de Plummer) is silente, incluyendo las variaciones linfociticas y postparto Hipertiroidismo inducido por lodo (por ejemplo, el relacionado a la terapia con amiodarone) Exceso de hormona estimulante de la tiroides (tirotropina TSH) o enfermedad trofoblastica Ingesta excesiva de hormona tiroidea (AACE Thyroid Task Force, 2002) Los signos y sintomas del hipertiroidismo incluyen nerviosismo, temblores, taquicardia, diarrea, sudoracién excesiva, intolerancia al calor, pérdida de peso, bocio, insomnio, palpitaciones hipertensién. Los sintomas distintivos de la Enfermedad de Graves son la oftalmopatia (incluyendo el signo de retraccién palpebral) y dermopatia (incluyendo el signo de mixedema localizado y pretibial). A pesar de que algunos de los sintomas de hipertiroidismo son similares a los sintomas del ‘embarazo o de enfermedades no tiroideas, las pruebas de funcién tiroidea establecen el diagnéstico, diferencial entre enfermedad tiroidea y otras enfermedades no tiroideas (ACOG, 2008)DIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCION 4. EviDENCcias Y RECOMENDACIONES Las recomendaciones sefialadas en esta guia, son producto del anilisis de las fuentes de informacién obtenidas mediante el modelo de revisién sistemdtica de Ia literatura. La presentacién de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guias y demas documentos seleccionados, corresponde a la informacién disponible organizada segin criterios relacionados con las caracteristicas cuantitativas, cualitativas, de disefio y tipo de resultados de los estudios que las Los niveles de las evidencias y la graduacién de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando en el anexo correspondiente su significado. Las evidencias se clasifican de forma numérica y las recomendaciones con letras; ambas en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Para esta GPC se emplearon: El sistema del Equipo de Tareas de los Servicios Preventivos de Estados Unidos -United States Preventive Services Task Force system USPSTF- (ACOG 2008 y The Endocrine Society's Clinical Guidelines 2007), el sistema GRADE (The Endocrine Society's Clinical Guidelines 2007 y Royal College of Physicians 2007), la Agencia para Politicas e Investigacién del Cuidado de la Salud -Agency for Health Care Policy and Research AHCPR- y la Agencia para la Investigacién y Calidad del Cuidado de la Salud Agency for Health Care Research and Quality AHRQ- (UK guidelines for the use of thyroid function tests 2006), el sistema Taxonomia de la Fuerza de las Recomendaciones Strength of Recommendation Taxonomy SORT- (American Family Physician 2005) y puntos de buena préctica recomendados por desarrolladores de guias de prictica clinica (AACE Thyroid Task Force 2002, TOP 2008, Royal College of Physicians of London 1996 y Netherlands The Journal of Medicine 2008). La informacién detallada sobre estos sistemas de lasificacién se encuentraen el anexo correspondiente. Tabla de referencia de simbolos empleados en esta guia: Evipencia RECOMENDACION PUNTO DE BUENA PRACTICA 3 10[ 4. EviDENCcias Y RECOMENDACIONES DIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCION 4.1 DeTECCION DE DISFUNCION TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO Evidencia / Recomendacién Nivel / Grado Esta indicado realizar pruebas de funcién tiroidea 2 ‘en mujeres con historia personal de enfermedad acgg 2 tiroidea o sintomas de enfermedad tiroidea, No ACG 2008. se garantiza la realizacién de pruebas de funcién tiroidea en embarazadas asintomaticas que tienen tiroides ligeramente hipertréfica. A pesar de que los beneficios del tamizaje B sal para uncién idea (hipertiroidismo primario) pueden no estar Grave 1KXBOO justificados en la evidencia, recomendamos la The Endocrine Society's Clinical Guidelines biisqueda de casos entre los siguientes grupos de 2007. mujeres de alto riesgo para enfermedad tiroidea a través de la medicién de la hormona estimulante de la tiroides (TSH): © Mujeres con historia de hipertiidismo 0 enfermedad hipotiroidea, PPT o lobectomia tiroidea © Mujeres con historia familiar de enfermedad tiroidea Mujeres con boci Mujeres con anticuerpos tiroideos (cuando se conoce). © Mujeres con sintomas 0 signos clinicos sugestivos de baja o sobre funcién tiroidea, ineluyendo anemia, colesterol elevado ¢ hiponatremia Mujeres con diabetes tipo | Mujeres con otros trastornos autoinmunes. Mujeres con infertlidad quienes deberian tener deteccién con TSH como parte de los studios de infertlidad. © Mujeres con terapia previa de radia cabeza 0 cuelo. © Mujeres con prematuro, nen joria de aborto o parto aDIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y Las pruebas de funcién tiroidea pueden realizarse en mujeres con _antecedentes personales de enfermedad tiroidea o sintomas de enfermedad de la tiroides. ‘Ain no existe un consenso en cuanto a qué pacientes hay que valorar en busca de tir postparto. Las pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (insulino dependiente) estén particularmente en riesgo y podrian garantizar la deteccién durante el primer trimestre del embarazo a través dela anticuerpos microsomales (pero> a fin de identificar a aquellas pacientes en quienes debe realizarse un seguimiento post parto. iz SEGUNDO NIVELES DE ATENCION ACOG 2008. Punto de Buena Practica Royal College of Physicians of London 1996.DIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCION 4. EviDeNcias Y RECOMENDACIONES 4.1 DeTECCION DE DISFUNCION TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO 4.1.1. Diacnésnico be HH Evidencia / Recomendacién RTIROIDISMO MATERNO Nivel / Grado Para establecer el diagnéstico de trastornos tiroideos en la paciente embarazada, es necesario realizar una historia clinica completa y un adecuado examen fisico, que incluya lo siguiente: Peso y presién sanguinea Pulso y ritmo cardiaco Palpacién y auscultacién de la tiroides (para determinar el tamafio de la tiroides, nédulos y vascularidad) Examen neuromuscular Exploracién de los ojos (para detectar la evidencia de —exoftalmos. uw oftalmopatias) Exploracién dermatolégica Exploracién cardiovascular Exploracién linfdtica (nodos y bazo) Debido a que los sintomas no especificos de hipertiroidismo tales como la taquicardia, piel himeda y caliente, temblores y soplo sistélico pueden ser imitados por el embarazo normal, la presencia de oftalmopatia clasica de Ia tiroides, el bocio significativo, 0 mixedema pretibial (aunque es raro) puede apuntar a un diagnéstico de verdadera Enfermedad de Graves. Realizar examen fisico cuidadoso en todas las pacientes embarazadas. Las embarazadas con diagnéstico. de hipertiroidismo deben ser valoradas por un especialista 1B Punto de Buena Practica AACE Thyroid Task Force 2002. Razonable The Endocrine Society's Clinical Guidelines 2007. The Endocrine Society's Clinical Guidelines 2007. UK guidelines for the use of thyroid function tests 2006.DIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y En pacientes que reciben tiroxina (Ta)de reemplazo: esti 5. confir Se recomienda medir los EI diagnéstico de disfuncién Medir TSH cuando se haya confirmado ‘el embarazo y repetir cada dos meses debido a la demanda aumentada de tiroxina durante el embarazo. La dosis de tiroxina (T4) puede ser ajustada como sea necesario cada 8 semanas con base en los niveles de TSH. Una TSH de 0.5 - 5.0 mU/L es ceptable durante el embarazo. uladores de los receptores de TSH (TRab) a las pacientes con historia de Enfermedad de Graves. Consultar a un endocrindlogo si TRab >= iroidea debe ser mado bioquimicamente. ry SEGUNDO NIVELES DE ATENCION Nivel / Grado Punto de buena practica TOP 2008. Punto de buena practica TOP 2008. Punto de Buena Practica Royal College of Physicians of London 1996.DIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCION 4. EviDENCIAS Y RECOMENDACIONES 4.2, PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA EN EL EMBARAZO Evidencia / Recomendacién Nivel / Grado Durante el embarazo aumenta la produccién de m estrégenos y se eleva la concentracién de globulina fijadora de tiroxina (TBG), lo que conlleva un aumento de la tiroxina total (TT4) y triiodotironina total (TT3). También se presenta tuna caida sérica en los niveles de TSH durante el primer trimestre, como resultado del efecto tirotrépico. de la hormona gonadotrofina coriénica (HCG). Dependiendo del método de laboratorio utiizado puede existir una elevacién modesta de tiroxina libre (TAL) en el primer trimestre, pero en el segundo y tercer timestre los niveles séricos de TAL y trioyodotironiina libre (T3L) disminuyen y pueden caer por debajo de los rangos de referencia derivados de mujeres no ‘embarazadas. La magnitud de esta caida en las hormonas tiroideas libres depende del método utilizado. Luego del parto los niveles de hormonas tiroideas y de TSH normalmente regresan a su estado antes del embarazo. Se deben aplicar los rangos de _ referencia relacionados con el trimestre para la TSH y para UK guidelines for the use of thyroid function tests 2006. las hormonas totales y libres; para las hormonas libres estos rangos deben ser adecuados al método de laboratorio que se utilice. la prueba de TSH; esta prueba se realiza ahora acog 2998 utiizando anticuerpos monoctonales, lo que la hace mas sensible en comparacién con la prueba original de radioinmunoensayo. La Asociacién Americana de Endocrinélogos Clinicos y la la TSH como la prueba inicial para deteccién y evaluacién de enfermedad sintomética en todos los hombres y mujeres. El componente libre es la porcién biolégicamente activa y no esta sujeto a cambio en las condiciones que alteran la globulina fijadora de tiroides, tales como el embarazo. Por tanto, durante el embarazo, deben medirse la TSH, T4 libre y el indice de tiroxina libre (ITL). 15DIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y Evidencia / Recomendacién. SEGUNDO NIVELES DE ATENCION Se deben monitorear los niveles de TSH o de T4 libre e indice de tiroxina libre ITL para manejar la enfermedad tiroidea durante el embarazo. Las pruebas de funcién tiroidea no estin indicadas en mujeres embarazadas asintomaticas con glandula tiroides ligeramente hipertrofica Si se detecta una concentracién sérica de TSH por debajo de lo normal durante la gestacién, se debe distinguir el hipertiroidismo tanto de la fisiologia normal durante el embarazo como de la hiperémesis gravidica, debido a los efectos adversos de hipertiroidismo manifiesto en la madre y en el feto. La diferencia entre la Enfermedad de Graves y la tirotoxicosis sgestacional, est’ apoyada en la evidencia de la autoinmunidad, del bocio, y a la presencia de anticuerpos estimuladores de los receptores de TSH. Se deben utilizar los niveles de TSH y T4L (también la T3L cuando la TSH se encuentra por debajo de los limites detectables) para valorar el estado titoideo y monitorear la terapia de tiroxina en las paciente embarazadas. Se deben ut ir los intervalos de los trimestres las referencias especificas del método cuando se reporte los valores de las pruebas tiroideas en las pacientes embarazadas. En mujeres hipertiroideas que toman drogas antitioideas, las pruebas de funcién tiroidea deben realizarse antes de la concepcién de ser posible, y el tratamiento deberé ser modificado ‘cuando sea apropiado. Las mujeres hipertiroideas que toman drogas antitiroideas deben realizarse pruebas de funcién tiroidea al momento del diagnéstico del embarazo 0 en las consultas prenatales, momento en el que la terapia debe ser modificada y las dosis reducidas. 16 Nivel / Grado A ACOG 2008. B ACOG 2008. A GRADE 1DDOD The Endocrine Society's Clinical Guidelines 2007. mB UK guidelines for the use of thyroid function tests 2006, UK guidelines for the use of thyroid function tests 2006. we UK guidelines for the use of thyroid function tests 2006, uB UK guidelines for the use of thyroid function tests 2006,DIAGNéSTICO ¥ TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO EN EL PRIMER Y Evidencia / Recomendacién. SEGUNDO NIVELES DE ATENCION Nivel / Grado 3 Las pacientes recientemente diagnosticadas con hipertiroidismo requeriran pruebas frecuentes durante el embarazo (por ejemplo cada mes) hasta que se estabilicen. El resultado que debe {guiar la terapia debe serla TAL en vez de la TSH. La embarazada que recibe _ tratamiento antitiroideo debe realizarse perfiles tiroideos frecuentemente (quizi mensuales) y la dosis debe reducirse al _minimo requerido para mantener un estado eutiroideo (por ej. TAL normal), 0 descontinuarse hasta el término del ‘embarazo si a paciente se encuentra eutiroidea La paciente que ha sido exitosamente tratada previamente por hipertiroidismo y que se encuentra eutiroidea durante la consulta prenatal, debe ser valorada nuevamente en el segundo y tercer trimestres. Todas las mujeres previamente hipertiroideas deben ser revaloradas después del parto, ya que ‘existe una probabilidad significativa de recaer en ese momento. La medicién de anticuerpos de TSH en la consulta prenatal puede ser itl y si es negativa baja no necesitaré medirse nuevamente. Un titulo muy alto puede predecir la posibilidad de que se esté desarrollando _ tirotoxicosis intrauterina 0 neonatal. El obstetra debe investigar sobre el pasado de la historia de las enfermedades de la tiroides, ya que las mujeres que han tenido tiroidectomia previa por Enfermedad de Graves y que actualmente se encuentran eutiroideas 0 hipotiroideas, pueden todavia tener titulos atos de anticuerpos de TSH, con el riesgo concomitante de Enfermedad de Graves neonatal. Las pacientes embarazadas eutiroideas tratadas por enfermedad de Graves antes del embarazo pueden atin tener anticuerpos estimuladores de Ia tiroides en la circulacién, los cuales pueden cruzar la barrera placentaria, por lo que la v7 uB UK guidelines for the use of thyroid function tests 2006. uB UK guidelines for the use of thyroid function tests 2006. we UK guidelines for the use of thyroid function tests 2006. UK guidelines for the use of thyroid function tests 2006. we UK guidelines for the use of thyroid function tests 2006. we UK guidelines for the use of thyroid function tests 2006. Punto de Buena Practica AACE Thyroid Task Force 2002.