Neka od pitanja za početak...

• Kako nastaje kancer?

• Šta su “tumorski markeri”?
• Koje su poželjne karakteristike tumorskih
markera?
TUMORSKI MARKERI • Na koji se način koriste tumorski markeri?
• Za koje ste tumorske markere čuli?
Prof. dr Svetlana Ignjatović
1/134 2/134

INCIDENCIJA I MORATALITET OD KANCERA

Primeri iz brošura proizvođača

reagenasa

3/134 4/134

PRIMARNI, SEKUNDARNI I TERCIJERNI TUMORSKI MARKERI

PREŽIVLJAVANJE U TOKU OD PET GODINA U %

5/134 6/134

1
 PRIMARNI I SEKUNDARNI TUMORSKI MARKERI

Glavni uzroci smrti u USA

Ukupan broj Procenti od ukupnog
broja
Svi uzroci 2391399 100
Kardiovaskularna 725192 30,3
Karcinomi 539838 23,0
Cerebrovaskularna 167366 7,0
Hronicna opstrukivna 124181 5,2
oboljenja pluca
Udesi 97860 4,1

7/134 8/134

OBOLJEVANJE OD MALIGNIH TUMORA U SRBIJI

OBOLJEVANJE OD MALIGNIH TUMORA U SRBIJI
ŽENE

9/134 10/134

OBOLJEVANJE OD MALIGNIH TUMORA U SRBIJI EPIDEMIOLOŠKI PODACI

MUŠKARCI INCIDENCIJA I SMRTNOST U MUŠKARACA

11/134 12/134

2
 INCIDENCIJA I SMRTNOST OD MALIGNIH BOLESTI U ŽENA
Tumorske ćelije nastaju akumuliranjem
mutacija (6 do 10)

13/134 14/134

KARAKTERISTIKE TUMORSKIH ĆELIJA Nastanak kancera

• Automan rast precizna regulacija proliferacije, diferencijacije i
• Nediferenciranost i primitivna građa preživljavanja ćelije višećelijskog organizma
• Infiltrativni rast • posledica sloma regulacionih mehanizama koji
• Promenjen metabolizam upravljaju ponašanjem normalne ćelije
• u ćelijama kancera nema regulacije i one
• Sposobnost metastaziranja nekontrolisano rastu, dele se i šire po čitavom
organizmu ometajući normalne funkcije zdravih
ćelija

15/134 16/134

Nastanak kancera VRSTE TUMORA

• poremećaji aktivnosti mnogih proteina koji imaju ključnu
ulogu u ćelijskoj signalizaciji, regulaciji ćelijskog ciklusa i
kontroli programirane ćelijske smrti dovode do
nekontrolisane proliferacije karakteristične za ćelije
kancera
• nastaje kao posledica proliferacije bilo koje ćelije u
organizmu – više od sto vrsta kancera
TUMOR
– svaka nenormalna proliferacija ćelija u
organizmu
benigni (dobroćudni) i maligni (zloćudni) tumori
• benigni – ostaje ograničen na mestu na kome
je nastao, ne širi se na okolna tkiva, kao i na
udaljene delove organizma
• maligni – može da se proširi na okolna tkiva ili
udaljene delove organizma putem krvi ili limfe
(metastaze)
• pojam KANCER odnosi se na isključivo maligne
tumore

17/134 18/134

3
 Benigni tumori
• slični zdravom tkivu
• lagan rast
• obično su kapsulirani u
vezivnom tkivu
• ne stvaraju metastaze
• histološki: tipičan nalaz,
ćelije su diferencirane
Maligni tumori
• razlikuju se od okolnog tkiva
• nagli rast
• nisu kapsulirani: pokazuju
infiltrativan i destruktivan rast
• stvaraju metastaze
• histološki: atipičan nalaz,
polimorfnost ćelija
Klasifikacija tumora
• prema vrsti ćelija iz kojih nastaju (i benigni i
maligni tumori)
• tkivu iz kojeg nastaju (karcinom pluća ili dojke)
• vrsti zahvaćenih ćelija (fibrosarkomi – fibroblasti,
eritoblastna leukemija – eritroblast)

19/134 20/134

Klasifikacija tumora Uzroci nastanka tumora -

KARCINOGENI
• KARCINOMI – epitelne ćelije (90%) • izlaganje mutagenima (vreme i doza)
• hemijski –modifikacija baza
• SARKOMI – vezivna i potporna tkiva • UV i X-zraci –oštećenje DNK
(mišići, kosti, hrskavice) (retki kod ljudi) • infekcija
• virusi – hepatitis B, papiloma (HPV)
• LEUKEMIJE i LIMFOMI – bolesti • bakterije –Helicobacter pylori
hematopoetskih ćelija i ćelija imuno • spontane mutacije (učestalost se naglo
sistema (7%) povećava starenjem)

21/134 22/134

Vreme kao faktor: kancer kao dugotrajan proces

četiri obavezne faze
FAZA INDUKCIJE
•može da traje više godina (30)
•uticaj kacinogena (3/4 tumora)
INVAZIVNA FAZA
•maligne ćelije se umnožavaju
•prodiru u okolna tkiva putem krvi
ili limfe
TNM klasifikacija malignih oboljenja
(Union Internationale Contre de la Cancer, UICC)
In situ FAZA
• transformisana ćelija postaje zaista
PREOPERATIVNO STANJE
tumorska
• kancer ostaje lokalizovan na
originalnom mestu • T = TUMOR (stepen primarnog tumora)
• N = NODI LYMPHATICI (status regionalnih
FAZA ŠIRENJA
(DISEMINACIJA) limfnih čvorova)
• može da traje 1-5 godina • M = METASTAZE (prisustvo udaljenih
• maligne ćelije prodiru u tkiva koja su metastaza)
udaljena od mesta stvaranja
23/134 24/134

4
 TNM klasifikacija TNM klasifikacija
T = primarni tumor
N = metastaze u limfnom čvoru
T1 = mali tumor, bez invazivnog rasta u okolno tkivo
T2 = tumor srednje veličine, sa malim invazivnim N0 = bez metastaza u limfnom čvoru
rastom u okolno tkivo N1 = regionalne, u blizini, mobilne metastaze limfnog
T3 = veliki tumor, sa značajnim invazivnim rastom u čvora
okolno tkivo N2 = regionalne, nemobilne metastaze limfnog čvora
T4 = veoma veliki tumor, obiman invazivni rast u okolno N3 = obimne, nemobilne metastaze limfnog čvora
tkivo N4 = regionalne, nedostupne metastaze limfnog čvora
25/134 26/134

TNM klasifikacija POSTOPERATIVNO STANJE

M = udaljene metastaze • histološka klasifikacija

G (grading) - stepen diferencijacije tumora

M0 = bez merljivih metastaza G1 = dobro diferenciran

M1 = prisustvo udaljenih metastaza G2 = srednje diferenciran
M2 = prisustvo udaljenih nedostupnih metastaza G3 = loše diferenciran
G4 = nediferenciran
Gx = nemerljiv stepen diferenciranosti tumora
27/134 28/134

POŽELJNE KARAKTERISTIKE TUMORSKIH

MARKERA KANCER

podesni za određivanje + -
specifični za tumor +
STVARNO LAŽNO = 100% ISPITANIKA
POZITIVNI POZITIVNI SA + ODREĐIVANJEM
uvek prisutan u prisutsvu tumora TUMORSKI
MARKER - LAŽNO
NEGATIVNI
STVARNO
NEGATIVNI
= 100% ISPITANIKA
SA - ODREĐIVANJEM

100% 100%
BOLESNI ZDRAVI
ISPITANICI ISPITANICI

29/134 30/134

5
 DIJAGNOZA
cena:
cena: KANCER NEPOTREBNA

Koncentracija markera
LEČENJE TERAPIJA
+ -
STVARNO LAŽNO = 100% ISPITANIKA
+ POZITIVNI POZITIVNI SA + ODREĐIVANJEM

TUMORSKI
MARKER - LAŽNO
NEGATIVNI
STVARNO
NEGATIVNI
= 100% ISPITANIKA
SA - ODREĐIVANJEM

100% 100%
cena: BOLESNI ZDRAVI cena:
NELEČENA ISPITANICI ISPITANICI
KOLIKO KOŠTA
BOLEST ODREĐIVANJE - oboljenje +
31/134 32/134

METODE ODREĐIVANJA TUMORSKIH MARKERA

METODE ODREĐIVANJA
• ANALITIČKE TEHNIKE
RIA (Radioimmunoassay)
– Određivanje aktivnosti enzima
EIA (Enzymioimmunoassay)
– Imunoodređivanje (kompetitivno, nekompetitivno) ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)
– Testovi na receptore EMIT (Enzyme multiplied immunoassay Technique)
CEDIA (Cloned enzyme donor immunoassay)
• INSTRUMENTALNE TEHNIKE MEIA (Microparticle Enzyme Immunoassay)
– Hromatografija FPIA (Fluorescence Polarization Immunoassay)
CLIA (Chemiluminescence Immunoassay)
– Elektoroforeza
CMIA (Chemiluminescent Magnetic Immunoassay)
– MS/HPLC/GH
ECLIA (Electrochemiluminescence Immunoassay)

33/134 34/134

IMUNOODREĐIVANJE IMUNOODREĐIVANJE
obeleženo antitelo obeležen antigen

35/134 36/134

6
 Kompetitivno jednostepeno Kompetitivno dvostepeno
imunoodređivanje imunoodređivanje

37/134 38/134

Razlika između kompetitivnog i

Nekompetitivno imunoodređivanje nekompetitivnog imunoodređivanja
“sendvič”

39/134 40/134

Homogeno i hetrogeno imunoodređivanja RIA

41/134 42/134

7
 FPIA
homogeno kompetitivno fluoroscentno KOMPONENTE MEIA
imunoodređivanje

Mikročestice-antitelo čvrsta faza: lateks mikročestice obložene antitelom

koje vezuje specifični analit koji se meri;
Antitelo-enzim konjugat: Alkalna fosfataza enzim konjugovana za antitelo;
Enzim supstrat: Fluorescentni 4-metil umbeliferon fosfat (MUP) u rastvoru
koji je raspoloživ za reakciju sa enzimom na antitelu.
43/134 44/134

MEIA CMIA

Mikročestice kao čvrsta faza su obložene anitelom Hemiluminiscentni obeleživač je konjugovan za

nasuprot antigenu koji se određuje i služe za
vezivanje analita
Antitelo za detekciju je obeleženo enzimom kao u
EIA. Koncentracija analita je proporcionalna količini
izmerenog signala
Nekompetitivni sendvič format daje rezultate koji su
direktno proporcionalni količini prisutnog analita
45/134
antitelo ili antigen i proizvodi svetlost kada se
kombinuje sa svojim supstratom
Metoda je slična MEIA, s time da
hemiluminiscentna reakcija daje visoku
osetljivost i jednostavno merenje
Nekompetitivni sendvič format daje rezultate
koji su direktno proporcionalni količini prisutnog
analita 46/134

POREĐENJE MEIA I CMIA METODE ODREĐIVANJA

koncentracija TM zavisi od upotrebljenih

metoda za njihovo određivanje
testovi različitih proizvođača daju različite
vrednosti za TM u istom uzorku čak i kada
se koriste ista antitela i metode (primer CA
19-9)
treba uvek da se navede kojom metodom i
kojim testom je određen TM
47/134 48/134

8
 METODE ODREĐIVANJA
u slučaju promene metode i testa odrediti
TM istovremeno i starom i novom metodom
ili sačuvati uzorke pacijenta za eventualno
određivanje i novom metodom
zavisnost referentnih vrednosti od pola,
fiziološkog stanja, navika itd.
WHO standard za AFP (AFP 72/225)
49/134
INTERFERENCIJA
lekovi koji se koriste u terapiji su uzrok
povišenih vrednosti PSA (dvo- i trovalentni
metalni joni, analozi purina, indoli i
gvanidini, vitamin C, cisplatin, mitomicin,
estradiol, epirubicin)
u ikteričnim uzorcima su povišene
vrednosti PSA
51/134
INTERFERENCIJA
do lažno pozitivnih rezultata kada testovi za
određivanje TM sadrže ovo monoklonsko
antitelo
ova heterofilna anti-IG antitela su samo
prisutna i kod pacijenata koji primaju tzv.
"sveže ćelije" (vrlo retko kod zdravih)
53/134
INTERFERENCIJA
zbog oslobađanja iz trombocita dolazi do
povišenja vrednosti NSE; serum treba da se
odvoji u roku od 60 minuta
hemoliza povišava vrednosti NSE zbog
oslobađanja iz eritrocita
kontakt kože sa unutrašnjošću epruveta za
uzimanje uzoraka za određivanje
skvamoznog ćelijskog kancera (SCC)
dovodi do povišenja vrednosti
50/134
INTERFERENCIJA
ƒHAMA (human anti-mause antibodies)
ƒHeterofilna antitela
U serumu prisutni Ig - kod pacijenata koji
dobijaju mišje imunoglobuline u svrhu
dijagnoze i terapije u toku imunoscintigrafskog
postupka ili u toku imunoterapije
52/134
INTERFERENCIJA
biološki faktori
kod zdravih osoba starih 66-99 godina
(40% ima povišene vrednosti CA 19-9, CEA,
CA 72-4, CA 15-3, AFP i PSA)
ovo je inače ciljna populacija zdravih gde se
ovi TM rutinski određuju
54/134
9
 Visoka doza “hook” efekat
%vezanog antigena
55/134
Koncentracija antigena
Analitički zahtevi za kvalitet u primeni
tumorskih markera
• analizatori za imunohemijske metode – analitički
kvalitet – FDA, Food and Drug Administration;
IVDD, In Vitro Diagnostics Directive
• sprovođenje unutrašnje kontrole kvaliteta
(Internal Quality Control, IQC)
• sudelovanje u programima spoljašnje procene
kvaliteta (External Quality Assessment, EQA)
57/134
Važni zahtevi pri izdavanju rezultata
tumorskih markera
• kompletni pregled svih vrednosti, pošto trend
kretanja u koncentraciji markera daje najbolju
informaciju
• preporuke za frekvenciju određivanja
• preporuke za određivanje radi potvrde rezultata
(porast u koncentraciji trebalo bi uvek potvrditi
ponovnim merenjem)
• komunikacija između laboratorije i kliničkog
osoblja
59/134
Preanalitički zahtevi za kvalitet u
primeni tumorskih markera
• zahtev prema protokolima zasnovanim na nacionalnim i
međunarodnim vodičima
• treba da se izbegava zahtev za panelom tumorskih markera
• poželjno uzorkovanje pre tretmana
• uzorkovanje (dnevne varijacije, klinička stanja, lekovi i drugo)
• odgovarajuća epruveta (npr. EDTA može da interferira
• čuvanje uzoraka - kratkoročno: 4 oC; dugoročno: -30 oC; duže
vremensko razdoblje: -70 oC
• izbegavati tretiranje uzorka toplotom (npr. za PSA, hCG)
• imunohistohemijske analize (standardizacija uslova skupljanja i
fiksacije uzoraka)
56/134
Važni postanalitički zahtevi za primenu tumorskih markera
klinička informacija npr. „postoperativno“, „posle hemoterapije“ –važno za interpretaciju
ordinirajućeg doktora i za identifikuju slučajne laboratorijske greške
odgovarajući opseg za zdravu populaciju; pacijentova bazalna vrednost je
referentni najvažnoji podatak za interpretaciju; porast čak i u okviru
opsezi referentnog opsega klinički značajano;
klinički važne biološka i analitička varijacija;↑ ili ↓ vrednosti markera od ±25%
promene klinički važno;
definisanje protokola
pri
obaveštenje ako se promeni metoda; da li će promena metode
uticati na interpretaciju rezultata;
promeni metoda
poluvreme vreme potrebno da se koncentracije t.m. smanji za 50% posle
života t.m. potpunog uklanjanja tumorskog tkiva; važno za AFP i hCG;
poređenje korisnosti objektivna klinička informacije o korisnosti tumorskog markera je
tumorskog markera prioritet brojnih profesionalnih organizacija
58/134
Uzroci netačnog rezultata tumorskog markera
efekat prozona kod identifikacija ovog efekta kako bi se izbeglo pogrešno izdavanje
visokih koncentracija niskog rezultata; mogu se smanjiti korišćenjem antitela u čvrstoj
fazi ili većeg vezujućeg kapaciteta, određivanjem uzorka u dva
različita razblaženja ili korišćenjem određivanja u sekvencama
koje uključuju ispiranje (wash step);
carry-over uzorka potencijalni problem kad god se određuje uzorak jako visoke
koncentracije
interferencija lažno povišeni ili sniženi rezultati kod uzoraka pacijenata koji
heterofilnih antitela
ili
sadrže anti-IgG antitela sposobna da reaguju sa antitelima koja
se koriste u određivanju; kod pacijenata koji koriste mišja
humanih anti-mišjih monoklonska At za terapeutske svrhe ili imaging procedure;
antitela (HAMA) mogu se otkriti ponovnim određivanjem uzorka posle tretmana
sa blokirajućim agensom (imobilizovan na epruvetama),
dodatkom ne-imuno mišjeg seruma reakcionoj smeši, ili
ponovnim određivanjem uzorka drugom metodom;
60/134
10
 Zahtevi spoljašnje kontrole kvaliteta
Zahtevi unutrašnje kontrole kvaliteta
procena reproducibilnosti poželjna varijabilnost unutar određivanja <5%, a između EQA uzorak sa koncentracije koje pokrivaju radni opseg određivanja;
određivanja <10%; kriterijumi za željenu preciznost odgovarajućom povremeno uključiti više koncentracije da bi se proverilo
određivanja mogu se zasnivati na biološkoj varijaciji; koncentracijom ponašanje pri razblaživanju uzorka; za npr. AFP i hCG
analita koristiti i normalni serum radi provere bazalnih vrednosti;
ustanovljeni kriterijum za izbor odgovarajućeg kriterijuma za prihvatljivost IQC procena „stabilnosti“ ponovljenim merenjem uzoraka istog pool-a i poređenjem
prihvatanje određivanja određivanja rezultata tokom vremena (npr. 6–12 meseci);

kontrolni uzorci treba da nije poželjno oslanjati se isključivo na kontrolni materijal dat utvrđivanje tačnosti i koriste se konsenzus srednje vrednosti (ne postoje
odražavaju serum u sklopu testa; koristiti i kontrolu sa autentičnim serumskim stabilnosti referentne metode) koje se dokazuju procenom njihove:
pacijenta matriksom iz nezavisnog izvora, ciljnih vrednosti 1. stabilnosti (ponovljenom distribucijom istog pool-a)
koncentracije u negativna i niska pozitivna kontrola treba da se koristi za 2. tačnosti (recovery testom), koristi se “pool” sa poznatom
kontrolnom sve tumorske markere, ali takođe postoji potreba i za širim količinom internacionalnog standarda (za AFP, hCG, CEA
uzorku treba da koncentracionim opsegom, kao i za procenu tačnosti i PSA su BS 72/225, IS 75/537, IRP 63/601 i IS 96/670).
odgovaraju dilucionih etapa kod uzorka sa visokim koncentracijama;
kliničkoj primeni interpretaciona praksa omogućava poređenje rezultata iz različitih laboratorija
procena interferencija povremena provera mogućih interferencija (npr. od
u toku određivanja heterofilnih i dr. antitela, od aditiva u vakutajnerima i dr.)
61/134 62/134

REFERENTNI INTERVAL REFERENTNI INTERVAL

svaki pacijent sa tumorom ima svoj "bazni gornja referentna granica kod zdravih osoba igra
nivo" za različite tumorske markere malu ulogu

mnogo je značajnije da se prate promene kod

vrednosti posle prve terapije se uzimaju svakog pacijenta ponaosob jer one predstavljaju
kao specifične referentne vrednosti koje će osetljiviji dijagnostički kriterijum od poređenja
služiti kao bazni nivo za naredno praćenje individualne vrednosti za svakog pacijenta sa
gornjom referentnom granicom

63/134 64/134

METASTATSKA OBOLJENJA METASTATSKA OBOLJENJA

ako je tumor lokalizovan u intestinalnom zidu,
maligna priroda različitih tumora se očekivana dužina života posle operacije nije
praktično zasniva na njihovoj osobini da skraćena
metastaziraju
ako su zahvaćeni regionalni limfni čvorovi, samo
će za jednu trećinu pacijenata očekivana dužina
primer: karcinom kolona života odgovarati normalnoj

u slučaju udaljenih metastaza organa najviše 5

godina iznosi dužina preživljavanja

65/134 66/134

11
 METASTATSKA OBOLJENJA METASTATSKA OBOLJENJA
ƒ karcinom prostate: rane metastaze na kostima

ƒ tendencija primarnih tumora ka ƒ karcinom ovarijuma: formiranje malignih ascita

metastazama
ƒ karcinom dojki: multiple metastaze (kosti, mozak, pluća)

ƒ na razvoj metastatskog oboljenja utiču: ƒ karcinom "malih ćelija"pluća: multiple metastaze

vrsta tkiva, lokalizacija organa i veličina ƒ karcinom kolona, karcinom stomaka, karcinom
tumora pankreasa: jetra je primarno mesto metastaza

ƒ melanom: uglavnom u mozgu, jetri, plućima i ovarijumu

67/134 68/134

Današnja primena tumorskih INDIKACIJE

markera i njena ograničenja rano otkrivanje malignih tumora u grupi sa
visokim rizikom
• Detekcija ili “skrining” kancera – ograničena (PSA)
• Potvrda ili dijagnoza (simptomatičnih pacijenata) –
ograničena
• familijarni rizik, simptomatski pacijenti sa visokom
• Evaluacija prognoze – ograničena
prevalencijom pojave tumora
• Predviđanje terapeutskog odgovora – važno • AFP kod pacijenata sa cirozom jetre
• Klasifikacija (stadijum i veličina tumora) – • AFP i hCG kod "germ cell" tumora (seminom)
ograničena • PSA kod muškaraca starijih od 50. godina sa
• Monitoring (praćenje efikasnosti terapije) – važno adenomom prostate
• Detekcija ponovnog javljanja oboljenja –
kontraverzno
• kalcitonin u slučaju medularnog karcinoma
štitaste žlezde
• Lokakizacija tumora – ograničena

69/134 70/134

INDIKACIJE
za postavljanje primarne dijagnoze PREOPERATIVNO ODREĐIVANJE
• retko se koristi; klinički nalaz, endoskopski • ukoliko je vrednost nekog TM pri
postupci, intraoperativni nalaz
postavljanju primarne dijagnoze visoka to
može da bude relevantan marker za
• korelacija nekih markera sa veličinom tumora postoperativno praćenje i ova vrednost će
CEA i kolorektalni karcinom biti "bazna"
CA 125 i karcinom ovarijuma
CYFRA 21-1 i karcinom pluća

71/134 72/134

12
 PREOPERATIVNO ODREĐIVANJE
PREOPERATIVNO ODREĐIVANJE
ukoliko određivanje TM ima prediktivnu
vrednost u prognozi izvesnih tumora:
• ukoliko pad koncentracije TM može da posluži
• AFP i hCG kod "germ cell" tumora posle završetka terapije za procenu odnosa
preostalog tumorskog tkiva prema nestalom
• CEA i CA 19-9 kod kolorektalnog karcinoma
• CYFRA 21-1 kod karcinoma pluća
• CA 15-3 i CEA kod karcinoma dojke
• CA 125 kod karcinoma ovarijuma
• β2-mikroglobulin kod multiplog mijeloma
73/134 74/134

INDIKACIJE INDIKACIJE
za prognozu praćenje terapije
• visoke vrednosti TM idu sa uznapredovalim • postoperativni pad vrednosti preoperativno
stadijumima bolesti i govore o lošoj prognozi povišenih vrednosti TM je važan prognostički
pokazatelj
• normalne ili blago povišene vrednosti su znak da
će period za ponovnu pojavu tumora biti duži pa • ako nema pada ili je on mali ukazuje na
samim time i produžen period preživljavanja nekompletnu resekciju ili prisustvo multiplih
tumora

75/134 76/134

INDIKACIJE
praćenje terapije
• ako nivo TM ne dostigne vrednosti kod zdravih
posle završetka terapije ukazuje na neefikasnu
terapiju i prisustvo rezidualnih tumora koje treba
da se lokalizuju "imaging" tehnikama
INDIKACIJE
praćenje terapije
• važno poznavanje biološkog poluživota različitih
TM za "timing" prvog određivanja posle
primenjene terapije
• URL za CEA iznosi 3 µg/L, poluživot iznosi 3
dana, ako je preoperativna vrednost iznosila 100
µg/L treba da prođe 20 dana za prvo određivanje
posle operacije

77/134 78/134

13
 INDIKACIJE INDIKACIJE
rano otkrivanje ponovnog javljanja tumora rano otkrivanje ponovnog javljanja tumora

posle hirurške resekcije tumora određivanje TM

predstavlja neinvazivnu formu praćenja pacijenata
praćenje toka terapije malignih tumora
određivanjem dva ili više TM
ukoliko je vrednost TM dobro određena ona u oko
50% slučajeva može da ukaže na promene u
nisu pogodni za "screening"asimptomatskih osoba
ponašanju tumora 10 i više meseci pre drugih
zbog niske organ i tumor specifičnosti kao i niske
dijagnostičkih postupaka
+PV testa

79/134 80/134

KRATAK ISTORIJAT TUMORSKIH MARKERA

DEFINICIJA TUMORSKIH MARKERA

• 1846. godina – Bence • 1969. – onkogeni

supstance koje mogu da nastanu: Jones protein • 1975. – monoklonska antitela,
• 1928. – sindrom ektopičnog ugljenohidratni antigeni
hormona CA 125, CA 15-3, CA 549
• 1930. – hCG
direktnom sintezom tumorskih ćelija • 1980. – analiza onkogena
• 1932. – ACTH • 1985. – supresorski geni
ili • 1949. – delecija antigena • 2001. – genomika, proteomika,
krvnih grupa microarrays, MS,
sintezom u netumorskim ćelijama • 1959. – izoenzimi neuronske mreže,
(izazvanom od strane tumorskih ćelija) • 1963. – AFP multiparametarska analiza
• 1965. – CEA

81/134 82/134

PODELA TUMORSKIH MARKERA TUMORSKI MARKERI

• Enzimi
• Hormoni
HUMORALNI (CIRKULIŠUĆI) • Onkofetalni antigeni
detektuju se u krvi ili u nekoj drugoj • Citokeratini
• Ugljenohidratni molekuli (mucini i
telesnoj tečnosti antegini krvnih grupa)
• Proteini
• Receptori i ostali markeri
CELULARNI • Genetski markeri
detektuju se u ili na ćeliji • Raznovrsni markeri

83/134 84/134

14
 ENZIMI KAO TUMORSKI MARKERI
Prostata-specifični antigen (PSA)
- Alkohol dehidrogenaza - Laktat dehidrogenaza
- Aldolaza - Leucinaminopeptidaza
• serin proteaza familije kalikreina
- Alkalna fosfataza - Neuron specifična enolaza (NSE)
- Alkalna fosfataza-placentalna (PLAP) - 5`-Nukleotidaza • isključivo potiče iz epitelijelnih ćelija prostate
- Amilaza - Prostatična kisela fosfataza (PAP)
- Aril sulfataza B - PSA • organ specifičan, ali ne i tumor specifičan
- Kratin kinaza BB - Piruvat kinaza tumorski marker (prostatitis, benigna hiperplazija)
- Esteraza - Ribonukleaza
- Galktozil trasferaza -Salicil transferaza • jedini TM za “skrining”
- Gamaglutamil trasferaza - Terminalna deoksitransferaza
- Heksokinaza -Timidin kinaza

85/134 86/134

Molekularne forme PSA Odnos slobodnog i vezanog PSA

• stvara komplekse sa α1-antihimotripisinom (ACT- kod karcinoma prostate: viša koncentracija ACT-PSA
PSA) ili sa α2-makroglobulinom (AMG-PSA) i kod benigne hiperplazije prostate (BPH): viša
nalazi se u slobodnoj formi (fPSA) koncentracija fPSA
Istovremeno određivanje fPSA i ukupnog PSA poboljšava
• većina imunoodređivanja mere fPSA i ACT- specičnost; izražava se kao %fPSA
PSA, ali ne AMG-PSA • > 25% fPSA, mogućnost tumora prostate je < 10%
• < 10% fPSA, mogućnost tumora prostate je >50%

87/134 88/134

HORMONI KAO TUMORSKI MARKERI

Klinička primena PSA
• rano otkrivanje tumora, praćenje stadijuma razvoja tumora i
praćenju terapije
• određivanje PSA kod muškaraca starijih od 50 godina,
jednom godišnje - ACTH - hCG
• gornja granica je 4 mg/L (danas se preporučuje i 2,5 mg/L) - Antiduretični hormon - Humani placentalni laktogen
• siva dijagnostička zona 4 – 10 mg/L zahteva povećanje - Bombesin - Neurofizini
dijagnostičke osjetljivosti i specifičnosti:
– referentni intervali prema godinama - Kalcitonin - PTH
– PSA density (podeliti koncentraciju PSA sa zapreminom prostate - Gastrin - Prolaktin
određenom transrektalnim UZ)
– PSA velocity (brzina povećanja PSA u funkciji vremena) - Hormon rasta - Vazoaktivni intestinalni peptid

89/134 90/134

15
 hCG Primena hCG
• glikoprotein koga sekretuju ćelije trofoblasta • Trudnoća
placente • Povišen kod gotovo svih trofoblastičnih tumora
– α subjedinica je ista kao kod LH, FSH, TSH • Povišen kod 70% of neseminomatoznih
– β subjedinica je specifična za hCG testikularnih tumora
• može da se određuje intaktna subjedinica
(ELISA) ili obe
– kod pacijenata sa karcinomom prisutne su obe
subjedinice (intaktna hCG i β subjedinica)

91/134 92/134

ONKOFETALNI ANTIGENI KAO

TUMORSKI MARKERI
- AFP
- β-Onkofetalni antigen
- Karcinofetalni feritin
- CEA
- Pankreasni onkofetalni
- Skvamozni ćelijski antigen
- Tenesi antigen
- Tkivni polipeptidni antigen
Alfa-fetoprotein
• glavni fetalni protein (glikoprotein)
– sintetiše su u fetalnoj jetri, GI traktu, bubrezima
– strukturno odgovara albuminu
• marker defekta neuralne tube
• umereno povišen kod oboljenja jetre
(hepatitis/ciroza)
• kod hepatocelularnog karcinoma
koncentracija > 1000 µg/L

93/134 94/134

Karcinoembrioni antigen (CEA)

Karcinoembrioni antigen (CEA)
• glikoprotein (45 – 55% ugljenih hidrata; 150 – 300 kDa)
• za vreme embrionalnog razvoja sintetiše se uglavnom u gastrointestinalnom
• Familija od 36 glikoproteina traktu i pankreasu kao ćelijski površinski antigen
• kao adhezioni molekul uključen u procese širenja i metastaziranja tumora
• Povišen kod . . . • kod odraslih sinteza ne prestaje u potpunosti
• 2,5 mg/L (imunološke metode)
– 70% of kolorektalnih karcinoma • 2,5 – 10 mg/L (pušači i benigne bolesti)
– 45% of karcinoma pluća • 10 – 20 mg/L (maligni procesi)
• više od 20 mg/L (metastaze)
– 50% of karcinoma želuca • porast sinteze u primarnim karcinomima kolona, rektuma, jednjaka, želuca,
bronha, jetre, dojke, ovarija
– 40% of karcinoma dojki • ne koristi se u “screening” programima jer se porast javlja i u “benignim”
bolestima: hepatitis, kolitis, gastrointestinalne infekcije
– 55% of karcinoma pankreasa
– 25% of karcinoma ovarijuma
– 40% of karcinoma bešike
95/134 96/134

16
 CITOKERATINI KAO TUMORSKI
Primena CEA MARKERI
- Tkivni polipeptidni antigen (TPA)
• povišen u nemalignim stanjima: - Tkivni polipetidni specifični antigen (TPS)
– ciroza, emfizem, rektalni polipi, benigna - Citokeratin 19 fragmenti (CIFRA 21-1)
oboljenja dojki, ulcerativni kolitis

• najvažnija primena pri evaluaciji

stadijuma i praćenju ponovnog javljanja
bolesti

97/134 98/134

UGLJENOHIDRATNI TUMORSKI MARKERI

Ugljenohidratni antigeni
• glikoproteini koji su antigeni na površini MUCINI ANTIGENI KRVNIH GRUPA
tumorske ćelije ili ih sekretuju tumorske ćelije
(površinski ili ekskretorni) - CA 125 - CA 19-9
- Episialini - CA 19-5
• mucini visoke molekulske mase # CA 15-3 - CA 50
(mukopolisaharidni proteini) ili antigeni krvnih # CA 549 - CA 72-4
grupa # CA 27.29 - CA 242
- MCA
- DU-PAN-2

99/134 100/134

Specifičnost episialinih markera CA 125

• glikoprotein visoke molekulske mase koji se
prepoznaje od strane mAb OC125
osetljivost specifičnost – izolovan iz karcinoma ovarijuma
• povišen kod 50% pacijena sa karcinomom
pankreas, pluća, ovarijumi, ovarijuma u stadijumu I, odnosno 90% u II, III i IV
CA 15-3 69% kolorektalni, jetra
stadijumu
CA 549 77% ovarijumi, prostata, pluća • osetljivost 95%; specifičnost 82%; PPV 78%; NPV
91%
CA 27.29 58% 98% (za praćenje ponovne pojave)

101/134 102/134

17
 PROTEINI KAO TUMORSKI MARKERI
Ugljohidratni antigeni
osetljivost 80% za karcinom pankreasa; 30% za - β2-Mikroglobulin
CA 19-9 kolorektalni karcinom
- C-peptid
CA 19-5 GI, pankreas, karcinom ovarijuma - Feritin
- Imunoglobulin
osetljivost 90% za karcinom pankreasa; takođe
CA 50 povišen kod karcinoma ezofagusa, jetre, želuca - Antigen udružen sa melanomom
osetljivost 40% u GI kanceru, 40% karcinom pluća, - Antigen udružen sa pankreasom
CA 72-4 36% karcinom ovarijuma - Specifični protein 1 trudnoće
osetljivost 75% za karcinom pankreasa, 70% za - Prekursor protrombina
CA 242 kolorektalni karcinom, 44% karcinom želuca - Tripsin inhibitor udružen sa trudnoćom

103/134 104/134

RECEPTORI I OSTALI GENETSKI MARKERI

TUMORSKI MARKERI ONKOGENI TUMOR SUPRESOR GENI

- VHL mutacija
- N-ras mutacija
- Estrogen i progesteron receptori - K-ras mutacija - APC mutacija

- Metaboliti kateholamina - c-myc translokacija - p16 (cdkn2) mutacija

- Sijalinska kiselina udružena sa lipidima - c-erb B-2 (HER-2) - WT1 mutacija

amplifikacija
- Poliamini - gubitak heterozigosti
- c-abl/bcr translokacija
- BRCA2, RB1
- c-abl/bcr translokacija
- N-myc amplifikacija - RB1 mutacija
- bcl-2 - P16 E-kaderin mutacija
- BRCA1 mutacija
- p53 mutacija
- DCC mutacija
105/134 106/134
- NF2 mutacija

RAZNOVRSNI TUMORSKI
Onkogeni MARKERI
N-ras AML, neuroblastomi
- Markeri angigeneze
K-ras leukemija, limfomi - Ćelije bez nukleinskih kiselina
B, T-ćelijski limfomi, karcinom malih - Cirkulišuće ćelije kancera
c-myc
ćelija pluća

HER-2/neu dojka, ovarijumi, GI karcinomi

bcl-2 leukemija, limfomi

107/134 108/134

18
 TM koji se primenjuju: TM koji se primenjuju:
AFP
PSA • jetra, “germ cell” karcinom ovarijuma ili testisa
• prostata • povišen i u trudnoći
• pomaže u dijagnozi, praćenje tretmana, određivanje
• povišen u benignoj hipertrofiji prostate, ponovnog javljanja
prostatitisu i sa godinama
CA 15-3
• “skrining” i pomaže u dijagnozi, praćenje
• dojka; drugi karcinomi koji uključuju pluća, ovarijume
tretmana, određivanje ponovnog javljanja • povišen kod benignih promena u dojci
• može da se koriste CA 15-3 ili CA 27.29 (dva različita
određivanja za isti marker
• gradiranje bolesti, praćenje tretmana, određivanje
ponovnog javljanja
109/134 110/134

TM koji se primenjuju:
TM koji se primenjuju:
CA 19-9 CEA
• pankrasni; ponekad kolorektalni ili žučnih puteva • kolorektalni, pluća, dojka, tiroidni, pankreasni,
• povišen i u pankreatitisu ili inflamatornim zapaljenjima jetreni, cerviks, bešika
creva
• gradiranje bolesti, praćenje tretmana, određivanje • povišen u hepatitisu, COPD, kolitisu, pankreatitisu
ponovnog javljanja i kod pušača
• praćenje tretmana, određivanje ponovnog javljanja
CA 125
• ovarijumi Estrogen receptori
• povišen i u endometriozi, nekim drugim oboljenjima i ne
preporučuje se za generalni “skrining” • dojka
• pomaže u dijagnozi, praćenje tretmana, određivanje • povišen kod hormon zavisnih karcinoma
ponovnog javljanja • prognoza i vođenje terapije
111/134 112/134

TM koji se primenjuju: TM koji se primenjuju:

hCG Monoklonski imunoglobulini
• testikularni i trofoblastični • multipli mijelom i Waldenstromova
makroglobulinemija
• povišen u trudnoći, testukularnim poremećajima • veliko stvaranje imunoglobulina ili antitela koje se
• pomaže u dijagnozi, praćenje tretmana, detektuje elektroforezom proteina
određivanje ponovnog javljanja • pomaže u dijagnozi, praćenje tretmana,
određivanje ponovnog javljanja
Her-2/neu
• dojka Progesteron receptori
• Onkogen koji je prisutan u multiplim kopijama kod • dojka
20-30% invanzivnih karcinoma dojke • povišen kod hormon zavisnih karcinoma
• prognoza i vođenje terapije • prognoza i vođenje terapije
113/134 114/134

19
 TM koji se manje primenjuju: TM koji se manje primenjuju:

B2M (beta 2 mikroglobulin) NSE

• multipli mijelom i limfomi • neuroblastom, karcinom malih ćelija pluća
BTA (bladder tumor antigen) NMP22
• bešika
• bešika
PSMA (prostate specific membrane antigen)
CA 72-4
• prostata
• ovarijumi PAP (prostatic acid phosphatase)
Kalcitonin • metastatski karcinomi prostate, mijelomi,
• medularni tiroidni karcinom karcinom pluća
115/134 116/134

TM koji se manje primenjuju: Kancer pluća

S-100 • najčešći oblik karcinoma (prema incidenciji:1,2
• metastatski melanom milion novootkrivenih u svetu; prema smrtnosti:
1,1 milion umrlih u svetu)
TA-90 • dva glavna histološka tipa:
• metastatski melanom - nemikrocelularni (nesitnoćelijski, NSCLC)
- mikrocelularni (sitnoćelijski, SCLC)
Tiroglobulin • NSCLC- obuhvata nekoliko podtipova, uglavnom
• tiroidni karcinome skvamoznih ćelija, adenokarcinome i
karcinome velikih ćelija
• SCLC - često podrazumeva neuroendokrini
sastav
117/134 118/134

Kancer dojki Kancer prostate

• najčešći karcinom kod žena u USA (kod 7% žena
kod muškaraca po učestalosti na drugom mestu
do 70-te godine života)
(19%), kao i po smrtnosti od kancera
pri koncentraciji od 4,0 µg/L: osetljivost PSA iznosi
• ekspresija episialina od strane ćelija dojki 78%; specifičnost 33%;
koncentracija PSA je u korelaciji sa kliničkim
• CA (cancer antigen) stadijumom kancera
koristi se za praćenje terapije
• CA 15-3, CA 549 i CA 27.29 su tri odvojena
epitopa na episialinu
119/134 120/134

20
 Kolorektalni karcinom
(CRC)
• na trećem mestu po učestalosti pojavljivanja u svetu
• najznačajniji faktori rizika za CRC su: ishrana bogata
životinjskim mastima i proteinima, gojaznost, pušenje i
genetska predispozicija
• CEA pre operacije kod pacijenata sa novo dijagnostikovanim
CRC
• CEA ne može da se koristi za “skrining” u asimptomatskoj
populaciji zbog nedostatka specifičnosti i osetljivosti i niske
prevalencije CRC
• za “skrining” se najčešće koristi test na okultno krvarenje
(FOBT); gvajak i imunohemijski test;
121/134
Primarni hepatocelularni karcinom
(HCC)
• jedan od najučestalijih karcinoma i često mu prethode
hronični virusni hepatitis B ili C ili alkoholno oboljenje jetre
• ako lečenje počne dovoljno rano, rizik od razvoja HCC je
smanjen ili ga nema
• kod pacijenata koji su već razvili HCC, resekcija ili
transplantacija zahteva ranu lokalnu detekciju malih malignih
područja
• određivanje koncentracije AFP zajedno s ostalim imaging
tehnikama ima dobro utvrđenu kliničku korisnost
• razvoj molekularne genetike i proteomike može dovesti do
poboljšane rane detekcije i tretmana bolesnika s HCC
122/134

Kancer pankreasa Gestacioni trofoblastični tumor

• kod muškaraca na četvrtom mestu kao uzrok smrti od • redak karcinom (kod žena)
kancera (kod žena na petom)
• maligne ćelije rastu u tkivo koje se stvara odmah po
– porast incidencije u svetu oplođenju
– 2:1 češće kod muškaraca • rast tumora počinje u unutrašnjosti uterusa
• retka rana dijagnoza • javlja se kod žena koje godinama pokušavaju da zatrudne
– bol u epigastrijumu i značajan gubitak u težini su najčešći
znaci • dva tipa: hidatidiformne mole i horiokarcinom
• preživljavanje: 1 godina <10%; 5 godina 2%

123/134 124/134

NACB: PRAKTIČNE SMERNICE I PREPORUKE ZA Nivo dokaza za klasifikaciju kliničke

UPOTREBU TUMORSKIH MARKERA U KLINIČKOJ PRAKSI
korisnosti tumorskih markera
preporuke: Nivo Tip dokaza

• opšti zahtevi za kvalitet
• praktična upotreba tumorskih
markera kod različitih kancera
• svi trenutno dostupni I Dokaz iz pojedinačnog jako “moćnog” prospektivnog ispitivanja koje je specifično
markeri kancera dizajnirano kako bi se ispitao marker ili dokaz iz meta analize i/ili pregleda nivoa II
• faze razvoja svakog ili nivoa III ispitivanja
tumorskog markera II Dokaz iz ispitivanja u kome su podaci o markeru određeni u odnosu na
• snaga dokaza (engl. level prospektivno terapeutsko ispitivanje koje je izvedeno kako bi se testirala
of evidence, LOE) terapeutska hipoteza ali nije specifično dizajnirano da bi se testirala korisnost
markera (tj. ispitivanje markera je sekundarni cilj protokola).
III Dokaz iz velikog ali retrospektivnog ispitivanja u kome su promenljivi broj uzoraka
bili na raspolaganju ili su selektovani.
IV Dokaz iz malog retrospektivnog ispitivanja koje nema prospektivno diktiranu
terapiju, praćenje, odabiranje uzoraka ili statističku analizu.
V Dokaz iz malog “pilot” ispitivanja koje je dizajnirano da odredi ili proceni distribuciju
nivoa markera u ispitivanoj populaciji.

National Academy of Clinical Biochemistry, NACB

125/134 126/134

21
 Vodiči o tumorskim markerima
TMUGS

– preporučuju se samo markeri na osnovu čijih

rezultata može da se promeni klinička odluka
• uključuje semikvantitativnu klasifikacionu
skalu sa šest tačaka (0 – 3+)
– zasnovanost na dokazima

• 3+ ukazuje da taj marker može da se

primeni nezavisno pri donošenju kliničkih
“Tumor Marker Utility Grading Scale” (TMUGS) odluka (kao što je βHCG kod
Hayes, et al‚. J Nat Cancer Institute 1996; 88:1456-66.
horiokarcinoma)
127/134 128/134

Najbolji dizajn:
TMUGS Prospektivno, “slepo” poređenje tumorskog markera i
referentnog standarda u uzastopnoj (ili slučajno
0 nema korisnost selektovanoj) seriji pacijenata iz relevantne kliničke
populacije za koju se sumnja da ima oboljenje
NA nije ispitivan
+/- preliminarni podaci ukazuju da primena markera
može da doprinese povoljnom kliničkom ishodu + SP
HISTOPATOLOGIJA/
+ marker kolerira sa biološkim procesom i/ili sa + PRAĆENJE _
krajnjim ishodom; još uvek u statusu istraživanja Uzastopna serija LP
pacijenata za koje se
++ koristi za datu kliničku primenu i može da se sumnja da imaju PSA Zlatni standard
malignitet prostate
razmatra u standardnoj praksi u izabranim _ + LN
HISTOPATOLOGIJA/
situacijama
PRAĆENJE _
+++ marker može da se koristi kao jedini kriterijum pri SN
donošenju odluke za datu primenu 129/134 130/134

TMUGS PLUS PROGNOSTIČKI MARKER

• reflektuje osnovu biologije tumora

uključuje relativnu snagu
PROGNOSTIČKOG ili PREDIKTIVNOG • govori o verovatnoći da karcinom
markera proliferira, napada i širi se

Hayes DF, Trock B, Harris AL.

Assessing the clinical impact of prognostic factors: when is ‘‘statistically
significant’’ clinically useful? Breast Cancer Res Treat 1998;52:305–19.
131/134 132/134

22

PREDIKTIVNI MARKER
• ukazuju na relativnu osetljivost ili na
rezistenciju na specifičan tretman ili
intervenciju
Materijal za učenje
1. Chan DW, Booth RA. Tumor markers. U: Burtis CA,
Ashwood, Bruns D. Tietz textbook of clinical chemistry
and molecular diagnostics. 2006; 745-797. Elsevier
Saunders, St. Louis, Missouri, USA
2. Majkić-Singh N. Biohemija tumora i tumorski markeri. U:
Majkić-Singh N. Medicinska biohemija, drugo izdanje,
Društvo medicinskih biohemičara Srbije, Beograd, 2006;
521-544. (ISBN 86-83023-09-5)
3. Ignjatović S. Tumorski markeri. (slajdovi sa predavanja,
pdf fajl)
4. Ignjatović S, Majkić-Singh N. Klinička korisnost i
ograničenja tumorskih markera. Acta Clinica 2010; 2: 98-
108.

133/134 134/134

23