Negeri Tahun No.

Daftar

Sudah/Belum Tarikh
(direkodkan oleh JHEV Cawangan Negeri)

BORANG PENDAFTARAN PINGAT JASA MALAYSIA

(*Perhatian: Borang ini mesti dicetak (Depan dan Belakang) di atas helaian kertas yang sama)

1. MAKLUMAT PERIBADI VETERAN [Sila Kepilkan Salinan Buku Perakuan Perkhidmatan]

Nombor Tentera Nombor KP Awam Pangkat Terakhir Gelaran (Jika Ada)

Nama Penuh

Tarikh Masuk Tarikh Tamat Pasukan

Cabang / Kor
Khidmat Perkhidmatan Terakhir

Alamat Tempat Tinggal Nombor Telefon

Rumah

Bimbit

2. MAKLUMAT PENGLIBATAN DALAM OPERASI

Tandakan (X)
Perakuan
Jika Berkaitan
Telah berkhidmat atau terlibat dalam operasi secara berterusan selama tiga bulan dan keatas atau
telah bertugas secara tidak langsung tidak kurang dari 6 bulan dimana-mana pasukan atau formasi
ATM bagi tempoh dari 1 Januari 1969 hingga 2 Disember 1989 bagi operasi menentang Parti
Komunis Malaya (PKM).
Telah berkhidmat atau terlibat dalam operasi secara berterusan selama tiga bulan dan keatas atau
telah bertugas secara tidak langsung tidak kurang dari 6 bulan dimana-mana pasukan atau formasi
ATM bagi tempoh dari 1 Januari 1969 hingga 17 Oktober 1990 bagi operasi menentang Parti
Komunis Kalimantan Utara (PKKU).
Telah terbunuh, cedera atau menjadi kurang upaya disebabkan oleh tugas menentang Pengganas
Komunis Malaya (PKM) bagi tempoh dari 1 Januari 1969 hingga 2 Disember 1989 ataupun
Pengganas Komunis Kalimantan Utara (PKKU) bagi tempoh dari 1 Januari 1969 hingga 17 Oktober
1990.

3. SEKIRANYA TELAH MENINGGAL DUNIA

Tarikh M/Dunia Nama Waris No KP Awam Hubungan

4. PERAKUAN

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang telah dicatatkan dan salinan foto Buku Perakuan Perkhidmatan yang
dilampirkan bersama borang ini adalah benar.

Tarikh:……………………………… Tandatangan:………………………………………..

1
 Nama:………………………………………………..

PERAKUAN OLEH
PENOLONG PENGARAH
JHEV CAWANGAN NEGERI

5. Saya mengesahkan bahawa maklumat yang dicatatkan di dalam borang ini adalah sama dengan
maklumat yang tercatat di dalam salinan foto Buku Perakuan Perkhidmatan veteran ini. Saya juga telah
menentukan salinan foto dokumen tersebut telah dicop dengan perkataan DISAHKAN DARIPADA SALINAN
ASAL dan telah ditandatangani oleh saya.

Tarikh:…………………………. Tandatangan:………………………………..

Cop Jawatan:………………………………..

SOKONGAN OLEH
PENGARAH JHEV CAWANGAN NEGERI
*(potong yang tidak berkenaan dan turunkan tandangan ringkas)

6. Saya menyokong / tidak menyokong* veteran ini dianugerahkan Pingat Jasa Malaysia kerana beliau

didapati memenuhi / tidak memenuhi* kriteria yang disyaratkan.

Tarikh:………………………… Tandatangan:………………………………….

Cop Jawatan:…………………………………..

PENGESAHAN OLEH
KETUA PENGARAH JHEV
(atau pegawai yang diwakilkannya)

7. Saya bersetuju dan memperakukan sokongan yang telah diberikan oleh oleh Pengarah JHEV
Cawangan Negeri mengenai penganugerahan Pingat Jasa Malaysia kepada veteran ini.

Tarikh:…………………………. Tandatangan:……………………………………

Cop Jawatan:……………………………………