BJK/UK/08B

JABATAN KESELAMATAN
Security Department
Universiti Sains Malaysia

Gambar
BORANG PERMOHONAN KAD PINTAR USM Ukuran
Passport
Pemohon

MAKLUMAT PEMOHON

No. Pengenalan* No. Paspot:

Nama Penuh*
Nama Pendek* Jantina:
(Maks:12 huruf)
Warganegara*
No. Kenderaan
Emel No. Telefon :
Alamat

MAKLUMAT PENGAJIAN

Pusat Tanggungajawab: PUSAT PENGAJIAN ILMU PENDIDIKAN

Tarikh Mula 19 MAC 2011 Tarikh Tamat 19 MAC 2015

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Cop Pegawai
USM Berkenaan

( Pengesahan Pegawai USM)

 Pusat pengetahuan komunikasi & teknologi
Center for Knowledge, Communication & Technology
Universiti Sains Malaysia

BORANG KAD PINTAR USM

(Untuk dibawa ketika Sesi Ambil Gambar)

Untuk simpanan Pelajar

MAKLUMAT PEMOHON

No Pengenalan
Nama Penuh
Nama Pendek
(Maks:12 huruf)

Program Pengajian

** Sila simpan keratan untuk kegunaan semasa edaran kad.

Untuk simpanan Unit Kad Pintar

MAKLUMAT PEMOHON

No Pengenalan
Nama Penuh
Nama Pendek
(Maks:12 huruf)

Program Pengajian

Panduan:

* Contoh nama pendek:

Nama penuh: Yap Siew Lim, Nama Pendek: S. L. Yap atau Yap L. S. atau Yap Siew Lim
Nama penuh: Nurul Fauziah Ismail, Nama Pendek: Nurul atau Fauziah
Nama penuh: Jamuna Thevi A/P Kalitheertha Thevar, Nama Pendek: Jamuna Thevi atau Jamuna atau Thevi