Borang KHAS/ 1/2010

PERMOHONAN PERTUKARAN KHAS GURU

PEDALAMAN SEKOLAH RENDAH
Untuk Kegunaan JPN
NEGERI SABAH (ANTARA NEGERI)
Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan
dikemukakan oleh Guru Besar kepada Pegawai Pelajaran
Daerah berkenaan
SILA GUNAKAN HURUF BESAR.

* Sertakan dengan salinan dokumen sokongan yang disahkan oleh Guru Besar Sekolah.

NEGERI DIPOHON SELANGOR

JIKA TIADA KEKOSONGAN DI NEGERI YANG DIPOHON, BERSETUJUKAH ANDA DITUKARKAN KE NEGERI LAIN ?

SETUJU TIDAK SETUJU

MARZUKI BIN ISMAIL

NAMA PEMOHON : *En. / Pn. / Cik. / **
820211-02-5253
NOMBOR KAD PENGENALAN BARU : LAMA :

KOD SEKOLAH : XBA 1048 NAMA SEKOLAH : SK TULID, KENINGAU

ALAMAT SEKOLAH : PS 4, PEJABAT BANDAR : KENINGAU

PELAJARAN
087 306218
POSKOD : 89007 NO TELEFON : NO FAKS :

NO FAIL DIRI JPN : JP(SB)/06817 JANTINA : * LELAKI / PEREMPUAN

28
UMUR : TAHUN : TEMPAT LAHIR : SERDANG, KEDAH

GRED JAWATAN : * DG44 (TIME BASED) / DG41 / DG32 (TIME BASED) / DGA 29
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH :
(Contoh : Kaunselor, Guru Media, Guru Pemulihan /
Prasekolah)

KELAYAKAN AKADEMIK DAN IKHTISAS:

AKADEMIK IKHTISAS
Pengkhususan
Kelulusan ( Ijazah Pertama sahaja) Kelulusan Opsyen

1.KEJURUTERAAN MEKANIKAL *BEd./BSc./Ed./BA Ed./BSc. Comp. 1.MATEMATIK

* PhD / MSc. / MA / BSc./ BA /
Ed./Dip.Ed./KPLI/KPLD/
STPM / SPM/ **B.Eng 2.PEMBUATAN DPM/PSM/PSR/** 2.

TARIKH TAMAT LATIHAN IKHTISAS : 0 8 0 8 0 8 TARIKH PENEMPATAN PERTAMA 0 1 0 8 0 8

SEBAGAI GURU TERLATIH :

TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH 0 4 0 8 0 8 LAMA BERTUGAS DI DAERAH 2 TAHUN

SEKARANG : SEKARANG :

JENIS GURU : * Akademik Biasa / Agama / Pendidikan Khas / GC/Prasekolah

SUBJEK YANG BOLEH DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN:

1.KAJIAN TEMPATAN 2.PENDIDIKAN SIVIK 3.PENDIDIKAN JASMANI 4.

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

BIL Nama dan alamat sekolah sejak mula Subjek Diajar Ting./ Tarikh (Bln. + Thn) Tempoh Masa Bertugas (Thn +
berkhidmat hingga sekarang Tahun Bln.)
Dari Hingga
1. SK TULID, KENINGAU MATEMATIK THN 6 JANUARI 2009 NOVEMBER 2009 1 TAHUN+ 0 BULAN
2. MATEMATIK THN 5 OGOS 2008 JULAI 2010 2 TAHUN+0 BULAN
3. MATEMATIK THN 4 JANUARI 2009 NOVEMBER 2009 1 TAHUN+0 BULAN
4. MATEMATIK THN 3 JANUARI 2010 JULAI 2010 0 TAHUN+7 BULAN

5. MATEMATIK THN 1 JANUARI 2010 JULAI 2010 0 TAHUN+7 BULAN

( Jika ruang tidak mencukupi, sediakan lampiran tambahan) * Potong yang tidak berkenaan ** tambah jika perlu
TARAF PERKAHWINAN :
( Untuk yang berkahwin, sila kepilkan salinan surat nikah / sijil perkahwinan dan surat majikan suami / isteri. Jika bercerai sertakan salinan surat cerai / sijil
kematian )

1. Nama suami / isteri : NORISWATUL SYIMA BINTI MOHD IDRIS

2. Tarikh Perkahwinan: 2 9 1 1 0 8
3. Pekerjaan / Jawatan disandang oleh suami / isteri : PENOLONG EKSEKUTIF POS MALAYSIA
4. Alamat tempat bekerja suami / isteri PUSAT KHIDMAT PELANGGAN POS MALAYSIA
SUBANG JAYA, SELANGOR No. Telefon : 03-50399000
5. Tarikh suami / isteri mula berkhidmat di negeri sekarang: 0 1 0 6 1 0
6. Jika ‘Ya’, lengkapkan maklumat berikut :
a. Jenis guru : * Akademik Biasa / Agama / Pendidikan Khas / GC / Prasekolah
b. Daerah yang dipohon oleh suami / isteri :

Guru Terlatih Sekolah Guru Bimbingan

Guru Terlatih Sekolah Menengah Guru Pra Sekolah
Guru Agama Islam Sek Menengah / Rendah Penolong Kanan/Penyelia Petang
Guru Besar / Pengetua Guru Etems
Guru Sekolah Menengah Teknik Guru Pendidikan Khas

PERINGATAN DAN PENGAKUAN PEMOHON

 Saya mengaku semua keterangan di atas adalah benar. Jika terdapat sebarang pemalsuan keterangan, permohonan tidak akan dilayan dan
sebarang kelulusan yang telah diberi akan dibatalkan / ditarik balik serta dirujuk kepada Ketua Jabatan untuk tindakan tatatertib.
 Keputusan pertukaran adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan Negara serta tertakluk kepada kekosongan jawatan di Daerah
yang dipohon.
 Penempatan sekolah adalah ditentukan oleh JPN / KPM setelah permohonan pertukaran diluluskan.
 Guru wanita yang berkahwin yang memohon pertukaran ke luar Negeri atas alasan mengikut suami mestilah melampirkan surat keizinan suami yang
disahkan oleh majikan.

Alamat rumah di kawasan yang dipohon:

LOT 53, JALAN INDAH 7, KG SELAYANG INDAH
SELAYANG, SELANGOR Tandatangan Pemohon
Poskod:68100 No. Telefon: Tarikh :

ULASAN GURU BESAR TERHADAP PERMOHONAN INI:

a. * Disokong / tidak disokong.

b. Guru ini * sedang / tidak dikenakan tindakan tatatertib.
c. Ulasan Guru Besar

Sepanjang pengetahuan saya, semua keterangan yang diberikan oleh guru ini di atas adalah benar.

Tarikh :

Tandatangan dan Cop Jawatan *Potong yang tidak berkenaan

Guru Besar