ALZHEIMEROVA DEMENCIJA

DIJAGNOSTICIRANJE,
©IFRIRANJE I INICIJALNA TERAPIJA

Zagreb, 2007.
1

Ova brošura sadrži osnovne informacije o prepoznavanju,

dijagnosticiranju i šifriranju Alzheimerove demencije, te propisivanju
inicijalne terapije ako dođe do najdramatičnije akutne dekompenzacije
psihičkog stanja oboljelog – delirija. Namijenjene su prvenstveno
liječnicima primarne zdravstvene zaštite, a cilj im je sprječavanje
hospitalizacije ili skraćivanje vremena hospitalizacije, pravovremenom
aplikacijom adekvatne terapije, te dobivanje relevantnih podataka o
broju oboljelih u Hrvatskoj.

ALZHEIMEROVA BOLEST
Alzheimerova bolest je degenerativna bolest stanica moždane kore i
okolnih struktura. Uzrok joj je do danas nepoznat, a genetska stigmatiziranost
dokazana. Starenje i prisutnost specifičnog lipoproteina ApoE4 su također
potvrđeni čimbenici rizika. Obilježena je brzom progresivnošću,
ireverzibilnošću, somatskim komplikacijama te smrtnim ishodom.

ALZHEIMEROVA DEMENCIJA
Alzheimerova demencija je psihički poremećaj, sindrom koji se javlja
kao posljedica Alzheimerove bolesti. Početak može biti dramatičan,
vezan uz neki metabolički poremećaj ili emocionalni šok, obilježen
nizom psihopatoloških simptoma. Češće počinje postupno, neprimjetno,
monosimptomatski, teško prepoznatljivog trenutka samoga početka
poremećaja. S napredovanjem bolesti i pojavom drugih znakovitih
simptoma poremećaj postaje sve prepoznatljiviji, ipak zadržavajući sve
do terminalnog stadija specifičnosti temeljene na općim premorbidnim
psihičkim i fizičkim značajkama dotične osobe.

U Hrvatskoj ne postoji registar oboljelih od Alzheimerove bolesti/demencije.

Kako se procjenjuje da ova bolest zahvaća 10% osoba starijih od 65 godina,
može se pretpostaviti da u Hrvatskoj trenutno ima oko 80 000* oboljelih.

*Dana 4.12..2006.g. u Hrvatskoj je bilo 806070 osoba starijih od 65 godina s pravom na zdravstvenu zaštitu.
2

PREPOZNAVANJE ALZHEIMEROVE DEMENCIJE

Svakodnevno pregledavajući veliki broj osoba starije životne dobi,

liječnici primarne zdravstvene zaštite će vrlo teško moći razlikovati čestu
«staračku zaboravljivost» od početnih simptoma Alzheimerove
demencije ( AD ). Tek neki simptomi koje će im navesti obitelji oboljelih
mogu pobuditi sumnju da se radi o početku zloćudnog psihičkog
poremećaja – AD.

Najčešće spominjani simptomi na koje treba obratiti pozornost su :

- očito smanjenje kratkotrajne memorije ( zaboravljivost ) i
nesposobnost učenja novih informacija
- teškoće u pronalaženju odgovarajućih riječi i pojmova, te
njihovog definiranja
- smetnje usnivanja i spavanja
- sve ograničenija sposobnost svakodnevnih radnih i socijalnih
aktivnosti
- promjena ponašanja i karaktera (osobnosti), te krivo prosuđivanje
- povremeno javljanje stanja izgubljenosti u vremenu i/ili prostoru
- potištenost, smanjenje interesa i inicijative, socijalna izolacija,
strah

Tek se sustavnim praćenjem i učestalim pregledima može pravovremeno

prepoznati a potom i dijagnosticirati Alzheimerova demencija. Pomoćna
psihometrijska metoda Mini Mental State Examination ( MMSE ), koja je
podrobno opisana u poglavlju Pomoćne dijagnostičke metode, može
pripomoći u prepoznavanju početnoga stadija AD.

Akutnu dekompenzaciju psihičkoga stanja – DELIRIJ kao prvi sindrom

perzistirajuće Alzheimerove bolesti, ali i kod već postojeće i
dijagnosticirane Alzheimerove demencije znatno je lakše prepoznati zbog
njegove dramatične kliničke slike. Počinje iznenada, brzo se razvija,
oscilira tijekom dana. Istovremeno dolazi do poremećaja svijesti,
orijentacije i psihomotorike. Zahtijeva hitno i intenzivno bolničko
liječenje.
3

DIJAGNOSTICIRANJE I ŠIFRIRANJE

Postavljanje dijagnoze Alzheimerove demencije podliježe strogim

pravilima, kriterijima i standardima, usuglašenima u svim zemljama
svijeta, a sustavno navedenima u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti
( MKB ), te u Dijagnostičkom i statističkom priručniku za duševne
poremećaje ( DSM-IV ).

Poglavlje Demencija u Alzheimerovoj bolesti ( AB ) obuhvaćeno je u

MKB 10 šifrom F00.-.

F00.0 Demencija u AB s ranim početkom – prije 65. godine života.

F00.1 Demencija u AB s kasnim početkom – nakon 65. godine života.
F00.2 Demencija u AB, netipični ili miješani tip.

Važno je napomenuti da uz navedene šifre psihopatološkoga sindroma –

demencije, mora biti navedena i šifra etiološkog bolesti koja je demenciju
i uzrokovalo. To znači da uz šifru Alzheimerove demencije treba biti
upisana i šifra Alzheimerove bolesti – G30.-.

Uz primarni dijagnostički zahtjev – dokazano oštećenje prvenstveno

kratkotrajne, a potom i dugotrajne memorije potrebno je da bude prisutan
barem jedan od slijedećih simptoma :

1. Smanjena sposobnost apstraktnoga mišljenja.

2. Smanjena sposobnost shvaćanja, kritičnosti i rasuđivanja.
3. Smetnje percepcije, održavanja i usmjeravanja pažnje.

Opisani simptomi i smetnje moraju biti prisutni kroz najmanje

šest mjeseci !
4

Ako su prisutni i drugi simptomi, njihova se prisutnost bilježi uz pomoć

petoga znaka :

F00.x0 Bez dodatnih simptoma.

F00.x1 Drugi simptomi, pretežno sumanuti.
F00.x2 Drugi simptomi, pretežno halucinatorni.
F00.x3 Drugi simptomi, pretežno depresivni.
F00.x4 Drugi mješoviti simptomi.

Psihogerijatrijski pacijenti su skoro beziznimno i somato-medicinski

kazusi.

Važno je isključiti sve somatske i neurološke bolesti koje mogu izazvati

psihičke smetnje dementnoga tipa, a obuhvaćeni su u MKB 10 šiframa
F01.- i F02.-, uključivši i demenciju kod alkoholičara F10.73.

Nužno je obaviti neurološki i internistički pregled, dok su RTG, EEG i

CT nezaobilazne pretrage kada postoji i najmanja sumnja na neki drugi,
cerebralni, etiološki uzrok psihičkoga poremećaja.

Najčešća somatska oboljenja :

1. Tjelesne komplikacije alkoholizma.
2. Dijabetes mellitus.
3. Hipertenzija.
4. Kardijalna i respiratorna zatajenja.

Najčešća neurološka oboljenja :

1. Cerebrovaskularne bolesti.
2. Parkinsonova bolest.
5

Diferencijalno dijagnostički treba razlikovati :

- Depresivni poremećaj ( F 30.- do F39.- ), tzv. pseudodemencija,
koja se može zamijeniti sa ranim stadijem Alzheimerove
demencije.
- Blagu ili umjerenu mentalnu retardaciju ( F70.- do F71.- ).
- Jatrogeni mentalni poremećaj uzrokovan lijekovima ( F06.- ).
- Stanje subnormalnog kognitivnog funkcioniranja, koje se može
pripisati teško osiromašenoj socijalnoj sredini s ograničenom
izobrazbom.
- Delirij ( F05.- ).
- Lewy-body demenciju (LBD)
- Frontotemporalnu demenciju (FTD)

DELIRIJ

To je stanje akutne psihičke dekompenzacije kod već dijagnosticirane

Alzheimerove demencije, ili kao psihička dekompenzacija koja joj
prethodi; opisan je u MKB 10 šifrom F05.-. Obilježen je istovremenim
poremećajima svijesti, pozornosti, percepcije, mišljenja, pamćenja,
psihomotorike, emocija, ciklusa budnost-spavanje. To je prolazno stanje
fluktuirajućeg intenziteta, najčešće se povlači nakon odgovarajuće
psihofarmakološke terapije unutar četiri tjedna. U praksi su mogući
slučajevi da delirij traje i do šest mjeseci.

F05.0 Delirij koji nije superponiran na prije toga prisutnu AD-u.

F05.1 Delirij koji je superponiran na prije toga prisutnu AD-u.

Nerijetko se delirantno stanje razvija postupno, simptom po simptom,

koji se međusobno nadograđuju i sumiraju. Prvi simptomi se najčešće
počinju javljati tijekom noći – nesanica praćena dezorijentiranošću u
vremenu i prostoru, te psihomotornim nemirom. Unatoč klasičnoj i
uobičajenoj terapiji ( anksiolitik ili hipnotik ) simptomi postaju sve
intenzivniji i počinju se javljati i tijekom dana. To je obično trenutak
kada liječnik primarne zdravstvene zaštite zatraži pomoć specijalista.
6

Za definitivno postavljanje dijagnoze potrebno je da svi navedeni

simptomi budu prisutni istodobno bez obzira na njihov pojedinačni
intenzitet :

1. Poremećaj svijesti i pozornosti.

2. Globalni poremećaj kognitivnih funkcija ( perceptivni
poremećaj, iluzije, halucinacije, oštećenje apstraktnog mišljenja i
shvaćanja, oštećenje kratkotrajnog pamćenja i neposrednog sjećanja,
dezorijentacija u vremenu ( u težim slučajevima i u prostoru te prema
drugim osobama ).
3. Psihomotorni poremećaj ( hiper- ili hipoaktivnost ).
4. Poremećaj ciklusa budnost-spavanje.
5. Emocionalni poremećaj ( depresija, anksioznost, strah,
razdražljivost, euforija, apatija, zbunjenost sa čuđenjem –
smetenost ).

I ovdje je važno ako ne i važnije, isključiti sve neurološke i somatske

moguće uzroke nastanka delirantne kliničke slike, uz primjenu istih
pretraga kao i kod postavljanja dijagnoze Alzheimerove demencije.

Najčešći neurološki uzroci : CVI, TIA, subduralno/intrakranijalno

krvarenje, trauma glave.
Najčešći somatski uzroci : infekcije ( pneumonija, uroinfekt, viroza ),
kardijalna dekompenzacija.

Diferencijalno dijagnostički treba razlikovati :

- Ostale organske sindrome, poglavito demenciju ( F00 – F03 ).
- Akutne psihotične poremećaje ( F23.-).
- Akutna stanja u shizofreniji ( F20.-).
- Afektivne poremećaje ( F30-F39 ) sa konfuznim stanjima.
- Delirij induciran alkoholom ili psihoaktivnim tvarima.
 MMSE - Mini Mental State Exam

1. Pitajte bolesnika za ime, tekuću godinu,

godišnje doba, datum – dan i mjesec……………………………………………….5 bodova

2. Pitajte bolesnika za zemlju, grad, ustanovu,

kat i prostoriju u kojoj se nalazi…………………………………………………….5 bodova

3. Zamolite bolesnika da ponovi tri nepovezana pojma.

( Zbog pitanja br. 5 te mu pojmove možete ponoviti do ukupno šest puta,
a boduje se njegov prvi pokušaj ponavljanja. )……………………………...……...3 boda

4. Zamolite bolesnika da od 100 oduzme 7 do ukupno pet puta

( 93, 86, 79, 72, 65 ) ili da pokuša jednostavniju riječ izgovoriti od kraja,
slovo po slovo……………………………………………………………………….5 bodova

5. Zamolite bolesnika da ponovi tri pojma

koja je prethodno naučio…………………………………………………………….3 boda
6. Pokazati bolesniku ručni sat i pitati ga što je to.
Isto ponoviti sa olovkom…………………………………………………….……..2 boda

7. Zamoliti bolesnika da za nama ponovi tri vrlo jednostavne fraze.

( npr. Dobro sam. Nema potrebe. Nemam pojma ili slično. )………………………1 bod

8. Naložiti bolesniku slijed jednostavnih radnji :

Uzeti papir sa stola u desnu ruku, saviti ga na pola i vratiti na stol………………...3 boda

9. Napisati bolesniku :
«Zatvorite oči» i zamoliti ga da to pročita i učini…………………………………...1 bod

10. Zamoliti bolesnika da spontano napiše rečenicu.

( Ona mora biti razumljiva, sadržavati subjekt i predikat,
prvenstveno mora imati smisla. )……………………………………………………1 bod
11. Zamoliti bolesnika da prostoručno kopira dva nacrtana
peterokuta koji se sijeku. Svih deset kutova mora biti prisutno i
adekvatno položeno. Tremor i rotacija se ignoriraju.
( Crtež u prilogu. )…………………………………………………………….…….1 bod

UKUPAN BROJ BODOVA : ___________

Datum : …………………….

M. br. ………………………

Ime i prezime ………………………………………………………

Datum rođenja : …………….

Stupanj školske naobrazbe :

- nema……..
- osnovna….
- viša………
- visoka……

Relevantne dijagnoze (šifre ) : ……………………………………

11

POMOĆNE DIJAGNOSTIČKE METODE

Psihometrija - brza procjena kognitivnih sposobnosti nužna je za

postavljanje početne dijagnoze demencije.

Najčešći instrument za praćenje kognitivnog oštećenja je Mini Mental

State Examination (MMSE), za ispunjenje kojega je potrebno 5 do 10
minuta, a maksimalan broj bodova koji se može postići je 30. Rezultat
ispod 24 postignuta boda ukazuje na vjerojatno postojanje kognitivnog
oštećenja, iako broj postignutih bodova ovisi o stupnju edukacije te
životnoj dobi. U mnogim zemljama MMSE je postao obvezan dio
rutinskog psihijatrijskog pregleda.
Postoji i čitav niz drugih, preciznijih i vremenski zahtjevnijih
psihometrijskih testova koji se uporabljuju za rano otkrivanje,
klasificiranje i praćenje kognitivnih promjena u Alzheimerovoj
demenciji.

ADAS - cog (Alzheimer's Disease Assessment Scale – cognition)

BDS (Blessed Demnetia Scale) – test za utvrđivanje stupnja demencije i
njegov dio BIMC (Blessed Information – Memory – Concentration).
CDR (Clinical Dementia Rating)
BVRT (Bentonov test vidne retencije) – ima izvrsnu linearnost sa
stupnjem kognitivnog oštećenja.
BNVFT (Boston Naming Verbal Fluency)

Elektroencefalografija (EEG) – predstavlja dijagnostičku metodu

kojom se odvode i registriraju potencijali koji nastaju bioelektričnom
aktivnošću mozga. Iako se u nekim slučajevima u početnome stadiju
bolesti nalazi difuzno usporenje moždanih valova, ne postoji tipičan
nalaz koji bi ukazivao na dijagnozu Alzheimerove demencije. Općenito,
metoda nema značaja u otkrivanju ranog stadija bolesti. Skoro
beziznimno se u uznapredovanom stadiju bolesti bilježi gore navedeno
generalizirano usporenje moždane aktivnosti.
12

Postupci neuroprikazivanja ( neuroimaging )

Koriste se u dijagnostičkom postupku kod bolesnika s Alzheimerovom

demencijom, prvenstveno za isključivanje postojanja drugih
intrakranijskih procesa koji mogu biti praćeni sindromom demencije. U
idealnim bi uvjetima metode neuroprikaza ( neuroimaging ) CT i MR
trebalo učiniti u svih bolesnika sa sumnjom na demenciju.

Kompjutorizirana tomografija (CT)

Radiološka dijagnostička metoda koja omogućuje slojevito prikazivanje
pojedinih dijelova tijela. Pomoću CT - a moguće je anatomski točno
prikazati intrakranijske strukture kao što su siva i bijela tvar mozga,
likvorski prostori, pleksusi te mogući patološki procesi. Pretraga je
bezbolna. Ovisno o stupnju bolesti može se precizno locirati područje
atrofije mozga. Najčešće je to područje moždane kore, praćeno
proširenjem klijetki mozga.

Magnetska rezonancija (MR)

Dijagnostička metoda koja se zasniva na činjenici da sve atomske jezgre
s neparnim brojem nukleona pokazuju magnetski moment. Ta osobitost
je naročito prikladna na primjeru vodikovih atoma, a u svrhu dobivanja
dijagnostički uporabljivih slika živog organizma. Općenito ne postoji
specifičan nalaz MR koji bi potvrdio Alzheimerovu demenciju. Postoji
niz dokaza koji ukazuju na to da oštećenje hipokampusa (dio mozga)
predstavlja primarni događaj u Alzheimerovoj demenciji. Upravo MR
volumetrija nudi mogućnost prepoznavanja atrofije hipokampusa s
pripadajućim povećanjem temporalnih rogova postranih klijetki i
razlučivanje Alzheimerove demencije od oštećenja pamćenja nastalih
uslijed utjecaja godina života.

Pozitronska emisijska tomografija (PET)

Istraživanja cerebralnog metabolizma ovom metodom koja se ne rabi u
rutinskoj praksi kod oboljelih od Alzheimerove demencije pokazala su da
je obostrani hipometabolizam sljepoočnih i tjemenih dijelova mozga
najranija znakovita nenormalnost, dok se kod umjereno do jako
dementnih osoba uočava i zahvaćenost čeonih režnjeva.
13

Pojedinačna fotonska emisijska tomografija (SPECT)

Ovom metodom uobičajeno se kod oboljelih od Alzheimerove demencije
utvrđuje smanjeni protok (hipoperfuzija) krvi u sljepoočnim područjima
mozga.

Laboratorijske pretrage
U svakodnevnoj praksi njihova vrijednost je daleko manja od očekivane,
tradicionalno uvriježene, dok je u znanstvenoj svakim danom sve veća.
Korist ovih pretraga je danas u otkrivanju mogućeg komorbiditeta.
Unatoč tomu potrebno je imati na umu hipokromnu anemiju zbog manjka
željeza, nedostatak vitamina B12 u serumu i hipotireozu. Ova stanja
katkada mogu biti praćena kognitivnim smetnjama.
Pretrage cerebrospinalnog likvora za biološke markere AD su
komercijalno dostupne, kao što su tau protein i topivi beta-amiloid, ali
njihova dijagnostička vrijednost je tek u fazi znanstvenog istraživanja i
potvrđivanja.

Gensko testiranje
U nekih bolesnika s pozitivnom obiteljskom anamnezom moguće je
identificirati mutaciju odgovarajućeg gena. Apolipoprotein E, regulator
lipidnog metabolizma, je genski pokazatelj koji se dovodi u vezu s
pojavom Alzheimerove bolesti, međutim, samo posjedovanje apo E4
alela bez drugih kliničkih parametara nije dovoljno osjetljiv i specifičan
prediktor bolesti.

Potencijalni biološki pokazatelji Alzheimerove demencije

• -Smanjenje acetilkolin esteraze (AChE) i smanjena aktivnost
kolinacetil transferaze (ChAT) u neokorteksu i hipokampusu.
• Protutijela na kolinergičke neurone, smanjena aktivnost AChE
i smanjena koncentracija kolina u cerebrospinalnoj tekućini.
• Smanjeni broj nikotinskih receptora u moždanom
tkivu.Smanjena razina somatostatina (nije specifično).
• Povećana razina glutamata i prolina, smanjenje taurina,
ornitina i lizina u cerebrospinalnoj tekućini.
14

INICIJALNA TERAPIJA
Ovim poglavljem obuhvaćena je klinički najdramatičnija psihička
dekompenzacija kod oboljelih od Alzheimerove demencije, sa kojom se
susreće liječnik primarne zdravstvene zaštite u svakodnevnoj praksi.
Inicijalna terapija delirija kod već prepoznate demencije, u odnosu na
terapiju delirija koji joj prethodi, bitno se ne razlikuje. Razlika postoji
samo u doziranju psihofarmaka, jer kod neprepoznate i još
nedijagnosticirane Alzheimerove demencije treba biti oprezniji i
upotrebljavati niže doze. Preporuke za izbor i doziranje terapije bazirane
su kako na dugogodišnjem iskustvu tako i na osnovu relevantnih
znanstvenih i stručnih članaka.

Delirij
Najsloženiji i najteži oblik psihičke dekompenzacije kod oboljelih od
Alzheimerove demencije. Pravodobnim prepoznavanjem simptoma
delirija i uvođenjem odgovarajuće terapije može se spriječiti
hospitalizacija ili skratiti vrijeme hospitalizacije ako do nje dođe.
U svakom trenutku moramo biti svjesni da delirantno stanje vitalno
ugrožava bolesnika, a ako su se svi simptomi pojavili istodobno u punom
intenzitetu, bolesnika moramo odmah po ordiniranju inicijalne terapije
uputiti u psihijatrijsku bolnicu ili psihijatrijski odjel. Javljanje svih
simptoma istovremeno kod do tada nedijagnosticirane Alzheimerove
demencije najčešće je uzrokovano metaboličkim poremećajem uslijed
akutnog tjelesnog oboljenja ili nakon emocionalnoga šoka.
U takovoj situaciji bolesniku treba odmah ordinirati parenteralnu terapiju
– haloperidol u dozi od 5 do 10 mg. Po potrebi, do odlaska takovoga
bolesnika u bolnicu, daje se, također parenteralno, ampula diazepama.

Javljanje delirija nakon opće anestezije, što je također relativno često,

događa se obično u bolničkim uvjetima, kada konzilijarni psihijatar
ordinira terapiju.
15

U praksi se simptomi delirija češće javljaju postupno, a obitelj

oboljelog obično navodi mnestičke smetnje koje su se do tada pripisivale
staračkoj zaboravljivosti. Obitelj ih obično opisuje kao smetnje
zapamćivanja i ekforiranja svježih događanja, a akcentuira odlično
prisjećanje događanja iz davne prošlosti.

Kao što je već navedeno, najčešće se prvi simptomi počinju javljaju

noću, u početku sporadično, a vremenom sve učestalije i intenzivnije.
Često im prethodi poremećaj ciklusa budnost-spavanje. Uz nesnalaženje
u vremenu i prostoru, javlja se i psihomotorni nemir.
Bolesniku treba što prije ordinirati haloperidol u dnevnoj dozi od 5 do
15 mg., raspoređene u tri dnevne doze, sa naglaskom na večernjoj
terapiji.
Ako se radi o već prepoznatoj i dijagnosticiranoj Alzheimerovoj
demenciji, ukupna dnevna doza može se i povećati postupnim titriranjem.
Javljanje ekstrapiramidnih simptoma kod AD je veoma rijetko a razlog
je najčešće pogrešno postavljena dijagnoza ili predoziranost
haloperidolom.

Navečer, iza 22,00 sata (hipnotici u prosjeku djeluju do 6 sati.)

obavezno ordinirati hipnotik. Prednost treba dati hipnoticima relativno
kratkog poluvremena raspada, kao što je zolpidem, u dozi od 5 do 10
miligrama. Time se izbjegava jutarnje potenciranje smetnja ravnoteže,
često kod osoba starije životne dobi, a time se u bolesnika smanjuje i
rizik od padova. Nikako se ne preporučuje uobičajeno davanje
anksiolitika (benzodiazepina) umjesto hipnotika, što je vrlo raširena
pojava, a pogotovo ne kao osnovnu terapiju. Njihova primjena može biti
samo povremena, kao potporno terapijsko sredstvo, a prednost treba dati
parenteralnoj primjeni.

Početnu terapijsku dozu treba postupno titrirati dok se ne postigne

zadovoljavajuće psihičko stanje bolesnika. U slučaja izostanka
terapijskog odgovora i daljnjeg pogoršanja psihičkoga stanja, bolesnika
treba uputiti u psihijatrijsku bolnicu ili psihijatrijski odjel najbliže
bolnici.
 Ova brošura tiskana je zahvaljujući :

FARMACEUTSKOJ KUĆI LEK ZAGREB D.O.O.

Maksimirska 120, Zagreb

Pripremili :
Zdravko Pecotić – glavni urednik
Dražen Perkov

Stručni suradnik :
Tomislav Babić

Nakladnik :
HRVATSKA UDRUGA ZA ALZHEIMEROVU BOLEST
HIIM - Sš alata 12, 10000 Zagreb
Tel/fax : 01/459 6820
091/569 1660, 091/569 1663
e-mail: alzheimer@alzheimer.hr
www.alzheimer.hr
II. nadopunjeno izdanje
Naklada 3.000 primjeraka
Zagreb, 2007.