Εισαγωγή στις ιογενείς ηπατίτιδες.

Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ
ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΙΣ ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ.

ΙΩΑΝΝΗΣ ΣΠ. ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ

ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ
ΚΡΗΤΗΣ
2011

1
 Εισαγωγή στις ιογενείς ηπατίτιδες.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Η
πατίτιδα χαρακτηρίζεται η φλεγμονή του ήπατος, που μπορεί να είναι
ιογενούς, χημικής ή φαρμακευτικής αιτιολογίας. Η ιογενής ηπατίτιδα
αποτελεί συστηματική λοίμωξη που προκαλεί φλεγμονή του ήπατος. Επί
του παρόντος υπάρχουν 7
Ιογενής Ηπατίτιδα
αναγνωρίσιμοι τύποι ιογενούς

Λοιμώδης (“Infectious”) Εντερικά ηπατίτιδας: οι Α, Β, Γ, Δ, Ε, G και H. Οι

A E
μεταδιδόμενη 7 προαναφερθέντες ιοί προκαλούν
Ιογενής Ηπατίτιδα (Viral
hepatitis) NANB παρόμοια ασθένεια, αλλά έχουν
διαφορετικές αντιγονικές ιδιότητες.
Παρεντερικά
Ορού“Serum”
B D C μεταδιδόμενη Πριν από την ανακάλυψη του ιού της
ηπατίτιδας Α (HAV) και του ιού της
F, G, TTV
? άλλη ηπατίτιδας Β (HBV), το 1960 και το
1970, οι ηπατίτιδες ταξινομούνταν
βάσει επιδημιολογικών δεδομένων σε δύο ομάδες, τη «λοιμώδη» (infectious)
ηπατίτιδα και την «ηπατίτιδα του ορού» (serum hepatitis). Όταν πλέον
αναπτύχθηκαν οι διαγνωστικές δοκιμασίες για τις ηπατίτιδες Α και Β, τότε βρέθηκε
ότι ο HAV αποτελεί την κύρια αιτία της λοιμώδους ηπατίτιδας και ο HBV αποτελεί
την κύρια αιτία της ηπατίτιδας του ορού. Ο ιός της ηπατίτιδας D (HDV) είναι μια
ελαττωματική μορφή ιού, που απαιτεί την παρουσία του HBV προκειμένου να
αναπαραχθεί και ανακαλύφθηκε το 1977. Ωστόσο, οι ασθενείς με τυπικά σημεία και
συμπτώματα ιογενούς ηπατίτιδας, που δεν έχουν ορολογικούς δείκτες που να
υποδεικνύουν HAV, HBV ή HDV λοίμωξη, κατηγοριοποιήθηκαν με βάση
επιδημιολογικά χαρακτηριστικά, θεωρώντας ότι πάσχουν από παρεντερικά ή
εντερικά μεταδιδόμενη «μη A, μη B ηπατίτιδα» (NANB). Στη συνέχεια, δύο επιπλέον
ιοί ανακαλύφθηκαν: ο ιός της ηπατίτιδας C (HCV) και ο ιός της ηπατίτιδας Ε (HEV). Ο
HCV είναι η κύρια αιτία της παρεντερικά μεταδιδόμενης NANB και ο HEV αποτελεί
την κύρια αιτία της εντερικά μεταδιδόμενης ηπατίτιδας NANB. Επιπλέον, ορισμένοι
ασθενείς με τυπικά σημεία και συμπτώματα οξείας ιογενούς ηπατίτιδας δεν έχουν
ορολογικούς δείκτες που να αντιστοιχούν σε κανέναν από τους προαναφερθέντες
τύπους του ιού της ηπατίτιδας και μπορούν να ταξινομηθούν ως μη ABCDE
ηπατίτιδα. Πρόσφατα, 4 είδη ιών, που ονομάζονται ιός της ηπατίτιδας G (HGV), ιός
της ηπατίτιδας F (HFV), ιός μεταδιδόμενος με τις μεταγγίσεις (Transfusion Transmitted

2
 Εισαγωγή στις ιογενείς ηπατίτιδες.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Virus - TTV) και S.E.N-V (από τα αρχικά του ασθενούς, στον οποίο ταυτοποιήθηκε για

πρώτη φορά ο ιός), έχουν ανακαλυφθεί και θεωρούνται ότι αφορούν την ιογενή
ηπατίτιδα.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ιογενούς ηπατίτιδας χαρακτηρίζονται από ανορεξία,

ναυτία, κόπωση, διόγκωση του ήπατος και διαταραχές στη φυσιολογική λειτουργία
του ήπατος, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί ίκτερος. Μια
πιθανή υποκλινική λοίμωξη είναι συνηθισμένο φαινόμενο. Ως οξεία ιογενής
ηπατίτιδα ορίζεται η διάχυτη φλεγμονή του ήπατος που διαρκεί λιγότερο από 6
μήνες. Όταν η φλεγμονή διαρκεί πάνω από 6 μήνες αναφερόμαστε πλέον στην
κλινική οντότητα της χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας. Οι ηπατίτιδες Α και Ε
εμφανίζονται ως οξείες ηπατίτιδες, ενώ οι ηπατίτιδες Β, C και D δύνανται να
προδιαθέσουν για χρόνια ηπατίτιδα, η οποία σχετίζεται με την κίρρωση του ήπατος
και το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Η πορεία της οξείας ηπατίτιδας είναι περίπου 2-
4 μηνών γενικά.

Παρά τη διαθεσιμότητα των άκρως

Αναφερθείσες περιπτώσεις ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΩΝ
ΝΟΣΩΝ που προλαμβάνονται με τον εμβολιασμό,
στις ΗΝΩΜΕΝΕΣ ΠΟΛΙΤΕΙΕΣ, 2001 αποτελεσματικών εμβολίων και τις
Ηπατίτιδα A 10,609 συστάσεις που έχουν θεσπιστεί εδώ και
Ηπατίτιδα B 7,843
Κοκίτης 7,580
Ασθένειες προκαλούμενες 2,333
πολλά χρόνια, αναφέρθηκαν πάνω από
από μηνιγγιτιδόκοκκο
1,597
H. influenzae
266 13.000 κρούσματα ηπατίτιδας Α και
Παρωτίτιδα
116
Ιλαρά
περισσότερα από 8.000 κρούσματα
Source: NNDSS, CDC

ηπατίτιδας Β το έτος 2000 στις ΗΠΑ,

κάνοντας αυτές τις ασθένειες τις πιο συχνά
αναφερόμενες ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβολιασμό στις Ηνωμένες
Πολιτείες.

Άλλοι ιοί που σχετίζονται με την πρόκληση οξείας ηπατίτιδας (σε ποσοστό
μικρότερο του 1% των περιπτώσεων) είναι ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV), ο ιός
Epstein-Barr, ο ιός του απλού έρπητα, ο ιός της ανεμοβλογιάς - έρπητα ζωστήρα, ο
ιός της ιλαράς, ο ιός της ερυθράς (νεογέννητα) και ο ιός Coxsackie. Οξεία ηπατίτιδα
μπορεί να προκαλέσουν και μια σειρά εξωτικών ιών, όπως ο ιός του κίτρινου
πυρετού, ο ιός του αιμορραγικού πυρετού της Αργεντινής, ο ιός του αιμορραγικού

3
 Εισαγωγή στις ιογενείς ηπατίτιδες.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

πυρετού της Βολιβίας, ο ιός του πυρετού Lassa, ο ιός της κοιλάδας του Rift, ο
Marburg και ο Ebola.

Μια ανασκόπηση των ιών της ηπατίτιδας φαίνεται στον ακόλουθο πίνακα:

Παρακάτω, αξίζει να γίνει μια σύντομη αναφορά στα σημεία και συμπτώματα της
ηπατίτιδας καθώς και στην πορεία της οξείας ηπατικής νόσου. Αναλυτικότερα, τα
σημεία της οξείας ηπατίτιδας περιλαμβάνουν: ίκτερο (70-90%), ηπατομεγαλία (14-
69%), ευαισθησία στην ψηλάφηση του ήπατος (20-86%), εξάνθημα (40%),
σπληνομεγαλία (3-21%), πυρετός (1-8%), παθολογικές εξετάσεις ηπατικής
λειτουργίας (100%). Τα συμπτώματα της οξείας ηπατίτιδας είναι συνήθως:
αδιαθεσία (76-94%), ανορεξία (71-96%), σκούρα ούρα (65-94%), ναυτία (61-81%),
κοιλιακό άλγος (26-68%), ίκτερος σκληρού χιτώνα του ματιού (48%), έμετος (20-
37%). Λιγότερο συχνά συμπτώματα είναι: συμπτώματα από το αναπνευστικό,
πονοκέφαλος, πυρετός, μυϊκός πόνος, εξάνθημα, πόνος στις αρθρώσεις, φαγούρα.
Αρκετά συνηθισμένη είναι επίσης και η ασυμπτωματική ηπατίτιδα.

Η πορεία νόσου της οξείας ηπατίτιδας μπορεί να χωριστεί σε τρία στάδια, το

προϊκτερικό ή πρόδρομο στάδιο, το ικτερικό στάδιο και το στάδιο της ανάρρωσης.

4
 Εισαγωγή στις ιογενείς ηπατίτιδες.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Το προϊκτερικό ή πρόδρομο στάδιο διαρκεί 3 με 9 ημέρες. Στην κλασική του μορφή,

ξεκινάει με μια αιφνίδια έναρξη γριππώδους συνδρομής, που συνοδεύεται από
πυρετό, πονοκέφαλο, αίσθημα κακουχίας, μυϊκούς πόνους, ανορεξία, ναυτία,
εμετό, διάταση της κοιλίας, πόνο στο δεξί υποχόνδριο και το επιγάστριο,
σκουρόχρωμα ούρα, άχρωμα κόπρανα, παροδικό κνησμό. Κατά την κλινική εξέταση
εντοπίζεται πυρετός με σχετική βραδυκαρδία, ευαισθησία και διόγκωση του
ήπατος.

Το ικτερικό στάδιο διαρκεί 2-4 εβδομάδες. Παρατηρείται επίταση του ίκτερου με

ελάττωση του πυρετού και βελτίωση της γενικής κατάστασης. Η ανορεξία, η ναυτία
και ο έμετο τείνουν να μειωθούν ή να εξαφανιστούν. Τα ούρα είναι σκούρου καφέ
χρώματος και αφρώδη. Τα κόπρανα έχουν το χρώμα του πηλού, είναι ογκώδη και
λιπαρά. Κατά τη φυσική εξέταση το ήπαρ είναι μαλακό, ευαίσθητο στην ψηλάφηση
και διογκωμένο, ενώ ο σπλήνας διογκώνεται στο 20% των περιπτώσεων.
Παρατηρείται γενικευμένη λαμφαδενοπάθεια στο 10% με διογκωμένους
λεμφαδένες στο οπίσθιο τραχηλικό τρίγωνο.

Στο στάδιο της ανάρρωσης τα σημεία και τα συμπτώματα σταδιακά εξαφανίζονται.

Ο ίκτερος μπορεί να διαρκέσει λόγω της έκκρισης χολής και της εναπόθεσης της στο
ελαστικό ιστό. Η πλήρης ανάρρωση του ήπατος μπορεί να διαρκέσει έως και 6
μήνες.

Ο εργαστηριακός έλεγχος στην οξεία ηπατίτιδα περιλαμβάνει εν συντομία τις

παρακάτω εξετάσεις: αυξημένη χολερυθρίνη ορού, ολική, άμεση και έμμεση,
αυξημένες τρανσαμινάσες ALT και AST (από 500 - 2000 IU/L με την ALT > της AST,
αυξημένη αλκαλική φωσφατάση, 5'νουκλεοτιδάση και γGT. Στη γενική αίματος
παρατηρείται λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση και αυξημένη ΤΚΕ. Στα ούρα
παρατηρείται πρόωρη εμφάνιση της χολερυθρίνης. Τα χολικά άλατα σχηματίζουν
κοκκώδεις κυλίνδρους και προκαλούν αφρώδη ούρα ενώ η δοκιμασία Hay1 είναι
θετική. Τα κόπρανα είναι ανοιχτόχρωμα – αργιλόχρωμα, με στεατόρροια και
μειωμένο ουροχολινογόνο κοπράνων (stercobilinogen).
1
Μια δοκιμασία για τα χολικά άλατα. Τα χολικά άλατα ελαττώνουν την επιφανειακή τάση του νερού
και ως εκ τούτου μια ελαφρά σκόνη, που δημιουργείται από τα άλατα θείου, δεν επιπλέει σε ένα
διάλυμα που περιέχει υψηλή συγκέντρωση χολικών αλάτων.

5
 Εισαγωγή στις ιογενείς ηπατίτιδες.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Ο ειδικός εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει τις ορολογικές δοκιμασίες

αντιγόνων αντισωμάτων. Αντίσωμα (ανοσοσφαιρίνη, Ig, Anti-), ονομάζεται μια
πρωτεΐνη του αίματος που παράγεται σε απάντηση σε ξένες πρωτεΐνες ή
πολυσακχαρίτες. Μερικές φορές τα αντισώματα παρέχουν προστασία από τη
μόλυνση. Οι ανοσοσφαιρίνες IgM υποδηλώνουν οξεία λοίμωξη, ενώ οι IgG
εμφανίζονται λίγο μετά τις IgM και μπορεί να παραμείνουν εφόρου ζωής. Οι ολικές
ανοσοσφαιρίνες περιλαμβάνουν το σύνολο των IgM και IgG. Παραδείγματα : anti-
HAV, anti-HBsAg. Αντιγόνα (Ag) καλούνται οι ουσίες που διεγείρουν την παραγωγή
ενός αντισώματος. Συνήθως είναι συστατικά των πρωτεϊνών του μολυσματικού
παράγοντα. Παραδείγματα: HBsAg, HAV. Στην ηπατίτιδα Α παρατηρούνται
αυξημένα IgM αντισώματα έναντι του HAV σε οξεία λοίμωξη και αυξημένα IgG
αντισώματα κατόπιν προηγηθείσας λοίμωξης ή εμβολιασμού). Στην ηπατίτιδα C
παρατηρούνται αυξημένα αντισώματα έναντι του HCV τόσο κατά τη διάρκεια όσο
και μετά τη μόλυνση. Το HCV-RNA είναι αυξημένο κατά τη διάρκεια της λοίμωξης
και ανιχνεύσιμο πριν από την εμφάνιση της θετικότητας σε αντισώματα έναντι του
HCV. Στην ηπατίτιδα B, η αύξηση του αντιγόνου επιφανείας του HBV υποδηλώνει
ενεργό λοίμωξη, η αύξηση του αντισώματος έναντι του αντιγόνου επιφανείας
υποδηλώνει παρελθούσα λοίμωξη από HBV ή προηγούμενο εμβολιασμό, η αύξηση
του αντισώματος core IgM υποδηλώνει ενεργό νόσο, η αύξηση του αντισώματος
core IgG υποδηλώνει τρέχουσα νόσο ή προηγούμενη λοίμωξη, το αυξημένο HBV-
DNA υποδηλώνει ενεργό λοίμωξη από HBV, ενώ το αντιγόνο και αντίσωμα e
αποτελούν δείκτες παρουσίας του ιού και υποδηλώνουν πιθανή μολυσματικότητα).

Παρακάτω φαίνεται ένας αλγόριθμος διερεύνησης της ιογενούς ηπατίτιδας:

6
 Εισαγωγή στις ιογενείς ηπατίτιδες.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Η ιογενής ηπατίτιδα μπορεί να έχει ως έκβαση την πλήρη ανάρρωση ή να εμφανίσει

σημαντικές επιπλοκές. Πλήρης ανάρρωση προκύπτει στις περισσότερες περιπτώσεις
λοίμωξης από ΗΑV και HEV. Είναι λιγότερο συχνή στους ιούς HBV - HDV και σε λίγες
περιπτώσεις της λοίμωξης από HCV. Η επανεμφάνιση της νόσου είναι
χαρακτηριστικό του ιού HCV και λιγότερο συχνή στις ηπατίτιδες από HΒV-HDV.
Χαρακτηρίζεται από την επανεμφάνιση των συμπτωμάτων και σημείων της νόσου
καθώς και των αντίστοιχων βιοχημικών διαταραχών (χολερυθρίνη και ένζυμα). Η
κεραυνοβόλος ηπατίτιδα
(fulminant hepatitis)
οδηγεί συνήθως σε οξεία Εξωηπατικές εκδηλώσεις που μπορεί να
ηπατική ανεπάρκεια. συνοδεύουν μια πιθανή ηπατίτιδα
Clinical condition Associated comments
Χαρακτηρίζεται από οξεία virus

ηπατική νέκρωση (οξεία Polyarteitis nodosea HBV 60 % have HBV

κίτρινη ατροφία). Μετά Glomeronephritis HCV & HBV Mainly mesengioproliferative –result in CRF

Porphyria cutnea tarda HCV Blistering lesion on back of hands

την τυπική έναρξη
Cryoglobulinemia HCV Type 2 (mixed – essential)
ακολουθεί έντονος Sjogren syndrom HCV Virus isolated from salivary tissue

ίκτερος, έμετος, Lichen planus HCV 60 % have HCV

Others associated with HCV Studies involve small number of patients

εγκεφαλοπάθεια και Erythema nodusm – erythema multiforme Impotance need evaluation
Polymyosistis – hachimoto’s thyroiditis
κώμα. Ο ασθενής Diabetes mellitus – bahcet’s syndrome
Down syndrome – Aplastic anemia
πεθαίνει συνήθως μέσα
σε 10 ημέρες. Άλλη

7
 Εισαγωγή στις ιογενείς ηπατίτιδες.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

επιπλοκή μπορεί να είναι η παρατεταμένη χολόσταση με χολοστατικό ίκτερο και το

λεγόμενο σύνδρομο Watson. Μετά από 3 εβδομάδες με ίκτερο, η κατάσταση
βελτιώνεται, αλλά ο ίκτερο επιτείνεται και ο ασθενής αρχίζει να έχει φαγούρα. Αυτό
οφείλεται στην ενδοηπατική απόφραξη των χοληφόρων από τη φλεγμονή. Ο
ίκτερος διατηρηθεί έως και 6 μήνες και στη συνέχεια έρχεται η ανάρρωση.
Χαρακτηριστική επιπλοκή είναι το σύνδρομο που έπεται της ηπατίτιδας (post
hepatitis syndrome), με χαρακτηριστικά το άγχος, την κόπωση, την ανορεξία,
δυσφορία στην δεξιά άνω κοιλία. Το διατεταμένο ήπαρ προκαλεί ανύψωση του
δεξιού ημιδιαφράγματος στην ακτινογραφία θώρακος, ενώ οι δοκιμασίες
λειτουργικότητας του ήπατος και η βιοψία ήπατος είναι φυσιολογικά.

Χαρακτηριστική επιπλοκή της οξείας ηπατίτιδας είναι η χρόνια ιογενής ηπατίτιδα.

Περίπου το 90-95% των περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας Β σε νεογνά, στο 5% των
περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας Β σε ενήλικες και το 85% των περιπτώσεων οξείας
ηπατίτιδας C παρουσιάζουν ιστολογική εξέλιξη σε χρόνια ηπατίτιδα. Η χρόνια
ηπατίτιδα αποτελεί πιθανή εξέλιξη της οξείας ηπατίτιδας από HCV, HBV, HDV και
όχι των HAV και HEV. Πιθανά επακόλουθα αυτής της χρονιότητας είναι η χρόνια
ενεργός ηπατίτιδα, η χρόνια εμμένουσα ηπατίτιδα, η ηπατική κίρρωση και το
ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι ο 5ος πιο κοινός
καρκίνος στους άνδρες και η όγδοη πιο κοινή μορφή καρκίνου στις γυναίκες
παγκοσμίως. Ο δείκτης συχνότητας ισούται με το ποσοστό θανάτου. Είναι κοινό
καρκίνωμα στις χώρες της Ασίας, λόγω των αυξημένων παιδικών λοιμώξεων με
ηπατίτιδα Β. Εμφανίζεται πιο συχνά στους άνδρες παρά στις γυναίκες. Στις ΗΠΑ το
74% των περιστατικών αντιστοιχεί στους άνδρες, Στις χώρες υψηλού κινδύνου η
αναλογία ανδρών – γυναικών προσεγγίζει το 8:1. Η συχνότητα εμφάνισης
ηπατοκυτταρικού καρκινώματος ανά τον κόσμο ποικίλλει ανάλογα με τον
επιπολασμό της ηπατίτιδας Β και C. Περιοχές όπως η Ασία και η υποσαχάρια
Αφρική, με υψηλά ποσοστά σε λοιμώδη ηπατίτιδα, έχουν επίπτωση της τάξης των
120 περιπτώσεων ανά 100.000 άτομα.