GLAVA POOBLAŠČENEGA SERVISA - (Podatki o servisu)

POTRDILO O VGRADNJI št.: (številka servisa / zaporedna številka potrdila)

Potrjujemo, da je bila na našem pooblaščenem servisu na vozilo

Podatki o vozilu
Znamka
Komercialna oznaka
Tip in izvedenka
Identifikacijska VIN št.
Registrska številka

vgrajena naslednja za ta tip (varianto oz. izvedenko) vozila odobrena naprava

oz. del

Podatki o vgrajeni napravi oz. delu

Vrsta naprave
Proizvajalec
Oznaka in tip naprave
Oznaka homologacije oz. odobritve
Karakteristični podatki

Kontaktna oseba:
E-mail:
Datum vgradnje:

Potrjujemo, da smo pooblaščeni in strokovno usposobljeni servis za

vzdrževanje, popravilo in predelavo vozil znamke ……………. . Vsi posegi pri
navedeni predelavi vozila so bili izvedeni strokovno in po tovarniških navodilih
oziroma po navodilih za vgradnjo navedenih odobrenih delov. Na vozilo so bili
vgrajeni le originalni odobreni in zgoraj navedeni deli. Drugih predelav in
podobnih posegov na vozilu nismo izvedli.

Ime in priimek ter podpis odgovorne osebe:

Žig

Priloga (obvezno):
- kopija homologacijskega dokumenta oz. dokumenta o odobritvi vgrajenega dela oz.
naprave

RTI-RKP TEHNIČNO POROČILO O VGRADNJI OBR RTI-795/1

Internet: http://www.rti.si za posamično odobritev predelave vozila