ASAD/03/01

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

NO. RUJUKAN PERMOHONAN
KOLEJ POLY-TECH MARA

Maklumat tentang kursus di KPTM saya dapati daripada sumber

berikut :
Bahagian Perkhidmatan Akademik & Kemasukan Akhbar Radio TV
Kolej Poly-Tech MARA
Jalan 6/91 Taman Shamelin Perkasa Pendaftaran Pameran Taklimat
56100 Cheras, Kuala Lumpur Terbuka Pendidikan KPTM
Tel : 03 – 9281 9700 / 9285 6033
Fax : 03-9281 0475 Kaunselor Saudara / Lain-lain
Laman web : http://www.kptm.edu.my Sekolah Sahabat

ARAHAN KEPADA PEMOHON

Pemohon dikehendaki mengisi borang dengan lengkap dan di hantar ke alamat yang tertera di atas.

SEKSYEN A : MAKLUMAT PERIBADI

Nama pemohon

No Kad Pengenalan Password

Bumiputera Ya Tidak Tarikh lahir Tempat lahir

Alamat

Bandar Poskod Negeri

Warganegara No telefon (R) No telefon bimbit

Keturunan Agama e-mail

Jantina : Lelaki Perempuan

SEKSYEN B : MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA

i. BAPA

Nama bapa No K.P

Alamat Bandar

Poskod Negeri No telefon

Keturunan Warganegara Pendapatan sebulan

ii. IBU

Nama ibu No K.P

Keturunan Warganegara Pendapatan sebulan

SEKSYEN C: MAKLUMAT AKADEMIK

Nama sekolah / IPTA / IPTS : Program di IPTA / IPTS

Negeri sekolah / IPTA / IPTS CGPA/ Tahun bergraduat

1. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN

SPM STPM LAIN-LAIN

Matapelajaran Gred Matapelajaran Gred Matapelajaran Gred UJIAN GRED

Bahasa Melayu MUET

Bahasa Inggeris IELTS

Matematik TOEFL

Sains

2. KELAYAKAN LAIN

Keputusan Tahun Tamat Sebab Tamat /

Nama Kursus Institusi Pengajian
Terakhir / Berhenti Berhenti

SEKSYEN D : MAKLUMAT PILIHAN KURSUS (Sila rujuk Syarat Kelayakan Akademik semasa mengisi seksyen ini)

Pilihan Kod Kursus Nama Kursus Kolej Pilihan

Pilihan 2
mengikut
keutamaan 3

SEKSYEN E : PERAKUAN PEMOHON

“Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan didalam borang ini adalah benar dan saya bersetuju sekiranya maklumat ini palsu, KPTM berhak
menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran atau menamatkan pengajian saya di Kolej Poly-Tech MARA pada bila-bila masa.”

Tandatangan pemohon : ___________________________ Tarikh : ______________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (MAKLUMAT TAWARAN KURSUS)

Kod kursus Nama kursus

Data Dimasukkan
Tandatangan Tarikh
oleh :

Disemak dan
Tandatangan Tarikh
diproses oleh :

Tarikh Pindaan : 01 November 2010