Enterprise Banking

CIMB Bank Berhad (13491-P) CIMB Islamic Bank Berhad (671380-H)

Small and Micro Businesses Application Form For Facilities / Borang Permohonan
Kemudahan Pembiayaan Perusahaan Kecil dan Mikro
PART I / BAHAGIAN I – ABOUT YOUR BUSINESS ENTITY / BERKENAAN ENTITI PERNIAGAAN ANDA
1. Registered name / Nama pendaftaran :

2. Certificate of incorporation no/Business registration no (Old/New) / No. sijil penubuhan/No pendaftaran

perniagaan(Lama/Baru) :

3. Registered address / Alamat berdaftar :

4. Business commencement date / Tarikh mula perniagaan :

5. Business address / Alamat perniagaan : 6. Telephone number / Nombor telefon :

Office / Pejabat

Handphone / Bimbit

Fax / Faks

7. Email / Emel :
8. Current business premises / Premis perniagaan sekarang :
Free from encumbraces / Pegangan bebas Mortgaged / Dicagar
Rented / Disewa Own by related party / Dimiliki oleh pihak berkaitan
9. Type of entity / Jenis entiti :

Sole-Proprietor / Pemilik tunggal Partnership / Perkongsian

Private limited company / Syarikat terhad persendirian

Others (pls specify) / Lain-lain (sila nyatakan) :

10. Nature of business / Jenis perniagaan:

11. Brief history and background of business operation / Sejarah ringkas dan latar belakang operasi perniagaan :

12. Related to listed company in Bursa / Berkaitan dengan syarikat disenaraikan di Bursa ?

Yes / Ya No / Tidak

13. No of employee(s) / Bilangan pekerja :

1
PART II / BAHAGIAN II – FINANCING FACILITIES REQUIRED / KEMUDAHAN KEWANGAN DIPERLUKAN
Purpose of facility / Tujuan kemudahan :

Amount of GBLI/GBFT/legal fees/ Tenure /

Type of facility/product / Financing amount / Amaun valuation fees / Amaun Tempoh
Jenis kemudahan/produk pembiayaan (RM) GBLI/GBFT/yuran guaman/yuran (Years /
penilaian hartanah (RM) Tahun)

PART III / BAHAGIAN III – PARTICULARS OF SECURITY OFFERED / BUTIR-BUTIR CAGARAN YANG
DITAWARKAN (If more than one security offered, please attach additional pages / Jika lebih dari satu cagaran,
sila sertakan lampiran tambahan)
Property no. / No. hartanah
1. Type of property / Jenis hartanah : 2. Property description / Deskripsi hartanah:
Residential / Kediaman
Commercial / Komersil
Industrial / Industri
Land / Tanah

3. Source of property and details of ownership / Sumber dan butir-butir pemilikan :

( i ) Purchase from / Pembelian daripada :-
Percentage completed /
Developer / Pemaju
Peratus siap bina
Vendor / Penjual Name / Nama NRIC No./ KP
( ii ) Refinance from / Pembiayaan semula
(pls state Bank's name / sila nyatakan nama Bank)

Amount owing / Financing Balance /

Amaun terhutang / Baki Pembiayaan :
RM

( iii ) Unencumbered / Bebas

( iv ) Others, pls specify / Lain-lain, sila nyatakan :

4. Valued by (Indicate date of valuation) / Dinilai oleh (Nyatakan tarikh penilaian) :

2
PART IV / BAHAGIAN IV – OTHER SUPPORTING SECURITIES / LAIN-LAIN SEKURITI

Fixed Deposit / General Investment Account-i / FRIA-i /

Amount / Amaun : RM
Simpanan Tetap / Akaun Pelaburan Am-i / APPT-i

Name of account holder /

Nama Pemegang Akaun

Debenture over assets of / Debentur atas harta

Corporate guarantee of / Jaminan syarikat

Others, pls specify / Lain-lain, sila nyatakan :

PART V / BAHAGIAN V – PARTICULARS OF ACCOUNTS MAINTAINED WITH OTHER BANKS AND/OR

FINANCIAL INSTITUTIONS / BUTIR-BUTIR AKAUN DENGAN BANK/INSTITUSI-INSTITUSI KEWANGAN YANG
LAIN
Banking
Name and address of bank/financial
Type of account / Jenis Account No / No relationship since /
institution / Nama dan alamat
akaun Akaun Hubungan bank
bank/institusi kewangan
sejak

PART VI / BAHAGIAN VI – PARTICULARS OF EXISTING FINANCING/CREDIT FACILITIES(CONTINGENT

LIABILITIES) WITH OTHER BANKS AND/OR FINANCIAL INSTITUTIONS / BUTIR-BUTIR
PEMBIAYAAN/KEMUDAHAN KREDIT(LIABILITI KONTINGEN) DENGAN BANK/INSTITUSI-INSTITUSI
KEWANGAN LAIN
Repayment /
Outstanding payment
Name and address of
Type of balance(RM)as at / terms /
bank/financial institution / Amount / Security /
facility / Jenis Baki(RM) pada Terma
Nama dan alamat Amaun (RM) Cagaran
kemudahan pembayaran
bank/institusi kewangan
semula /
pembayaran

3
PART VII / BAHAGIAN VII – DECLARATION/DISCLOSURE /PENGAKUAN/PENDEDAHAN
1. I/We declare that the above information is true, correct and complete / Saya/Kami mengaku bahawa maklumat
yang diberi adalah benar dan lengkap.

2. I/We have not committed any act of bankruptcy and/or been adjudged a bankrupt. To the best of our knowledge
and belief having made all reasonable enquiries, no liquidation, dissolution proceedings, order or resolution for
winding up (whether voluntary or otherwise) have been commenced, made, proposed or threatened against us or are
intended or anticipated by us. / Saya/Kami tidak pernah melakukan perkara membawa kepada kebankrapan/atau
dihukum bankrap. Sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami selepas membuat siasatan yang munasabah,
tiada prosiding likuidasi atau pembubaran, perintah atau resolusi untuk penggulungan (sama ada secara sukarela
atau sebaliknya) telah dimulakan, dibuat, dicadangkan atau dibawa terhadap kami atau yang telah dijangka oleh
kami. .

3. I/We shall comply with the Bank’s requirements in respect of my/our loan/financing application and understand
that the Bank’s offer of the loan/financing shall be subject to the Bank performing any necessary verification. The
Bank refers to CIMB Bank Berhad or CIMB Islamic Bank Berhad (as the case may be), being the licensed
financial institution offering the loan/financing product(s) referred to in this application form / Saya/Kami akan
mematuhi semua kehendak Bank berkenaan permohonan pinjaman/pembiayaan saya/kami dan memahami
bahawa tawaran Bank bagi pinjaman/pembiayaan ini adalah tertakluk kepada pihak Bank untuk membuat mana-
mana pengesahan yang perlu. Bank merujuk kepada CIMB Bank Berhad atau CIMB Islamic Bank Berhad (mana
yang berkemungkinan)), sebagai institusi kewangan berlesen yang menawarkan produk pinjaman/pembiayaan
seperti yang dinyatakan dalam borang permohonan ini.

4. I/We confirm that the Bank is authorised to verify and/or make any checks and/or obtain any information and/or
confirmation, with or from any credit reference agencies, including but not limited to CCRIS, FIS and/or any other
agencies and/or from any financial institution, on me/us and/or any other person, individual and/or entity as the
Bank may deem fit, for any purposes which the Bank deems fit / Saya/Kami mengesahkan bahawa pihak Bank
dibenarkan untuk menentusahkan dan/atau melakukan pemeriksaan dan/atau mendapatkan mana-mana
informasi dan/atau pengesahan, dengan atau daripada mana-mana agensi rujukan kredit, termasuk tapi tidak
terhad kepada CCRIS, FIS dan/atau agensi dan/atau daripada mana-mana institusi kewangan, ke atas saya/kami
dan/atau orang lain, individu dan/atau entiti yang dianggap wajar oleh pihak Bank, untuk sebarang tujuan yang
pihak Bank fikirkankan sesuai .

5. I/we hereby agree and authorise the Bank to disclose to any person(s) in or outside Malaysia including but not
limited to companies within the group of the Bank as well as companies within the group of CIMB Group Holdings
Berhad, the Bank's ultimate holding company ("Group Companies") whether such Group Companies are residing,
situated, carrying on business, incorporated or constituted within or outside Malaysia any information about or
with regard to me/us, my/our affairs and/or banking accounts for such purposes as the Bank deems fit or
appropriate. Disclosure to Group Companies which are involved in the promotion, sale, delivery and distribution of
financial products and services shall be for facilitating the operations, businesses, cross-selling and other
purposes of the Bank and or the Group Companies. Notwithstanding the generality of the foregoing, the Bank
acknowledges that (i) it shall not disclose my/our information to the Group Companies which are residing,
situated, carrying on business, incorporated or constituted within Malaysia for purposes of cross-selling if such
disclosure is objected to by me/us; (ii) it shall only disclose my/our information (excluding information relating to
my/our affairs or account) to third parties, including Group Companies which are residing, situated, carrying on
business, incorporated or constituted outside Malaysia, for strategic alliances, marketing and promotional
purposes, if I/we have expressly consented to such disclosure / Saya/Kami bersetuju dan memberi kuasa kepada
pihak Bank untuk mendedahkan sebarang maklumat yang berkaitan atau mengenai saya/kami, urusan saya/kami
dan/atau akaun perbankan kepada sesiapa yang berada di dalam atau di luar Malaysia termasuk tetapi tidak
terhad kepada syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank dan syarikat-syarikat dalam kumpulan CIMB Group
Holdings Berhad, syarikat pemegangan utama Bank (“Syarikat-Syarikat Kumpulan”) sama ada Syarikat-Syarikat
Kumpulan tersebut terletak, ditempatkan, menjalankan perniagaan, ditubuhkan atau diperbadankan di dalam atau
di luar Malaysia untuk sebarang tujuan yang dianggap sejajar atau sesuai oleh pihak Bank. Pendedahan
maklumat kepada Syarikat-Syarikat Kumpulan untuk tujuan promosi, penjualan, penghantaran dan pengedaran
produk dan perkhidmatan kewangan hanyalah untuk memudahkan operasi, perniagaan, penjualan silang serta
pelbagai tujuan untuk pihak Bank dan/atau Syarikat-Syarikat Kumpulan. Meskipun telah disebut secara umum
sebelum ini, pihak Bank mengakui bahawa (i) ia tidak akan mendedahkan maklumat saya/kami kepada Syarikat-
Syarikat Kumpulan yang terletak, ditempatkan, menjalankan perniagaan, ditubuhkan atau diperbadankan di
dalam Malaysia untuk tujuan penjualan silang sekiranya pendedahan tersebut mendapat bantahan saya/kami; (ii)
ia hanya akan mendedahkan maklumat saya/kami (kecuali maklumat yang berkaitan dengan urusan atau akaun
saya/kami) kepada pihak ketiga, termasuk Syarikat-Syarikat Kumpulan yang terletak, ditempatkan, menjalankan
perniagaan, ditubuhkan atau diperbadankan di luar Malaysia, untuk tujuan pemasaran, promosi dan hubungan
strategik, sekiranya pendedahan tersebut telah mendapat persetujuan saya/kami secara khusus.

6. This Application remains the property of the Bank, regardless of whether the loan/ financing is made and I/We
understand that the Bank may in its sole discretion reject this Application without having to provide any reasons /
Borang Permohonan ini akan terus menjadi hakmilik Bank sama ada pinjaman/ pembiayaan ini diluluskan dan
saya/kami memahami bahawa pihak Bank mengikut budi bicaranya berhak untuk menolak Permohonan ini tanpa
perlu menyatakan sebarang sebab.

4
7. In connection with Bank Negara Guidelines on Credit Transactions and Exposures with Connected Parties, I/We
…………………………. (Name of Applicant Company/Firm/Partnership) comprising of directors/partners etc as
per name list and I/C nos. attached hereby declare as follows:- / Berhubung dengan Garis Panduan Bank
Negara Malaysia bagi Urus Niaga dan Pendedahan Kredit dengan Pihak Berkaitan, saya/kami (nama
Syarikat/Firma/Perkongsian yang memohon) yang terdiri daripada pengarah/ pekongsi dan lain lain seperti
dalam senarai nama dan nombor Kad Pengenalan yang dikembarkan, dengan ini berikrar dan menyatakan
seperti berikut:-

1
a. I/We* am/are / am not/are not a connected party of the CIMB Group / Saya/Kami adalah / bukan pihak
yang berkaitan dengan Kumpulan CIMB
b. I/We am/are connected to the CIMB Group as follows:- / Saya/Kami adalah berkaitan dengan Kumpulan
CIMB seperti berikut:-

Please tick ( √ )
where appropriate
/ Sila tanda ( √ )
jika berkenaan

(i) I/We am/are a controlling shareholder of the CIMB Group and I/we control the
same in the following manner: / Saya/Kami adalah pemegang saham yang
mengawal Kumpulan CIMB dan saya/kami mengawalnya dalam cara yang
berikut :
(a) I/we control more than 50% of the voting rights / saya/kami mengawal
lebih daripada 50% hak undian;

(b) I/we hold more than 50% of the issued share capital whether directly or
indirectly (excluding preference shares) / saya/kami memegang lebih
daripada 50% modal syer keluaran samada secara langsung atau tidak
langsung. (kecuali syer keutamaan);
(c) I/we control the composition of the board of directors / saya/kami
mengawal komposisi lembaga pengarah;

(d) I/we have the power to appoint and/or remove all or a majority of the
board of directors / saya/kami mempunyai kuasa melantik dan/atau
menyingkirkan semua atau majoriti lembaga pengarah;

(e) I/we control the controlling shareholder of the CIMB Group; or / saya/kami
mengawal pemegang saham yang mengawal Kumpulan CIMB; atau

(f) the director of the CIMB Group is accustomed to act in accordance with
my/our directions / pengarah Kumpulan CIMB lazim bertindak menurut
arahan saya/kami.

(ii) I/We control or am/are controlled by a director2, controlling shareholder,

3 4 5
executive officer or officer (including their close relatives ) of the CIMB Group
(‘the Connected Persons ‘) / Saya/Kami mengawal atau adalah dikawal oleh
pengarah, pemegang saham yang mengawal, pegawai eksekutif, atau pegawai
(termasuk saudara mara terdekat mereka) Kumpulan CIMB (Pihak Berkaitan).

(iii) The Connected Persons or any one of them is interested or connected to me/us
as a director, partner, executive officer, agent or guarantor and I/we do/do not
[please delete accordingly] have subsidiary (ies) or company(ies) which is or are
controlled by me/us. Names of my/our subsidiary(ies) or company(ies) which is
or are controlled by me/us are as follows : [please complete where applicable /
Pihak Berkaitan atau mana-mana daripada mereka mempunyai kepentingan
atau adalah berkaitan dengan saya/kami sebagai pengarah, pekongsi, pegawai
eksekutif, ejen atau penjamin dan saya/kami mempunyai/tidak mempunyai (sila
potong sewajarnya) anak syarikat atau syarikat yang di kawal oleh saya/kami.
Nama anak syarikat atau syarikat yang dikawal oleh saya/kami adalah seperti
berikut (sila lengkapkan yang mana berkenaan).

5
 (iv) I/We am/are a guarantor for any one of the Connected Persons / Saya/Kami
adalah penjamin untuk mana-mana daripada Pihak Berkaitan.

(v) I/We am/are controlled by or we are a subsidiary of the CIMB Group/ Saya/Kami
adalah dikawal oleh atau kami adalah anak syarikat Kumpulan CIMB.

c. [To be completed by the applicant Company/ Firm /Partnership only where applicable / Untuk dilengkapkan
oleh Syarikat / Firma / Perkongsian Pemohon yang mana berkenaan ]
………….……………………………………… being director(s)/ partner(s)/ sole proprietor of the applicant
5
Company/Partnership/ Firm (above person(s)) do have close relatives who is/are a staff of the CIMB
Group (particulars of which are as follows : ) / ……………….………….. adalah pengarah / pekongsi /
pemilik tunggal Syarikat / Perkongsian / Firma yang memohon (orang di atas) mempunyai saudara mara
terdekat yang merupakan kakitangan Kumpulan CIMB (yang butirannya adalah seperti berikut : )

Name and NRIC No/Passport No of the staff in the CIMB Nature of Relationship of the staff
Group persons(s) / Nama dan No. K.P / No. Paspot with the above / Hubungan
kakitangan Kumpulan CIMB kakitangan dengan orang diatas
1

2
3

Attachment : List of names of Directors/Partners/Proprietors and respective NRIC/Passport Nos /

Lampiran : Senarai nama Pengarah / Pekongsi / Pemilik dan No. K.P. / Paspot masing-masing :

Designation i.e. NRIC /Passport No / No

Director, Partner or kad pengenalan/Paspot
Proprietor /
Full name / Nama penuh Jawatan iaitu
Pengarah,
Pekongsi atau
Pemilik
1

3
4
5

1
CIMB Group means CIMB Bank Berhad or CIMB Islamic Bank Berhad or CIMB Investment Bank Berhad or other
subsidiaries or companies controlled by the aforesaid respective banking institutions / Kumpulan CIMB
bermaksud CIMB Bank Berhad atau CIMB Islamic Bank Berhad atau CIMB Investment Bank Berhad atau lain -
lain anak syarikat atau syarikat yang dikawal oleh institusi bank berkenaan yang tersebut dahulu.
2
Director means director of the CIMB Group whether as an executive director or otherwise, and whether or not
receiving compensation, and his close relatives. This includes alternate directors where permitted by the CIMB
Group / Pengarah bermaksud Pengarah Kumpulan CIMB samada sebagai Pengarah eksekutif atau dalam hal
lain, dan samada atau tidak menerima pampasan, dan termasuk saudara maranya terdekat. Ini meliputi pengarah
silih ganti yang mana dibenarkan oleh Kumpulan CIMB
3
An executive officer is defined as a person who is member of management having authority and responsibility for
planning, directing and/or controlling the activities of the CIMB Group (other than in the capacity as a director),
whether or not the officer has an official title, or is entitled to salary or other compensation. Example of such
officers include, but are not limited to, the chief executive officer, chief operating officer or member of business
and policy-making committees / Pengawai eksekutif ditakrifkan sebagai seorang yang merupakan ahli
pengurusan yang mempunyai kuasa dan tanggungjawab untuk merancang, mengarah dan / atau mengawal
kegiatan Kumpulan CIMB (selain daripada kapasitinya sebagai pengarah) samada atau tidak pegawai tersebut
mempunyai gelaran rasmi, atau berhak menerima gaji atau pampasan yang lain. Contoh pegawai tersebut
termasuk, tetapi tidak terhad kepada, ketua pegawai eksekutif, ketua pegawai operasi atau ahli jawatankuasa
perniagaan dan perumusan polisi.
4
Officer is defined as a person who is responsible for or has the authority to appraise and/or approve credit
transactions or review the status of existing credit transactions, either as a member of a committee (e.g. Credit or
Investment Committee) or individually, and his close relatives / Pegawai ditakrifkan sebagai seorang yang
6
 bertanggungjawab untuk atau mempunyai kuasa mentaksir dan / atau melulus transaksi kredit atau mengkaji
semula status transaksi kredit yang wujud, samada sebagai ahli jawatankuasa (sebagai contoh Jawatankuasa
Kredit atau Pelaburan) atau secara individu, dan termasuk saudara maranya yang terdekat.
5
Close relative means those family members who may be expected to influence or be influenced by that individual,
as well as dependents of the individual. This includes the individual’s : (i) spouse and dependents of the spouse;
(ii) child (including step children and adopted children) and spouse of the child; (iii) parent; and (iv) brother or
sister and their spouses / Saudara mara terdekat bermaksud ahli-ahli keluarga yang mungkin dijangka
mempengaruhi atau dipengaruhi oleh individu itu, dan juga orang tanggungan individu itu. Ini termasuk (i) suami /
isteri dan orang tanggungan suami / isteri; (ii) anak (termasuk anak tiri dan anak angkat) dan suami / isteri anak;
(iii) ibu bapa; dan (iv) adik lelaki atau abang atau adik perempuan atau kakak dan suami / isteri mereka, individu
itu .
PART VIII / BAHAGIAN VIII - SIGNATURE(S) OF APPLICANT(S)/ TANDATANGAN PEMOHON

Name / Nama

NRIC (Old/New) / No kad pengenalan (Lama/Baru)

Designation / Jawatan
Signature / Tandatangan

Name / Nama

NRIC (Old/New) / No kad pengenalan (Lama/Baru)

Designation / Jawatan
Signature / Tandatangan

Name / Nama

NRIC (Old/New) / No kad pengenalan (Lama/Baru)

Designation / Jawatan
Signature / Tandatangan

Authorised signatory/stamp / Penandatangan

yang diberikuasa / cap

Date / Tarikh :

FOR BANK USE / UNTUK KEGUNAAN BANK

Name of staff / Nama pekerja :
Sales representative code / Kod wakil jualan:
Designation / Jawatan :
Signature / Tandatangan :

Date / Tarikh :