Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

    Uploaded by

    Giannis Papadakis
    94 views24 pages
    ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΙΩΑΝΝΗΣ ΣΠ. ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 2009-2013 Στην εικόνα 1 απεικονίζεται μια αδρή ανατομία του νεφρώνα, η κατανόηση της οποίας είναι σημαντική για την περαιτέρω κατανόηση της φυσιολογίας και παθοφυσιολογίας του νεφρού. Στην εικόνα 2 συνοψίζονται επιγραμματικά οι βασικοί μηχανισμοί με τους οποίους οι νεφροί ρυθμίζουν την ηλεκτρολυτική ισορροπία και το ισοζύγιο ύδατος. Ο λειτουργικός ρόλος των νεφρών περιλαμβάνει τη διατήρηση της σταθερότητας του όγκου των σωματικών υγρών και τη συμπύκνωση των ούρων προκειμένου να επιτευχθεί ο στόχος της διατήρησης του όγκου των υγρών στα διάφορα διαμερίσματα. Ο μηχανισμός με τον οποίο πραγματοποιείται αυτή τη διατήρηση του όγκου των υγρών βασίζεται στη δημιουργία υψηλών κλίσεων χλωριούχου νατρίου στο διάμεσο χώρο μεταξύ του κατιόντος και του ανιόντος σκέλους της αγκύλης του Henle (descending and ascending limbs of the loop of Henle) χρησιμοποιώντας το μηχανισμό αντιρεύματος (countercurrent multiplier mechanism). Με αυτό το μηχανισμό, το χλωριούχο νάτριο (sodium chloride) εξωθείται στο διάμεσο χώρο με τέτοιο τρόπο ώστε οι συγκεντρώσεις NaCl να γίνουν μεγαλύτερες στην κορυφή της αγκύλης του Henle. Το ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle είναι αδιαπέραστο από το νερό όπως και το άπω εσπειραμένο σωληνάριο (distal convoluted tubules) και το αθροιστικό σωληνάριο (collecting ducts). Ωστόσο, υπό την επίδραση της αντιδιουρητικής ορμόνης (antidiuretic hormone - ADH), τα αθροιστικά σωληνάρια γίνονται διαπερατά από το νερό, γεγονός που επιτρέπει στο νερό να ρέει στο διάμεσο χώρο και να διεισδύει στα ευθέα αγγεία (vasa recta). Ολόκληρη η κινητήρια δύναμη αυτής της διαδικασίας είναι οι υψηλές συγκεντρώσεις NaCl στο διάμεσο χώρο. Κάθε παρέμβαση στο μηχανισμό αντιρεύματος θα εμποδίσει την επαναρρόφηση του νερού, καθώς καταργείται η κλίση ιόντων (ion gradient). Εικόνα 2 Μια σχηματική απεικόνιση ενός νεφρώνα (nephron) που απεικονίζει το θεμελιώδη μηχανισμό της κατακράτησης του ύδατος και των αλάτων από τους νεφρούς. Η διήθηση γίνεται στο σπείραμα (glomerulus) (πάνω αριστερά, με τα τριχοειδή αγγεία να απεικονίζονται με κόκκινο) και το διήθημα διέρχεται από το εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο (proximal convoluted tubule - PCT), όπου περίπου το 70% του συνόλου του διηθημένου νατρίου επαναπορροφάται. Στην αγκύλη του Henle (loop of Henle), ο μηχανισμός αντιρεύματος (countercurrent multiplier mechanism) τίθεται σε λειτουργία. Το ιόν χλωρίου (Cl-) εξωθείται από το ανιόν σκέλος στο διάμεσο χώρο (απεικονίζεται στο επάνω μεσαίο τμήμα του σχήματος). Τα ιόντα νατρίου ακολουθούν παθητικά. Τα κύτταρα του ανιόντος σκέλους της αγκύλης του Henle είναι αδιαπέραστα από το νερό και τα κύτταρα του κατιόντος σκέλους είναι στεγανά σε ιόντα χλωρίου. Το αποτέλεσμα αυτού του συστήματος είναι η δημιουργία υψηλών συγκεντρώσεων NaCl στην κορυφή της αγκύλης του Henle. Οι αριθμοί δίπλα από την αγκύλη του Henle είναι οι τιμές ωσμωμοριακότητας σε διάφορα επίπεδα κατά μήκος της αγκύλης, που στον άνθρωπο μπορεί να φτάσουν τα 1200 mOsm, όπως φαίνεται στην εικόνα. Στην κορυφή της αγκύλης, το διήθημα γίνεται ισότονο (όπου εμφανίζεται η τιμή των 300 mOsm) και, στη συνέχεια υποτονικό, λόγω της συνεχούς εξώθησης των ιόντων χλωρίου. Ο υπέρτονος διάμεσος χώρος (interstitium) επιτρέπει στο νερό να διαχέεται μέσα από τα αθροιστικά σωληνάρια (collecting ducts - CD) με την προϋπόθεση ότι εκκρίνεται αντιδιουρητική ορμόνη (antidiuretic hormone - ADH, επισημαίνεται με χρώμα στο σχήμα) εκκρίνεται. Περισσότερα ιόντα νατρίου μπορεί να κατακρατηθούν στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο (distal convoluted tubule - DCT), υπό την προϋπόθεση ότι εκκρίνεται αλδοστερόνη (aldosterone) (επισήμανση με χρώμα), με αποτέλεσμα τη μια προς μια ανταλλαγή του Na+ με K+ και H+. Εικόνα 3. Σχηματική περίληψη της φυσιολογίας του νεφρώνα. Όπως επίσης φαίνεται στην εικόνα 2, τα ιόντα νατρίου, το 70% των οποίων

    Copyright

    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΙΩΑΝΝΗΣ ΣΠ. ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 2009-2013 Στην εικόνα 1 απεικονίζεται μια αδρή ανατομία του νεφρώνα, η κατανόηση της οποίας είναι σημαντική για την περαιτέρω κατανόηση της φυσιολογίας και παθοφυσιολογίας του νεφρού. Στην εικόνα 2 συνοψίζονται επιγραμματικά οι βασικοί μηχανισμοί με τους οποίους οι νεφροί ρυθμίζουν την ηλεκτρολυτική ισορροπία και το ισοζύγιο ύδατος. Ο λειτουργικός ρόλος των νεφρών περιλαμβάνει τη διατήρηση της σταθερότητας του όγκου των σωματικών υγρών και τη συμπύκνωση των ούρων προκειμένου να επιτευχθεί ο στόχος της διατήρησης του όγκου των υγρών στα διάφορα διαμερίσματα. Ο μηχανισμός με τον οποίο πραγματοποιείται αυτή τη διατήρηση του όγκου των υγρών βασίζεται στη δημιουργία υψηλών κλίσεων χλωριούχου νατρίου στο διάμεσο χώρο μεταξύ του κατιόντος και του ανιόντος σκέλους της αγκύλης του Henle (descending and ascending limbs of the loop of Henle) χρησιμοποιώντας το μηχανισμό αντιρεύματος (countercurrent multiplier mechanism). Με αυτό το μηχανισμό, το χλωριούχο νάτριο (sodium chloride) εξωθείται στο διάμεσο χώρο με τέτοιο τρόπο ώστε οι συγκεντρώσεις NaCl να γίνουν μεγαλύτερες στην κορυφή της αγκύλης του Henle. Το ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle είναι αδιαπέραστο από το νερό όπως και το άπω εσπειραμένο σωληνάριο (distal convoluted tubules) και το αθροιστικό σωληνάριο (collecting ducts). Ωστόσο, υπό την επίδραση της αντιδιουρητικής ορμόνης (antidiuretic hormone - ADH), τα αθροιστικά σωληνάρια γίνονται διαπερατά από το νερό, γεγονός που επιτρέπει στο νερό να ρέει στο διάμεσο χώρο και να διεισδύει στα ευθέα αγγεία (vasa recta). Ολόκληρη η κινητήρια δύναμη αυτής της διαδικασίας είναι οι υψηλές συγκεντρώσεις NaCl στο διάμεσο χώρο. Κάθε παρέμβαση στο μηχανισμό αντιρεύματος θα εμποδίσει την επαναρρόφηση του νερού, καθώς καταργείται η κλίση ιόντων (ion gradient). Εικόνα 2 Μια σχηματική απεικόνιση ενός νεφρώνα (nephron) που απεικονίζει το θεμελιώδη μηχανισμό της κατακράτησης του ύδατος και των αλάτων από τους νεφρούς. Η διήθηση γίνεται στο σπείραμα (glomerulus) (πάνω αριστερά, με τα τριχοειδή αγγεία να απεικονίζονται με κόκκινο) και το διήθημα διέρχεται από το εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο (proximal convoluted tubule - PCT), όπου περίπου το 70% του συνόλου του διηθημένου νατρίου επαναπορροφάται. Στην αγκύλη του Henle (loop of Henle), ο μηχανισμός αντιρεύματος (countercurrent multiplier mechanism) τίθεται σε λειτουργία. Το ιόν χλωρίου (Cl-) εξωθείται από το ανιόν σκέλος στο διάμεσο χώρο (απεικονίζεται στο επάνω μεσαίο τμήμα του σχήματος). Τα ιόντα νατρίου ακολουθούν παθητικά. Τα κύτταρα του ανιόντος σκέλους της αγκύλης του Henle είναι αδιαπέραστα από το νερό και τα κύτταρα του κατιόντος σκέλους είναι στεγανά σε ιόντα χλωρίου. Το αποτέλεσμα αυτού του συστήματος είναι η δημιουργία υψηλών συγκεντρώσεων NaCl στην κορυφή της αγκύλης του Henle. Οι αριθμοί δίπλα από την αγκύλη του Henle είναι οι τιμές ωσμωμοριακότητας σε διάφορα επίπεδα κατά μήκος της αγκύλης, που στον άνθρωπο μπορεί να φτάσουν τα 1200 mOsm, όπως φαίνεται στην εικόνα. Στην κορυφή της αγκύλης, το διήθημα γίνεται ισότονο (όπου εμφανίζεται η τιμή των 300 mOsm) και, στη συνέχεια υποτονικό, λόγω της συνεχούς εξώθησης των ιόντων χλωρίου. Ο υπέρτονος διάμεσος χώρος (interstitium) επιτρέπει στο νερό να διαχέεται μέσα από τα αθροιστικά σωληνάρια (collecting ducts - CD) με την προϋπόθεση ότι εκκρίνεται αντιδιουρητική ορμόνη (antidiuretic hormone - ADH, επισημαίνεται με χρώμα στο σχήμα) εκκρίνεται. Περισσότερα ιόντα νατρίου μπορεί να κατακρατηθούν στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο (distal convoluted tubule - DCT), υπό την προϋπόθεση ότι εκκρίνεται αλδοστερόνη (aldosterone) (επισήμανση με χρώμα), με αποτέλεσμα τη μια προς μια ανταλλαγή του Na+ με K+ και H+. Εικόνα 3. Σχηματική περίληψη της φυσιολογίας του νεφρώνα. Όπως επίσης φαίνεται στην εικόνα 2, τα ιόντα νατρίου, το 70% των οποίων

    Copyright:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as docx, pdf, or txt
    94 views24 pages

    ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

    Uploaded by

    Giannis Papadakis
    ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΙΩΑΝΝΗΣ ΣΠ. ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 2009-2013 Στην εικόνα 1 απεικονίζεται μια αδρή ανατομία του νεφρώνα, η κατανόηση της οποίας είναι σημαντική για την περαιτέρω κατανόηση της φυσιολογίας και παθοφυσιολογίας του νεφρού. Στην εικόνα 2 συνοψίζονται επιγραμματικά οι βασικοί μηχανισμοί με τους οποίους οι νεφροί ρυθμίζουν την ηλεκτρολυτική ισορροπία και το ισοζύγιο ύδατος. Ο λειτουργικός ρόλος των νεφρών περιλαμβάνει τη διατήρηση της σταθερότητας του όγκου των σωματικών υγρών και τη συμπύκνωση των ούρων προκειμένου να επιτευχθεί ο στόχος της διατήρησης του όγκου των υγρών στα διάφορα διαμερίσματα. Ο μηχανισμός με τον οποίο πραγματοποιείται αυτή τη διατήρηση του όγκου των υγρών βασίζεται στη δημιουργία υψηλών κλίσεων χλωριούχου νατρίου στο διάμεσο χώρο μεταξύ του κατιόντος και του ανιόντος σκέλους της αγκύλης του Henle (descending and ascending limbs of the loop of Henle) χρησιμοποιώντας το μηχανισμό αντιρεύματος (countercurrent multiplier mechanism). Με αυτό το μηχανισμό, το χλωριούχο νάτριο (sodium chloride) εξωθείται στο διάμεσο χώρο με τέτοιο τρόπο ώστε οι συγκεντρώσεις NaCl να γίνουν μεγαλύτερες στην κορυφή της αγκύλης του Henle. Το ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle είναι αδιαπέραστο από το νερό όπως και το άπω εσπειραμένο σωληνάριο (distal convoluted tubules) και το αθροιστικό σωληνάριο (collecting ducts). Ωστόσο, υπό την επίδραση της αντιδιουρητικής ορμόνης (antidiuretic hormone - ADH), τα αθροιστικά σωληνάρια γίνονται διαπερατά από το νερό, γεγονός που επιτρέπει στο νερό να ρέει στο διάμεσο χώρο και να διεισδύει στα ευθέα αγγεία (vasa recta). Ολόκληρη η κινητήρια δύναμη αυτής της διαδικασίας είναι οι υψηλές συγκεντρώσεις NaCl στο διάμεσο χώρο. Κάθε παρέμβαση στο μηχανισμό αντιρεύματος θα εμποδίσει την επαναρρόφηση του νερού, καθώς καταργείται η κλίση ιόντων (ion gradient). Εικόνα 2 Μια σχηματική απεικόνιση ενός νεφρώνα (nephron) που απεικονίζει το θεμελιώδη μηχανισμό της κατακράτησης του ύδατος και των αλάτων από τους νεφρούς. Η διήθηση γίνεται στο σπείραμα (glomerulus) (πάνω αριστερά, με τα τριχοειδή αγγεία να απεικονίζονται με κόκκινο) και το διήθημα διέρχεται από το εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο (proximal convoluted tubule - PCT), όπου περίπου το 70% του συνόλου του διηθημένου νατρίου επαναπορροφάται. Στην αγκύλη του Henle (loop of Henle), ο μηχανισμός αντιρεύματος (countercurrent multiplier mechanism) τίθεται σε λειτουργία. Το ιόν χλωρίου (Cl-) εξωθείται από το ανιόν σκέλος στο διάμεσο χώρο (απεικονίζεται στο επάνω μεσαίο τμήμα του σχήματος). Τα ιόντα νατρίου ακολουθούν παθητικά. Τα κύτταρα του ανιόντος σκέλους της αγκύλης του Henle είναι αδιαπέραστα από το νερό και τα κύτταρα του κατιόντος σκέλους είναι στεγανά σε ιόντα χλωρίου. Το αποτέλεσμα αυτού του συστήματος είναι η δημιουργία υψηλών συγκεντρώσεων NaCl στην κορυφή της αγκύλης του Henle. Οι αριθμοί δίπλα από την αγκύλη του Henle είναι οι τιμές ωσμωμοριακότητας σε διάφορα επίπεδα κατά μήκος της αγκύλης, που στον άνθρωπο μπορεί να φτάσουν τα 1200 mOsm, όπως φαίνεται στην εικόνα. Στην κορυφή της αγκύλης, το διήθημα γίνεται ισότονο (όπου εμφανίζεται η τιμή των 300 mOsm) και, στη συνέχεια υποτονικό, λόγω της συνεχούς εξώθησης των ιόντων χλωρίου. Ο υπέρτονος διάμεσος χώρος (interstitium) επιτρέπει στο νερό να διαχέεται μέσα από τα αθροιστικά σωληνάρια (collecting ducts - CD) με την προϋπόθεση ότι εκκρίνεται αντιδιουρητική ορμόνη (antidiuretic hormone - ADH, επισημαίνεται με χρώμα στο σχήμα) εκκρίνεται. Περισσότερα ιόντα νατρίου μπορεί να κατακρατηθούν στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο (distal convoluted tubule - DCT), υπό την προϋπόθεση ότι εκκρίνεται αλδοστερόνη (aldosterone) (επισήμανση με χρώμα), με αποτέλεσμα τη μια προς μια ανταλλαγή του Na+ με K+ και H+. Εικόνα 3. Σχηματική περίληψη της φυσιολογίας του νεφρώνα. Όπως επίσης φαίνεται στην εικόνα 2, τα ιόντα νατρίου, το 70% των οποίων

    Copyright:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as docx, pdf, or txt
    of 24

     

     
    

    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
     
             
               
             
     
     
      +HQOH GHVFHQGLQJ DQGDVFHQGLQJOLPEV RIWKHORRSRI
    +HQOH  FRXQWHUFXUUHQWPXOWLSOLHU
    PHFKDQLVP         VRGLXP FKORULGH 
    =
    =

     
     
    

              1D&O 
            +HQOH   
    +HQOH
     GLVWDOFRQYROXWHGWXEXOH    
    FROOHFWLQJ GXFW        
    DQWLGLXUHWLFKRUPRQH$'+  
     
       YDVD UHFWD        
     1D&O
     
     LRQJUDGLHQW 
     QHSKURQ  
    
      JORPHUXOXV         
     SUR[LPDO FRQYROXWHG WXEXOH  3&7      
            +HQOH 
    ORRS RI +HQOH     FRXQWHUFXUUHQW PXOWLSOLHU
    PHFKDQLVP        &O      
         +HQOH      
    +HQO H
               
               
       1D&O      
    +HQOH 
         P2VP    
     
              P2VP / 
               
    
         LQWHUVWLWLXP     
          FROOHFWLQJ GXFWV  &'   
      DQWLGLXUHWLFKRUPRQH$'+ 
            
     GLVWDOFRQYROXWHGWXEXOH'&7  

    =
    =

     
     
    

     DOGRVWHURQH        1D  . 


    +
              
           
    
          ]RQD JORPHUXORVD    
     DGUHQDOFRUWH[ 
              
    
    $'+

    
    
          K\SRQDWUHPLD   
              %DUWWHU  
             
         
    m|
    
    
    
    
    

    1D

    1D 81D 

    
    

    .

    
    =

    81D
    

    

    
    

    =
    >@

    6,$'+ 
    

    

    
    %DUWWHU

    =
    =

     
     
    

    =
    

    1D

    1D 81D 

    .

    81D

    >@

        1D  .      8D  


          PLOOLHTXLYDOHQWV  1D 
     

      

     
    
    

             
     
                
               
      
     
    
     2YHUK\GUDWLRQ 
              
            
     SV\FKRJHQLFSRO\GLSVLD 
     P(T  /        
              
              
     P2VP       
       KHPDWRFULW     %81   
    
     P(T/
               
             
               
    
    
     GLXUHWLFV 
    =
    =

     
     
    

     ORRSGLXUHWLFV 


    +HQOH
             
               
              
     
                
          
         SRWDVVLXPVSDULQJ
    GLXUHWLF     WULDPWHUHQH   
    K\SRQDWUHPLD  K\SRNDOHPLD 
              
     
    
      6\QGURPHRI
    ,QDSSURSULDWH$'+6HFUHWLRQ6,$'+ 
    
     KHDGWUDXPD  VHL]XUHV 
            
       m    $'+ | $'+OLNH
    KRUPRQHV 
              
    
              
     !  P(T  /        
    P2VP  P2VP
    6,$'+
     $OGRVWHURQH'HILFLW 
              
    $GGLVRQ $GGLVRQ
    V GLVHDVH     m   $,'6
    | $,'6UHODWHG K\SRDGUHQDOLVP    
     1D  .  1D  +       
    
    =
    =

     
     
    

    
        PLOG PHWDEROLF DFLGRVLV     
             6,$'+  
     6,$'+
    %DUWWHU
                
              
              
    +HQOH
              
         FRXQWHUFXUUHQW PHFKDQLVP   
    +HQOH
            
     
     'LDEHWLF
    +\SHURVPRODU6WDWH 
     
    
     PJ  G/        
      HIIOX[ RI FHOOXODU ZDWHU    
               
    PJG/ 1D
       P(T  /        
             
     
    
                
           
    
     3VHXGRK\SRQDWUHPLD 

    =
    =

     
     
    

            
     
    
               
           IODPH
    SKRWRPHWU\            
              
               
        DUWLIDFW      
       LRQVHOHFWLYH HOHFWURGHV   
      
     =

    
             
    K\SHUQDWUHPLD          
    
    
    
    
    

    1D

    1D

    .

    81D

    81D 

    

    

    &XVKLQJ

        1D  .      8D  


          PLOOLHTXLYDOHQWV  1D 
     

    
     'HK\GUDWLRQ 
    =
    =

     
     
    

              m
        | KLJK SRVLWLYH IUHH ZDWHU FOHDUDQFH 
     1D&O 
     
            
            
    1D&O
    
     'LDEHWHVLQVLSLGXV', 
     ',         
           
     $'+         
    6,$'+         
                
                
          m   
    | UHQDO DTXDSRULQV         9 
           
             ',  
        6,$'+   
              
    $'+
     +\SHUDOGRVWHURQLVP 
              
    DGUHQDOK\SHUSODVLD &XVKLQJ&XVKLQJ
          
       1D       +  
     
     PLOGPHWDEROLFDONDORVLV 
    

    
          K\SRNDOHPLD    
           
        6,$'+    %DUWWHU 

    =
    =

     
     
    

    
            
    
              
     
     $ONDORVLV 
     EXIIHUV          
        +     
        .    +  
      
    . 
     +.
    
    =

    
         K\SHUNDOHPLD    
    
             
              
     UKDEGRP\RO\VLV       
            
    . 
     .
        ODFWDWH GHK\GURJHQDVH  /'   
         /'        
        DUWLIDFW        
             
    
    

    =
    =

    
        

    

        
    

    r      

       
    
    r 
       
       

     

    
    
    
    =

        !


    

                     


         

    =
    =

    r  
       
    
        !      
    
    r
       
       

      "         #$%& '()*+&,-),,&*+ .)/+01/0&,


    2&-%3*0V24

     56  

    r  
       
    
        !      
    
    r
       
       

     76         8  


     9&*/&

     :;   <   =   


    

    =
    =

     
     
    

    =
             
     

             
     

    =
    =

     
     
    

     
    l l
    
    
      

    

    

         
        !"#$
       
        $

       
     

    
     8    9')
    %l(') 8  
    %* &8  

    
    
    

      
    

       
    %4 
    %) &
    %4&
    % 2
    % (
    75  $
    %31& 
    %/  &
    %'1('*4
    %(5*'  
    %   6 &  &

    
    % &
    %'(
    %l(')
    %* & && 
    %+  (, 
    -. / &
    0*/&1

    
    % 
    %&&
    %
    &&

     

    =
    =

     
     
    

        
       +HQOH    1D   .   &O  
              
     1D. &O
     

      

    =
    =

     
     
    

    >   


       

     
    l     
             
     
      
      
      
         
     
    
    

       
      
       

     
     

     
      

    
      
     
    

    

       
       
        
       

         
      
      

      

      

        
     
      

           
             
        
          !"#$%&

    6,$'+ 

    =
    =

     
     
    

     
    
    
     
                 
    
          
      ;  
    
       : 
    ;  

    
               
    1
       1 
          
    
    !! 
    
    
    
    
     #  
    "
    
    1  "1    $
    
     $% &
     $%
    "#
    
       <
    '!  (< 
    
    
    
     
    ./0/1
    
    * . //
    )*+*,,-
      ! 
    (( + ,,- 0 1> 
    
     
    
    
    *,,-./0/1
    
    +
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    # # 
     %(    
    =  " "

     %DU++HU
    

    =
    =

     

    =
    =

     
     
    

            
            ,6(   
    

     

    =
    =

     
     
    

    = 2= =


    =  =
    =
      = =
     =  =
    
    ==
    = =
    = = = =  2= 

     

    
    
    
    
    
    =
    =

     
     
    

    =
    !

    
    !  
     
     
    
     

    
    
    
    
    

             9
      DTXDSRULQ $43      
      $93         
              9
    95 *73 *V  $& $73
    F$03 23 

     
    =

     =
    =

     
     
    

     

     =
    =

     
     
    

             
    

    =
    =

     EXIIHU
    
    

    =
    =

     
     
    

     
    =
    =
    =

    =
    =

     
     
    

            
    
    =

    =
    =

    You might also like