Failed Back Syndrome

Efectuat de rez. an. II

Peciul Andrei
Conducator stiintific

d.s.m., conf. univ. Au Bodiu

Failed Back Syndrome (FBS)/Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) (Sindromul de chirurgie lombar nereu it )
FBS este o conditie clinica care se dezvolta ca rezultat al procesului nesatisfacator de vindecare postoperator (postdiskectomie, postlaminectomie, fuziune) in cadrul patologiilor degenerativ-distrofice ale regiunii lombare a coloanei vertebrale, care se manifesta prin durere refractara la tratament si cu prezenta incapacitatii functionale [1,2]. Intr-un studiu efectuat in SUA s-a determinat c din 300 mii de pacien i opera i pe motiv de patologie degenerativ spinal lombar , 45 mii sunt in continuare dizabilita i [3]. Pacientii care sufera de FBS necesita administrarea de analgetice si sunt inapti de a-si continua activitatea profesionala. Postoperator in cadrul diskectomiei lombare rata de esec, determinata de persistenta sindromului algic este de 8- 25% [2].

1. Failed Spine The1st Edition 2005 Marek Szpalski, Robert Gunzburg 2. Handbook of Neurosurgery The 7th Ed. 2010 Mark S. Greenberg 3. MICRONEUROCHIRURGIA HERNIEI DE DISC LOMBARE Autoreferat al tezei de doctor in medicin 2009 Eduard EFTODIEV

Factorii ce pot cauza sau contribui la dezvoltarea FBS

1. Diagnosticul initial incorect A. investigarea imagistica preoperator inadecvata B. manifestarile neurologice nu corespund modificarilor determinate imagistic 2. Sindrom radicular sau de cauda equina persistent A. fragmente de disc B. hernie de disc recurenta la acelasi nivel (12-16%) (de obicei este un interval de timp asimptomatic >6 luni postoperator) C. hernie de disc la nivel sub-/supraiacent D. compresie radiculara datorata fibrozei epidurale (6-8%) E. pseudomeningocele F. hematom epidural G. instabilitate segmetara (sub 5%) - lateral rotationala; - spondilolisteza postoperatorie; -scolioza postoperatorie H. stenoza lombara : - recurenta stenozei la acelasi nivel; - stenoza la nivele adiacente; stenoz lateral (58%) sau central (7-14%)

Factorii ce pot cauza sau contribui la dezvoltarea FBS

3. Afectarea radicolului spinal in urma compresiei/postoperator determina aparitia durerii neuropate prin deaferentare cu caracter constant si prezenta senzatiilor de arsura 4. Arahnoidita adeziva responsabila in 6-16% de persistenta a simptomaticii in perioada postoperatorie 5. Discita - produce o durere violenta ce dureaza 2-4 saptamaini 6. Spondilodiscita 7. Spondiloliza 8. Fuziune spinala nereusita (brokerajul surubului pentru fixare transpediculara, migrarea componenetelor sistemului de fixare transpediculara, rezorbtia grefei osoase auto-/alogene) 9. Textilom 10. Postoperative Flat Back (Spate plat) 11. Alte cauze ale sindromului algic nelegate de conditia clinica initiala: spasmul muschilor paraspinali, sindromul miofascial 12. Sindromul distrofiei simpatice reflexe (postoperator) 13. Factori non-anatomici: motivatia modesta a pacientului, dependenta medicamentoasa, scopuri de profit (compensatii), dereglari psihice, tabagismul [1,2,3]

Leziunile cel mai des responsabile pentru FBSS sunt:

In studiul efectuat in cadrul INN (Autoreferat al tezei de doctor in medicin MICRONEUROCHIRURGIA HERNIEI DE DISC LOMBARE Ed. Eftodiev 2009) au fost inclusi 44 pacien i cu FBSS, ceea ce a constituit 13,5% din totalul lotului de pacienti operati pe motiv de hernie de disc (n=325 pacien i) [3]. Datele sumare referitor la cauzele apari iei FBSS sunt prezentate in tabelul ce urmeaza.
Cauze ale FBSS Eroare de nivel Hernie restant Leziune radicular direct Recuren Recuren la acela i nivel la alt nivel Nr. 4 7 1 13 4 2 5 4 4 Total: 44 / 13,5%

Instabilitate Stenoz canal Arahnoidit Fibroz epidural

Failed Back Surgery Syndrome

Cheia succesului in tratamentul unui pacient cu FBSS rezid in stabilirea precis a diagnosticului [3]. Este important de a exclude to i pacien ii cu probleme somatice, care pot mima un FBSS (diabet zaharat, pancreatit ) precum i pe cei cu probleme psihiatrice/psihologice. Din cei r ma i este important de a-i selecta pe cei cu probleme ortopedicemecanice care ar putea beneficia de tratament chirurgical.

In colectarea anamnesticului se pune accentul asupra a 3 momente principale:

1.Num rul de opera ii spinale suportate anterior, care influen eaz direct reu ita tratamentului. Se consider c a doua opera ie reduce reu ita tratamentului la 50%, de la 85-90% ini iale. 2. Durata intervalului lipsei durerilor. Dac pacientul nu a resim it ameliorare substan ial dup prima opera ie, cauza probabil poate fi un fragment discal restant sau o leziune intraoperatorie direct . Dac durerea a ap rut dup un interval liber de dureri mai mare de 6 luni, putem suspecta o recuren discal la acela i nivel sau la nivel adiacent, apari ia simptomaticii peste aprox. 1 lun i progresiunea gradual a ei de-a lungul ultimilor 6 luni poate induce un diagnostic de fibroz epidural sau arahnoidit . 3. Paternul individual al durerii pacientului. Dac durerea in picior este mai exprimat , este mai probabil s suspect m o recuren discal sau o fibroz periradicular . Predominarea durerii in regiunea lombar este sugestiv pentru infec ii, instabilitate. Dac durerea este exprimat in egal m sur in picior i spate, mai probabil este diagnosticul de stenoz sau epidurit fibrozant [2].

Arahnoidita adeziva
Conditie clinica ce implica inflamarea nervilor spinali lombari. Ca atare termenul nu este potrivit, deoarece in arahnoidita sunt implicate toate cele 3 straturi ale meningelui. In calitate de factori de risc in dezvoltarea arahnoiditei s-au presupus: 1. Anestezia spinala 2. Meningita spinala piogenica, sifilitica, TBC 3. Neoplasmele 4. Substantele de contrast in mielografie in ultimul timp mai putin raspindita din cauza utilizarii substantelor de contrast hidrosolubile. 5. Trauma: A. postchirurgical, mai ales in cadrul reinterventiilor multiple B. traumatism extern 6. Hemoragie 7. Idiopatic [2]

Date imagistice sugestive in caz de arahnoidita

Date Rx sugestive pentru arahnoidita pot fi depistate si la pacientii asimptomatici. Este necesar de a diferencia arahnoidita de tumori, poate mima diseminarea LCR a tumorii, iar mielografia poate avea aspectul unei tumori intratecale. Mielografia injectarea intratecala de substanta de contrast (iodati) hidrosolubila nonionica aprox. 10 ml, dupa extragerea prealabila de volum echivalent de LCR. Injectarea de regula la nivelul L2-L3. Pentru deplasarea substantei de contrast in sensul atractiei gravitationale este necesara modificarea pozitiei bolnavului in decubite (lateral drept, sting, decubit ventral), inclinarea mesei in pozitie Trendelburg (inclinatie caudocraniala). Studiul global al continutului canalului rahidian se realizeaza prin opacifierea progresiva cu substanta de contrast a spatiilor subarahnoidiene [7].
7. 2009 Radiologie i imagistic medical manual pentru ncep tori, sub redac ia Prof. Dr. erban Georgescu autor lucrare

Mielograma poate prezenta nivelul blocului. Clasificarea mielografica a arahnoiditei: Tip I invadarea unilaterala adiacent de nervul spinal si discul intervertebral Tip II constrictia circumferentiala a sacului dural Tip III obstructia completa stalactite Tip IV infundibular fund de sac

Mielograma postoperatorie releva ingrosarea radiculilor spinali si formarea de aderente intre radiculi

RMN 3 tipuri
1. Adeziunea nervilor spinali la 1-2 cordoane centrale 2. Sacul dural liber radicolele adera la meninge, cu semne LCR prezente intratecal 3. Sacul dural invadat cu tesut inflamator, fara semne LCR prezente intratecal. Arahnoidita nu va prezenta captarea PRF(Gadolinium) la fel de mult precum tesutul tumoral la RMN [2].

RMN T1W sagital a colonei vertebrale lombare la un pacient cu arahnoidita adeziva, care a urmat tratament cu corticosteroizi; radiculii spinali sunt ingrosati si cu aderente intre ei.

RMN T1W Axial a colonei vertebrale lombare releva aderente intre radicolii spinali si sacul dural

Fibroza epidurala
Cu toate ca fibroza epidurala adesea se considera a fi cauza recurentei simptomaticii, nu au fost aduse argumente convingatoare de corelatie in acest sens. Fibroza epidurala este consecinta inevitabila in cadrul interventiilor spinale lombare pe discul intevertebral. Fibroza se intilneste chiar si la pacientii la care a disparut sindromul algic postoperator postdiskectomie. S-a demonstrat in cazul persistentei sindromului algic dupa diskectomia lombara exista probabilitate de 70% de determinare a cicatricei la RMN. Iar dupa termenul de 6 luni postoperator la 43% din pacienti se va determina tesut cicatriceal format in exces, insa 84% din acestia vor fi asimptomatici [2,5].

Etiologia fibrozei epidurale

1. Inelul fibros, frecvent serveste drept sursa a aparitiei fibrozei epidurale 2. Hematomul epidural, care ulterior este reabsorbit si apoi substituit cu tesut fibros. 3. Electrocoagularea excesiva a vv. epidurale 4. Prezenta unui defect in sistemului fibrinolitic 5. Retractarea excesiva a sacului dural in timpul manipulatiilor neurochirurgicale [1].

Investigatiile imagistice in caz de fibroza epidurala

Este crucial de a diferentia fragmentele de disc/recurenta de hernie de disc de dezvoltarea in exces a cicatricei peridurale si arahnoidita adeziva. RMN fara & cu administrarea substantei de contrast i/v (Gadolinium) reprezinta optiunea diagnostica de electie in determinarea fragmentelor de disc/herniei de disc recurente si de diferentiere a tesutului cicatriceal. RMN fara contrast ofera o exactitate de 83%. RMN cu contrast exactitate 89%, sensibilitate 100%, specificitate 71%. Poate fi util si in determinarea arahnoiditei adezive. Postoperator 1-2 ani tesutul cicatriceal devine mai fibrozat si partial calcificat, de aceea captarea Gadoliniului este mai redusa, ceea ce poate sa lase nedepistata cicatricea peridurala.

Investigatiile imagistice in caz de fibroza epidurala

Semne RMN fara contrast: - efectul de volum, nervul spinal este deplasat de la discul intervertebral, fiind retractat in directia tesutului cicatriceal de catre aderente. Semne RMN (T1W1) cu captare de contrast: - peste 10 min tesutul cicatriceal capteaza neuniform substanta de contrast, in timp ce discul intervertebral nu capteaza. - peste 30 min tesutul cicatriceal capteaza uniform, iar discul capteaza neuniform

Investigatiile imagistice in caz de fibroza epidurala

CT scan nativ si cu administrare de substanta de contrast i/v (pe baza de iod) CT scan nativ - exactitatea are valoare echivalenta RMN-ului fara contrast. CT cu contrast - captarea are loc la nivelul tesutului cicatriceal si lipseste la nivelul discului. Mielografia & CT Post-mielografie Postoperator nu este suficient de limitat doar la mielografie. Criteriile mielografice nu sunt in stare sa permita diferentierea cicatricei peridurale de fragmentele de disc/hernia de disc recurenta. Rx - investigatie utila mai ales in caz de instabilitate, spondiloliza, deviatia axei vertebrale . Rx functional in flexie si extensie ne poate sugera prezenta unei instabilitati [2,4].
CT axial cu contrast demonstreaza captarea intensa a substantei de contrast de catre tesutul cicatriceal

Stenoza lombara
Stenozele lombare centrale si laterale pot servi drept cauza a FBS. Stenoza apare din cauza modificarilor degenerativdistrofice in segmentele vertebrale adiacente supuse unor suprasolicitari. Se pare ca sensibilitatea si specificitatea optiunilor de dianostic imagistic CT si RMN este aproape identica si constituie apox. 90%.

Postoperative Flat Back (Spate plat)

Spatele plat intruneste conditia clinica, care apare postoperator ca rezultat al reducerii lordozei lombare, ce se manifesta prin dureri lombare si imposibilitatea de a adopta o pozitie verticala fara a produce o miscare de flexie in articulatia genunchiului. Se considera a fi spate plat lordoza lombara sub un unghi de 20(L1-L5) Etiologia: - postfuziune spinala pentru scolioza - dupa interventiile spinale pe motiv de spondilolisteza - potologie degenerativa a discului intervertebral

Spondilodiscita
Spondilodiscita discita combinata cu osteomielita vertebrala. O complicatie postoperatorie destul de rar intilnita 0,1 3%. Infectia spatiului intervertebral se datoreaza cel mai frecvent contaminarii directe intraoperator. Agentii cauzali mai des intilniti - Staphylococcus epidermidis si Staphylococcus aureus. Spondilodiscita poate trece intr-o forma latenta sau cronica. Cu cat mai rapid se initiaza tratamentul cu atat mai mult se va scurta perioada morbida si va reduce rata sechelelor in caz de spondilodiscita. Printre investigatiile imagistice cel mai sugestiv este RMN-ul, care arata captarea substantei de contrast in tesuturile moi ale spatiul perivertebral si epidural adiacente nivelului vertebral. Unii autori sustin ca pentru diagnosticarea spondilodiscitei postoperatorii (septica) este necesar de a efectua si o biopsie percutana a discului intervertebral [1].

Textilom/Gossybipoma (corp strain)

Prezenta de corp strain: mesa de tifon sau un cotonoid lasat in loja postoperatorie. Cotonoizii sunt prevazuti cu fibre de marcaj cu BaSO4, vizibile la investigarea Rx, iata de ce RMN-ul prezinta un dezavantaj diagnostic in acest sens. Insa la RMN cu contrast se poate evidentia captarea periferica a contrastului din cauza reactiei inflamatorii.

Pseudomeningocele
Pseudomeningocele colectii de LCR, care se extind din canalul vertebral la tesuturile moi paravertebrale. Aceste leziuni chistice de obicei se dezvolta in urma lezarii neintentionate intraoperator sau suturii incomplete a sacului dural. Se numesc pseudomeningocele deoarece peretele interior al acestor formatiuni chisitce nu este tapetat de arahnoida, ci de un tesut fibros reactiv. Frecvent pseudomeningocelele sunt depistate accidental la imagistica, fara a se manifesta clinic. Aceste formatiuni, datorita efectului de volum exercitat, pot fi responsabile de lumbalgii si sindrom radicular.

Hematom Epidural (HE)

Desi rar intilnita hemoragia postoperatorie simptomatica poate fi prezenta la cateva ore sau zile de la interventie. RMN va releva produsele de dezintegrare a componentelor sangvine si este mai senzitiva ca CT scan. Unele hematoame pot atinge dimensiuni mari si se pot extinde in canalul vertebral cu compresia de cauda equina. HE necesita interventie chirurgicala de urgenta [1].

Fuziune spinala nereusita

Pseudoartoza reprezinta cea mai frecventa cauza a recurentei si aparitiei de novo a durerilor lombare la pacientii cu fuziune spinala. Un studiu efectuat pe un lot de 342 de pacienti (postfuziune posterioara si fixare transpediculara) a determinat prezenta pseudoartrozei in 8,5%, insa nu a fost descrisa corelatia cu durerea postoperatorie. Pe sectiunile imagisitce se poate determina date sugestive pentru fuziune spinala nereusita: - brokerajul surubului pentru fixare transpediculara, - migrarea componenetelor sistemului de fixare transpediculara, - rezorbtia grefei osoase auto-/alogene Blount si colaboratorii[6] sustin ca pentru definirea imagistica a pseudoartrozei este necesara prezenta deviatiei de 5% a unghiului intervertebral .

6. Blount KJ, Krompinger WJ, et al. Moving towards a standard for spinal fusion outcomes assessment. J Spinal Disord Tech 2002; 15:16-23.

Fuziune spinala nereusita

Brokerajul surubului pentru fixare transpediculara si pseudoartroza

Migrarea componenetelor sistemului de fixare transpediculara si pseudoartroza la nivel L5-S1

Fuziune spinala nereusita

Delimitarea hipodensa intre sistem si corpul vertebral sugereaza prezenta pseudoartrozei la un pacient cu recurenta durerilor lombare dupa 5 ani de la interventie

Managementului i profilaxia complica iilor/FBSS sindromului in chirurgia herniei de disc lombare

Selec ia pacien ilor dup criterii clinico-imagistice stricte Perfec ionarea manoperei chirurgicale Planificare preoperatorie minu ioas Abordare sistemic a pacientului in vederea factorilor de risc somatici Profilaxia anti-infec ioas Ingrijire i monitorizare postoperatorie[3]

Tratamentul Failed Back Sindromului

Tratamentul simptomatic Pacientii ce nu prezinta sdr. radicular, cit si la cei care s-a determinat cicatricea peridurala si arahnoidita adeziva. Ca si in alte cazuri de lumbalgie tratamentul include: regim de repaus la pat, analgetice (ca prima intentie - neopioide), medicatia antiinflamatorie (AINS si ocazional corticosteroizi), fizioterapie. Tratamentul chirurgical Indicat in cazul pacientilor cu hernie de disc recurenta sau fragmente reziduale de hernie de disc, instabilitate segmentara, pseudomeningocele. Rata succesului operator >50% cu ameliorarea durerii pe o perioada de pina la 2 ani, cu rezultate mai bune la persoane tinere de sex F, incadrate in activitatea profesianala. Pacientilor cu instabilitate segmentara postoperatorie se indica fuziune spinala: - Fuziune spinala anterioara - Fuziune spinala posterioara

Tratamentul Failed Back Sindromului

Management-ul discitei - La internare (analize de rutina): Hemograma, Proteina Creactiva, VSH, hemocultura - Analgetice + miorelaxare cu Diazepam(Valium) 10mg - Antibiotice i/v 4-6 saptamaini pina cind VSH , apoi p/os 1-6 luni (ca regula 6 saptamaini). Tratamentul empiric initial: Vancomicin + p.os Rifampicin, cit si antibiotice cu spectru larg de actiune (Cefisox). Antibioticoterapia se ajusteaza in conformitate cu rezultatele antibiogramei - Regim de repaus la pat - Unii autori recomanda administrarea corticosteroizilor ca adjuvant in diminuarea sindromului algic [2].

Tratamentul Failed Back Sindromului

Tratamentul arahnoiditei Rata succesului operator: - esec operator = 50% - pacienti apti de a se incadra in activitatea profesionala 20% insa cu persistenta simptomaticii, iar 10-19% fara simptome. Tratamentul chirurgical consta in inlaturarea cicatricei extradurale care adera pe sacul dural si a fragmentelor de disc si atunci cind este necesar se efectueaza foraminotomia. Liza aderentelor intradurale nu este indicata, deoarece nu previne reformarea cicatricei [2].

Hernia de disc lombara recurenta

CT axial cu contrast releva lipsa captarii substantei de contrast de catre hernia de disc recurenta, in timp ce tesutul cicatriceal capteaza intens substanta de contrast

Hernia de disc lombara recurenta

Rata de recurenta a herniei de disc lombare este cuprinsa intre valorile 3-19%. Cu cat este mai indelungata perioada de supraveghere cu atat mai mult creste rata recurentei. Intr-un studiu pe un lot de pacienti cu perioada de supraveghere 10 ani rata de recurenta a herniei de disc a fost de 4% (acelasi nivel si pe aceeasi parte) cu 1/3 din care au avut loc in primul an de supraveghere. Hernia de disc recurenta la nivel L4-L5 se intilneste de 2 ori mai frecvent decat la nivelul L5-S1. In caz de hernie de disc recurenta fragmentele mici de hernie de disc pot provoca o simptomatica mult mai evidenta decat in tabloul neurologic preoperator al I-ei interventii, datorita faptului ca radicolul spinal este fixat de aderentele tesutului cicatriceal si astfel se reduce din mobilitatea radicolului spinal[2]. Cu toate ca se depisteaza recurenta herniei de disc e de retinut faptul ca nu este neaparat necesar ca aceasta sa serveasca drept cauza a durerii. Mai mult ca atat fragmentele reziduale, in urma disketcomiei, cu prolaps in canalul vertebral se intilnesc destul de frecvent si pot regresa spontan prin procesul de fagocitoza [1,2].

Hernia de disc lombara recurenta

Tratamentul simptomatic Tratamentul initial este urmat exact ca si in cazul HDL primare. Tratamentul conservativ este indicat atunci cind lipseste deficitul neurologic agravat, sindrom de cauda equina, sindrom algic refractar la tratament. Tratamentul chirurgical Tratamentul optimal este plin de controverse. Pentru HDL recurenta, care evoluaza fara instabilitate vertebrala un sondaj de opinie efectuat in 1992 a relevat - 57% pledau pentru diskectomia repetata, iar 40% pentru diskectomia + fuziune. In cazul HDL recurente cu instabilitate verbtebrala se recomanda diskectomia + fuziune [2].

Hernia de disc lombara recurenta

Rezultatele postoperatorii 40% arata o ameliorare a tabloului clinic. La fel ca in cazul HDL primare, rezultatele postoperatorii sunt nesatisfacatoare la pacientii apti de munca, dar care beneficiaza de ajutor social (compensatii) si care se afla intr-un litigiu judiciar. Un prognostic rezervat este de asteptat la pacientii, care dupa I-a interventie au avut <6 luni de ameliorare a sindromului algic, in aceste cazuri ca regula intraoperator se depisteaza fibroza fara HDL recurenta [2].

Pompe implantabile cu Baclofen si Morfina

Cu ajutorul acestor pompe se pot injecta substante medicamentoase: miorelaxante (Baclofen), opioide (Morfina) direct in LCR in mod continuu sau intrerupt. Complicatiile legate de implantarea cateterului constituie aprox. 10%. Pacientul poate singur sa-si ajusteze doza necesara de preparat. Exista o tendinta de a creste doza preparatului, mai ales la sistemele cu injectare de opioide.

Stimularea medulara
Intr-un studiu s-a determinat rezultate mai bune dupa stimularea medulara decat dupa reinterventie. Atat timp cat tratamentul operator pentru HDL recurenta este insotit de un risc inalt de lezare a nervilor spinali si sacului dural si o rata a succesului operator inferioara I-ei interventii se ofera o atentie deosebita optiunii de stimulare medulara [2,5] Dispozitivul de stimulare medulara se implanteaza in peretele abdominal, iar electrozii acestuia sunt plasati direct pe maduva spinarii. Desi se obtine ameliorarea durerii, acesti pacienti nu sunt apti de munca. Acest dispozitiv functioneaza dupa principiul blocarii transmiterii impulsului nervos nociceptiv conform teoriei portii de control a durerii descrisa de Melzack si Wall (1965).

Teoria portii de control a durerii descrisa de Melzack si Wall

1. Neuronul de proiectie(P) transmite stimulii nociceptivi de la fibrele mici(S) si stimulii non-nociceptivi de la fibrele largi(L) 2. Cind stimulul algic lipseste neuronul inhibitor(I) inchide poarta si atunci nu avem senzatie dolora. 3. Atunci cind este un stimul algic, fibrele mici blocheaza neuronul inhibitor(I), asftel deschizind poarta pentru neuronul de proiectie(P) si impulsul dureros se transmite spre creier. 4. Odata cu cresterea stimului non-nociceptic, fibrele largi(L) activeaza neuronul inhibitor(I), astfel inchizind partial sau complet poarta in dependetnta de puterea stimului si concureaza cu stimulii nociceptivi pentru a transmite impulsul neuronului de proiectie(P)

Bibliografie:
1. Failed Spine The1st Edition 2005 Marek Szpalski, Robert Gunzburg 2. Handbook of Neurosurgery The 7th Ed. 2010 Mark S. Greenberg 3. MICRONEUROCHIRURGIA HERNIEI DE DISC LOMBARE Autoreferat al tezei de doctor in medicin 2009 Eduard EFTODIEV 4. Failed Back Surgery Syndrome: Differentiating epidural fibrosis and reccurent disc prolapse with Gd-DTPA enhanced MRI Singapore Med J 1995 Vol 36: 153-156 Y.F. Fan, V.F.H. Chong, S.K. Tan 5. Neurosurgery Principles and Practice 2005 Anne J. Moore and David W. Newell 6. Blount KJ, Krompinger WJ, et al. Moving towards a standard for spinal fusion outcomes assessment. J Spinal Disord Tech 2002; 15:16-23. 7. 2009 Radiologie i imagistic medical manual pentru ncep tori, sub redac ia Prof. Dr. erban Georgescu autor lucrare

Va multumesc mult pentru atentie!