Borang KT 1/Pin.98 BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI KURSUS INDUKSI / MENGULANG UJIAN AKHIR KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA A.

BUTIR-BUTIR PERIBADI 1. 2. 3. 5. *6. Nama : No. KP: Jantina : Tarikh & Tempat Lahir : Status Bujang Kahwin 8. Alamat Pejabat / Sekolah : 7. No. Tel.: (Lama) (Baru) 4. Bangsa : No. Fail Peribadi :

9.

Alamat Rumah :

B.

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1. 3. 4. *5. Gelaran Jawatan : Tarikh Lantikan tetap (Ke Skim Sekarang) : No. Rujukan SPP.: Lantikan : Biasa KPSL 6. Jika lantikan KPSL (Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan ) 2. Gred Jawatan :

*7.

Kumpulan Perkhidmatan : Pengurusan dan Profesional Sokongan Mahir / Separuh Mahir / Tidak Mahir

( Sertakan salinan fotostat Surat Pelantikan ke Jawatan Tetap bersama-sama dengan borang permohonan )

C.

BUTIR-BUTIR KELAYAKAN PERGURUAN ; 1. Nama Institusi Berkursus (Maktab Perguruan / Universiti)

2.

Kelulusan Perguruan (KPLI / Dip. Pendidikan / KPLD / Dip. Perguruan Malaysia)

D.

BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI : 1. 2. *3. Tarikh : Anjuran : Keputusan : Lulus Gagal Belum Diketahui Dari Hingga

*4.

Jika gagal nyatakan Bahagian : PSK UAK ( Untuk Kumpulan 1 sahaja. Sertakan salinan slip keputusan gagal )

Tarikh : (Tandatangan Pemohon) * (Sila tandakan pada petak yang berkenaan) E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

Tandatangan Ketua Jabatan : Nama : Tarikh : Cop Jabatan :