FITXA DINSCRIPCI CASAL DESTIU 2011

CEIP CERVANTES ( Codi: C019 )

1.-DADES DEL NEN/A : 1r. COGNOM: NOM: DATA DE NAIXEMENT: ADREA: POBLACI: NOM PARE I MARE: ALTRES TELFONS DE CONTACTE: (Indicar telfon, nom i parentesc): 2.-DADES DE LACTIVITAT QUE VOL REALITZAR :
1Setm. ( 27/06 01/07 ) Import Setmana Casal Mat ( 9-13h ) Import Setmana Casal Mat/Tarda ( 9-13h i 15-17h ) Import Setmana Menjador ( 13-15h ) Import Setmana Acollida Mat ( 8-9h ) 18,15 18,15 18,15 18,15 18,15 18,15 39,15 39,15 39,15 39,15 39,15 39,15 70,45 70,45 70,45 70,45 70,45 70,45 54,15 2Setm. ( 04/07 08/07 ) 54,15 3Setm. ( 11/07 15/07 ) 54,15 4Setm. ( 18/07 22/07 ) 54,15 5Setm. ( 25/07 29/07 ) 54,15 6Setm. ( 29/08 02/09 ) 54,15

Enganxeu una fotografia

2n. COGNOM:

EDAT: TEL.: CODI POSTAL:

SEXE (H / D): MBIL:

E-MAIL:

IMPORT TOTAL

Subtotal (1)

Subtotal (2)

Subtotal (3)

Subtotal (4)

3.-FORMA DE PAGAMENT: El pagament es realitzar mitjanant transferncia bancria al compte de Caixa Catalunya segent: 2013-0424-91-0200665675 (Beneficiari: Serveis dEsplai ). o Un 50 % inicial en el moment del lliurament de la Fitxa dinscripci i laltre 50 % abans del dia 10 de juny. No sadmetr lassistncia al casal de ning qui no hagi abonat el 100% de limport total del casal.

s molt important que en realitzar els dos ingressos feu constar a la transferncia bancria el NOM I COGNOMS de linfant inscrit i el CODI del casal ( C019 ). Els comprovants dels pagaments els haureu de lliurar al/la coordinador/a del casal o b a la bstia/caixa de Serveis dEsplai que deixarem a la recepci de lescola.
Serveis dEsplai es reserva el dret danullar qualsevol activitat si el nombre de persones inscrites no arriba al mnim establert. Les baixes notificades per escrit amb 15 dies dantelaci abans de linici de l'activitat, tindran dret al retorn del 50% de limport abonat i del 90% si la causa de la baixa s per malaltia o accident, sempre i quan sacrediti amb certificat mdic. Les baixes o anullacions notificades durant els 15 dies abans de linici del casal o durant el desenvolupament del mateix, no tindran dret a percebre cap mena de retorn de la inscripci realitzada. En cas danullaci dalgun/s servei/s per part de Serveis dEsplai es retornar el 100% de limport abonat mitjanant transferncia bancria.

INFORMACI SANITRIA BSICA (en fulls adjunts podeu fer arribar qualsevol dada o informaci que cregueu oportuna que conegui el/la director/a de l'activitat) En autocar, es mareja sovint? Als jocs, esports o excursions, es cansa aviat? Sap nedar? Pateix hemorrgies sovint? Pateix del cor? Pateix o ha patit convulsions? s allrgic A qu s allrgic? S S S S S S S NO NO NO NO NO NO NO

Pren alguna medicaci? Quina?

Detalleu altres malalties o observacions a tenir en compte

AUTORITZACI DEL PARE, MARE O TUTOR/A En/Na: amb DNI ( o passaport ): autoritza al seu fill/filla:
a assistir a l'activitat sollicitada, sota les condicions dinscripci establertes i al pagament de la corresponent transferncia bancria. Fa extensiva aquesta autoritzaci a les decisions medico- quirrgiques que calgus adoptar en cas d'extrema urgncia, sota la pertinent direcci facultativa. De conformitat amb all regulat a la Llei Orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecci de Dades de Carcter Personal, el/els signants declaren que les dades indicades sn certes i dna/en el seu consentiment exprs per a que puguin ser tractades automatitzant-les, per a fins administratius propis per l'empresa que realitza les activitats (Serveis dEsplai - Fundaci Catalana de l'Esplai), domiciliada al carrer Riu Anoia 42-54 baixos (08820) del Prat de Llobregat. Aquestes dades es donaran de baixa dels arxius de lempresa contractada per realitzar les activitats si aix es comunica per escrit a ladrea indicada. Autoritzo NO Autoritzo

Que es pugui registrar a travs de fotografies i/o vdeo la imatge de linfant, durant el servei que es realitzar i en el qual participar, organitzat per Serveis dEsplai (Fundaci Catalana de lEsplai), i aix mateix que dites fotografies i imatges puguin ser utilitzades per a les activitats del casal i es puguin publicar per Serveis dEsplai i/o per qualsevol altra entitat integrada a la Fundaci Catalana de lEsplai i a Fundacin Esplai, en qualsevol mitj, sempre i quan la publicaci tingui per finalitat difondre les activitats i/o finalitats socials daquestes Fundacions i/o de les entitats que en formen part. Declaro que disposo de les facultats legals per a atorgar la present autoritzaci sobre la utilitzaci de la imatge del menor indicat. Signatura de la persona que autoritza:

de

de 2011.