1 (2)

fULLmakt till privatperson

Undertecknad ger hrmed nedanstende person-/er fullmakt att fr min rkning p valfritt apotek1:

Lmna fullmakten till valfritt apotek1. Ta med legitimation.

Bestlla och hmta ut receptfrskrivna lkemedel eller varor. Hmta en versikt ver alla mina elektroniskt sparade recept i receptregistret. Lmna samtycke till registrering i Hgkostnadsdatabasen, 6 lagen (1996:1156) om receptregister. Lmna samtycke till att Apotekens Service AB sparar mina recept elektroniskt, 6 lagen (1996:1156) om receptregister.

Ls igenom och fyll i nedanstende uppgifter. Lmna in fullmakten till valfritt apotek1.
Angivna uppgifter p denna fullmaktsblankett kommer att sparas elektroniskt av Apotekens Service AB under frutsttning att: Inga ndringar gjorts p blanketten. Fullmaktsgivare och fullmaktstagare r folkbokfrda i Sverige (SPAR). Fullmaktsgivarens legitimation uppvisats vid inlmnande av fullmaktsblanketten. Lmnar fullmaktstagaren in blanketten mste bde fullmaktstagarens och fullmaktsgivarens legitimation uppvisas. Den elektroniska fullmakten r giltig p alla apotek1. Om ndringar gjorts p blanketten kan den endast anvndas som en fullmakt i pappersformat som uppvisas p lokalt apotek1. Apotekens Service AB samkr uppgifter ur fullmaktsregistret med SPAR fr att personuppgifterna ska vara korrekta. Behandling av personuppgifter sker i enlighet med personuppgiftslagen (1998:204).

fullmakt ska glla fr OBS! Stryk ver rader om de inte fylls i

Fr- och efternamn 1 Fr- och efternamn 2 Fr- och efternamn 3 Fr- och efternamn 4 Personnummer (MMDD-NNNN) Personnummer (MMDD-NNNN) Personnummer (MMDD-NNNN) Personnummer (MMDD-NNNN)

* * * *

Giltighet OBS! Kryssa endast ett alternativ

Tills vidare

Till och med datum

fullmaktsgivare
Fr- och efternamn Telefon vid eventuell kontakt (ven riktnr) Personnummer (MMDD-NNNN)

Ort och datum

Juni 2010 Apotekens Service AB

Namnteckning

Namnfrtydligande

apotekets anteckningar
Blankett inlmnad av (OBS! Mste vara fullmaktstagaren eller fullmaktsgivaren): Personnummer (MMDD-NNNN)

Apotekets namn och ort Apoteks-id (GLN-kod)

* Apotekets anteckningar: Legitimation kontrollerad. 1 Apotek som tecknat tillggsavtal med Apotekens Service AB om hantering av fullmakter.

2 (2)

fULLmakt till privatperson

Information till dig som r fullmaktsgivare/fullmaktstagare.

Angivna uppgifter p denna fullmaktsblankett kommer att sparas elektroniskt av Apotekens Service AB, fr att fullmakten ska kunna anvndas av fullmaktstagare p alla apotek1 verksamma i Sverige.

Om apotekens Service aB
Apotekens Service AB r ett statligt bolag som tillhandahller nationella infrastrukturtjnster till apoteksmarknadens alla apotek. Receptregistret, Hgkostnadsbasen och Lkemedelsfrteckningen r exempel p sdana tjnster. Fr dig som kund medfr detta kad tillgnglighet och patientskert std vid receptexpedition oberoende vilket apotek du vljer att g till.

Vilka personuppgifter registreras i fullmaktsregistret och under hur lng tid?

Apotekens Service AB lagrar de uppgifter som angetts p fullmakten avseende fullmaktsgivaren och fullmaktstagaren samt vissa administrativa uppgifter fr sprbarhet och skerhet. Uppgifterna lagras hos Apotekens Service AB s lnge fullmakten r giltig, samt ytterligare 15 mnader drefter. I och med undertecknande av denna fullmakt samtycker bde fullmaktsgivare och fullmaktstagare till denna behandling hos Apotekens Service AB. Bde hos Apotekens Service AB och p apoteken1 r det bara behriga som fr ta del av dina personuppgifter. Behrigheten att ta del av dina uppgifter r begrnsad till vad som behvs fr att en anvndare ska kunna fullgra sina arbetsuppgifter.

Vem har rtt att nyttja denna fullmakt och fr vilka ndaml?
Denna fullmakt ger fullmaktstagare rtt att fretrda fullmaktsgivaren fr att: Bestlla och hmta ut receptfrskrivna lkemedel eller varor. Hmta en versikt ver fullmaktsgivarens alla elektroniskt sparade recept i receptregistret. Lmna samtycke till registrering i Hgkostnadsbasen, 6 lagen (1996:1156) om receptregister. Lmna samtycke till att Apotekens Service AB sparar fullmaktsgivarens recept elektroniskt, 6 lagen (1996:1156) om receptregister.

K ontaktuppgifter
Apotekens Service AB r ansvarig fr den behandling vi gr av dina personuppgifter. Vill du ha mer information om registret eller har frgor om registerutdrag hnvisas till www.apotekensservice.se eller Apotekens Service AB, Personuppgiftsombudet, c/o Service Desk, Ringvgen 100, 118 60 Stockholm. Du nr oss ocks via e-post: servicedesk@apotekensservice.se eller p telefon 0771-76 62 00 helgfri vardag mellan kl 08 och 18. Vid frgor om exempelvis inlmning eller registrering av kundtjnst.

Var fr fullmakten anvndas?

Denna fullmakt fr anvndas p valfritt apotek1 som har tillstnd att bedriva apoteksverksamhet i Sverige. Fullmakten r inte begrnsad till det apotek1 fullmakten lmnades in till. Vid registrering lagras fullmakten elektroniskt hos Apotekens Service AB och blir drmed tillgnglig fr alla apotek1 i Sverige.

Juni 2010 Apotekens Service AB

1

Apotek som tecknat tillggsavtal med Apotekens Service AB om hantering av fullmakter.