MUET/C4

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA

MALAYSIAN UNIVERSITY ENGLISH TEST (MUET)
PERTENGAHAN TAHUN/AKHIR TAHUN*..........................

BORANG CALON MENARIK DIRI

Peringatan:

1.
2.
3.

4.
5.

Borang ini hendaklah diisi oleh calon atau wakilnya dan dihantar melalui Ketua Sektor Penilaian dan
Peperiksaan, Jabatan Pelajaran Negeri ke Majlis Peperiksaan Malaysia.
Permohonan calon menarik diri hendaklah dikemukakan kepada Majlis Peperiksaan Malaysia sebelum
calon menduduki kertas yang pertama MUET.
Wang yuran calon tidak akan dikembalikan, kecuali bagi kes yang berikut:
3.1 Calon sakit berpanjangan. Surat pengesahan daripada Pegawai Perubatan Kerajaan hendaklah
dikemukakan.
3.2 Calon yang meninggal dunia. Salinan surat Perakuan/Sijil Kematian hendaklah dikemukakan oleh
ahli keluarga atau warisnya.
Jumlah yuran yang dikembalikan kepada calon seperti pada para 3.1 dan 3.2 di atas adalah sebanyak
RM40.00.
Satu salinan surat yang diperakukan dan disahkan oleh pegawai kerajaan Kumpulan Pengurusan
Profesional bagi membuktikan calon layak menarik diri hendaklah disertakan bersama borang ini.
Calon sekolah/institusi yang memohon untuk menarik diri perlu mendapatkan pengesahan daripada
Pengetua.

(Untuk diisi oleh calon)

Nama: .....................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan: .........................................................................................................
No. Pusat/Angka Giliran: ..................................................................................................
Kepada
Ketua Sektor Penilaian dan Peperiksaan, Jabatan Pelajaran Negeri .....................................................
Saya memohon menarik diri daripada menduduki MUET atas sebab yang berikut:
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

Bukti:..................................................................................................................................................................................................
Alamat di mana saya boleh dihubungi: ..................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................... (Tuliskan Poskod)

No. Telefon/Telefon Bimbit: .........................................................................

Saya mengaku telah membaca peringatan dan peraturan yang tercatat di belakang borang ini dan faham
akan isi kandungannya.
Tandatangan calon: ................................................................

Tarikh: ....................................................

(Untuk diisi oleh Pengetua sekolah/institusi)

Kepada
Ketua Sektor
Penilaian dan Peperiksaan

Tarikh: ...............................................

............................................................................................

(Pengetua)
[Lihat sebelah

(Untuk diisi oleh Ketua Sektor Penilaian dan Peperiksaan, Jabatan Pelajaran Negeri)
Kepada
Ketua Eksekutif
Majlis Peperiksaan Malaysia

Tarikh: ...............................................

............................................................................................

(Ketua Sektor Penilaian dan Peperiksaan)

(Untuk diisi oleh Majlis Peperiksaan Malaysia)

Permohonan calon untuk menarik diri diluluskan/tidak diluluskan*.
Jumlah yuran yang dikembalikan ialah RM ........................................................

Tarikh: .........................................

.................................................................

b.p. Ketua Eksekutif

Majlis Peperiksaan Malaysia
Catatan: * Potong mana yang tidak berkenaan.