AKUT LSEMLER

Gray Saydam
Ege niversitesi Tp Fakltesi Hematoloji Bilim Dal, zmir

1950li yllarda ABDde yaplan retrospektif bir taramada o ana kadar tan alm ve tedavi edilmi akut lsemi hastalarnn ok az bir ksmnn yaad saptanmtr. Bu hastalarn ayn tedavileri almalarna ramen neden bir ksmnn uzun sreli yaama sahip olduu uzun zaman merak konusu olmutur. 1960l yllarda Ph kromozomunun saptanmas, lsemiler ve sitogenetik anomaliler arasndaki iliki iin iyi bir rnek olmu ve akabinde bugn ok iyi bilinen akut myeloid ve lenfoid lsemilere zg sitogenetik anomaliler ve prognostik nemi tanmlanmtr. Bu altayda yeni tan alan bir lsemi hastasnda sitogenetik anomaliler neledir, ne zaman ve ne sklkla istenmelidir ve hangi durumlarda ne anlam ifade eder gibi sorulara, mmkn olduunca hasta rnekleri ve hatta pratik uygulamalarla deinilmeye allacaktr. ncelikli olarak teorik anlamda hangi tip lsemide hangi sitogentik tetkikin yaplmas ve ne sklkla takip edilmesi gerektii gibi konulara tarafmdan deinilecektir. Yrd. Do.Dr. Buket Kosova da laboratuvar ortamnda bu testlerin nasl yapld ve yorumlandndan bahsedecektir.

Tablo 1. Gen AML hastalarnda prognostik gruplar tanmlamak iin kullanlan sitogenetik anomaliler

Akut myeloid lsemiler ve sitogenetik/molekler patogenez

Yeni tan alm akut myeloid lsemi tanl hastalarn yaklak %55inde blastik hcrelerde nonrandom (reziprokal translokasyon, inversiyon, insersiyoni, delesyon, trizomi ve monozomiler) klonal kromozom anomalileri tespit edilebilir. ok uzun zamandr, tedavi ncesi saptanan bu anomaliler pek ok grup tarafndan bamsz risk faktr olarak tanmlanmaktadr. Kromozom band analizinin tansal testler arasna girmesiyle birlikte pek ok sitogenetik anomali [rnein t(8;21), inv 16, t(16;16), t(15;17) gibi] tanmlanm ve WHO tarafndan yaplan yeni AML snflamasna girmitir. Bu snflamalar 1997 JCO ve 2002 Blood dergilerinde yaynlanmtr. Buna gre balca saptanan sitogeneitk anomaliler ve prognostik nemi, deiik gruplara gre tablo 1de zetlenmitir. Ancak ilgin olan nokta, yeni tan AML hastalarnn %45inde FISH ile bile dahi normal karyotip saptanmaktadr. Bu hastalarda ilgili genetik bozukluun tanmlanmas ve prognostik deerlendirme olduka zor olmaktadr. Bu arada bu

sitogenetik anomalilerin tek bana lsemi oluumu iin yeterli olup olmad tartlm ve AML oluumunda multistep patogenez teorisi gelitirilmitir. Buna gre sitogenetik anomali ortaya ktktan sonra, ek bir baka molekler anomali daha olumakta ve lsemi ortaya kmaktadr. rnein en iyi bilinen anomalilerden bir tanesi t(8;21) sonucu oluan RUNX1-CBFA2T1 ya da bilinen adyla CBFB-MYH11 fzyon genidir. Deneysel modellerde bu fzyon geni myeloid farkllamay bloke edebilmekte ancak aikar lsemiye neden olmamaktadr. Anck buna FLT3 ya da RAS ailesinin yelerinden birinin daimi aktivasyonu elik ederse aikar lsemi ortaya kmaktadr. Multistep lsemi patogenezine dier bir

TRK HEMATOLOJ DERNE - MOLEKLER HEMATOLOJ KURSU

30

Akut Lsemiler

Tablo 2. AML patogenezinde sitogenetik bulgular ve sklkla onlara elik eden molekler anomaliler

ekil 1. ALL tans alan hastalarda erken B ya da T cell lineage iin erikinler(A) ve ocuklarda (B)sk grlen kromozomal anomaliler[Armstrong SA. JCO, 2005:23(26):6306-6315)]

rnek de baz germline mutasyonlarn, RUNX1 gibi, 1030 yl sonra lsemiye neden olmalardr. Ayrca baz sporadik lsemi hastalarnda birden fazla rekrren genetik anomali saptanmtr. Bu bilgiler nda AML oluumu multistep bir sre olarak tanmlanmaktadr. AML patogenezinde rol oynayan mutasyonlar genelde iki alt grupta tanmlanmaktadr. Bunlardan birinci grup sinyal ileti sistemini aktiver ederler ki proliferasyon art veya survi avantaj ile sonulanr. kinci grup ise transkripsiyon faktrleri zerinden transkripsiyonel koaktivasyon komplekslerini etkiler kifarkllamada azalma ya da kendini yenileme kapasitesinde art ile sonulanrlar. Nadiren ayn hastada ayn gruptan iki mutasyon birarada olmakla birlikte genelde iki gruptan ayr mutasyonlar ayn hastada olma eilimindedir. Sklkla sitogenetik anomalilere elik eden molekler anormallikler Tablo 2de zetlenmitir. AML etypatogenezinde sinyal ileti sistemi anomalileri sktr. Bunlar genelde gain-of-function tipi anomalilerdir ve RAS, KIT ya da FLT3 gibi genleri ilgilendirir. RAS mutasyonlar zellikle hematopoietik ncllrin proliferasyonu ve srvi avantajndan sorumludur. RAS mutasyonlarnn prognostik rol konusunda deiik grler mevcuttur. Bunun nedenide mutant RASn tedavi iin hedef olmasdr. RAS proteinleri postranslasyonal modifikasyona urar ve bu ilemden sorumlu olan farnesyl transferasein inhibisyonuna ynelik ilalar gelitirilmektedir. KIT geni, SCF iin reseptr proteini kodlar. AML hastalarnda t(8:21) tayanlarn %20-30unda KIT mutsyonlarnn varl bildirilmektedir. Bu mutasyon varlnda. t(8:21) ya da inv (16) tayan hastalarda relaps

riski artmaktadr. Mutasyon olmayan KIT tayan baz AML hastalarnda imatinib etkin olarak bulunmutur. FLT3 ITD, tek bana AML hastalarnda en ok grlen (%25) mutasyondur. Baz serilerde FLT3 ITD varlnn yksek relaps riski ve ksa srvi ile sonuland bildirilmitir. Ayn zamanda FLT3 ITDnin tedavi iin iyi bir hedef olduu saptanm ve gelitirilen ilalar klinik deneme aamasna ulamtr. Transkripsiyon faktrlerini ilgilendiren mutasyonlar genelde Core Binding Factor (CBF), CEPBA, RARA, MLL ve transkrpsiyonel ko aktivasyon kompleksinin dier yelerinde gerekleir. Bunlardan zellikle t(15;17) mutsyonu ile aa kan PML/RAR alfa fzyon proteinin patogenetik rol ve ATRA ile tedavideki nemi ok iyi bilinmektedir. AML-M3 ya da akut promyelositik lsemi tansnda ve takibinde bu sitogenetik anomalinin varl ok nemlidir. Baz yaynlarda klasik sitogenetik ile t(15;17) varl ya da PCR ile PML/RAR alfa fzyon protein transkriptinin varlnn tedavi sresince yakndan. Tedaviden sonraki iki yl iinde 3 ay aralarla takip edilmesi ve negatiflemesinin zaman alabilecei bildirilmektedir. T(8;21) mutasyonu neticesinde RUNX1-CBFA2T1 fzyon proteini ortaya kmakta ve nispeten iyi bir prognoz salamaktadr. nv(16) ya da daha nadiren t(16;16) neticesinde CBFB-MYH11 fzyon geni ortaya kmakta ve bu da nispeten iyi prognzo salamaktadr. Bu iki fzyon genininin rnleri, tedavi bittikten sonra MRD takibi amacyla PCR ile saptanabilmektedir. CBF mutasyonu tayan hastalarda HDAC inhibitrlerinin baaryla kullanlabileceini gsteren yaynlar mevcuttur.

Akut lenfoid lsemiler ve sitogenetik/molekler patogenez

ALL tansnda ve etyopatogenezinde rol oynayan sitogenetik ve molekler anomalilerin tanmlanmas konusunda son zamanlarda ciddi yol alnmtr. Bunlarn bir ksm tedavi hedefi olarak da tanmlanm ve ilalar gelitirilmeye ba-

TRK HEMATOLOJ DERNE - MOLEKLER HEMATOLOJ KURSU

31

G. Saydam

Tablo 3. B lineage ALLde ortaya kan kromozom anomalileri sonucu oluan gen aktivasyon ve fyonlar

Tablo 4. T lineage ALLde ortaya kan kromozom anomalileri sonucu oluan gen aktivasyon ve fyonlar

lanmtr. ekil 1de bugne kadar ocukluk ve erikin a ALLde tanmlanm sitogenetik ve molekler anomaliler zetlenmektedir. 1960da ph kromozomunun kefi, benzer ekilde ALL iin de kromozom anomalilerinin aratrlmasn gndeme getirmitir. Bandlama tekniklerinin geliimine kadar sadece dipliod ve anploid durumlar saptanm ve tetraploid hastalarn daha iyi srviye sahip olduu daha o zaman kefedilmitir. 1970de t(9;22)(q34;q110in ALL hastalarnda da oluabildiinin saptanmas, ALLde sitogenetik deikliklere ilgiyi yeniden uyandrmtr. Tablo 3 ve 4de ALLde saptanabilen kromozom anomalileri ve elik eden gen aktivasyon ve fzyonlar zetlenmitir. 1977de t(4;11)(q23;p13) tanmlanm ve 1980lerin sonuna doru bu anomalilerin says 30a ulamtr. FISH

uygulamalarnn klinie girmesiyle 1994de t(12;21)(p13;q22) tanmlanm ve bugn bile ocukluk a B ALLlerinde %1520 gibi sk bir saptanma oranyla en sk grlen anomali olma zelliini korumutur. Bu translokasyonlar ve elik eden gen deiikliklerinin saptanmas tansal olduu kadar prognozun takibi ve tedavi hedefi olarak da yarar salamaktadr. Her ne kadar bu translokasyonlar sonucunda ortaya kan gen deiimlerinin byk bir ksm tirozin kinaz ve benzeri enzim aktivitesine sahip deilse de, Ph kromozomu pozitif ALLde imatinib ve benzerleriyle ilgili almalar gittike artmaktadr. Ayrca bu genlerin gerek tedavi esnasnda ve gerekse tedavi sonrasnda PCR ile takibi ve MRD saptanmas prognostik neme haizdir ve pek ok klinikte kullanlmaktadr. Tablo 5 ve 6da bu molekler deiikliklere elik eden klinik bulgular ve prognoz beklentileri zetlenmitir.

TRK HEMATOLOJ DERNE - MOLEKLER HEMATOLOJ KURSU

32

Akut Lsemiler

Tablo 5. T lineage ALLde kromozom anomalilerine elik eden klinik zellikler

Tablo 6. B lineage ALLde kromozom anomalilerine elik eden klinik zellikler

ALLde, AML hastalar iin yapld gibi, risk tanmlamas yaplm ve tedavinin buna gre planlanmas gerektii nerilmitir. Bunlardan bir tanesi de minimal residual disease (MRD) dzeyidir ve hastalarn %90 MRD saptanmas iin klonal bir anomali tamaktadr. Bu amala flow sitometri (FACS) ile lsemiye zgl yzey belirteleri saptanabilir, PCR ile bcr/abl transkriptinin varl aratrlabilir, real-time PCR ile Ig gen ya da TCR gen yeniden dzenlenmesi aratrlabilir. Hangisi yaplrsa yaplsn, MRD dzeyi 10-3den byk saptanan hastalarda relaps oranlarnn yksek olduu, ancak MRd negatif %10-20 hastann da relaps olabildii deiik yaynlarda bildirilmektedir. Sonu olarak; yeni tan alm her lsemi hastasnda mutlak suretle klasik konvansiyonel yntemlerle sitogenetik analiz, yaplabiliyorsa FISH ve PCR ile molekler dzeyde genetik analiz nerilmektedir. Remisyon elde edildikten sonra da

relaps durumunu erken saptama ve sonraki tedavinin planlanmas iin MRD takibi hastala zg belirtelerle ve her hastalk iin uygun aralklarla yaplmaldr. KAYNAKLAR
1. Frhling S, Scholl C, Gilliland DG, Levine RL. Genetics of myeloid malignancies: pathogenetic and clinical implications. JCO 2005;23:6285-6295 Gkbuget N, Kneba M, Raff T, et al. Risk-adapted treatment according to minimal residual disease in adult ALL. Best Prac Res Clin Haem 2003;15(4):639-652 Armostrong S, Look AT. Molecular genetics of acute lymphoblastic leukemia. JCO 2005:23(26)6306-6315 Johansson B, Mertens F, Mitelman F. Clinical and biological importance of cytogenetic abnormalities in childhood and adult acute lymphoblastic leukemia. Ann Med 2004;36:492503

2.

3. 4.

TRK HEMATOLOJ DERNE - MOLEKLER HEMATOLOJ KURSU

33