T.C.

UKUROVA NVERSTES
TIP FAKLTES
HASTALIKLARI
ANABLM DALI




AKUT LSEMLERDE GRAVN EKSPRESYONUNUN
PROGNOSTK NEM




Dr. Mustafa YILDIRIM




UZMANLIK TEZ




TEZ DANIMANI
Prof. Dr. Semra PAYDA




ADANA-2006
i
TEEKKR
Hekimligi ve rnek kisiligi ile yolumu aydnlatan saygdeger hocam Prof. Dr.
Semra PAYDASa, yetismemde emegi olan tm hocalarma, desteklerini benden
esirgemeyen basta esim Evrim YILDIRIM olmak zere aileme, alsmamda emegi
yadsnamayacak olan Laborant Sabahattin ASLANa katklarndan dolay tesekkr
ederim.
ii
NDEKLER
Sayfa No:
TESEKKR....................................................................................................................... i
TABLO LISTESI.............................................................................................................iii
SEKIL LISTESI............................................................................................................... iv
ZET................................................................................................................................ v
ABSTRACT..................................................................................................................... vi
KISALTMALAR LISTESI ............................................................................................ vii
1. GIRIS............................................................................................................................ 1
2. GENEL BILGILER...................................................................................................... 2
2.1. Akut Lsemiler ...................................................................................................... 2
2.1.1. Etyoloji............................................................................................................ 2
2.1.2. Patogenez........................................................................................................ 4
2.1.3. Insidens ve Snflama...................................................................................... 5
2.1.4. Klinik .............................................................................................................. 6
2.2. cAMP Sinyal Ileti Sistemi ve A-Kinaz Sabitleyici Sinyal Kompleksi ................. 9
2.3. Gravin .................................................................................................................. 11
2.3.1. Gravinin Yaps............................................................................................. 11
2.3.2. Gravinin Fonksiyonlar ................................................................................. 13
3. GERE VE YNTEM............................................................................................... 16
3.1. rnek Toplama .................................................................................................... 16
3.2. mRNA Izolasyonu ............................................................................................... 16
3.3. cDNA Sentezi ...................................................................................................... 17
3.4. Gravin ve Actin Primer Dizini.......................................................................... 18
3.5. Real-Time PCR.................................................................................................... 18
3.6. Degerlendirme ..................................................................................................... 20
3.7. Istatistik Analizler................................................................................................ 20
4. BULGULAR............................................................................................................... 21
5. TARTISMA................................................................................................................ 28
6. SONULAR............................................................................................................... 36
KAYNAKLAR............................................................................................................... 37
ZGEMIS.................................................................................................................... 41
iii

TABLO LSTES
Tablo No: Sayfa No:
Tablo 1: Akut Lsemilerde Grlen Kromozamal Translokasyonlar. ............................. 5
Tablo 2: Akut Lsemilerde WHO Snflamas. ................................................................ 6
Tablo 3: AMLde Prognostik Faktrler. ........................................................................... 8
Tablo 4: ALL de Prognostik Faktrler. ........................................................................... 8
Tablo 5: cDNA Reaksiyonu Protokol. .......................................................................... 17
Tablo 6: Scaklk Dngs Program............................................................................. 17
Tablo 7: Real-Time PCR Reaksiyon Protokol.............................................................. 18
Tablo 8: Denatrasyon Program. ................................................................................... 19
Tablo 9: Amplifikasyon Program. ................................................................................. 19
Tablo 10: Sogutma Program. ......................................................................................... 19
Tablo 11: Lsemi Alt Gruplarna Gre Yas ve Cinsiyet zellikleri. ............................. 21
Tablo 12: Hastalarn Organomegali zellikleri.............................................................. 21
Tablo 13: Periferik Kan Bulgular ve Tmr Yk Gstergeleri. .................................. 22
Tablo 14: Akut Lsemili Hastalarn Yzey Antijen Sonular....................................... 23
Tablo 15: Hastalara Uygulanan Remisyon Indksiyon Kemoterapileri. ........................ 24
Tablo 16: Hasta Alt Gruplarna Gre Sagkalm. ............................................................ 25
Tablo 17: Hasta ve Kontrol Grubunda Actin-Gravin ACt Degerleri. .......................... 25
Tablo 18: Gravin Ekspresyonuna Gre Sagkalm. ......................................................... 26
Tablo 19: Gravin Ekspresyonundaki Degisimdeki Alt Gruplara Gre Sagkalm. ......... 26
Tablo 20: ACt Degerlerine Gre Sagkalm..................................................................... 26
Tablo 21: Sagkalm Etkileyen Bagmsz Faktrler........................................................ 27
Tablo 22: Malingnensilerde Gravin ile Ilgili Yaplan alsmalar. ................................. 33

iv
EKL LSTES
ekil No: Sayfa No:
Sekil 1. SScCS/Gravinin izoformlar.............................................................................. 12
Sekil 2: ACt ile sagkalm arasndaki iliski. ..................................................................... 27

v
ZET


Akut Lsemilerde Gravin Ekspresyonunun
Prognostik nemi

Lkomogenez ok basamakl bir sretir ve ok sayda faktr bu srete yer alr.
Tedavinin planlanmasnda, tedavi hedeflerinin ve prognozu etkileyen faktrlerin
belirlenmesi nemlidir. Prognostik faktrler, hastaya uygulanacak tedavinin
yogunlugunun belirlenmesinde nemlidir.
Gravin, A kinaz sabitleyici protein ailesinin yesi bir tmr spresr gendir.
Snrl sayda tmrde alslms ve ekspresyon dzeyinin azaldg gsterilmistir. Akut
Lsemilerde Gravin ekspresyonunun incelendigi bir alsma vardr ve bu alsmada
gravin ekspresyonunun azaldg gsterilmistir. Ancak literatrde Gravin
ekspresyonunun prognozla iliskisini detayl sekilde inceleyen alsma yoktur.
alsmamzn amac akut lsemilerde Gravin ekspresyonu ve varsa prognozla iliskisini
ortaya koymaktr. Gravin ekspresyonu RT-PCR yntemiyle arastrlmstr. Kontrol gen
ekspresyonu olarak Actin kullanld. Sonular Comperative Ct yntemi ile
degerlendirilmistir.
alsmaya akut lsemili 137 olgu ve 25 saglkl gnll dahil edildi. Hastalarn
100 (%73) AML, 37si (%27) ALL idi. Hastalarn 70 (%51.1)i erkek, 67 (%48.9) si
kadn hastalard. Kontrol grubunda Actin Ct degeri 21.64, Gravin Ct degeri 38.172.5
(41-28.6), Gravin- Actin ACt degeri 16.22.5 (19.3-5.2) bulundu. Hasta grubunda
Actin Ct degeri 22.5 2.8 (17.8-35.1), Gravin Ct degeri 42.24.9 (31.2-50), Gravin-
Actin ACt degeri 19.64.5 bulundu. Hasta ve kontrol gruplar arasnda Gravin- Actin
ACt degerleri arasnda istatistiksel olarak anlaml fark bulundu (p degeri <0.001). Genel
degerlendirmede, hasta grubunda kontrol grubuna gre Gravin ekspresyonunun 11 kat
azaldg bulundu.
Hasta sagkalmlar ACt degerine gre degerlendirildiginde; ACt degeri 0-16 olan
hasta grubunda ortalama sagkalm 17 hafta, 16-20 arasnda olan hasta grubunda 24
hafta, 20nin zerinde olan hastalarda 48 hafta olarak bulundu.
Sonu olarak Gravin ekspresyonunun sagkalm olumsuz ynde etkiledigi
saptand. Ancak halen bir tmr supressor gen olarak bilinen bu genin alt gruplarnn
ayr ayr degerlendirilmedigi bu alsmaya gre bu genin kt prognostik parametre
olarak ileri srlmesi su anda mmkn degildir. Diger yandan tmr supressor
genlerden bazlarnn kaybnn paradoksal olarak iyi ynde klinik gidisle birlikte olmas
da diger bir kritik nokta olabilir.

Anahtar Szckler: Akut Lsemi, Gravin, Tmr Spresr Gen, Prognoz




vi
ABSTRACT


Prognostc Sgnfcance Of Gravn
Expresson In Acute Leukemas

Leukomogenesis is a multistep process and many factors are included in this
process. It is important to determine the treatment targets and factors affecting the
prognosis in the planning of the therapy. Prognostic factors are valuable for the
therapeutic choices.
Gravin is a tumor suppressor gene belonging to the A kinase anchoring protein
family. Gravin has been studied in a limited number of the tumors and its expression
has been found to be decreased. There is one study exploring gravin expression in acute
leukemias and it has been shown to be decreased. However there is no study exploring
the prognostic significance of gravin in a detailed manner in literature. The aim of this
study is to detect the Gravin expression in acute leukemias and, if there is, to show the
association with prognosis. RT-PCR was used fort his aim. Actin was used for control
gene expression. Results were evaluated with Comperative Ct method.
One hundred thirty seven cases with acute leukemia and 25 healthy controls
were included in his study. A hundred of the cases (73%) had AML, 37cases (27 %)
had ALL. Male/female ratio was 70/67. Actin Ct was 21.64, Gravin Ct was
38.172.5 (41-28.6), Gravin- Actin ACt was 16.22.5 (19.3-5.2) in control group.
Actin Ct was 22.5 2.8 (17.8-35.1), Gravin Ct was 42.24.9 (31.2-50), Gravin- Actin
ACt was 19.64.5 in study group. Gravin- Actin ACt was statistically different
between patients and controls (p value <0.001). Gravin expression was found to be
decereased 11 fold as compared with controls.
According to the ACt values, overall survival was found to be 17, 24 and 48
weeks in cases with 0-16, 16-20 and more than 20, respectively.
In conclusion gravin expression has been found to be a negative factor for
overall survival. However it is impossible to suggest this gene, which is known as a
tumor suppressor gene, as a bad prognostic factor due to the lack of gravin isoforms. On
the other hand, the loss of some tumor suppressor genes may be a good prognostic
indicator and this may be another critical point.

Key words: Acute Leukemia, Gravin, Tumor Suppressor Gene, Prognosis.

vii
KISALTMALAR LSTES

AML : Akut Myeloid Lsemi
ALL : Akut Lenfoid Lsemi
HTLV1 : Insan T Hcreli Lsemi/Lenfoma Virs 1
t-AML : tedavi iliskili AML
MLL : Mixed-Lineage Leukemia
MDS : Myelodisplastik Sendrom
VEGF : Vaskler Endotelyal Byme Faktr
GPCR : G Proteinine Bagl Reseptrler
AKAPs : A kinaz demirleyici proteinler
PKA : Protein Kinaz-A
ATP : Adenozin Tri Fosfat
SSeCKS : Src Suppressed C kinase Substrat
RT-PCR : Real-Time Polimerase Chain Reaction
BK : Beyaz kre
Ct : Delta Ct
LDH : Laktik Dehidrogenaz
Hb : Hemoglobin
Htc : Hematokrit
a : rik Asit
AD : Alt Deger
D : st Deger
Ort : Ortalama
SD : Standart Sapma
ETRB : Endothelin reseptr B
LPL : Lipoprotein Lipaz
Ct : Comperative Ct
FISH : Fluorescent in-situ hybridization
H : Immnohistokimyasal
WB : Western Blot
viii
NB : Nothern Blot
cDNA : Complementer DNA
ATRA : Al trans retinoik asit
B-KLL : B hcreli Kronik Lenfositik Lsemi
LPL : Lipoprotein Lipaz
cAMP : Siklik Adenozin Monofosfat
PKC : Protein Kinaz-C


1
1. GR
Gravin A Kinaz sabitleyici protein ailesinin yesi bir tmr spresr gendir.
Sperm gelisimi, testis gelisimi ve nron gelisimi fizyolojisinde rol oynar. Hcre ii
sinyallerin iletiminde ve bu sinyallerin lokalizasyonunda rol oynamaktadr.
Onkogenezdeki rol birok deneysel alsmada gsterilmistir. Tmr spresr
fonksiyonlarnn kaybnda, onkogenik zellik kazanmasnda Gravin gen blgesinin
metilasyonunun rol oldugu dsnlmektedir. Gastrik adenokarsinom, prostat
karsinomu, akciger adenokarsinomu, meme kanserinde ekspresyonunun azaldg
gsterilmistir. Hcre kltr alsmalarnda demetilasyon yapan ajanlar uygulandgnda
onkogenik zelliklerin geriledigi gsterilmistir.
Akut lsemiler tedavi edilmediklerinde fatal seyirli hastalklardr. Tan srasnda
saptanan belirli klinik ve laboratuar parametreleri ile hastalgn prognozu tahmin
edilebilir. Bylece yksek riskli hastalara daha yogun tedaviler verilebilir. Hastalarda
lkomogenezde rol oynayan mekanizmalarn belirlenmesi hedefe ynelik tedavileri
gndeme getirebilir. rnegin Akut Promyelositer Lsemide PML/RAR u fzyon
proteininin tespit edilmesi, bu proteinin etkilerini engelleyen al trans retinoik asit
(ATRA)in tedavide kullanlmas bu hastalarn sagkalmn etkilemistir.
alsmamzn amac, Gravin gen ekspresyonunun akut lsemilerde durumunun
saptanmas ve varsa prognoz ile iliskisinin arastrlmasdr. Bu amala RT-PCR yntemi
ile Gravin ekspresyonu arastrlms; basvuru anndaki periferik kan bulgular ile tmr
yk belirleyicileri ve tedaviye yant ile toplam sagkalm gibi parametrelerle iliskisi
incelenmistir.
2
2. GENEL BLGLER
2.1. Akut Lsemiler
Lsemiler hemopoetik hcrelerin malign transformasyonu sonucu olusan
heterojen neoplastik hastalklar grubudur. Kken aldklar hcre tipine gre lenfoid,
miyeloid; sagkalm ve olgunlasma zelliklerine gre de akut ve kronik olarak
snflandrlrlar.
Akut lsemiler immatr miyeloid ya da lenfoid seri hcrelerinin kan, kemik iligi
ve diger dokularn infiltrasyonu ile karakterize bir grup hastalktr. Akut lsemiler Akut
Myeloid Lsemi (AML) ve Akut Lenfoblastik Lsemi (ALL) olmak zere iki ana
kategoriye ayrlr. Akut lsemili hastalarn baslang degerlendirmelerinde uzun
dnemli prognoza ve tedavi planna etkisi olabilecek faktrlerin belirlenmesi nemlidir.
Akut lsemilerin prognozunun ve patogenezinin anlaslmasnda molekler, sitogenetik
ve immnolojik alsmalar katkda bulunur.

2.1.1. Etyoloji
Akut lsemili hastalarda birok somatik mutasyonlar olusur ve bu somatik
mutasyonlar hcrelere proliferasyon ve yasam avantaj kazandrrlar. Genetik defekt
veya bilinen evresel ajanlara maruz kalma yks olmayan hastalarda genelde neden
bulunamaz. Genetik predispozisyon, ilalar, evresel ajanlara maruz kalma ve mesleki
faktrler olas lkomojenik ajanlar olarak sulanmstr. Lkomogenezin hassas
hemopoetik nc hcreleri indkleyen ajanlarca olusturulan ok basamakl bir sre
oldugu dsnlmektedir. Etkiledigi herkeste lsemi gelisimine neden olan bir faktr
saptanmamstr.
AML patogenezinde esitli evresel ajanlar sulanmstr. Iyonize radyasyon ve
alkilleyici ajanlar ift sarmall DNAda krlmalara yol aarlar ki bu da genomik
delesyonlar, nokta mutasyonlar ve kromozom translokasyonlarna yol aar. Benzen gibi
organik solventlere ve petrol rnlerine mesleki maruz kalma da AML riskinde artsa
neden olur. Kimyasal ajanlara maruz kalms olan AML hastalarnda RAS mutasyonu
3
saptanmstr. Bu kimyasallarn genetik hasara yol aarak lsemi gelismesine neden
oldugu dsnlmektedir
1
.
Hayvan lsemi modellerinde birok retrovirsn lsemi olusturabilecegi
gsterilmistir. Bununla birlikte insan lsemilerinde Insan T Hcreli Lsemi/Lenfoma
Virs (HTLV1) dsnda etken saptanamamstr. HTLV1 T Hcreli Lsemi ve
lenfoma ile iliskili bulunmustur
2
.
Malign ve malign olmayan hastalklarda kemoterapotik kullanm da akut lsemi
insidensini artrr. Sekonder ya da tedavi iliskili AML (t-AML) alkilleyici ajanlar ve
Topoizomeraz 2 inhibitrleri kullanmn takiben gelisebilmektedir. Alkilleyici ajan
kullanmndan ortalama 3 -5 yl sonra AML grlmektedir, bu olgularda AML
ncesinde miyelodisplastik bozukluklar grlmektedir. Tedavi iliskili AML klonal
sitogenetik anomaliler ile iliskilidir. Bu anomalilerin ogunlugu kromozom 5 ve/veya
7nin uzun kolunda tam kayp veya ksmi delesyonlardr. Ikinci grup t-AML
vakalarnda ise 11q23de bulunan Mixed-Lineage Leukemia (MLL) geninde
degisiklikler tespit edilmistir. Bu grup vakalar genelde DNA topoizomeraz 2yi
hedefleyen tedaviler (rnegin epipodofilotoksinler, antrasiklinler) sonucu gelisir. Tipik
olarak bu vakalarda lsemi gelisimi ncesi Myelodisplastik degisiklikler gzlenmez.
Primer malignensiden 12 -18 ay gibi ksa bir sre sonra sekonder malignensi gelisir.
Hodgkin, Non-Hodgkin lenfoma ve meme kanserli hastalarda otolog kk hcre nakli ile
birlikte yksek doz kemoterapi ve hemopoetik byme faktr destegi, Myelodisplastik
Sendrom (MDS) ve AML gelisme riskini arttrmaktadr
3,4,5,6,7
.
Baz hematolojik hastalklar da AMLye nclk etmektedir. rnegin MDSli
hastalarn hastalklar sresince %30unda AML gelisir. Ayn sekilde Polisitemia Vera,
Esansiyel Trombositopeni, Myeloid Metaplazi gibi myeloproliferatif hastalklarda AML
gelisme riski artmstr.
Epidemiyolojik ve aile alsmalarnda lsemi gelisiminde genetik
predispozisyonu destekleyen kantlar bulunmustur. Monozigot ikizlerde risk artmstr.
Birok konjenital hastalkta lsemi insidensinde arts vardr. Down Sendromu, Blooms
Sendromu, Ataksi Telenjektazi, Fanconi Anemisinde artms AML insidensi vardr
8,9
.
4
2.1.2. Patogenez
Lsemi miyeloid veya lenfoid progenitr hcrelerin malign transformasyona
ugramas ve bu transforme hcrenin ogalarak gittike byyen bir klon olusturmas
sonucu gelisir. Akut lsemi hcrelerinin temel karakteristik niteligi diferansiyasyon
yetenegini kaybetmis olmalardr. Lsemiye yol aan malign transformasyonun
mekanizmas net olarak bilinmemekle birlikte temelde genlerdeki defektler sonucu
gelistigi dsnlmektedir.
Sitogenetik alsmalar, lsemilerin yaklask yarsnda sk tekrarlayan kromozom
anomalilerinin bulundugunu gstermistir. Bu yapsal kromozom anomalilerinin
translokasyonlar, inversiyonlar ve delesyonlar seklinde oldugu ve etkilenen blgelerde
bulunan genlerin de lkomogenezde rol oynadklar gsterilmistir. Bu genler
incelendiginde ayn zamanda hematopoetik sistemin gelisimi ve normal fonksiyonu
esnasnda da rol oynadklar ortaya kmaktadr.
Lsemilerde diger tmrlerde oldugu gibi tmr spresr gen inaktivasyonu
ve/veya onkogen aktivasyonu gzlenir. Wilms tmr spresr gen, p53, p16INK4
basklandg gsterilmis tmr spresr genlerdir. RAS proto onkogenlerinin
aktivasyonlarnda arts gsterilmistir
10,11
.
Kromozomal translokasyonlar lkomogenezde kritik neme sahiptir. Bu
translokasyonlar hcrede baslca iki yolla lkomogenezi aktive eder. Birincisi gen
fzyonudur. Gen fzyonu, genellikle bir transkripsiyon faktr ya da reseptr tirozin
kinaz proteinini kodlayan gen blgesi ile bunlarla ilgisi olmayan bir proteini kodlayan
gen blgesinin fzyona ugrayarak kimerik bir protein olusturmasdr. Bu kimerik
protein hcrenin malign transformasyonuna neden olur. Bir diger mekanizma ise gen
aktivasyonudur. Translokasyonlar sonucunda hcrede normalde transkripsiyonu kontrol
eden bir gen, uygun olmayan bir biimde baska bir genin aktif promotor ya da
enhansernn kontrolu altna girer ve gen ekspresyon kontrol bozulur. Akut
lsemilerde grlen kromozamal translokasyonlar tablo 1de gsterilmektedir.
Hematopoietik hcrelerin proliferasyonu, farkllasmas ve fonksiyonel hale
gelmesi, sitokin ve hormon olarak snflanabilen bir dizi ekstraseller molekl
tarafndan kontrol edilmektedir. Sinyal ileti sisteminin majr yesi bulunmaktadr;
kinazlar, adaptr ya da docking proteinler ve transkripsiyon faktrleri. Sinyal ileti
5
yollarnda olusan bozukluklar proliferasyon ve farkllasmada defektlere yol aar.
rnegin lsemik blastlarda sitokin sentezi ve otokrin/parakrin yolla JAK/STAT yolunun
uyarlmas, akut miyeloid lsemide devaml STAT aktivasyonu nedeni olabilecek
mekanizmalar arasnda saylmaktadr. STAT3 aktivitesi Vaskler Endotelyal Byme
Faktr (VEGF) dzeyinin artsna yol aarak, tmr anjiyogenezisinde de rol
oynamaktadr. LT3Rlerin kontrolsz ve daimi aktivasyonunun akut myeloid lsemiye
yol atg bildirilmistir
12,13,14
.

Tablo 1: Akut Lsemilerde Grlen Kromozamal Translokasyonlar
56
.
Hastalk Genetik
Rearrangement
Kromozomal
Deiiklik
Sklk
(%)
Fenotipi Prognoz
E2A-PBX1 t(1;19) 3 CD10+, CD19+, cIg+,
pre-B-ALL
iyi
TEL-AML1 t(12;21)

2
CD10+, pre-B-ALL iyi

B-ALL





BCR-ABL t(9;22)

25
kt
SIL-SCL 1p32 delesyonu 25 kt
TCRD-SCL t(1;14) 3
TCR-HOX11
t(10;14)
t(7;10)
5
HOX11 over-
ekpresyonunda
iyi

T-ALL

TCRD-HOX11L2 t(5;14) 20 CD3+ CD10+ Iyi
PML-RARA t(15;17) 13 APML Iyi
AML1-ETO t(8;21) 7 Myeloid diferansiasyon iyi
CBFB-MYH11
inv(16) veya
t(16;16)
5
Eozinofili ile birlikte
Myeloid ve
myelomonositik
iyi
MOZ-CBP t(8;16) <1
Eritrofagositoz ile
birlikte monositik
Kt
BCR-ABL t(9;22) <1
Degisken Myeloid
diferansiasyon
Kt
AML
DEK-CAN t(6;9) 1 Myeloid diferansiasyon Kt


2.1.3. nsidens ve Snflama
AML insidensi yaklask ylda 100.000de 3,6 iken ALLnin tm yas
gruplarnlarnda toplam insidensi 100.000de 1,3dr. AML eriskinlerde ALL ise
ocukluk agnda daha sk gzlenir
15
.
Dnya Saglk rgt (WHO)nn 2000 ylnda yaynladg lenfoid ve myeloid
kkenli malingnensilerin snflandrlmasna iliskin rapordan nce Akut lsemi
6
snflandrmasnda Fransz, Amerikan, Ingiliz (FAB) alsma grubunun snflandrlmas
kullanlmaktayd. FAB snflandrmasnda AML tans iin periferik kan ve/veya kemik
iliginde blast orannn >%30 olmas gerekli idi. Yeni WHO snflandrmasnda ise bu
oran >%20 olarak belirlenmistir
16
. Tablo 1de yeni WHO snflamas grlmektedir.

Tablo 2: Akut Lsemilerde WHO Snflamas.
Akut myeloid lsemiler
Yenileyici sitogenetik anomalili AMLler
t(8;21) (q22;q22) bulunan AMLler
inv(16) (p13q22) veya t(16;16) (p13;q22) olan AMLler
Akut promyelositik lsemi t(15;17) (q22;q12)
(PML/RARu) gsteren AML
11q23 anomalili AML
ok dize displazili AML

Baslangta miyelodisplastik sendromlu olanlar
Baslangta miyelodisplastik sendromlu olmayanlar
Tedavi ile ilikili AML ve
Miyelodisplastik sendrom

Minimal diferansiyonlu AML
Olgunlasma gstermeyen AML
Olgunlasma gsteren AML
RARu re-aranjman olmayan akut promiyelositer lsemi
Akut miyelomonositik lsemi
Akut monoblastik ve monositik lsemi
Akut eritroid lsemi
Akut megakaryoblastik lsemi
Akut bazofilik lsemi
Miyelofibrozis ile akut panmiyeloz
Miyeloid sarkom
Baka ekilde snflandrlamayan
AML

Minimal diferansiyonlu AML
Olgunlasma gstermeyen AML
Olgunlasma gsteren AML
RARu re-aranjman olmayan akut promiyelositer lsemi
Akut miyelomonositik lsemi
Akut monoblastik ve monositik lsemi
Akut eritroid lsemi
Akut megakaryoblastik lsemi
Akut bazofilik lsemi
Miyelofibrozis ile akut panmiyeloz
Miyeloid sarkom
Akut lenfoblastik lsemiler

Prekrsr B lenfoblastik lsemi/lenfoma
Prekrsr T lenfoblastik lsemi/lenfoma
Burkit lsemi/lenfoma
Karmak dizeli akut lsemiler

Bifenotipik akut lsemi
Diferansiye olmams akut lsemi


2.1.4. Klinik
Akut lsemiye bagl semptom ve bulgular nonspesifiktir. Normal hemopoetik
hcre retiminin durmas veya azalmasna bagl olarak grlen sitopeniler ve organ
invazyonuna bagl semptomlar gzlenir. Hastalar genellikle yorgunluk ve krgnlkla
7
karakterize viral enfeksiyon benzeri bir tablo ile basvururlar. Anoreksi ve kilo kayb
sklkla grlr. Sternum, kostalarn ve uzun kemiklerin tutulumuna bagl olarak diffz
kemik agrs hastalarn %25inde grlr. .
Fizik muayenede sitopenilere ait veya lsemik infiltrasyona ait bulgular saptanr.
Anemi, solukluga ve kardiyovaskler semptomlara yol aar. Trombositopeni petesi,
ekimoz ve epistaksise neden olan hemostatik defekte neden olur. Splenomegali
hastalarn %50sinde saptanr. ogunlukla dalakta hafife bir byme vardr. ok
byk bir dalak lsemiye nclk eden myeloproliferatif bir hastalg dsndrr.
AMLde ALLye gre lenfadenopati daha az grlr.
Cilt tutulumu Lkemia Kutis olarak adlandrlr. Hastalarn %10unda gzlenir.
Sweet Sendromu olarak adlandrlan Akut Ntrofilik Dermatosis akut lsemiler ve diger
hematolojik hastalklar ile iliskili kutanz paraneoplastik sendromdur. Hassas krmz
plak ve nodller ile karakterizedir
17
. Kloroma olarak ta adlandrlan Granlositik
Sarkom blastlarn ekstramedller birikimiyle olusmakta ve daha ok M1 ve M2
subtipinde grlr. Kt prognozla iliskilidir. Santral sinir sistemi tutulumu ALLde
daha sk grlr AML hastalarnn ise %5-7 sinde asemptomatik tutulum vardr.
Dolasmdaki lsemik hcre says 50.000/mm
3
olunca kan viskozitesinde artsa ve
lkoblastik embolilere bagl olarak lkostaz tablosu olusabilir. Hastalarda semptomlar
yorgunluk, diffz bas agrs ile baslayp konfzyon koma ile sonlanabilir
19
. AML
hastalarnda gzn her tabakas da tutulabilir. Hastalarda esitli pulmoner
komplikasyonlar gelisebilir. En sk rastlanan pulmoner problem pnmonidir. Bakteriyel,
viral, fungal nedenlere bagl olarak gelisebilir. Pulmoner hasar ve buna bagl diffz
alveoler hasar gelisebilir. Akut lsemilerde kalbin direkt invazyonu klinik olarak
nadiren tan konmasna kars otopsilerde daha sk grlr. Daha ok kemoterapi iliski
toksite grlr. Gastrointestinal problemler akut lsemili hastalarda ska rastlanr.
Oral-zofajial kandidiazis ve herpetik zofajit en sk disfaji sebebidir. Gingival
hipertrofiye Monositer AMLde sklkla rastlanr
17,18
.
Akut lsemi hastalarnda sitotoksik kemoterapiye, organ invazyonuna bagl
olarak metabolik ve elektrolit bozukluklar sk grlr. Yksek hcresel dng sonucu
olusan prin katabolizma arts hiperrisemiye neden olur. Hipokalemi AMLde
zellikle monositer subtiplerde sk gzlenir. Bu subtiplerde lsemik hcrelerden lizozim
salglanr. Lizozim proksimal renal tbllerde disfonksiyona yol aarak potasyum
8
kaybna neden olur. Akut lsemi hastalarnda hipokalsemi grlebilecegi gibi
hiperkalsemi de grlr. Lsemik hcrelerin hzl lizisine bagl olarak tmr lizis
sendromu grlr. Bu sendrom hiperrisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi hipokalsemi
ile karakterizedir. Lsemik hcrelerde aneorobik glikolize bagl olarak laktik asidoz
gelisebilir
19
.
Akut lsemili hastalarn ogunlugunda pansitopeni ve periferik yaymada blastlar
grlr. Beyaz kre says genellikle 1000/mm
3
ile 100.000-200.000/mm3 arasndadr.
Hastalarn %10 unda periferde blast olmadan sadece sitopeniler olabilir. Btn
hastalara kemik iligi biyopsi ve aspirasyonu yaplmaldr. Immnhistokimyasal
boyamada myeloperoksidaz, esteraz ve sudan-black myeloid orijini, PAS ve TdT
lenfoid orijini gsterir. Daha ileri inceleme iin immnfenotiplendirme yaplr.
Akut lsemi tans kondugunda uzun dnemli prognozu ve tedavi plann
belirlemek iin prognostik faktrler belirlenmelidir. Akut lsemi alt gruplarna ait
prognostik faktrler tablo 3 ve 4de yer almaktadr.

Tablo 3: AMLde Prognostik Faktrler.
Y PROGNOZ KT PROGNOZ
YA <45 45>
LKOST <25.000 >100.000
LDH NORMAL ARTMIS
PERFORMANS SKORU 0-1 >1
MMNFENOTP CD34(-),MDR1(-),CD2(+)
TdT(-),HLA-DR(-)
CD34(+),MDR1(+),TdT(+)
HLA-DR(+)
STOGENETK t(15;17), t(8;21), inv(16) Del 7q, del5q, 3q21, 3q26
Kompleks karyotip
DE NOVO SEKONDER

Tablo 4: ALL de Prognostik Faktrler.
Y PROGNOZ KT PROGNOZ
YA <30 >30
LKOST <30.000
> 30.000
( T hcreli lsemide>100.000)
MMNFENOTP T hcreli ALL
Matr B hcreli ALL
Erken B hcreli ALL
STOGENETK
12 p anormalligi
t(10;14)(q24q11)
t(9;22) t(1;19)
t(4;14) hipodiploidi


9
2.2. cAMP Sinyal leti Sistemi ve A-Kinaz Sabitleyici Sinyal Kompleksi
Proteinlerin boyutlu uzaysal konfigrasyonlar sabit degildir. Birok
mekanizma ile uzaysal konfigrasyonlar degisir. Bunlarn en nemlisi yaplarna fosfor
eklenmesidir. Proteinlere fosfor eklenmesiyle boyutlu uzaysal konfigrasyonlar
degisir. Bylelikle diger proteinler ile etkilesimleri aktive ya da inhibe edilmis olur.
Proteinlerin fosforilasyonunda anahtar rol oynayan enzimler protein
kinazlardr. Protein kinazlarn birok esidi vardr. Siklik Adenozin Monofosfat
(cAMP)a bagml Protein Kinazlar (PKA) bunlardan birisidir. PKAlar cAMP
dzeyinin arts ile etkinlesirler. Hcre bymesi, farkllasmas ve iyon kanal
modulasyonunda rol oynarlar.
Yaklask 50 yldan beri bilinen cAMP, ilk olarak hormonlarn intraseller
etkilerine araclk eden haberci proteinler olarak tanmlanmstr. Ancak daha sonra
etkilerinin endokrin sistemle snrl olmadg aksine bilinen en yaygn intraseller ikincil
haberci proteinlerden birisi olarak homeostazisin idamesinde kritik neme sahip oldugu
bulunmustur
20
.
cAMPnin sitoplazma iine salnsnda G Proteinine Bagl Reseptrler (GPCR)
rol oynarlar. GPCR ismi Guanozindifosfat ve Guanozintrifosfat ile alstklar iin
verilmistir. Btn GPCRlar hcre zarn 7 kez geen tek bir proteinden olusurlar.
GPCRlar hcre zarnn bir paras degillerdir ve Alfa, Beta, Gama ad verilen birbirine
bagl protein alt birimden olusurlar. GPCRlar islevleri ve yaplar farkl alfa alt
birimlerine gre snflandrlrlar. Beta ve Gama alt birimleri ortaktr.
cAMP birok kritik neme sahip proteini aktiflestirebilir. Bununla birlikte
cAMPnin temel intraseller hedefi Protein Kinaz-A (PKA)dr. PKA ilk olarak 1968
de Krebs ve arkadaslar tarafndan tanmlanmstr. cAMPnin hcre iinde arts PKA
y aktiflestirir. Aktif hale gelen PKA hedef proteinlerin spesifik serin threoinin
residlerine Adenozin Tri Fosfat (ATP)tan fosfor transferini gereklestirir. Uzaysal
konumu degisen proteinlerin aktiviteleri degisir. Intraseller substratlarn PKA bagml
fosforilasyonu hcre motilitesi, metabolizmas, farkllasmas, sinaptik ileti, iyon kanal
aktiviteleri, byme ve gen transkripsiyonu gibi bir ok hcre fonksiyonunu kontrol
eder
21
.
10
PKA serin-treonin kinaz aktivitesine sahip bir holoenzimdir. Drt alt birimi
vardr. Iki alt birimi dzenleyicidir. R sembol ile gsterilir. Diger iki alt birimi ise
katalitiktir. C sembol ile gsterilir. Katalitik alt birimler C alfa, C beta, C gama olmak
zere farkl gen tarafndan eksprese edilirler. Dzenleyici alt birimler ise R1 alfa, R1
beta, R2 alfa, R2 beta olmak zere drt farkl gen tarafndan eksprese edilirler
22
.
Protein kinazlar hcre iinde serbest halde bulunmazlar. Sabitleyici proteinlere
bagl olarak bulunurlar. Sabitleyici proteinler sadece protein kinazlarn hcre iinde
gereksinim duyulan yerlerde olmasn saglamazlar ayn zamanda protein kinazlarn
fonksiyonlarnda dzenlerler. PKAy sabitleyen proteinlere A kinaz sabitleyici
proteinler denir.
A-Kinaz Sabitleyici Protein (AKAP) terimi ilk olarak Rubin ve arkadaslar
tarafndan PKA ya baglanan inek beyin P75 ve san beyin P150 proteinleri iin
kullanlmstr
23
. Carr ve arkadaslar PKA ve alt birimi R2ye baglanan proteinlerin
iliskisinin molekler temellerini ortaya karmslardr
24
.
AKAPlarn ogunlugu cDNA ekspresyon ktphanelerinin rekombinant R 2
probu ile taranmas ile bulunmustur. AKAPlarn iki farkl fonksiyonel blgeleri vardr.
Birinci blgeleri R 2 ile kompleks olusturan amfipatik helikal blgeleridir. Ikinci
blgeleri hcre ii yaplara baglanmalarn saglayan blgedir.
Ilk bulunan AKAP beyin ekstrelerinden elde edilen tip2 PKA ile iliskili olan
Mikrotbl Iliskili Protein 2 (MAP 2) dir. AKAP ailesi bunu takiben byms 50den
fazla yap olarak farkl fonksiyon olarak benzer proteinler tespit edilmistir. Nematod,
fare, san gibi pek ok canl trnde de AKAP orthologlar tespit edilmistir.
AKAP isimlendirilmesi genel olarak her bir sabitleyici proteinin molekler
agrlgna gre yaplmaktadr. Bununla birlikte bu snflama metodu farkl molekl
agrlgndaki benzer AKAP proteinleri iin kullansszdr. Ayrca Gravin, Pericentrin
baz sabitleyici proteinler PKA ile iliskilerinin tespitinden nce isimlendirilmistir.
AKAPlar hcre ii sinyalleri lokalize ederler. Farkl AKAPlar ayn intraseller
kompononente baglanabilir. AKAP79/150 plazma membranndaki fosfolipitlere
baglanr
25
. Fosfolipitlere baglanmas iin fosfolipid baglayc olarak N-terminal
myristoyl gruba ihtiya duyarlar
26
. Ayn AKAP n farkl izoformlar hcrenin farkl
komponentlerini hedefleyebilir. rnegin AKAP18 in u ve izoformlar plazma
membrannn farkl komponentlerine baglanr. AKAPlar hcrelerin iinde plazma
11
membran, nkleus, mitokondri, aktin sitoiskeleton ve sarkoplazmik retikulum gibi
esitli yaplara baglanrlar. D-AKAP 1 mitokondriye baglanr. Pericentrin, AKAP
350/450 ise sentrozoma baglanr
27
.

2.3. Gravin
Gravin ilk defa 1992de miyastenia gravisli hastalarn serumlarnda tespit
edilmistir. Gordon ve arkadaslar insan umblikal ven hcre dizisi cDNA ktphanesi
kullanlarak miyastenia gravisli hastalarn serum rneklerini incelemislerdir. Gravin,
intrastoplazmik bir antijen olarak nerilmis ve ilk defa miyastenia gravisli hastalarda
tespit edildiginden Gravin olarak adlandrlmstr
28
.
Miyastenia gravisli hastalarda tanmlanmasna ragmen bu hastalkta patogenez
ve klinik nemi ile ilgili yaplan alsma says azdr. Gravinin miyastenia gravisli
hastalarda klinik nemi ile ilgili literatrde 2001 ylnda Sasaki ve arkadaslarnn yaptg
bir alsma vardr. 11 miyastenia gravisli hasta ve 43 saglkl gnllden elde edilen
serumlar incelenmistir. Miyastenia gravisli hastalarn ortalama gravin dzeyi ile
saglkl gnlllerin ortalama gravin dzeyi arasnda fark bulunmamstr. Iki miyastenia
gravisli hastann degerlerini ortalamadan yksek bulmuslardr. Bu hastalar 40 yasndan
daha gen ve nontimomatz hastalardr. Gen hastalar ve timoma ile iliskisiz miyastenia
gravisli hastalarn prognozu diger hastalara gre daha iyi oldugu iin miyastenia gravisli
hastalarda anti-gravin antikor pozitifliginin iyi ynde bir prognostik faktr olabilecegini
ileri srlmstr
29
.

2.3.1. Gravinin Yaps
Gravin/AKAP12 AKAP ailesinin bir yesi olan sabitleyici bir proteini kodlayan
gendir. Gravin gen blgesi Xia ve arkadaslar tarafndan 6q24 - 25.2 olarak tespit
edilmistir. Gravin proteinin 305, 287 ve 250kDa olmak zere farkl izoformu tespit
edilmis ve AKAP 12/A, AKAP 12/B, AKAP 12/C olarak adlandrlmstr. Ayrca 43
kDa

kk bir izoformuda vardr
30
.
Gravin ile yaplan alsmalar 1997de Nauert ve arkadaslarnn daha nce
kemirgenlerde tmr spresr gen olarak tespit edilen Src Suppressed C kinase Substrat
12
(SSeCKS) ile homoloji gsterdigi tespit edildikten sonra artmstr. Gravin ve
SSeCKsnin genomik yaps %68 orannda benzerdir. Benzeri fonksiyonlar tespit
edilmistir
28
. Sekil 1de Gravin ve SSeCKsnin isoformlar gsterilmektedir.



ekil 1. SScCS/Gravinin izoformlar.


Gravinin dokulardaki daglm incelendiginde fibroblastlarda, periferik ve santral
sinir sistemi komponentlerinde, adrenal medullada, Bowman kapslnn somatik
tabakasnda, baz organlarn dz kas hcrelerinde tespit edilmistir. Gravin antijenleri
endotel hcrelerinde tespit edilmis, trombositlerde, lkositlerde, insan eritrolsemi
hcrelerinde tespit edilmemistir. Insan eritrolsemi hcreleri phorbol myristate acetate
ile indklendiginde bunlarda da gravin antijenini tespit edilmistir. Gravin hcre iinde
hcrenin daha ok apikalinde yerlestigi tespit edilmistir. Hcrenin plazma
membrannda, endoplazmik retikulumda yer aldg gsterilmistir. Gravin PKA, PKC R2
u, PKA,
2
adrenerjik reseptr, arrestin, clatrin, kolmodulin, siklinler ile kompleksler
olusturmaktadr
31,32,33
.

13
2.3.2. Gravinin Fonksiyonlar
AKAP ailesinin bir yesi olan gravin PKA ve PKC ile iliskilidir. Hcre ii
sinyallerin lokalizasyonunda grev alr. Gravin endotel hcrelerinin ogalmasnda,
hasara kars verdikleri yantta rol oynar. Grove ve arkadaslar vaskler endotelyal
hcrelerde gravininin intraseller daglmn ve roln incelemisler. Hcre iskeleti
elementleri Sitokalsin D ve Kolsisin ile hasara ugratldgnda Gravinin hcre ii
daglmnn degismedigi gzlenmistir. Oysa lisatlar ile endotel hcre hasar
gereklestirildiginde Gravin miktarnda arts gzlenmistir. Hcre btnlgnn
korunmasnda Gravinin rol oynadgn ne srmslerdir
33
.
Gravin
2
adrenerjik reseptrlerin fonksiyonlarnn dzenlenmesinde rol
oynamaktadr. Fan ve arkadaslar Gravinin bu fonksiyonunu insan epidermoid
karsinoma (A431) hcre kltrnde yaptklar alsma ile gstermislerdir.
2
adrenerjik
reseptrlerin uyarlmams durumlarnda reseptr, gravin, PKA ve PKCnin bir
kompleks halinde birlikte bulunduklarn ve
2
adrenerjik reseptrler agonist ile
uyarldklarnda ise gravin, PKC ve PKA bu kompleksten ayrldgn ve reseptrn
2
arrestin ile kompleks olusturarak aktivitesinin sonlandgn gstermislerdir
34
.
Gravin nron gelisiminde de rol oynamaktadr. Gravin dzeyi santral sinir
sistemi nral progenitr hcre zelligini gsteren NT-2 hcre dizilerinde postmitotik
polar hcereler olan NT-N hcrelerine gre daha fazla bulunmustur. Bu bulguya
dayanlarak nron gelisiminde rol oynadg ne srlmstr
35
.
Gravinin hcre biyolojisindeki fonksiyonlar ile ilgili yaplan alsmalarn ogu
kemirgenlerdeki orthologu olan SSeCKS ile yaplmstr. SSeCKS ilk olarak v-scr
transformasyonu ile indklenen onkogenezde downregle olan genlerin taranmasyla
tanmlanmstr ve kemirgenlerde mitojenik reglatuar bir proteindir. Her iki proteinde
hcre periferi boyunca lokalize olurlar. Hcre adezyon ve gnde rol oynarlar. PKA R
2 ve PKC ye baglanrlar
36,37
.
Lin ve arkadaslar scr ve ras onkogenleri transforme edilmis hcrelerde sprese
olan genleri taramslar. Scr ve ras transformasyonu ile onkogenez olusturulmustur.
SSeCKS re-ekspresyonu ile olusan onkogenezin basklandg grlms. SSeCKS yi
yeni bir mitojenik reglatuvar gen olarak tanmlamslardr
38
.
14
Cohen ve arkadaslar bir onkogenik transkripsiyon faktr olan v-Jun transforme
edilen hcrelerde SSeCKS dzeylerini incelemislerdir. Transforme hcrelerde
SSeCKSnin downregle oldugu gzlenmistir. SSeCKS re-ekspresyonu saglandgnda
transforme fenotipin geriye dndg gzlenmistir. Bu degisimle beraber diger tmr
supresr gen rn dzeylerinin de tekrar arttg grlmstr
39
.
Gelman ve arkadaslar sitoiskleteal yapnn kontrolnde SSeCKSnin roln
arastrmslardr. NIH3T3 fibroblasts kltrlerinde alslms, tavsanlardan elde edilen
anti-SSeCKS antikorlar, actin, venikulin, fokal adezyon kinaz ve fosfotirozin
monoklonal antikorlar kullanlmstr. Immn blot, immnfloresan, immn elektron
mikroskop yntemleri kullanlmstr. Tetrasiklin kullanlarak SSeCKS ekspresyonu
saglanms. SSeCKS indksiyonu transforme olmayan normal hcrelerde sismeye ve
hcrelerde girintilere neden olmustur. SSeCKS over-ekspresyonu aktin, vinculin veya
FAK dzeylerini degistirmemistir. Fakat integrin bagmsz FAK tirozin
fosforilasyonunu arttrmstr. Bir mitojenik sinyal yolu olarak SSeCKSnin aktin temelli
sitoiskeletal yapy kontrolnde fonksiyonu oldugunu ne srlmstr
40
.
Gelman ve arkadaslar ayrca SSeCKS ekspresyon paternini de arastrmslardr.
Bu ama iin WI-38 fibroblast ve epitelyal hcre kltrleri, primer san hipokampal
nronlar, S24 hcreleri ( tetrasiklinle regle edilmis), fare sperm hcreleri, yetiskin ve
ftal fare dokular kullanlmstr. Bu alsmalarda immnhistokimyasal, immnfloresan
ve real time PCR teknikleri kullanlmstr. Erken ftal dokularda SSeCKS protein
ekspresyonu mezenkimal dokularda, nral tpn luminal yzeyinde, notokordda, kalp
ve perikartda, rogenital dokularda odaklanms bulunmustur. Yetiskin farelerde ftal
dnemde olanlara gre daha fazla dokuda SSeCKS protein ekspresyonu tespit
edilmistir. Gonadlarda, dz kas ve kalp kaslarnda, akciger, beyin ve kalpte tespit
edilmistir. San testislerinde puberte ile birlikte SSeCKS dzeylerinin arttg ve sperm
hcrelerinde ekspresyonunun oldugunu tespit edilmistir. alsmaclar bu deneylerle
SSeCKSnin embiryogenezis srasnda hcre gnde, doku mimarisi ve sitoiskeletal
yapnn devamnda ve kontrolnde rol oldugunu ileri srmslerdir
41
.
Gravinin hcredeki bu fonksiyonlarnn saptanmasndan sonra esitli kanserlerde
gravin ekspresyonu alslmstr. Bu alsmalardan ilki 1995 ylnda prostat kanserinde
comparative genomik hibridizasyon yntemi kullanlarak yaplmstr. Gravin
ekspresyonun prostat kanserinin progresyonunda rol olabilecegi ne srlmstr. Daha
15
sonra 2001 ylnda prostat kanseri metastaznda rol arastrlmstr. Malign hcrelerin
metastatik zellik kazanmasyla Gravin ekspresyonunun azaldg gsterilmistir. Sonraki
yllarda yaplan alsmalarda Gravin ekspresyonunun over, tiroid papiller karsinom,
gastrik adenokarsinom ve meme kanserinde azaldg gsterilmistir. Gravin ekspresyonu
miyeloid malingnensilerde de arastrlmstr. AML, KML ve MDSde Gravin
ekspresyonunun azaldg gsterilmistir
42
.
16
3. GERE VE YNTEM
ukurova niversitesi Tp Fakltesi Dahiliye Anabilim Dal Onkoloji
Bilimdalnda, yk, fizik muayene, sitomorfolojik, immunohistokimyasal ve immn-
fenotipik alsmalar ve biyokimyasal parameterlerle ile 20002004 yllar arasnda ALL
ve AML tans alan hastalar alsmaya dahil edilmistir. Histokimyasal olarak akut
lsemilerde Sudan Black, PAS, miyeloperosidaz ve esteraz degerlendirildi.
Immn-fenotipik analiz iin hastalardan 2 ml. periferik kan rnegi, EDTA ieren
tplere alnd. rnekler inkbe edilip eritrositler lizise ugratldkan sonra akm-sitometri
cihazna uygun hale getirildi. Akm-sitometri (Epics XL Coulter) cihazyla
degerlendirilen rneklerde CD yzey belirleyicilerin lenfosit ve blast hcre populasyonu
ierisindeki yzde oranlar tespit edildi. CD2, 3, 4, 5, 7, 8, 13, 14, 33, 34 incelendi.
%25 zerinde ekspresyon (+) kabul edildi.
Periferik kan rneklerinde blastik hcrenin Gravin ekspresyonu Real-Time
Polimerase Chain Reaction (RT-PCR) yntemi kullanlarak lld.
Gravin mRNA ekspresyonu asagda verilen sra ile Real-Time RT-PCR yntemi
kullanlarak yapld. alsma LightCycler (Roche Applied Science) ile gereklestirildi.

3.1. rnek Toplama
Hastalardan tan annda, tedavi ncesinde 3 ml periferik kan K3EDTAl tpe
alnd.

3.2. mRNA zolasyonu
Hasta ve kontrollerden alnan kan rneklerinin Beyaz kre (BK) degerleri
Beckman Coulter Gen S System II cihaznda belirlendi.
Toplam 3x10
6
BK ependorf tpne alnd. zerine 1 ml Red Blood Cell Lysis
Buffer (Roche Applied Science) eklendi. rnek 10 dakika oda snda hafife
alkalanarak bekletildi. 13.000 rpm 15 sn. santrifj edilerek lkositler ktrld.
Paralanms eritrosit artklar uzaklastrld. MagNA Pure LC mRNA Isolation Kit Iin
17
(Roche Applied Science) Lysis solusyonundan lkositler zerine 300 l eklenerek
hcreler paraland, vorteksle karstrld ve izolasyon yaplana kadar -20 C
0
de sakland.
Izolasyon MagNA Pure LC (Roche Applied Science) cihaznda, MagNA Pure
LC mRNA Isolation Kit I kullanlarak otomatik olarak gereklestirildi. Sistem oligo dT
bagl manyetik partikllerle mRNA nn saflastrlmas prensibine dayanmaktayd. Izole
edilen m-RNA rnekleri 4 ayr ependorf tpne blnerek -86C
0
de sakland.

3.3. cDNA Sentezi
Saklanan mRNA rnekleri First Strand cDNA synthesis kit (Roche Applied
Science) ile cDNA haline getirildi.

Tablo 5: cDNA Reaksiyonu Protokol.
1 Ornek Icin: MKTAR 10 Ornek Icin: MIKTAR
Reaction Buffer 2.0 l 10x Reaction Buffer 22 l
25 mM MgCl
2
4.0 l 25 mM MgCl
2
44 l
Deoxynucleotide Mix 2.0 l Deoxynucleotide Mix 22 l
Random Primer p(dN)
6
2.0 l Random Primer p(dN)
6
22 l
RNase Inhibitor 1.0 l RNase Inhibitor 11 l
AMV Reverse
Transcriptase
0.8 l AMV Reverse
Transcriptase
8.8 l
Sterile Water 0.2 l Sterile Water 2.2 l
Toplam 12 l Toplam 132 l

cDNA eldesi iin gereken materyaller miktarlara gre hazrland. Vortekste
hafife alkaland ve spin santrifj edildi. cDNA reaksiyon karsm dan her 0.2 ml PCR
tpne 12 l pipetlendi. Daha sonra zerine her RNA rneginden 8 l pipetlendi ve
pipet ucu atlmadan 3-4 kez pipet ile bu cDNA karisimi ve RNA karstrld. Oda
scaklgnda (+25C' de) 10 dakika bekletildi. Asagda belirtilen programda thermal
cyclerda cDNA reaksiyonu gereklestirildi.

Tablo 6: Scaklk Dngs Program.
Scaklk Sre Dng Says
25C 10 dakika 1
42C 60 dakika 1
99C 5 dakika 1
4C 5 dakika 1
18
3.4. Gravin ve Actin Primer Dizini
Gravin primeri olarak Gravin Probe set (Assay ID: Hs00374507_m1, Applied
Biosystems) kullanld. Actin primeri olarak Beta Actin Probe Set (Assay ID:
Hs99999903_m1, Applied Biosystems) kullanld.

3.5. Real-Time PCR
Gravin ve Actin mRNA dizisine spesifik primerler ile 10 l reaksiyon
hacminde kapiller PCR tplerinin iinde amplifiye edildi. Amplifikasyon iin
LightCycler FastStart DNA MasterPLUS HybProbe (Roche Applied Science) kiti
kullanld. Amplifikasyonlar Real-Time RT-PCR cihaz olan LightCycler cihaznda
gereklestirildi. PCR reaksiyonu srasnda amplifikasyon islemi gereklestikse TaqMan
probdan salnarak serbest kalan FAM boyas Real-Time PCR cihazi tarafindan
kaydedilerek her rnegin baslang konsantrasyonuna gre vermis oldugu Ct degerleri
yine cihaz tarafindan otomatik olarak hesapland. Amplifikasyon LightCycler cihaznn
bilgisayarndan on-line olarak da izlendi.

Tablo 7: Real-Time PCR Reaksiyon Protokol.
15 Ornek (+ 1) Icin (10l): MKTAR
PCR Grade Water 104.0 l
Probe Set 8.0 l
Master Mix 32.0 l
Toplam 144.0 l / 16 = Her tupe 9 l


alsmas yaplacak tam olarak 15 adet cDNA rnegi belirlenir. Tablo 4deki
karsm formlne uyularak iki adet karsm hazrland. I. karsm Gravin test
karsmdr. II. karsm ise Beta Actin referans karsmdr. I. karsm hazrlarken probe
seti olarak Gravin probe setinden, II. karsm hazrlarken de probe seti olarak Beta
Actin probe setinden konuldu. Her iki karsmda hazr oldugunda. I. Karsm (Gravin) 1-
16 numaral kapiler tplerine 9 ar l pipetlenir. II. Karisim (Beta Actin) 17-32 numarali
kapiler tuplerine 9 ar l pipetlendi. 1-15 nolu kapilerlere ornek 1den 15 e kadar olacak
sekilde 1 l cDNA srayla pipetlendi. 17-31 nolu kapilerlere ornek 1den 15 e kadar
19
olacak sekilde 1 l cDNA srayla pipetlendi. cDNAlarda pipetlendikten donra
kapilerler kapatld. 3000 rpm de 30 saniye santrifuj edildi ve Ligtcycler carauseline
yerlestirildi. Asagdaki programa gre Real-Time PCR islemi gereklestirildi. (Tablo 8,
9, 10)

Tablo 8: Denatrasyon Program.
Dng Program Verileri Deer
Dng Says 1
Analiz Modu YOK
Scaklk Hedefi Segment 1
Hedef Scaklk (
o
C

) 95
Inkbasyon Zaman 10:00
Scaklk Degisim Hz (
o
C

/saniye) 20.0
Basamak ls 0
Basmak Gecikmesi (Dnglerde) 0
Kazanm Modu YOK

Tablo 9: Amplifikasyon Program.
Dng Program Verileri Deer
Dng Says 45
Analiz Modu LME
Scaklk Hedefleri Segment 1 Segment 2
Hedef Scaklk(
o
C ) 95 60
Inkbasyon Zaman 0 20
Scaklk Degisim Hz (
o
C /saniye) 20.0 10.0
Ikinci Hedef Scaklk(
o
C) 0 0
Basamak ls 0 0
Basmak Gecikmesi (Dnglerde) 0 0

Tablo 10: Sogutma Program.
Dng Program Verileri Deer
Dng Says 1
Analiz Modu YOK
Scaklk Hedefleri Segment 1
Hedef Scaklk(
o
C) 40
Inkbasyon Zaman 30
Scaklk Degisim Hz (
o
C/saniye) 20.0
Ikinci Hedef Scaklk(
o
C) 0
Basamak ls 0.0
Basmak Gecikmesi (Dnglerde) 0

Floresans kanal ayarlar, F1/1 olarak kullanld. Sonular LigtCycler Software ile
analiz edilerek degerlendirildi.

20
3.6. Deerlendirme
Sonular Comperative Ct yntemi ile hesapland. Bu yntemde nce hasta ve
kontrol grubu rneklerinin ortalama Ct degerleri hem Beta Actin hem de Gravin iin
ayr ayr hesapland. Daha sonra Gravin ortalama degerinden Beta Actin ortalama
degeri karlarak ayr ayr hasta ve kontrol gruplarnn Ct (Delta Ct) degerleri ve
bunlara ait standart sapma degerleri hesapland. Daha sonra kontrol grubu Ct degeri
hasta grubu Ct degerinden karlarak Ct degeri bulundu. Bu deger 2
-Ct

formlne uygulanarak hasta grubunun gravin ekspresyonun kontrol grubuna gre ka
kez artms yada azalms oldugu Beta Actin gen ekspresyonu internal kontrol olarak
kullanlarak relatif olarak belirlendi
43
.

3.7. statistik Analizler
Kesikli degiskenlerin karslastrlmasnda Ki-kare testi, Srekli degiskenlerin
kullanlmasnda Mann-Whitney-U testi kullanlmstr. p<0.05 anlaml olarak kabul
edilmistir. Survival analizi Kaplan-Meier yntemi ile analiz edilmistir. Verilerin
analizinde SPSS PC version 12.0 (Statistcal Package for Social Sciences) paket
program kullanlmstr.

21
4. BULGULAR
Lsemili olgulara ait kan rnekleri tan annda alnarak gerekli islemler
sonrasnda uygun kosullarda sakland. Demografik ve laboratuar verileri hasta
dosyalarndan elde edildi. Toplam hasta says 137 olup bunlarn 100 (%73) AML,
37si (%27) ALL idi. 67 kadn ve 70 erkekten olusan alsma grubunda yas daglmlar
AML iin 42.114.3 (1677), ALL iin 30.514.8 (1573) idi. alsmaya dahil edilen
hastalara ait demografik veriler Tablo 11da zetlenmistir.

Tablo 11: Lsemi Alt Gruplarna Gre Yas ve Cinsiyet zellikleri.
TANI Toplam
AML
(n=100)
ALL
(n=37)

(n=137)
Ya
(Ortalama SS)
Ortanca
(AD-UD)

42.114.3
42.5
(16-77)
30.514.8
25.0
(15-73)
39.015.3
39.0
(15-77)
Erkek
49
(%49)
21
(%56.8)
70
(%51.1) Cinsiyet
(n, %)
Kadn
51
(%51)
16
(%43.2)
67
(%48.9)

Hastalarn 133nde (%97) de novo lsemisi, 4nde (%3) sekonder lsemi
vard. Ekstra medller tutulum 12 hastada ( %8.8) tespit edildi. En sk ekstra medller
tutulum %1.9 ile karaciger tutulumu olarak bulundu. Hastalarn 39unda (%28.5)
lenfadenopati tespit edilirken 98 hastada (%71.5) tespit edilmedi. 11 hastada (%8)
yalnzca hepatomegali, 27 hastada (%19.7) yalnzca splenomegali, 29 hastada (%21.2)
hepatosplenomegali tespit edildi. Hastalarn 70inde (%51.1) organomegali tespit
edilmedi. Hastalarn organomegali zellikleri tablo 12de zetlenmistir.

Tablo 12: Hastalarn Organomegali zellikleri.
AML ALL TOPLAM
9 2 11
HEPATOMEGAL
(%9) (%5.4) (%8)
20 7 27
SPLENOMEGAL
(%20) (%18.9) (%19.7)
16 13 29
HEPATOSPLENOMEGAL
(%16) (%35.1) (%21.2)
21 18 39
LENFADENOPAT
(%21) (%48.6) (%28.5)
22
Her iki grupta tan anndaki lkosit, hemoglobin, hematokrit, trombosit, rik asit
ve Laktik Dehidrogenaz (LDH) dzeyleri degerlendirildi. AML grubunda beyaz kre
(Bk) 43057.5 56213.2 /mm
3
, hemoglobin (Hb) 7.92.2 g/dl, hematokrit (Htc) %
22.9 6.5, trombosit 56459.1 88646.1 /mm
3
, LDH 2036.3 3301.2 IU/dl, rik Asit
(a) 6.22.9 mg/dl bulundu. ALL grubunda lkosit 33161.650485.3/mm
3
, hemoglobin
8.5 2.9 gr/dl, hematokrit % 25 9.0, trombosit 80140.515128.8/mm
3
, LDH 2144.5
3066.1 IU/dl, rik Asit 6.2 3.2 mg/dl bulundu. AML ve ALL olgular arasnda
periferik kan bulgular ve tmr yk gstergeleri ynnden anlaml fark bulunmad. P
degerleri srasyla 0.349, 0.196, 0.127, 0.199, 0.863, 0.961 olarak bulundu. Tablo13de
periferik kan bulgular ve tmr yk gstergeleri grlmektedir.

Tablo 13: Periferik Kan Bulgular ve Tmr Yk Gstergeleri.
AML ALL
Ort S D Ort S D P deeri
Ortanca Ortanca

AD-D AD-D
43057.5 56213.2 /mm
3
33161.650485.3/mm
3

Lkosit /mm
3
(18700) (17900) .349
36-337000.0 1600-250000
7.9 2.2 g/dl 8.5 2.9 gr/dl
Hemoglobin gr/dl (7.7 ) (9) .196
2.2 -15 2.8-15
% 22.9 6.5 % 25 9.0
Hematokrit % (22.2) (26.2) .127
7.4 -45 8.9-42
56459.1 88646.1 /mm
3
80140.515128.8/mm
3

Trombosit /mm
3
(31750) (33000) .199
190-747000 8000-434000
Laktik Dehidrogenaz 2036.3 3301.2 IU/dl 2144.5 3066.1 IU/dl
IU/dl (1234.5) (1520) .863
203-20870 178-18756

6.2 2.9 mg/dl 6.2 3.2 mg/dl
rik Asit (5.6) (6.2) .961
mg/dl 1.4-15.5 2.0 -15.8

Hasta gruplar degerlendirildiginde ACt degeri ile lkosit, hemoglobin,
hemotokrit, trombosit, laktik dehidrogenaz, rik asit degerleri arasnda istatistiksel
olarak anlaml iliski saptanmad. P degerleri srasyla 0.672, 0.963, 0.943, 0.841,
0.825, 0.740 olarak bulundu. Lkosit says ile hermoglobin, LDH, rik asit degerleri
arasnda istatistiksel olarak anlaml iliski saptand. P degerleri srasyla 0.043, 0.000,
23
0.035 olarak saptand. LDH ile lkosit, rik asit, AST, ALT degerleri arasnda anlaml
fark saptand. P degerleri srasyla 0.000, 0.000, 0.000 olarak bulundu. rik asit
dzeyleri ile lkosit, LDH, AST, creatin degerleri arasnda istatistiksel olarak anlaml
iliski saptand. P degerleri srasyla 0.035, 0.000, 0.005, 0.001 olarak bulundu.
Tablo 14de AML ve ALL hastalarnn yzey antijeni sonular zetlenmektedir.


Tablo 14: Akut Lsemili Hastalarn Yzey Antijen Sonular.
AML ALL
CD2
Ort S D
(Ortanca) AD-UD
17.825.6
(4.7)
0.5- 96
30.4 297
(21)
0.3 -96
CD3
Ort S D
(Ortanca) AD-UD
20.325.7
(5.1)
0-84
19.1 23.4
( 9.8)
0.3- 89
CD7
Ort S D
(Ortanca) AD-UD
24.127.3
(7.7)
0- 91.3
37.5 36
(20)
0.5- 95
CD13
Ort S D
(Ortanca)AD-UD
42.1 28.3
(42.1 )
0.6-93.5
24 21.7
( 20.1)
0.1- 74
CD19
Ort S D
(Ortanca) AD-UD
24.5 29.2
(10)
0 - 95
31.6 32.2
( 15.1)
1.1 -95
CD20
Ort S D
(Ortanca) AD-UD
5.3 14.6
(0.4 )
0 95
15.9 24.8
(4.5)
0.2 95
CD10
Ort S D
(Ortanca) AD-UD
7.9 16.8
(3.3)
0 -98
38.9 36.6
( 24.5)
0.4- 93.3
CD33
Ort S D
(Ortanca) AD-UD
29,7 29.2
(17.2)
0.1 -98
7.5 14.1
( 2.1)
0 60.0


AML grubunda 8, ALL grubunda 2 hasta remisyon indksiyon kemoterapisi
alamadan kaybedildi. 126 hastaya remisyon indksiyon kemoterapisi uyguland. AML
olgularndan 80 hastaya (%80) 7+3 protokol (Cytosine Arabinozid 200 mg/m
2
7gn ve
antrasiklin (Daunorubicin 45 mg/m
2
veya Idarubicin 12mg/m
2
) 3 gn), 11 hastaya
(%11) AIDA protokol (ATRA 45 mg/m
2
ve Idarubicin 12

mg/m
2
), 1 hastaya (%1) 5+2
protokol (Cytosine Arabinozid 100 mg/m
2
5 gn, Idarubicin 12mg/m
2
2 gn)
uyguland. ALL grubunda 29 hastaya TLG-ALL (Siklofosfamid 1000mg/m
2
1. gn,
Daunarubisin 45mg/m
2
1,2,3.gnler, Vincristin 2mg/gn 1,8,15,22. gnler, Prednizolon
60mg/m
2
1.gnden 28.gne kadar, L-asparaginaz 6000U/m2/gn 5.gnde baslayarak
haftada 2 kez toplam 6 doz), 3 hastaya CODOX-M (Siklofosfamid 800 mg/m
2
1. gn,
24
200 mg/m
2
2 ve 5. gnler, Vincristin 1.5 mg/m
2
1. gn, Doxorubicin 40 mg/m
2
1,8,15.
gnler, Methotrexate 1200 mg/m
2
yklemeden sonra 240 mg/m
2
23 saat infzyon 10.
gnde, folinik asit 192 mg/m
2
11. gnde yklemeden sonra 6 saatte bir 12 mg/m
2

Methotrexate dzeyine gre devam edilir) protokol, 2 hastaya genel durumlar ve
yaslar nedeniyle steroid ve vincristin ieren kemoterapi, 2 hastaya Hyper-CVAD
protokol (1,3,5,7. krlerde Siklofosfamid 300 mg/m
2
1-3

gnler, Vincristin 2 mg 4 ve
14. gn, Doxorubicin 50 mg/m
2
4. gn, 40 mg 1-4.gn ve11-14. gn, 2,4,6,8. krlerde
methotrexate 1000 mg/m
2
1. gn, Cytosine Arabinozid 3000 mg/m
2
2ve 3. gnler)
uyguland. Hastalara uygulanan remisyon indksiyon kemoterapileri tablo 15de
zetlenmistir.

Tablo 15: Hastalara Uygulanan Remisyon Indksiyon Kemoterapileri.
Kemotrapi Protokol AML ALL
7+3
80
(%80)
YOK
YASLI
1
(%1)
YOK
CODOX-M YOK
3
(%8.1)
TLG/ALL YOK
29
(%78.3)
HyperCVAD YOK
2
(%5.4)
VID YOK
1
(%2.8)
AIDA
11
(%11)
YOK
KT ALMADAN LM
8
(%8)
2
(%5.4)

Yirmi alt hasta remisyon indksiyon kemoterapisi sras/sonras kaybedildi.
Remisyon indksiyon tedavisini tam dozda alan 101 hastada yant degerlendirildi. Tm
hasta grublarnda 79 hastada (%78.2) tam remisyon elde edilirken 22 hasta (21.8)
yantszd. AML grubunda 55 hastada (%77.5), ALL grubunda 24 hastada (%80) tam
remisyon elde edildi.
Takip edilen hastalarda 3 hastaya otolog 4 hastaya allogeneik kemik iligi
transplantasyonu yapld. Hastalarn 104 (%77) ortalama 71.7 hafta takip sresinde
kaybedildi, 2 hasta ise takipten kt. 32 hasta halen yasamaktadr. Hasta alt gruplarna
gre sagkalmlar tablo 16da gsterilmektedir.
25
Tablo 16: Hasta Alt Gruplarna Gre Sagkalm.
YANIT
DURUMU
AML ALL

HASTA
SAYISI
MEDAN
SAKALIM
HASTA
SAYISI
MEDAN
SAKALIM
55 24 TAM
REMSYON (%77.5)
60 HAFTA
(%80)
56 HAFTA
PARSYEL
YANIT
1 40 HAFTA YOK YOK
REFRAKTER 15 12 HAFTA 6 6 HAFTA
Toplam 71 68 HAFTA 30 80 HAFTA

Bu alsmann konusu olan Gravin gen ekspresyonu RT-PCR Yntemi ile
saptand. 137 olgudan olusan hasta grubunda Actin Ct degeri 22.5 2.8 (17.8-35.1),
Gravin Ct degeri 42.24.9 (31.2-50), Gravin- Actin ACt degeri 19.64.5 bulundu. 25
saglkl kontrolden alnan kan rneklerinde ise Actin Ct degeri 21.64, Gravin Ct
degeri 38.172.5 (41-28.6), Gravin- Actin ACt degeri 16.22.5 (19.3-5.2) bulundu.
Iki grup arasnda istatiksel olarak anlaml fark bulundu (p degeri <0.001). Hasta alt
gruplar olan AML ve ALL de - Actin, Gravin ACt degerleri srasyla 204.4,
18.74.7 olarak bulundu. Alt gruplar arasnda istatistiksel anlaml fark bulunmad (p
0.096) . Hasta ve kontrol grubuna ait Actin - Gravin ACt degerleri tablo 17de
gsterilmistir.

Tablo 17: Hasta ve Kontrol Grubunda Actin-Gravin ACt Degerleri.

Actin CT Ort S D
(Ortanca)
AD-UD
Gravin Ct
Ort S D
(Ortanca)
AD-UD
Actin-Gravin Ct
Ort S D
(Ortanca)
AD-UD
KONTROL
GRUBU
22.5 2.8
(21.7)
17.8-35.1
38.172.5
(38.26)
41-28.6
16.22.5
(16.5)
5.2- 19.3
HASTA
GRUBU
22.5 2.8
(22)
(17.8-35.1)
42.24.9
(41)
31.2-50
19.64.5
(19)
9.3-32
AML
22.42.7
(21.9)
17.9-33
42.44.9
(41)
31.2-50
204.4
(19.2)
9.3-32
ALL
233.1
(22.1)
17.8-35.1
41.65.0
(41)
32.4-50
18.5 4.7
(18)
11.7-28.9

26
Hasta grubunun ortalama Gravin gen ekspresyon fold change degeri 11
olarak bulundu. Baska bir ifadeyle hasta grubunda kontrol grubuna gre Gravin gen
ekspresyonu 11 kat azalms olarak bulundu. Hastalarn bireysel fold change
degerleri hesaplandgnda kontrol grubuna Gravin gen ekspresyonu 19 hastada (%13.9)
artms, 106 hastada (%77.5) azalms, 12 hastada(%8.8) kontrol grubuyla benzer
bulundu. Olgular Gravin gen ekspresyonundaki azalmalar ve artmalara gre 100 ve 10
kat arts ve azalslara gre gruplandrld. 80 olguda (%58.4) Gravin gen dzeyi 100
kattan az azalma, 26 olguda (%19) 100 kattan fazla azalma, 14 olguda (%10.2) 10
kattan az artma, 5olguda (%3.6) 10 kattan fazla artma 5 hastada (%3.6) tespit edildi.
Gravin gen ekspresyonunun degisimine gre sagkalmlar tablo18de gsterilmistir.

Tablo 18: Gravin Ekspresyonuna Gre Sagkalm.
EKSPRESYON ORTALAMA YAAM SRES
NORMAL 8 HAFTA
AZALMIS 32 HAFTA
ARTMIS 24 HAFTA

Tablo 19: Gravin Ekspresyonundaki Degisimdeki Alt Gruplara Gre Sagkalm.
EKSPRESYON ORTALAMA YAAM SRES
NORMAL 8 HAFTA
100 KATTAN AZ AZALMIS 28 HAFTA
100 KATTAN FAZLA AZALMIS 48 HAFTA
10 KATTAN AZ ARTMIS 24 HAFTA
10 KATTAN FAZLA ARTMIS 14 HAFTA

Hastalar ACt degerlerine gre gre kontrollerde saptanan degerlere gre
kyaslama yapmak zere alt gruplara ayrlarak sagkalm asndan degerlendirildi. ACt
degerlerine gre sagkalm tablo 20de gsterilmektedir.

Tablo 20: ACt Degerlerine Gre Sagkalm.
DELTA CT ORTALAMA YAAM SRES
0-16 17 HAFTA
16-20 24 HAFTA
20 + 48 HAFTA

Tablodan da grldg gibi ACt degeri arttka sagkalm artmaktadr. Yani
Gravin ekspresyonu azaldka sagkalm sresi uzamaktadr (Sekil 2).
27
p=0.134
Zaman (haf ta)
500 400 300 200 100 0
Y

m
l

S
a

k
a
l

m
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
-,1
DELTA CT
20,03+
16,3-20,02
0-16,2

ekil 2: ACt ile sagkalm arasndaki iliski.

Sagkalm etkileyen bagmsz faktrler degerlendirildiginde, LDH, Bk, yas ve
tanya gre kyaslamada lkosit ve ACt degeri bagmsz faktrler olarak tespit edildi. P
degerleri srasyla 0.003, 0.058 olarak bulundu. Tedaviye yant da bu parametrelere
katldgnda indksiyon kemoterapisine yant tek bagmsz parametre olarak bulundu (p
degeri 0.000). Sagkalm etkileyen bagmsz faktrler tablo 21de gsterilmektedir.
Tablo 21: Sagkalm Etkileyen Bagmsz Faktrler.
%95 GVENLK
ARALII
B
STANDART
HATA
P DEER
ODD
RATO
(OR)
ALT
DEGER
ST
DEER
LDH 0.000 0.000 0.170 1,000 1,000 1,000
LKOST 0.000 0.000 0.003 1,000 1,000 1,000
YA 0.005 0.007 0.518 1,000 ,990 1,019
TANI -0.169 0.241 0.483 ,845 527 1,354
DELTA CT 0.043 0.023 0.058 ,958 ,916 1,001

28
5. TARTIMA
Lsemi patobiolojisin anlaslmas ve elde edilen bilgi birikimi fatal seyirli olan
bu hastalk grubun dogal seyrini degistirmistir. Hcre ii sinyal yollarnda olusabilen
bozukluklar hcrelerin kontrolsz ogalmalarna ve apopitoza direnli olmalarna neden
olabilmektedir. Sinyal ileti yollarndaki bozukluklar hedefleyen tedaviler yogun olarak
arastrlmakta ve klinik kullanma girmektedir.
cAMP sinyal ileti yollarnn nemli olanlarndandr. cAMP yolu hcre ii
etkilerini protein kinazlar araclgyla gereklestirir. A kinaz sabitleyici protein ailesi
protein kinazlarn hcre ii lokalizasyon ve fonksiyonlarn dzenler. Gravin AKAP
ailesinin bir yesidir. Gravin gen ekspresyonu tmr hcrelerinde azalmaktadr. Gravin
gen ekspresyon dzeyinin tmr hcrelerinde azalmas ile metastaz yapma yetenegi
artmaktadr. Bu nedenle bir tmr spresr gen olarak tanmlanmaktadr. Ancak
tmrlerde gravin ekspresyonu grece snrl sayda tmr grubunda alslms oldugu
iin tmr davrans ile Gravin ekpresyonu arasndaki iliski henz netlesmemistir.
Gravinin onkogenezle iliskisini ne sren ilk alsma Frankfort ve Gelman
tarafndan yaplmstr. Bu alsmada v-src onkogeni transforme edilen NIH3T3
fibroblast hcre kltr kullanlmstr. PCR-temelli eksiltici hibridizasyon teknigi ile v-
src transformasyonu ile hcre iinde dzeyi azalan 9 cDNA tespit edilmistir. cDNA
daha nce tanmlandg ve bunlarn Tip I kollagen, Gravin ve parsiyel human cDNA
(clone A7C09) oldugu tespit edilmistir. Bunlarn dzeyinin HMG-Co-A-Redktaza gre
315 kat azaldg gsterilmistir. Dzeyi azalan bu genlerin v-srcnin indkledigi
onkogenezde rol oynayabilecegi ne srlmstr
44
. Bu alsmalardan sonra gravinin
kanserlerle iliskisi incelenmis, bu amala prostat, akciger, mide, melanom ve meme
kanserlerinde tmr hcre dizileri ve/veya tmr rnekleri ve ilaveten bazlarnda
transgenik fare modellerinde Gravin ekspresyonu alslmstr. Ayrca 2 alsmada da
lsemilerde gravin ekspresyonu arastrlmstr. Bu alsmalarda temel olarak FISH,
Nothern Bloot, Western Bloot, immn floresan analiz, immnhistokimyasal yntemler
kullanlmstr.
Visakorpi ve arkadaslar prostat kanserinde olusan genetik degisiklikleri
arastrmslardr. Gravinin ileri prostat kanserinde delesyon iin scak bir nokta tespit
etmislerdir
45
. Xia ve arkadaslar ise Gravin ve SSeCKSnin prostat kanseri gelisiminde
29
ve metastaz yetenegindeki roln arastrmslardr. Bu alsma iin fare ve insan prostat
epitelyal hcre dizileri, fare ve insan prostat kanseri hcre dizileri ve hiperplazi zelligi
gsteren hcreler kullanlmstr. Hcre dizilerinde Gravin re-ekspresyonunu indklemek
iin tetrasiklin kullanlmstr. Gravin ve SSeCKSnin ortholog oldugu ve gravin geninin
6q24 lokalizasyonunda oldugu gsterilmistir. Insan ve fare prostat kanseri hcre
dizilerinde Gravin ve SSeCKS ekspresyonunun normal prostat hcre dizilerine gre
azalms oldugu gsterilmistir. Insan prostat epiteli, prostat hiperplazili hcreler ve
prostat kanseri hcrelerinde degisik miktarlarda Gravin ekspresyonu saptanmasna
karsn andiferansiye prostat kanseri hcrelerinde Gravin ekspresyonu gsterilememistir.
Kontak inhibisyonun kayboldugu hcre dizilerinde Gravin ekspresyonun azaldg tespit
edilmistir. MLL hcre dizilerine tetrasiklin uygulanmstr. Bu hcre dizilerinde
onkogenik zelliklerin kayboldugu gsterilmistir. MLL hcre dizisinde en az bir Ha-ras
alleli oldugundan Gravin/SSeCKSnin ras iliskili tmr gelisimini baskladg ne
srlmstr. Bu bulgularla prostat kanseri gelisiminde ve metastatik yetenek
kazanmasnda Gravin ekspresyon dzeyinin azalmasnn rol oldugu ne srlmstr.
Gravin gen re-ekspresyonunun prostat kanseri progresyonunu engelleyebilecegi ne
srlmstr
46
. Gelman ve arkadaslar SSeCKnin metastaz inhibisyonu yolunu
arastrmslardr. SSeCKSnin RhoA- vec42- bagml yollarla podozom formasyonunu
inhibe ederek metastaz supresyonu yaptgn ne srmslerdir
47
.
Wikman ve arkadaslar akciger adenokarsinomlu hastalarda gen
ekspresyonlarndaki degisiklikleri arastrmslardr. alsma grubu 18 hasta ve 4
kontrolden olusturulmustur. Hasta ve kontrol grubunun tmoral ve saglam dokular
incelenmistir. alsmada semi kantitatif real time PCR ve cDNA array yntemleri
kullanlmstr. CCNB1, PLK, tenascin, KRT8, KRT19 ve TOP2Ann ekspresyonunun
arttg gsterilmistir. Caveolin 12, TIMP3, SOCS 23, DOC2 ve Gravin
ekspresyonunun azaldg gsterilmistir. Gravin gen ekspresyonun tm hasta
rneklerinde azaldg gsterilmistir. Kontrol grupta ise gravin ekspresyonu
gsterilmistir. Bu alsmada gen ekspresyonu ile klinik gstergeler arasndaki iliski
incelenmemistir. alsmada arastrlan 10 genin de akciger adanokarsinomunda
diagnostik ve prognostik marker olarak kullanlabilinecegi ne srlmstr
48
.
Wasenius ve arkadaslar papiller tiroid karsinomlu hastalarda gen
ekspresyonlarndaki degisiklikleri arastrmslardr. alsma grubu 18 hasta ve 3
30
kontrolden olusturulmustur. Hasta ve kontrol grubunun tmoral ve saglam dokular
incelenmistir. c-MET ve matrix metalloproteinase (MMP)-11 yalnzca tmr dokusunda
gsterilmistir. Makrofaj inhibitr sitokin-1, CGD, fibronektin (FN), hipoksinin
indkleyebildigi faktr 1, Fc-C-reseptr -chain, laktat dehidrogenaz A, HLA-DBP1,
AH reseptr, metalloproteinaz doku inhibitr (TIMP-1), ve glycyl-tRNA-synthetase
ekspresyonlarnn arttg gsterilmistir. GADD153, PKD-1, CYR61, DPC4, HBA1,
DLG3, protein tirozin fosfataz o , heterokromatin protein 1 homolog-u ve Gravin
ekspresyonlarnn azaldg gsterilmistir
49
.
Choi ve arkadaslar gastrik karsinom gelisiminde Gravinin roln
arastrmslardr. alsmada SNU-1, -5, -16, -484, -601, -620, -638, -668 -719, MKN28,
AGS ve HepG2 hcre kltrleri kullanlmstr. Gastrik karsinom nedeniyle opere edilen
18 hastann tmoral dokular ve normal dokular analiz edilmistir. 5-aza-20-
deoxycytidine (5-Aza-dC) DNA methiltransferaz inhibitr olarak kullanlmstr.
Kontrol gen olarak - Actin kullanlmstr. Drt hcre dizisinde Gravin ekspresyonu
tespit edilirken digerlerinde ekspresyon tespit edilememistir. Gravin ekspresyonu tespit
edilmeyen hcre dizileri Southern blot ve FISH yntemleri ile incelendiginde Gravin
DNA lokusunda genetik defekt tespit edilememistir. Gravin proteinin 305 (AKAP
12/A), 287 (AKAP 12/B) ve 250kDa (AKAP 12/C) olmak zere farkl izoformu
hcre dizilerinde, tmoral dokularda ve normal dokularda arastrlmstr. Gravin
ekspresyonu tespit edilen hcre dizilerinin ikisinde izoformlarn de tespit edilmistir.
Diger iki hcre dizisinde iki izoform tespit edilmistir. 250kDaluk izoform tm hcre
dizilerinde tespit edilen izoformdur. AKAP12A normal gastrik dokularda eksprese
oldugu fakat gastrik karsinomlu dokularda ekspresyonunun belirgin olarak downregle
oldugu gsterilmistir. Bilindigi gibi genomik DNAda Sitozin-Guanin (CpG)
dinkleotitlerinin metilasyonu gen susturmayla karslkl olarak iliskilidir. Metilasyon,
epigenetik durumlarda son derece nemlidir. zellikle baz genlerin promotor
blgesindeki CpG metilasyonu tmr basklaycnn inaktivasyonuyla olusan baz
kanserlerde erken dnemlerde gzlenmistir. AKAP 12/A ve AKAP 12/Bnin gen
blgelerinde CpG adacklar tespit edilmis. Metilasyon spesifik PCR ile yaplan
taramalarda gastrik kanser hcre dizilerinin bir ksmnda AKAP 12/A da metilasyon
tespit edilirken metilasyon tespit edilemeyen grupta AKAP 12/Bde metilasyon tespit
edilmistir. 18 gastrik kanserli hastann dokularnda metilasyona baklmstr ve
31
AKAP12Ann rneklerin 10unda (56%) AKAP12B ise rneklerin 2sinde (11%)
metile bulunmustur. Hcre dizilerine 5-Aza-dC uygulanmas ile gravin ekspresyonun
olustugu gzlenmistir. Gravin ekspresyonun hi olmadg hcre dizilerine 5-Aza-dC ile
birlikte histon deasetilaz inhibitr trichostatin A (TSA) uygulanmstr. AKAP 12/B
ekspresyonunun olustugu gzlenmistir. Plasmid containing wild-type AKAP12A
(pAKAP12A) vektr kullanlarak gastrik kanser hcre dizilerine gen transferi
yaplms. AKAP12A re-ekspresyonu gsterilmistir. Transgenik hcre dizisinde TUNEL
assay ve Annexin V staining kullanlarak AKAP12A re-ekspresyonun apopitozu
indkledigi gsterilmistir. alsmaclar bu bulgularla AKAP12A restorasyonunun
gastrik kanser hcrelerinde apoptozisi indkleyerek hcre ogalmasn baskladgn
ileri srmslerdir. Sonu olarak da AKAP 12/A ve AKAP 12/Bnin kaybnn gastrik
karsinom gelisiminde nemli olabilecegi ne srlmstr. Gravinin bir tedavi hedefi
olabilecegi, gastrik kanser ve diger malingnensiler iin biyomarker olabilecegi iddia
edilmistir
50
.
Huang ve arkadaslar MMTV-Wnt-1 transgenik fare meme kanseri modelinde
degisen gen ekspresyonlarn arastrmslardr. Meme kanseri gelisiminin degisik
evrelerinde gen ekspresyonlar incelenmistir. Gravinin de meme kanseri gelisiminde
ekspresyonunun azaldg gsterilmistir
51
.
Lahav ve arkadaslar melanom hcre dizilerinde Endothelin reseptr B
(ETRB)nin inhibisyonunun etkilerini incelemislerdir. ETRB inhibisyonu iin BQ788
kulanmslardr. ETRB inhibisyonu ile hcre dizilerinde apoptozun indklendigini
gstermislerdir. ETRB inhibisyonun hcrelerde olusturdugu gen ekspresyonu
degisiklikleri incelenmistir. Vaskler Endotelyal Byme Faktr ve Hipoksinin
Indkledigi Faktr-1 u (HIF-1u) nn ekspresyonunun arttg gsterilmistir. Gravin
ekspresyonun ise VEGFnin ekspresyonunun arttg hcre dizilerinde azaldg
gsterilmistir. Gravinin melanom gelisiminde rol olabilecegi ne srlmstr
52
. Ancak
ilgin olarak bu alsmalarn ogunda gravin ekspresyon azalmas, kayb ya da
metilasyonu ile klinik arasnda ciddi baglantlar incelenmemistir.
Bilban ve arkadaslar B hcreli Kronik Lenfositik Lsemi (B-KLL)de
Lipoprotein Lipaz ( LPL) ekspresyonuyla iliskili gen ekspresyonlarn arastrmslardr.
42 B-KLL tanl hastann incelendigi bu alsmada RT-PCR ve cDNA array yntemleri
kullanlmstr. LPL ekspresyonu olan grupta belirgin olarak Gravin, Septin10 ve DMD
32
ekspresyonlarnn arttg gsterilmistir. LPL (+) ve (-) gruplar arasnda 14 farkl gen
ekspresyonu tespit edilmistir. Bu gen setlerinin tedavinin planlanmasnda ve prognozun
belirlenmesinde nemli nemli olabilecegi teorik olarak ne srlmstr
53
.
Boultwood ve arkadaslar AML, KML ve MDSden olusan hemopoetik
neoplazili hasta rneklerinde Gravin gen ekspresyonunu arastrmslardr. Bu alsmada
41 AML, 10 MDS (5 refrakter anemi, 2 refrakter anemi ring sideroblast, 3 refrakter
anemi excess blast), 33 KML (7 kronik faz, 2 akselere faz, 24 blastik kriz) ve 3 imitanib
mesilat kullanan sitogenetik remisyonda olan hasta rnekleri kullanlmstr. Kronik faz,
akselere fazdaki KML tanl hastalardan ve MDS tanl hastalardan kemik iligi rnekleri
alnmstr. Kala eklemi replasman yaplan 10 gnllden kemik iligi rnekleri de
kontrol olarak kullanlmstr. Diger hastalarn periferik kan rnekleri incelenmistir.
CD34 (+) hcreler tespit edilip RT-PCR ile Gravin gen ekspresyonunu incelenmistir. 5
MDS tanl, 16 AML tanl hasta ve 50 saglkl gnllden periferik kan rneklerinde
mutasyon analizi yaplmstr. RT-PCR yntemi ile elde edilen sonular bizim
alsmamzda oldugu gibi Comperative Ct yntemi ile degerlendirilmistir. AML tanl
hastalarn tmnde Gravin ekspresyonunun azaldg gsterilmistir. Bir blmnde
Gravin ekspresyonu tespit edilememistir. MDS tanl 10 hastann 9unda Gravin
ekspresyonu azalms olarak bulunmustur. Kronik faz, akselere faz ve blastik krizdeki
KML hastalarnda Gravin ekspresyonu azalmakla birlikte blastik krizdeki hastalarda
diger gruplardakine gre ekspresyon daha belirgin basklanms bulunmustur. Buna
karsn sitogenetik remisyondaki hastalarda, saglkl kontrollerle kyaslandgnda daha
fazla gravin ekspresyonu tespit edilmistir. Mutasyon analizlerinde nokta mutasyonlar
tespit edilmemistir. Gravinin MDS ve KMLde prognostik bir marker olabilecegi ne
srlmstr
42
.
esitli neoplazilerde gravin ekspresyonu ile ilgili olup yukarda zetlenen
alsmalar Tablo22 de zetlenmektedir.






33
Tablo 22: Malingnensilerde Gravin ile Ilgili Yaplan alsmalar.
almac Tmr Tipi Materyal Yntem Sonu
Kaynak
No
Frankfort
v-src onkogen
transformasyonu
NIH3T3 fibroblast hcre
kltr
PCR Ekspresyon azalms 44
Xia prostat kanseri
Hcre kltr
Normal ve hiperplazik
prostat doku rnekleri
FISH
NB
WB
IF
Metastaz gelisiminde
rol gsterilmis
46
Wikman
akciger
adenokarsinomu
18 hasta ve 4 kontroln
doku rnekleri
cDNA-
Array
RT-PCR
Ekspresyonu azalms 48
Wasenius
papiller tiroid
karsinomu
18 hasta ve 3 kontroln
doku rnekleri
RT-PCR
cDNA array
IH
Ekspresyonu azalms 49
Choi gastrik karsinom
Hcre kltr 18
hastann normal ve
tmral dokular
NB
WB
RT- PCR
MSP-PCR
Gravin geni metilasyonu
ekspresyon azalms
50
Huang Meme kanseri
MMTV-Wnt-1
transgenik fare meme
kanseri modeli
WB
IH
Ekspresyon azalms 51
Lahav
Maling
Melanom
Melanom hcre kltr
RT-PCR
cDNA array
ETRB inhibisyonu ile
Gravin ekspresyonu
artms
52
Bilban B-KLL 42 B-KLL tanl hasta
RT-PCR
cDNA array
LPL (+) Gravin
ekspresyonu artms
53
Boultwood
AML, KML ve
MDS
41 AML,36 KML, 10
MDS
RT-PCR
Myeloid
malingnensilerde Gravin
ekspresyonu azalms
42


alsmamza akut lsemili 137 hasta dahil edildi. Bunlarn 100 AML, 37si
ALL idi. AML ve ALL hastalar arasnda BK, Htc, LDH, rik asit dzeyleri arasnda
fark bulunmad. AML veALL li hastalar arasnda ACt degerleri arasnda istatistiksel
anlam fark bulunmad.
BK, Htc, LDH, rik asit dzeyleri ile ACt degerleri arasnda istatistiksel olarak
anlaml iliski saptanmad. Lkosit says ile hermoglobin, LDH, rik asit degerleri
arasnda ve LDH ile lkosit, rik asit, AST, ALT degerleri arasnda istatistiksel olarak
anlaml iliski saptand ki bu bulgular literatr ile uyumludur.
Kontrol grubu 25 saglkl gnllden olusturuldu. Hasta ve kontrol grubu
arasnda ACt degeri belirgin olarak farkl bulundu (p degeri <0.001). Kontrol grubunun
ortalama ACt degeri kullanlarak fold change degerleri hesapland. Tm hasta grubu
ele alndgnda kontrol gruba gre hasta grubunda Gravin ekspresyonunun 11 kat
azalms oldugu bulundu. Gravin ile ilgili literatrde yaplan ve hemopoetik neoplazilerle
iliskili tek klinik alsma Boultwood ve arkadaslarnn alsmasdr. Bu alsma
34
sonular ile uyumlu olarak tm hasta grubu ele alndgnda Gravin ekspresyonunun
azaldg grlmektedir. Hastalar tek tek incelendiginde ise hem AML hem de ALL
olgularnda Gravin ekspresyonunun normal ve artms oldugu hastalar bulunmaktadr.
12 hastada (%8.8) kontrol grubuyla benzer 19 hastada (%13.9) artms Gravin
ekspresyonu saptanmstr. Boultwood ve arkadaslarnn yapms oldugu alsmann
verileri incelendiginde de bizim alsmamzda oldugu gibi AML grubunda kontrol
grubunun degerlerine yakn Gravin ekspresyonu gsteren hastalar grlmektedir. Bu
grubun yapms oldugu alsmada AML tanl hasta says 41 iken alsmamzda AML
says 100dr ve grece daha yksek hasta says nedeniyle sonu daha fazla bilgi
verici olabilir. Ayrca Boultwoodun alsmasnda yalnzca gravin ekspresyonunun
dzeyi saptanms, klinik ve/veya laboratuvar verileri ile ilintisi ve prognostik degeri
belirlenmemistir.
Bilindigi gibi akut lsemilerde sagkalma etki eden faktrler yas, BK says,
LDH, performans skoru, indksiyon kemoterapisine yant ve immnfenotipdir.
Bunlardan en nemlileri sitogenetik anormallikler ile baslangtaki BK saylar ve
indksiyon kemoterapisine yanttr. Akut lsemilerde yeni prognostik belirleyiciler
degerlendirilirken bu parametrelerle kyaslama ve iliskilendirme yaplmaktadr. Bu
alsmada da sagkalma etki eden bagmsz faktrler olarak indksiyon kemoterapisine
yant, lkosit ve ACt degeri tespit edildi ve kemoterapiye yant en gl belirleyici
olarak bulundu. ACt degeri ile sagkalm arasnda pozitif bir korelasyon bulundu. fold
change degerlerine gre hastalar Gravin ekspresyonunun azalma ve artma degerlerine
gre gruplandrld. Ekspresyonun en fazla azaldg grup sagkalmn en uzun oldugu
grup olarak tespit edildi. Baska bir ifadeyle Gravin ekspresyonu artka sagkalmn
azaldg saptand.
Gravin ekspresyonu esitli tmrlerde alslms olmakla birlikte ekspresyon ile
sagkalm iliskisine arastrdgmz ya da ulasabildigimiz literatrde rastlamadk. Ayn
sekilde akut lsemi olgularnda da yukarda da isaret edildigi gibi gravin ekspresyonu
ile sagkalm iliskisi incelenmemistir. Boultwood ve arkadaslarnn yapms oldugu
alsmada KML alt grubundan sitogenetik remisyonda olan hastalarda Gravin
ekspresyonu kontrollerden yksek bulunmustur. Diger bir ifadeyle Gravin ekspresyonu
sitogenetik remisyonu dolaysyla iyi prognozu gsteren bir marker gibi durmaktadr.
Yalnzca 3 olgunun degerlendirildigi bu grup da olgu saysnn azlg nedeniyle bir
35
genellemeyi olanakl klmamaktadr ve byle bir iliskiyi tanmlayabilmek veya ileri
srebilmek iin daha fazla veriye ihtiya vardr.
B-KLLli olgularn kapsandg bir alsmada lipoprotein lipaz (LPL) mRNA
ekspresyonu iyi prognostik bir belirleyici olarak bulunmus ve uzun sagkalmla iliskili
gsterilmistir. LPL pozitif hastalarda Gravin ekspresyonu da artms olarak
saptanmstr
53
. Dolayl bir iliski de olsa Gravin ekspresyonunun uzun sagkalmla iliskisi
oldugu sylenebilir ancak veriler bu yorumu yapmak iin henz yetersizdir.
BCL-2 anti-apopitotik bir proteindir ve tmr hcrelerinde ekspresyonunun
arttg bulunmustur. Bcl2 ekspresyonu baz tmrlerde iyi prognozla iliskilidir. Bunun
mekanizmasnn Bcl-2nin genetik stabiliteyi saglayarak p53 mutasyonunun neden
olabildigi ek mutasyonlar nledigi dsnlmektedir. Tersi dsnldgnde de Gravin
kt prognostik faktrlerin etkilerini artryor olabilir
54
.
Bir tmr spresr gen olan Gravin dzeyinin artmas ile sagkalmn azalmas,
paradoksal bir durum olarak gzkmektedir. Literatrde de tmr spresr genlerin
paradoksal davranslar bildirilmistir. CDKN2A CDK/CCND1 (cyclin D1)RB1
yolagnda rol oynayan bir tmr spresr gendir. Birok tmrde ekspresyon dzeyi
azalmaktadr. Nroblastomlu evre 34 hastalarda ekspresyonunun arttg gsterilmistir.
Bu hastalarda aktive olan diger faktrlerin RB1 inaktive ettigi bu inaktivasyona kars
RB1 tarafndan CDKN2Ann kompansatuar nonfonksiyonel overekspresyonunun
oldugu spekle edilmistir
55
. Gravin de siklinlerle iliskili bir gendir. Benzeri mekanizma
Gravin ekspresyon artsnn kt prognozla iliskisini aklyabilir. Ancak bu iddia daha
fazla sayda olgu ve gzlem ile desteklenmedigi srece byle iddia edilmesi dogru
degildir.
Sonu olarak bu alsmada akut lsemi olgularnda bir tmr spresr gen olan
Gravinin ekspresyonun artsnn prognozu olumsuz ynde etkiledigi saptanmstr. Bu
durum genel olarak tmr spresr genlerin fonksiyonu asndan paradoksal bir
durumdur. Prognozla ve Gravin ekspresyonuyla iliskili diger gen ekspresyonlarnn
arastrlmas, varsa, bu paradoksal durumun nedenini ortaya koyabilir.

36
6. SONULAR
1- 137 akut lsemili hasta alsmaya dahil edildi.
2- AML ve ALLli hastalarn Gravin ekspresyonlar arasnda fark saptanmad.
3- Tm hastalar genel olarak incelendiginde Gravin ekspresyonunun kontrol
grubuna gre 11 kat azaldg bulundu.
4- Gravin gen ekspresyonu 19 hastada (%13.9) artms, 106 hastada (%77.5)
azalms, 12 hastada (%8.8) kontrol grubuyla benzer bulundu.
5- Hastalar gravin gen rn miktarndaki artma azalmalara gre gruplandrld.
80 olguda (%58.4) Gravin gen dzeyi 100 kattan az azalma, 26 olguda (%19) 100
kattan fazla azalma, 14 olguda (%10.2) 10 kattan az artma, 5 olguda (%3.6) 10 kattan
fazla artma tespit edildi.
6- Gravin ekspresyonunun artmas ile sagkalm sresinin ksaldg bulundu.
7- Sagkalma etki eden bagmsz faktrler olarak lkosit says ve ACt degeri
tespit edildi. Ancak indksiyon tedavisine yant da degerlendirildiginde tek bagmsz
faktr tedaviye tam yant olarak saptand ki bu bulgu da akut lsemilerde indksiyon
tedavisine yantn halen en nemli prognsotik belirleyici oldugunu gstermektedir.
Sonu olarak Gravin ekspresyonu akut lsemilerde azalmaktadr ve gravin
dzeyi artan olgularda sagkalm olumsuz ynde etkilenmektedir. Ancak bu alsmada
gravin subgruplar ayr ayr alslmadg iin bu konuda net yorum yaplmadan nce
daha fazla sayda olguda gravin izoformlarnn alslmas daha uygun olacaktr.
37
KAYNAKLAR
1. Levine EG, Bloomfield CD. Leukemias and myelodysplastic syndromes secondary to drug,
radiation, and environmental exposure. Semin Oncol 1992; 19:4784
2. Poiesz et al. Detection and isolation of type C retrovirus particles from fresh and cultured
lymphocytes of a patient with cutaneous T-cell lymphoma. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A 1980;
77:7415
3. Le Beau et al: Clinical and cytogenetic correlations in 63 patients with therapy-related
myelodysplastic syndromes and acute nonlymphocytic leukemia: Further evidence for characteristic
abnormalities of chromosomes no. 5 and 7. J.Clin. Oncol. 1986;4:325345
4. Thirman et al. Rearrangement of the MLL gene in acute lymphoblastic and acute myeloid
leukemias with 11q23 chromosomal translocations. N Engl J Med 1993; 329:909914
5. Super et al: Rearrangements of the MLL gene in therapy-related acute myeloid leukemia in patients
previously treated with agents targeting DNA-topoisomerase II. Blood 1993; 82:37053711
6. Miller et al: Myelodysplastic syndrome after autologous bone marrow transplantation: An
additional late complication of curative cancer therapy. Blood 1994; 83:37803786
7. Stone et al: Myelodysplastic syndrome as a late complication following autologous bone marrow
transplantation for non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 1994; 12:25352542
8. German et al; Wahrman Bloom's syndrome. VI. The disorder in Israel and an estimation of the
gene frequency in the Ashkenazim Am J Hum Genet 1977; 29(6):553-62
9. Butturini et al Hematologic abnormalities in Fanconi anemia: an International Fanconi Anemia
Registry study. Blood 1994; Sep 1;84(5):1650-5
10. Inoue et al. WT1 as a new prognostic factor and a new marker for the detection of minimal reidual
disease in acute leukemia. Blood 1994; 84:3071
11. Neubauer et al. Prognostic importance of mutations in the ras proto-oncogenes in de novo acute
myeloid leukemia. Blood 1994; 83:1603
12. Benekli et al. Signal Transducer and activator of transcription proteins in leukemias. Blood 2003;
101:2940-54
13. Niu et al. Constitutive STAT3 activity upregulates VEGF expression and tumor angiogenesis.
Oncogene 2002; 21:2000-8
14. Bienz et al. Risk assessment in patients with acute myeloid leukemia and a normal karyotype. Clin
Cancer Res 2005; 11:1416
15. Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M: Cancer statistics 2002. CA Cancer J Clin 2002; 52:23
16. Vardiman et al. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms.
Blood 2002; 100:2292
17. Von den Driesch, P. Sweet's syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis). J Am Acad Dermatol
1994; 31:535.
38
18. Dutcher te al. Hyperleukocytosis in adult acute nonlymphocytic leukemia: Impact on remission rate
and duration, and survival. J Clin Oncol 1987; 5:1364
19. Flombaum, CD. Metabolic emergencies in the cancer patient. Semin Oncol 2000; 27:322
20. Meinkoth et al. Signal transduction trought the cAMP dependet protein kinase. Mol. Cell Biochem.
1993; 127-128: 179-86
21. Pierce et al. Seventransmembrane receptors. Nature Rev. Mol. Cell Biol. 2002; 3, 639650
22. Corbin, J. D, Keely, S. L. Characterization and regulation of heart adenosine 3':5'- monophosphate-
dependent protein kinase isozymes. J. Biol. Chem. 1977 252, 910918
23. Lohmann et al. High-affinity binding of the regulatory subunit (RII) of cAMPdependent protein
kinase to microtubule-associated and other cellular proteins. Proc. Natl Acad. Sci. USA 1984 81,
67236727
24. Carr et al. Association of the type II cAMP-dependent protein kinase with a human thyroid RII-
anchoring protein. Cloning and characterization of the RII-binding domain. J. Biol. Chem 1992; 267,
1337613382
25. DellAcqua et al. Membrane-targeting sequences on AKAP79 bind phosphatidylinositol-4,5-
bisphosphate. EMBO J. 1998;17,22462260
26. Malbon et al. AKAPs (A-kinaseanchoring proteins) and molecules that compose their G-protein-
coupled receptor signalling complexes. Biochem. J. 2004 ; 379, 19
27. Dario Diviani, John D. Scott AKAP signaling complexes at the cytoskeleton Journal of Cell
Science 2004; 114, 1431-1437
28. Nauert et al. Gravin,an autoantigen recognized by serum from myasthenia gravis patients, is a
kinase scaffold protein. Current Biology, 1997; 7, 5262
29. Sasaki et all. Autoantibody to Gravin is Expressed More Strongly in Younger and Nonthymomatous
Patients with Myasthenia Gravis Surg Today 2001; 31:10361037
30. Gelman I. H. The role of SSeCKS/gravin/AKAP12 scaffolding proteins in the spaciotemporal
control of signaling pathways in oncogenesis and development . Front. Biosci, 2002; 7;1782-1797
31. Jack Erlichman et all. Developmental expression of the protein kinase C substrate/binding protein
(clone 72/SSeCKS) in rat testis Eur. J. Biochem . 1999; 263, 797-805
32. Streb et all. Multiple Promoters Direct Expression of Three AKAP12 Isoforms with Distinct
Subcellular and Tissue Distribution Profiles Journal Of Biological Chemistry , 2004 Vol. 279, No.
53, 5601456023
33. Bryon D. Grove, Aleksandra K. Bruchey Intracellular Distribution of Gravin, a PKA and PKC
Binding Protein, in Vascular Endothelial Cells Journal of Vascular Research 2001;38:163-175
34. Fan et al. The scaffold protein gravin (cAMP-dependent protein kinase-anchoring protein 250) binds
the 2-adrenergic receptor via the receptor cytoplasmic Arg-329 to Leu-413 domain and provides a
mobile scaffold during desensitization. J. Biol.Chem. 2001; 276, 2400524014.
35. Jrg Piontek, Roland Brandt Differential and Regulated Binding of cAMP-dependent Protein
Kinase and Protein Kinase C Isoenzymes to Gravin inHuman Model Neurons The Journal Of
Biological Chemistry 2003; Vol. 278, No. 40, pp. 3897038979
39
36. Chapline et al. Identification of a major protein kinase C-binding protein and substrate in rat embryo
fibroblasts decreased expression in transformed cells. J. Biol. Chem.1996;271:64176422
37. Gelman et al. Control of cytoskeletal architecture by the src-suppressed C kinase substrate,
SSeCKS.Cell Motil. Cytoskeleton 1998; 41:117
38. Lin, X. , Gelman, I.H. Reexpression of the major protein kinase C substrate, SSeCKS, suppresses v-
src-induced morphological transformation and tumorigenesis. Cancer Research, 1997; 57, 23042312
39. Cohen et al. Expression of a down regulated target, SSeCKS, reverses v-Jun_ induced
transformation of 10T1/2 murine fibroblast. Oncogene, 2001; 20:141-6
40. Gelman et all Control of Cytoskeletal Architecture by the src-Suppressed C Kinase Substrate,
SSeCKS Cell Motility and the Cytoskeleton 1998; 41:117
41. Gelman et all. A role for SSeCKS, a major protein kinase C substrate with tumour suppressor
activity, in cytoskeletal architecture, formation of migratory processes, and cell migration during
embryogenesis The Histochemical Journal 2000; 32: 1326
42. Boultwood et all. Low expression of the putative tumour suppressor gene Gravin in chronic myeloid
leukaemia, myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukaemia British Journal of
Haematology, 2004; 126, 50851
43. ABI PRISM 7700 User Bulletin No. 2. Sequence Detection System, Revision A, pp. 1113, 1997
(updated 10/2001).
44. Frankfort B. J., Gelman I. H. Identification of Novel Cellular Genes Transcriptionally Suppressed
by v-src Biochem. Biophys. Res. Commun. 1995; 206(3), 916-926
45. Visakorpi et all Genetic changes in primary and recurrent prostate cancer by comparative genomic
hybridization. Cancer Res1995; 55:342347
46. Xia P et al. The Src-suppressed C kinase substrate, SSeCKS, is a potential metastasis inhibitor in
prostate cancer. Cancer Res 2001; 61:56445651
47. Irwin H. Gelman ve Lingqiu Gao SSeCKS/Gravin/AKAP12 Metastasis Suppressor Inhibits
Podosome Formation via RhoA- and Cdc42-Dependent Pathways Mol Cancer Res 2006;4(3), 151-
158
48. Wikman et al. Identification of differentially expressed genes in pulmonary adenocarcinoma by
using cDNA array. Oncogene, 2002; 21, 58045813
49. Wasenius et all. Hepatocyte Growth Factor Receptor, Matrix Metalloproteinase-11, Tissue Inhibitor
of Metalloproteinase-1,and Fibronectin Are Up-Regulated in Papillary Thyroid Carcinoma: A cDNA
and Tissue Microarray Study Clinical Cancer Research 2003;Vol. 9, 6875
50. Choi et al. AKAP12/Gravin is inactivated by epigenetic mechanism in human gastric carcinoma and
shows growth suppressor activity Oncogene, 2004; 23: 70957103
51. Huang et al. Changes in gene expression during the development of mammary tumors in MMTV-
Wnt-1 transgenic mice Genome Biology 2005; 6:R84
52. Lahav et all. Endothelin Receptor B Inhibition Triggers Apoptosis and Enhances Angiogenesis in
Melanomas Cancer Research 2004; 64, 89458953
53. Bilban et all. Deregulated expression of fat and muscle genes in B-cell chronic lymphocytic
leukemia with high lipoprotein lipase expression. Leukemia 2006; 20, 10801088
40
54. Katerina V. Et all. Paradoxical Role of Apoptosis in Tumor Progression Journal of Cellular
Biochemistry 2003 88:128137
55. Gebauer et al. Expression Profiles and Clinical Relationships of ID2, CDKN1B, and CDKN2A in
Primary Neuroblastoma Genes, Chromosomes & Cancer 2004; 41:297308
56. Bench et al. Molecular genetic analysis of haematological malignancies: I. Acute leukaemias and
myeloproliferative disordersA. Clinical & Laboratory Haematology 2005 Volume 27 June Page 148
41
ZGEM

Ad Soyad : Mustafa YILDIRIM
Doum Tarihi ve Yeri : 19/02/1977-Yavuzeli
Medeni Durumu : Evli
Adres : Yesilyurt Mah. 136. sok No:18 Kat:3
Seyhan/ADANA
Telefon : 0 (322) 228 52 49
E-Mail : mustafayildirim7@yahoo.com
Mezun Olduu Tp Fakltesi : Istanbul niversitesi Cerrahpasa Tp Fakltesi
Yabanc Diller : Ingilizce